86 volumen 9 nro.3EVIDENCIA - Actualizacin en la Prctica Ambulatoria - Mayo/Junio 2006 - Disponible en internet: www.evidencia.org

Epidemiologa

La escabiosis es producida por el Sarcoptes scabiei, variedadhominis. Es una ectoparisitosis ampliamente distribuida en elmundo, que no reconoce raza, edad ni estrato socioeconmico.Variaciones cclicas en su incidencia se relacionan con el grado deinmunidad individual, las condiciones de vida, la higiene, el haci-namiento y la promiscuidad sexual1.

La prevalencia mundial se calcula en alrededor de 300 millonescasos por ao, pudiendo estar sobreestimada2. Si bien enArgentina su prevalencia es desconocida, quienes ejercemos laprctica clnica suponemos que debe ser alta.

Modo de transmisin

Los caros de la escabiosis no pueden volar ni saltar, pero puedenavanzar a una velocidad 2,5cm por minutos en la piel caliente. Esun husped especfico del ser humano pero sobrevive entre 24 y36 horas en un ambientes templados.La forma predominante de transmisin es por contacto directo -pielcon piel- siendo rara en la sarna clsica la transmisin mediante eluso compartido de ropa u otros mtodos indirectos. Es comn elcontagio entre los miembros de una familia y en las institucionescerradas2, pudiendo tambin existir el contagio sexual3.

Presentacin clnica

Lo ms llamativo del cuadro clnico es el prurito, con frecuenciasevero y ms acentuado por las noches. Dura cuatro a seis sema-nas y muchas veces persiste ms que el cuadro clnico. Las lesiones son polimorfas y se caracterizan por una erupcin deppulas, vesculas, pstulas y surcos o galeras. Sin embargo, raravez se encuentra en la prctica clnica este cuadro en forma pura,sino que se agregan lesiones secundarias como excoriaciones porel rascado, costras, eczematizacin e infecciones secundarias4. Tpicamente se localizan en los surcos interdigitales, muecas,superficies extensoras de codos y rodillas, axilas, cintura y tobillo.En los hombres, el pene y el escroto estn generalmente involucra-dos; como los pechos en las mujeres. Los nios presentan ocasionalmente lesiones en la cara y el cuerocabelludo. Las vesculas son comunes en las palmas y plantas. Laeccematizacin secundaria y la impetiginizacion son fenmenosfrecuentes. Exceptuando las excoriaciones o la sequedad de la piel, losancianos suelen tener pocas lesiones cutneas, pero s un pruritointenso. El descenso de la inmunidad asociado con la enfermedad avanza-da puede permitir la presencia de mltiples caros, pudiendo even-tualmente aparecer abundantes ppulas y nodulos5.

Diagnstico

El diagnstico de la escabiosis se basa principalmente en el inte-rrogatorio y en el examen fsico, haciendo especial hincapi en la

historia familiar y/o contacto con personas que presentan sntomassimilares2. Una presentacin clnica compatible con sarna y/o unapresentacin sospechosa, en un paciente cuyos antecedentes epi-demiolgicos vuelve probable al diagnstico de sarna, amerita laindicacin de tratamiento especfico sin que sea necesario contarcon una confirmacin parasitolgica. La observacin de los carosen el examen microscpico de una muestra de piel confirma eldiagnstico. Sin embargo, esta prueba es altamente especfica*pero muy poco sensible*. Sin embargo, si luego de un tratamiento adecuado, no mejoran lossntomas luego de dos semanas, el raspado de la piel se vuelveesencial para el diagnstico6.

Tratamiento

Las personas infectadas y sus posibles contactos cercanos debenser tratados al mismo tiempo, independientemente de presentarsntomas o no. Se puede indicar productos tpicos y frmacos porva oral, aunque hay pocos estudios rigurosos para guiar su uti-lizacin2.

Tratamiento tpicoLos tratamientos tpicos deben aplicarse en todo el cuerpo antesde acostarse comenzando desde el cuello y continuando haciaabajo. En los nios se recomienda incluir tambin al cuero cabellu-do y en los lactantes, la cara. Las uas deben mantenerse cortas, aplicando medicacin con uncepillo debajo de ellas.A la maana siguiente, luego de 8h a 12h de aplicacin, debe reti-rarse el producto con un bao. Los tratamientos completos implicantres ciclos con intervalos de cinco das entre cada uno, ya queninguna de las drogas es ovicida.

