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6. EXPLORACIÓN FÍSICA DE LA EMBARAZADA

3.1. Tabla resumen 3.1.1. Exploración de la embarazada

Primera visita Visitas sucesivas Constantes - Peso

- Talla - TA

- Peso - TA

Exploración general

- Inspección de la piel - Exploración de mucosas y cavidad bucal - Auscultación cardiorespiratoria - Palpación tiroidal - Exploración abdominal - Percusión lumbar bilateral - Exploración de la columna vertebral y pelvis - Exploración de las extremidades

- Abdomen - Extremidades

Exploración obstétrica y ginecológica

- Exploración mamaria - Exploración vulvovaginal y de cérvix uterino - Citología cervicovaginal - Tacto vaginal - Medida de la altura uterina

- Estática fetal: maniobras de Leopold - Altura uterina - Perímetro abdominal - FCF - TV a partir de gestación a término

3.2. Observaciones específicas sobre cada exploración

3.2.1. Exploración en la primera visita

Durante el primer control debe realizarse una exploración física general, breve, pero

que permita obtener los datos más relevantes con el objetivo de valorar el estado de

salud de la mujer. Los serian los siguientes:

Constantes

- Peso

Para conocer bien el punto de partida y poder valorar el aumento ponderal

posterior. Se recomienda la utilización del índice de masa corporal (IMC = Kg/m).

- Talla

Es importante que conste en la historia clínica sobre todo para el momento del

parto.

- Tensión arterial


Debe medirse en las condiciones correctas: en el brazo izquierdo, al final de la

consulta con el fin de reducir al máximo las influencias psíquicas y emocionales

(reposo previo de 10 a 15 minutos), siguiendo el procedimiento estándar.

Exploración general Conviene que en el primer control de la gestación, se haga una exploración

general de la paciente para conocer su estado de salud valorando,

principalmente, los parámetros siguientes:

- Inspección de la piel

Pigmentaciones anómalas, infecciones, erupciones, etc.

Medida de la tensión arterial (procedimiento estándar, método indirecto

1. La gestante debe estar cómodamente sentada en un ambiente tranquilo, con el brazo sin ninguna

constricción durante cinco minutos o más antes de realizar la medición. Los músculos del brazo deben estar relajados y el antebrazo debe estar situado a nivel del corazón.

2. Se aplica un brazal de medida adecuada a las dimensiones del brazo alrededor de su parte superior,

evitando la formación de arrugas en su colocación. Para un adulto de medida mediana, la anchura del brazal debe de ser de 13-15 cm. Para pacientes con brazos gruesos se requiere brazales más grandes, y para las personas delgadas, más pequeños.

3. El manómetro debe ser exacto y su precisión controlada periódicamente (cribado a cero). 4. Es necesario intentar evitar todos los factores extrínsecos que pueden aumentar o disminuir

artificialmente la TA como el estado emocional, medio ambiente, observador, consumo reciente de alimentos o cigarrillo, ejercicio, posición, frío, distensión de la bufeta, hiperventilación, acción de fármacos (automedicación).

5. El brazal se hincha mientras se hace la palpación del pulso radial o braquial hasta su desaparición;

aproximadamente este punto indica la tensión arterial sistólica (TAS). A continuación se procede a deshinchar lentamente el brazal, auscultando los sonidos de Korotkoff mediante un estetoscopio colocado sobre la arteria branquial. El nivel de tensión en el cual se perciben estos sonidos por primera vez corresponderán, pues, a la TAS.

6. La tensión arterial diastólica (TAD) (fase IV de Korotkoff) se define como aquella en la cual los sonidos se

atenúan súbitamente. La TAD (fase V) viene señalada por el punto en el cual el sonido desaparece. El valor de la TAD obtenido a partir de la fase V es menor que el observado en la fase IV. Así mismo, dado que la mayoría de los estudios se han desarrollado utilizando la TAS en la fase V, se utilizará este parámetro para la decisión diagnóstica y terapéutica. La TA se ha de medir al menos tres veces durante un periodo mínimo de 3 minutos, y se registrará la lectura menor.


- Exploración de mucosas y cavidad bucal

Una deficiente coloración de las mucosas nos puede hacer sospechar un estado

anémico de la gestante. Es necesario revisar bien las encías y las piezas

dentales, y aconsejarle la visita al odontólogo ante cualquier problema.

