es-fo-sgs-18 - permiso escrito de trabajo de alto riesgo v.03

7/25/2019 ES-FO-SGS-18 - Permiso Escrito de Trabajo de Alto Riesgo v.03

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EMPRESA:

NOMBRE DEL PROYECTO:

FECHA: Hr-I / Hr-F:

BREVE DESCRIPCION DEL TRABAJO A REALIZAR:

C NC NA

C NC NA C NC NA C NC NA

C NC NA C NC NA C NC NA

LEYENDA: C: CUMPLE NC: NO CUMPLE NA: NO APLICA

SISTEMA ANTICAIDAS (ARNES, DOBLE LINEA DE VIDA,ANCLAJES, ETC.) BUEN ESTADO

EQUIPOS DESENERGIZADOS

SEALIZACION Y DELIMITACION DEL AREA DETRABAJO

Otras medidas:

MEDIDAS PREVENTIVAS ESPECIFICAS

TRABAJO EN CALIENTE

CASCO DE SEGURIDAD DIELECTRICO CONBARBIQUEJO

CARETA PARA SOLDAR CON VISOR REBATIBLE

RESPIRADOR CONTRA HUMOS METALICOS DESOLDADURA

CARETA DE POLICARBONATO (ESMERILADO OAMOLADO

TRIPODE PARA DESCENSO CON CUERDAS Y

PLOEASSISTEMA ANTICAIDAS (ARNES, DOBLE LINEA DEVIDA, ANCLAJES, ETC.) BUEN ESTADO

TRABAJO EN ALTURA

CASCO DE SEGURIDAD DIELECTRICO CON BARBIQUEJO

HERRAMIENTAS DIELECTRICAS

SISTEMA DE BLOQUEO

REVELADOR DE TENSION

SISTEMA DE BLOQUEO Y SEALIZACION (LOCKOUT/TAG OUT)

LA EXCAV. REQUIERE SOSTENIMIENTO, DE SER SI,ADJUNTE EL DISEO RESPECTIVO

EXCAV.>2 m,CUENTA C'ESTUDIO DE MECANICAD'SUELOS FIRMADO X ING. CIVIL COLEGIADO?

LENTES DE SEGURIDAD

GUANTES DE SEGURIDAD

Codigo:Version:Pagina:

FORMATO

PERMISO ESCRITO DE TRABAJO DE ALTO RIESGO(PETAR)

INSTRUCCIONES1. Antes de completar este formato, como referencia lea el procedimiento para trabajos de Alto Riesgo

TRABAJOS DE ALTO RIESGO A REALIZAR

ANTES DE EMPEZAR LA LABOR

Todos los trabajadores cuentan con su respectiva pliza de seguro SCTR (pensin y salud) vigente

Todos los trabajadores han sido debidamente capacitados / entrenados para la labor a realizar

Todos los trabajadores han recibido la charla de 5 minutos

Todos los trabajadores se encuentran en buen estado fsico y emocional

Cuenta con un plan de emergencia en caso de un accidente

Se ha realizado y llenado formato de Anlisis de Trabajo Seguro (ATS)

HERRAMIENTAS Y EQUIPOS EN BUEN ESTADO

PROFUNDIDAD > 1.5 m, SE CUENTA C'ESCALERAS,RAMPAS P'INGRESO Y SALIDA D'PERSONAL

SOBRE GUANTES DE BADANA

SEALIZACION Y DELIMITACION DEL AREA DE TRABAJO

BOTINES DE SEGURIDAD CON PUNTERA DE ACERO

LENTES DE SEGURIDAD

CUENTAN CON EL PLAN DE IZAJE


CUENTA CON CAPACITACION PARA DIRGIRMANIOBRA, EL RIGGER

CUENTA CON CERTIFICADO DE OPERATIVIDAD, LAGRUA

SE HE VERIFICADO QUE LA CARGA A IZAR SEAMENOR A LA CAPACIDAD DE LA GRUA

ZONA LIBRE DE MAT. INFLAMABLE, COMBUSTIBLE AUN RADIO DE 20 MTS


TRABAJO ELECTRICO


GUANTES DE CUERO CROMO

MANDIL DE CUERO CROMO

ESCARPINES DE CUERO CROMO

BOTINES DE SEGURIDAD DIELECTRICOS

UNIFORME DE TRABAJO: PANTALON JEAN GRUESO YCAMISA JEAN MANGA LARGA

EXTINTOR DE PQS DE 6 KG UBICADO A 02 MTS DELAREA DE TRABAJO


ES-FO-SGS-18

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GUANTES DE SEGURIDAD

2. El PETAR original debe permanecer en el rea de trabajo.3. Esta autorizacin es valida solo para el turno y fecha indicada.4. En caso los requerimientos que NO APLIQUE no marcar la casilla y deber sustentarse en la parte de OBSERVACIONES FINALES.5. Si alguno de los requerimientos que aplique a la actividad no fuera cumplido, esta autorizacin NO PROCEDE.