La permetrina es un derivado sinttico de las piretrinas. Se utilizaal 5% y es la droga de eleccin para el tratamiento de nios y adul-tos de cualquier edad1, 5. De acuerdo a la informacin obtenida enuna revisin sistemtica de la Colaboracin Cochrane7, aparentaser ms efectiva que el lindano y que el crotamiton. Como efectoadverso puede producir irritacin. Se comercializa en envases de100mL de emulsin y/o locin o de 100g de crema7.

El lindano al 1% era el tratamiento de eleccin antes de la apari-cin de la permetrina, no siendo muy utilizado en la actualidad. Nodebe aplicarse luego del bao, ni en pacientes con dermatitis atpi-ca, nios menores de dos aos, madres embarazadas o durante elperiodo de lactancia. Se han observado convulsiones en pacientesque se haban duchado recientemente y en pacientes con eccemaextenso, existiendo tambin reportes de anemia aplsica en formaconsecutiva a su uso3.

El azufre precipitado al 6% es una forma segura de tratamiento enmenores de 18 meses dado que no presenta efectos adversos,excepto por el engrasamiento de la piel y de la ropa, el olordesagradable y su posible irritacin en nios muy atpicos. Se apli-ca en todo el cuerpo con un algodn por tres das seguidos y luegose retira el producto con un bao. Su prescripcin en forma de preparado magistral se realiza del

ResumenSe describen las principales caractersticas clnicas y diagnsticas de la escabiosis -prurito y polimorfismo de las lesiones-,ectoparasitosis que afecta a las personas de todas las edades, razas y estratos socioeconmicos; y que se transmite principal-mente por contacto estrecho piel a piel. Se resalta la importancia de que, adems de los pacientes, realicen tratamiento los con-tactos y convivientes; describindose en detalle la forma de administracin, las contraindicaciones y los efectos adversos de losprincipales tratamientos disponibles, tanto locales como permetrina y azufre precipitado, como sistmicos y la evidencia que losrespalda.

Actualizacin: Escabiosis

Verna, M, Capelatto N, Barn P. Tratamiento de la escabiosis. Evid. actual. pct. ambul. 9(3) ;86-87. May-Jun. 2006.

* Mdica Residente en Medicina Familiar del Hospital Italiano de Buenos Aires.** Mdica Residente en Medicina Familiar del Hospital Italiano de Buenos Aires. Mdico Especialista en Pediatra y en Medicina Familiar. Unidad de Medicina Familiar y Preventiva del Hospital Italiano de Buenos Aires.

Melina Verna* , Noelia Capelatto** y Pascual Barn

87MMaayyoo // JJuunniioo 22000066 EVIDENCIA - Actualizacin en la Prctica Ambulatoria

siguiente modo: "Azufre al 6% precitado en petroleo CSP (cantidadsuficiente para) 100mg".Finalmente, respecto a otros tratamientos tpicos como el bencilbenzoato y el crotamiton, la evidencia actual es insuficiente pararespaldar su utilizacin7.

Tratamiento oral

La ivermectina es un agente antihelmntico que ha mostrado serseguro y efectivo en el tratamiento de la oncocercosis y la filiariasislinfangitica. Su uso no se encuentra aprobado para la escabiosis enhumanos, pero un estudio8 sugiere que la ivermectina en una nicatoma de 200ug es una terapia efectiva y segura para la escabiosis

no complicada. Sin embargo, se asocia a un aumento del riesgo demuerte en ancianos9.

Por ahora, slo estara indicado en la sarna costrosa y para aque-llos pacientes en quienes el tratamiento local empeorara unaenfermedad subyacente, por ejemplo la psoriasis generalizada, eleccema atpico severo o la epidermolisis ampo-llar. Su uso tambin podra considerarse en pacientes con prtesis oyesos que cubran un gran porcentaje de la superficie corporal y enaquellas situaciones en las que el ba posterior sea dificultoso1. En Argentina se comercializa en comprimidos de 6mg.La tabla 1 resume la informacin de los principales tratamientosdisponibles.

Tabla 1: dosis y efectos adversos de los agentes que pueden utilizarse para el tratamiento de la escabiosis.

Droga

Permetrina

Lindano

Azufre precipitado

Ivermectina

Bencil benzoato

Aletrina (piretrinas)

Crotamiton

Administracin de Drogas yAlimentos de EE.UU. (FDA)

Dosis y forma deadministracin

Crema al 5% durante8 a 12h

Crema al 1% durante8h

Locion al 6% precipita-do en petroleonico por va oral en monodosis de200ug/kg

Locin al 10-25%

Aerosol al 0,6% por12hCrema al 10%. Seaplica durante 24h.

Efectos adversos ycontraindicaciones

Eritema

Convulsiones, espas-mo muscular y anemiaaplsica.Grasitud y eritema.

