es concordeaccident accidentedelconcorde
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accidente del concordeTRANSCRIPT
Concorde estrellado
113 fatalidades
Mapa de Causas
Accidente del Concorde
Análisis
Definición del Problema
Vista Genral del Concorde
Esta página entera fue creada usando la Plantilla Mapa de CausasTM en Microsoft Excel. Descargue su copia gratuita de esta plantilla para análisis causa raíz y vea uno de nuestros videos de entrenamiento en www.thinkreliability.com.
Celda de combustible
rota
En Julio 25, 2000 uno de los aviones supersónicos Concorde se estrelló cerca a París, Francia, muriendo todas las 109 personas a bordo así como 4 en tierra. Una de las llantas del avión se desintegró durante el despegue, rompiendo una celda de combustible. El combustible se derramó en las entradas de los motores 1 y 2, impidiendo el flujo de aire y apagándolos. El piloto trató de volar en círculos y aterrizar, pero, la aeronave no pudo permanecer en vuelo con sólo dos de sus cuatro motores funcionando.
2
1 Concorde estrellado
Mapa de Causas | 3 Por qué
Paso
Paso
Cause MappingCause MappingCause MappingCause Mapping
Plantilla Mapa de Causas
Cause Mapping es un enfoque visual basado en sistemas que se enfoca en las relaciones fundamentales causa-efecto respaldadas con
evidencia. Cause Mapping crea un diálogo visual para mejorar la forma en que las personas analizan, documentan, comunican y solucionan
problemas.
versión 1
Solución de Problemas • Investigación de Incidentes • Análisis Causa Raíz • Mitigación de Riesgos
Paso 1 Problema ¿Qué es el Problema?
®
™
Microsoft Office Excel 2003
Microsoft Office Excel 2007
Microsoft Office y Excel son marcas registradas de Microsoft Corporation
Microsoft Office Excel 2010
Escombro estaba
orientado en su perfil
Evidencia: Pruebas de laboratorio mostraron que la orientación del metal en su perfil era requerido para punzar llanta.
Prueba de neumáticos
Concorde estrellado
4 fatalidades en hotel
Impacto en Seguridad
Impacto en Seguridad
109 fatalidades
en aeronave
Impacto en Seguridad
Pérdida de 2 motores
Celda de combustible
rota
Llanta desintegrada
explotada
Escombros en la pista
Mapa de Causas | 8 Por qué
Había 100 pasajeros y 9 miembros
de la tripulación a bordo. Fue un
vuelo chárter que se dirigía a Nueva
York como parte de un crucero de
16 días a Suramérica.
El Concorde se estrelló porque no
había suficiente empuje para
mantenerlo en alto. El avión
necesita 3 de sus 4 motores en el
despegue, pero, sólo los dos
motores en el lado derecho estaban
funcionando. El calor del fuego, que
no se muestra en este nivel de
detalle, también afectó las
superficies de control del ala
izquierda.
Una pieza de desechos que se
encontró en la pista después del
accidente del Concorde coincidía
con la línea de corte en un trozo
de la cubierta del neumático que
estalló. Los elementos que
constituyen una amenaza para la
integridad de la aeronave que se
conoce como residuos de objetos
extraños (FOD).
versión 2
Cuando el neumático se
desintegró una pieza golpeó la
parte inferior del ala en la celda
de combustible. Una onda de
choque en el interior del tanque
causó una ruptura en la parte
delantera del tanque. El tanque
no se rompió donde en la
ubicación donde el neumático
golpeó.
Qué Problema(s) Accidente de Corcorde, pérdida de vidas, ruptura de llantaCuándo Fecha Julio 25, 2000
Hora 16:45Dónde Ubiación Francia, Paris, Aeropuerto Chales de Gaulle, Pista 26R
Se estrelló contra hotel cerca al aeropuerto (Gonesse)
Impacto a las MetasSeguridad 113 fatalidades: 100 pasajeros (todos), 9 de tripulación y 4 en tierraPropiedad Pérdida del avión $125,000,000Frecuencia Primer Concorde perdido en 40.000 vuelos (900.000 hrs)
Soluciones
Derechos Reservados ThinkReliability 2009
3
Paso
Entrenamiento • Facilitación • Consultoría • Acompañamiento
PasoImpacto a las Metas
Problema ¿Qué es el Problema?
3PasoAcciones Específicas
Soluciones ¿Qué se hará?
Houston, Texas 281-412-7766 www.thinkreliability.com
Impacto en Propiedad
Pérdida de aeronave
Impacto en Seguridad
4 fatalidades en hotel
109 fatalidades en
aeronaveConcordese estrelló
contra hotel
Pérdida de sustentación
Concordeen el aire
Perfil inusual de despegue
Incapaz de abortar el despegue
Pérdida de motores
1 y 2
Combustible en entrada, flujo de aire
ahogado
Celda de combustible
rota
Llanta desintegrada,
estallada
Solución: Aumentar fuerza de contención en llantas y límite de falla por punción
Resistencia de la llanta
Solution: Aumentar factor de servicio de las llantas de 2X a 4X
Evidencia: A partir de los problemas en los años 70's, el factor de servicio había sido cambiado a 2X
Múltiplerelaminación de las llantas
Temperatura más alta de lo normal para la
llanta
Solución: Especificar tipo de reparación permisible y establecer número de relaminaciones permitidas
Resaltes excesivos en llanta dañada
Fuerza aplicada a la
llanta
Llanta rueda sobre
escombro
Tira de titanio desgastada en
la pista
Evidencia: Velocidad rotacional de la llanta de 75 m/s al momento en que escombro la golpea. Reporte BEA.
Evidencia: Línea de corte mostrada en llanta dañada del Concorde encontrada en pista
Evidencia: Tira de metal encontrada en pista encaja con aeronave que despegó previamente
neumáticos cortados por banda metálica
Afiche Mapa de Causas Concorde
Un análisis detallado del accidente del Concorde
con 120 preguntas Por qué y las soluciones
recomendadas del reporte de la BEA. Un caso de
estudio útil para revisar con su grupo el manejo
de los riesgos.
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(20" x 36")
en hotelSeguridad
4 personas en tierra murieron
cuando el Concorde se estrelló
contra un hotel ubicado cerca al
aeropuerto.
La ruptura en el tanque 5 era sólo
ligeramente delante de las tomas de los
motores 1 y 2 en el lado izquierdo de la
aeronave. Los dos motores
experimentaron un apagón a causa del
combustible que entraba en las tomas.
El combustible vertido por el tanque 5
se había encendido también.
La pista 26R es x pies de ancho. Los
escombros no sólo estuvieron en
la pista, sino que también
estuvieron en el camino de la
llanta. La pieza de restos de metal
también tuvo que estar situada
con su borde en la forma precisa
para cortar el neumático.
Impacto en Seguridad
versión 3
Mapa de Causas | 20 Por qué
Efecto Causa
Evidencia:
Solución:
2PasoCausas y Evidencia
Análisis ¿Por qué ocurrió?
No. Causa Acción Responsable Fecha Límite
1Múltiplerelaminación de las llantas
Especificar tipo de reparación permisible y establecer número de relaminaciones permitidas
2 Resistencia de la llantaAumentar factor de servicio de las llantas de 2X a 4X
3 Llanta desintegrada, estalladaAumentar fuerza de contención en llantas y límite de falla por punción