DATOS GENERALES

DIRECCION:



SISTEMA DE VENTILACION

ESCALERA NORMADA

TRABAJO EN ESPACIO CONFINADOS

BOTINES DE SEGURIDAD DIELECTRICOS

CARETA DIELECTRICA

GUANTES DE SEGURIDADANDAMIO NORMADO EN BUEN ESTADO EN TERRENONIVELADO

ESCALERAS PORTATILES NORMADAS EN BUEN ESTADO

TRABAJO DE EXCAVACIONES Y ZANJAS

CASCO DE SEGURIDAD DIELECTRICO CON BARBIQUEJO

LENTES DE SEGURIDAD



LENTES DE SEGURIDAD


AREA LIBRE DE GASES, HUMOS, ETC.

MEDIDA PREVENTIVA OBSERVACIONES

TRABAJO DE IZAJE Y GRUAS


El Personal cuenta c on Evaluacion medica ocupacional (Certificado de Aptitup)

GUANTES DIELECTRICOS

EQUIPOS DE COMUNICACIN (RADIOS)

EQUIPO DETECTOR DE GASES


SEALIZACION Y DELIMITACION DEL AREA DE TRABAJO


HERRAMIENTAS ASEGURADAS CONTRA CAIDAS

PLATAFORMA DE 5 cm D'ESPESOR, 60 cm D'ANCHO,SOBRESALEN 20-30 cm LIMITADO X TOPES

BORDES CON POSIBILIDAD DE CAIDA SE COLOCARONBARANDAS (1.20 M DE ALTURA)

SE INSPECCIONO LOS EXTINTOR DE CO2 DE 6 KG

ANCHO DE ZANJA>0.70 m, CUENTA CON PASARELASP'EVITAR QUE SALTEN LA SANJA

SE HA REALIZADO INSPECCION DE PRE-USO DE LAGRUAS

CUENTA CON CAPACITACION DE OPERACIN DEGRUA, EL OPERADOR

ZONA LIBRE DE MAT. INFLAMABLE, COMBUSTIBLE?

Trabajo en altura Trabajo en caliente Trabajo en espacios confinados Trabajo en electrico

Trabajo en excavaciones y zanjasTrabajo en izaje y gruas

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C NC NA

CIP O DNI:

DURANTE LA LABORCONDICION /ACTO INSEGURO DETECTADA ACCION CORRECTIVA / PREVENTIVA DISPUESTA

CARGO FIRMA DE INICIO

NOMBRES

JEFE O SUPERVISOR :

SI ALGO NO PROGRAMADO (INESPERADO) OCURRE, PARE INMEDIATAMENTE EL TRABAJO Y NOTIFIQUEAL RESPONSABLE O AL JEFE DE REA

CONDICIONES DE SEGURIDAD AL FINAL DE LA LABOR

rea qued limpia y ordenada?

EQUIPO DE PROTECCI N REQUERIDO

FIRMA TERMINONOMBRE Y APELLIDO

(*)

RESPONSABLES DEL TRABAJO: ( * ) Debe indicar quien ser el supervisor que permanecer en durante la ejecucin de esta tarea

CARGO

Residente / Capataz/Tecnico

Prevencionista / Supervisor deSST

Supervisor / Tecnico

COLOQUE COPIA DE ESTA AUTORIZACION EN UN LUGAR VISIBLE CERCA AL TRABAJO ALTO DERIESGO

AL FINAL DEL DA / LABOR

OBSERVACIONES

rea se encuentra libre de condiciones inseguras?

Los residuos fueron dispuestos c orrectamente?

FIRMAS

EMPRESA EJECUTORAVERIFICADOR

EMPRESA USUARIA AUTORIZANTE

EMPRESA EJECUTORASOLICITANTE

Botas de jebe

Careta de soldador

Careta de policarbonato

Respirador Media cara

Cartucho negro (vapor orgnico)

Cartucho blanco (gas acido)

Cartucho multigas (gas HCN)

Filtro para polvo P100

Zapatos dielectricos

Guantes neopreno/nitrilo

Guantes de cuero/badana

Guantes dielectricos

Arnes de Seguridad (04 anillo)

Linea d'vida d'doble via y abs. impacto

Casco dielectrico con barbiquejo

Lentes de seguridad claro

Lentes de seguridad oscuro

Guantes P'agarre en torre

Mandil de cuero cromo

Escarpine de cuero cromo

Guantes largos de Soldador

Orejeras

Tapones auditivos

Respirador desechable

Mosqueton

Linea de Posicionamiento

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Freno (Stopper)

Chaleco reflectivo

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