No usar enembarazadas, durantela lactancia o enmenores de 15kgArdor, xerosis, prurito,eccemaNo usar en pacientescon asmaNinguno

Comentario

Primera lnea en EEUU.Ha sido aprobado paranios de mayores de dos meses y enembarazadas.Segunda o tercera lnea.No se usa en menoresde 15kg o en el embarazo o lactancia. Existe enEEUU y en algunos sitios de Europa.Usualmente en menores de dos meses, enembarazadas y durante la lactancia.Una dosis para una persona de 60kg equivale a12mg. Repetir a las dos semanas.

Aprobado en Europa.No consumir alcohol porefecto simil disulfiram.Aprobado en Europa.

No muy efectivo.

Aprobacin

Si

Si

No

No

No

No

Si

Categora respectodel embarazo

B

B

Ninguno

C

Ninguno

B

C

Categora de la FDA para el embarazo: B no hay evidencia de riesgo en humanos, C hay efectos txicos en estudios con animales pero los estudios en humanosson inadecuados. A la maana siguiente debe retirarse el producto con un bao. Los tratamientos implican tres ciclos con intervalos de tres a cinco das entrecada uno.

Tratamiento coadyudanteSe utilizan antihistamnicos para calmar el prurito del comienzo y elpersistente despus del tratamiento. Si hubiera zonas de pieleccematizadas o ndulos escabiticos se indican cremas con cor-ticoides de baja a mediana potencia para la piel inflamada y demayor potencia para los ndulos. Las zonas con sobreinfeccin bacteriana se tratan como una pio-dermitis con comprensas de Agua de Alibour para su descostradoy con aplicacin de cremas antibiticas (cido fuscidico o mupiroci-na) y antibiticos orales (cefalexina, eritromicina1). Si existen infecciones cutneas hipodrmicas (estafiloccicas oestreptoccicas) primero debe realizarse tratamiento con antibiti-cos sistmicos y despus tratar la sarna.

Control del medio ambienteSe debe tratar simultneamente a todos los contactos del pacienteinfestado aunque no convivan o no tengan prurito: padres, hijos,

hermanos, parejas, personas que colaboran con las tareas delhogar o el cuidado de los nios, an sin cohabitar en la mismavivienda. La ropa de cama y la del paciente deben ser lavadas conagua caliente y posteriormente planchadas. Los artculos que no sepuedan lavar deben ser puestos en bolsas plsticas durante cuatrodas ya que el parsito muere si no est en contacto con elhusped humano10.

SeguimientoLos pacientes deben ser informados que la erupcin y el pruritopueden persistir hasta dos semanas luego de terminado eltratamiento. Los signos y sntomas que persisten por ms de dossemanas pueden atribuirse bsicamente a tres factores: falla deltratamiento, resistencia farmacolgica o mala aplicacin. Sinembargo, tambin es frecuente la reinfeccin por contactos fami-liares, por no haber cumplido con las medidas complementarias o,an habiendo realizado un tratamiento eficaz, estar relacionados auna dermatitis alrgica 3.

Referencias1. Comits de la SAP. Pediculosis y escabiosis. Archivos argentinos de pediatra 2001: 99 Pg. 69-76.

2. Chosidow O. Scabies. N Engl J Med 2006; 354:1718-27.

3. Sexually transmitted diseases treatment guidelines- 2002 Atlanta: Center for Disease Control and Prevention, 2002 (Acceso 22 de mayo, 2006 en

http://www.cdc.gov/STD/treatment/8-2002TG.htm)

4. Criterios de Atencin del Hospital de Pediatra "Prof Dr. Juan P Garrahan. 1997. Volumen 2 Pg. 158-159.

5. Hafit. Infestations and Bites. Clinical Dermatology, 4th ed. Chapter 15. Pag 497-505.

6. Fliders D, Schweinitz P. Pediculosis and Scabies. Am Fam Physician 2004;69 (2): 341-8.

7. Walker GJA, Johnstone PW. Interventions for treating scabies (Cochrane Review)/In: The Cochrane Library, Issue 1, 2006. Oxford: Update Software.

8. Meinking TL, Taplin D, Hermida JL, Pardo R, Kerdel FA. The treatment of scabies with ivermectin. N Engl J Med 1995; 333: 26-30.

9. Barkwell R, Shields S. Deaths associated with ivermectina treatment of scabies. Lancet 1997; 350:18-22.

10. Prez-Cotapos S., Senz Santa Maria. Avances en el tratamiento de la escabiosis. http://escuela.med.puc.cl/deptos/Dermatologia/Escabiosis/Default.html

* ver glosario