- Auscultación cardiorespiratoria

Es necesario solicitar consulta con el especialista correspondiente ante una

anormalidad.

- Palpación tiroidal

Para comprobar aumentos de la glándula tiroide

- Exploración abdominal

Primero se realizará una inspección para localizar posibles cicatrices anteriores

(teniendo en cuenta las cicatrices ocultas como la incisión para laparoscopia

dentro de la cicatriz umbilical o la incisión de Pfannestiel bajo la vellosidad

púbica). Posteriormente se hará una palpación del abdomen de la embarazada

para descartar puntos dolorosos, tumefacciones, hernias, visceromegalias, etc.

- Percusión lumbar bilateral

En caso de positividad, debe buscarse su etiología.

- Exploración de la columna vertebral y pelvis

Para prever la aparición de posibles problemas posteriores o el empeoramiento

de una alteración actual.

- Exploración de las extremidades

Especialmente las inferiores, buscando la existencia de varices y la aparición de

edemas.


Exploración obstétrica y ginecológica

- Exploración mamaria

En primer lugar, debe hacerse una inspección con la mujer sentada, los brazos al

lado del tórax y las manos en las caderas. Nos fijaremos en la simetría de ambas

mamas, la piel, los mugrones. Después haremos una palpación, con la gestante

estirada, para descartar posibles tumefacciones. Algunos autores recomiendan

repetirla cada trimestre.

- Exploración vulvovaginal y de cérvix

Hay que buscar signos que nos orienten sobre un posible proceso inflamatorio,

leucorrea, la presencia de condilomas, etc. Observaremos las condiciones

anatómicas de la vagina.

- Citología cervicovaginal

Aprovecharemos para hacerla si no se ha realizado previamente dentro del

período recomendado previo a la visita actual (ver apartado 5.3.8., Capítulo I).

- Tacto vaginal

Debe valorarse el cuello uterino, la medida y la forma del útero para descartar

alteraciones de la morfología uterina y la presencia de posible patología anexal.

También es útil para valorar la morfología de la pelvis ósea.

- Medida de la altura uterina

En el caso de que la primera visita se realice a partir del segundo trimestre, y

según la edad gestacional, ser realizará la medida de la altura del fondo uterino,

las maniobras de Leopold, como medida indirecta que nos servirá para llevar un

control del crecimiento fetal y nos permitirá detectar anomalías en el ritmo de este

crecimiento. Si esta y las posteriores medidas que vayamos haciendo las vamos

reflejando en un gráfico podremos ver el ritmo de crecimiento correcto.


3.2.2. Exploración en las visitas sucesivas

Constantes

- Peso

Para poder valorar el aumento ponderal y controlar que se mantenga dentro de los

límites deseables.

- Tensión arterial

La altura del fondo uterino es la distancia que separa la sífilis del pubis del fondo del útero, debe medirse y anotar en cada consulta. Con la mujer en decúbito supino, se aplica uno de los extremos de una cinta métrica sobre el borde superior de la sínfisi del pubis en la línea mediana y se fija con el dedo pulgar. Se extiende la cinta métrica sobre la línea media y se remonta la mano, deslizando su borde cubital a lo largo de la cinta hasta el punto en que desaparece la resistencia del útero subyacente; la cifra que aparece bajo el borde cubital de la mano es la altura del fondo del útero. Existe una relación entre altura del fondo uterino y la duración de la gestación. De forma genera puede afirmarse que: - Desde la 16ª a la 36ª SG, la altura del fondo uterino es 8/7 de la duración del embarazo

expresado en semanas des de la fecha de la última regla (regla de McDonald), con una variación normal de ± 3 cm.

- El ritmo de crecimiento de la altura del fondo uterino hasta la 36ª SG es de unos 4cm/mes.

Diversos factores, además de la duración de la gestación, pueden influir sobre la altura del fondo uterino: - Obesidad materna - Estática fetal - Volumen del líquido amniótico - Medida fetal - Número de fetos - Experiencia del explorador Si la altura uterina es anormal para la edad de la gestación, debe descartarse un error de cálculo de la duración del embarazo. Si ésta es correcta, se realizará el diagnóstico diferencial entre las causas de un crecimiento uterino excesivo o insuficiente, mediante la valoración de los antecedentes, sintomatología clínica, datos de la exploración física y la exploración ultrasónica.


Exploración general

- Inspección de la piel

Es necesario buscar la aparición de grietas, sobre todo en el abdomen y la parte alta

de las extremidades inferiores.

- Extremidades

Para detectar, sobre todo, edemas y varices.

- Edema

Criterios para definir la hipertensión arterial durante el embarazo

Existencia después de la 20ª semana de gestación (o antes en el caso de enfermedad trofoblástica)

de:

1. Aumento de la tensión arterial sistólica (TAS) igual o superior a 30 mm Hg o de la tensión arterial

diastólica (TAD) igual o superior a 15 mm Hg sobre los valores previos al embarazo.

2. Si los valores previos son desconocidos, existencia de una TAS igual o superior a 140 mm Hg y

de una TAD igual o superior a 90 mm Hg.

3. Si se utiliza el criterio de la tensión arterial mediana (TAM), el valor que se obtiene sumando a la

TAD un tercio de la diferencia entre la TAS y la TAD:

a) Aumento de la TAM igual o superior a 20 mm Hg sobre los valores previos, y

b) Si los valores previos son desconocidos, existencia de una TAM igual o superior a 105 mm Hg.

Los niveles tensionales deben comprobarse al menos en dos ocasiones separadas por un intervalo

de 6 horas, utilizando una técnica estandarizada de medida de la TA.


Exploración obstétrica y ginecológica (con la gestante en decúbito y el tronco

ligeramente elevado)

- Estática fetal

Maniobras de Leopold, a partir de la 28ª semana de gestación, y sobretodo al final

de la gestación. Mediante la palpación, utilizando las cuatro maniobras de Leopold,

se obtiene información sobre la situación, posición, presentación y actitud fetal.

Medida de la altura uterina

Es necesario actualizarla en cada nueva consulta

- Frecuencia cardiaca fetal

El edema es un signo clínico que traduce la acumulación excesiva y generalizada de agua en los

tejidos, y se ha considerado como un signo precoz de la preeclamsia. “El edema gestacional” se ha

definido como la aparición de una acumulación excesiva y general de líquido en los tejidos con más

de 1 + de edema con “fòvea” después de 12 horas de reposo en la cama, o bien el aumento de 2 o

más kilos de peso en una semana a causa de la influencia del embarazo. En la exploración física el

edema gestación es blanco, indoloro y blando, conservando la huella del dedo después de la presión

(signo de la “fòvea”). El primer signo clínico de edema generalizado es la presión del anillo sobre el

dedo y la dificultad para su extracción. La aparición de edema facial es más tardía. El edema puede

ser masivo haciendo que la imagen de la paciente sea irreconocible. Una clasificación

semicuantitativa de la intensidad del edema, útil en la práctica es:

1+: Edemas pedis, maleolares y pretibiales

2+: Edema en las extremidades inferiores

3+: Edemas faciales, manos, pared abdominal y sacro

4+: Anasarca con ascitas

El edema grado 3 o superior requiere una evaluación adicional, ya que puede ser el inicio de una

preeclampsia. El edema latente puede ser identificado para el control seriado del peso corporal, ya

que se manifiesta por una ganancia excesiva de peso. El aumento de peso no dice nada sobre cual

es su causa. De hecho, solo una de cada cuatro embarazadas que experimentan un aumento

excesivo de peso en el tercer trimestre (> 2 kg/semana) desarrollan una preeclampsia.


Si la edad gestacional es superior a 12 semanas dado que, a partir de este

momento, con un aparato de ultrasonidos hemos de poder oírlo. La auscultación

clínica, mediante el estetoscopio de Pinard, se ha de realizar a partir de la 18ª

semana de gestación en cada nueva visita y si, después de esta edad gestacional,

no se identifica el latido fetal, la causa puede ser: muerte fetal o dificultad para la

auscultación por obesidad materna, polihidramnis, superposición de otros ruidos o

posición fetal en dorsoposterior.

- Tacto vaginal (TV)

Es necesario valorar la realización del TV a partir de la 37ª semana de gestación

(gestación a término) para hacer una evaluación de las características obstétricas

que puedan orientar la inminencia del parto y, a partir de la 41ª semana se puede

realizar amnioscópia cada 48 horas para detectar cambios de coloración de líquido

amniótico como signo indirecto de sufrimiento fetal.

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