ASPECTOS INMUNOLGICOS DE LA ENFERMEDAD HEMOLTICA PERINATAL (EHPN) Respuesta materna primaria La exposicin inicial al antgeno Rh conduce a la produccin materna de inmunoglobulina M que, por su gran tamao, no es capaz de atravesar la placenta y que por tanto no produce hemlisis. Esta reaccin puede tardar en aparecer hasta seis meses y su lento desarrollo es debido a la respuesta inmune deprimida de la mujer embarazada y a la destruccin de los eritrocitos fetales Rh positivo en la circulacin materna.Respuesta materna secundaria Las exposiciones posteriores al mismo antgeno gene-ran la produccin materna de inmunoglobulina G (IgG) que, a diferencia de la M, es de menor tamao y capaz de atravesar la placenta. Esta reaccin es muy rpida y fuerte, incluso con pequeas cantidades del antgeno. Intervalos prolongados entre exposiciones a eritrocitos Rh positivo se asocian, a menudo, con respuestas secundarias muy marcadas y una mayor avidez del anticuerpo por el antgeno Rh, lo cual condiciona que mayor cantidad del mismo se une a la membrana eritrocitaria y produce una enfermedad ms severa. Existen dos tipos de IgG: IgG1 e IgG3 (Linares, 1986). La IgG1 es la primera inmunoglobulina que atraviesa la placenta, mientras que la IgG3 se desarrolla ms tardamente, aunque tiene mayor capacidad hemoltica. En consecuencia, la severidad del cuadro se co-rrelaciona bien con el tipo de IgG presente en la madre.La IgG1 causa un cuadro de hemlisis prenatal ms intenso, pero con un curso postnatal ms benigno. Los hijos de madres que portan este anticuerpo nacen con un nivel de hemoglobina ms bajo y una bilirrubina ms alta en el cordn lo que sugiere un perodo ms largo de destruccin crnica de eritrocitos.La IgG3 condiciona una hemlisis intrauterina de menor intensidad, pero con un curso postnatal clnicamente ms acentuado. Los recin nacidos tienen una hemoglobina alta y una bilirrubina baja en el cordn umbilical; sin embargo, la elevacin postnatal de bilirrubina es acele-rada, lo que indica un mayor potencial hemoltico.

Etiopatogenia de la ehpnLa etiopatogenia de esta enfermedad est basada en la incompatibilidad de grupo sanguneo materno-fetal, cuando los eritrocitos fetales poseen antgenos de origen paterno carentes en los glbulos rojos de la madre. Esto origina el desarrollo de una respuesta inmunitaria en la madre, y paso de anticuerpos (del tipo IgG) a travs de la placenta. Estos anticuerpos se unen a la membrana del hemate fetal y facilitan su hemlisis (excepto en la EHPN por ABO (EHPN-ABO), donde los anticuerpos estn preformados.

Resumiendo, para que la enfermedad se produzca es necesario: Incompatibilidad de grupo sanguneo materno-fetal. Aloinmunizacin materna especfica contra un determinado antgeno fetal. Paso de anticuerpos maternos al organismo fetal. Acciones derivadas de la unin de los anticuerpos maternos sobre los hemates fetales.Incompatibilidad de grupo sanguneo materno-fetalLa incompatibilidad de grupo sanguneo materno-fetal se establece cuando un hijo hereda del padre un gen ausente en la dotacin gentica de la madre. Para que se produzca la EHPN es necesario que el antgeno codificado por el gen paterno sea capaz de: Poseer fuerza en su expresin y ocupar un gran nmero de sitios antignicos sobre la membrana del hemate. Estimular la formacin de un anticuerpo de clase IgG, excepto en la EHPN-ABO.

Se han reportado numerosos aloanticuerpos dirigidos contra ant-genos eritrocitarios como causa de la EHPN (tabla 1).1,4Tabla 1.Anticuerpos relacionados con la enfermedad hemoltica perinatalSistemasAnticuerpos

ABOAnti-A, -B, -AB

RhAnti-D, -c, -C, -Cw, -Cx, -e, -E, Ew, -

ce, -Ces, -Rh32, -Goa, -Bea, -Evans, -

LW

OtrosAnti-K, -k, -Ku, -Kpa, -Kpb, -Jsa, -Jsb,

-Fya, -Fy3, -Jka, -Jkb, -M, -N, -S, -s, -

U, -Vw, -Far, -Mv, -Mit, -Mta, -Mur, -

Hil, -Hut, -Ena, -PP1Pk, -Lua, -Lub, -

Lu9, -Dia, -Dib, -Yta, -Ytb, -Doa, -Coa, -

Wra

Antgenos de baja incidenciaAnti-Bi, -By, -Fra,-Good, Rd, -Rea, -

Zd

Antgenos de alta incidenciaAnti-Ata, -Jra, -Lan, -Ge

Los anticuerpos que con mayor frecuencia producen EHPN son los del sistema ABO y Rh.1,2,4,6En la literatura se seala que aproximadamente las dos terceras partes de los casos de EHPN se deben a incompatibilidad ABO.7Su incidencia y severidad no muestran un comportamiento universal, pues en pases anglosajones es una entidad clnica muy benigna y es muy raro que el recin nacido requiera de exanguinotransfusin (ET); sin embargo, en pases de Sudamrica, el Caribe, Medio Oriente, Asia y frica, la incompatibilidad ABO es causa de EHPN severa.8,9La EHPN por el sistema Rh (EHPN-Rh), suele ser severa, en particular por el antgeno D, la cual lleg a tener una incidencia del 18 %.10Con la introduccin de la inmunoprofilaxis con gammaglobulina anti-D, su incidencia disminuy espectacu-larmente hasta aproximadamente el 1 %.10-12Su ocurrencia actual obedece a:11 Inmunizaciones producidas durante el embarazo. No administracin de gammaglobulina anti-D profilctica despus del parto de un hijo Rh positivo, despus de un aborto u otro evento inmunizante (transfusiones mal compatibilizadas). Administracin de una dosis insuficiente de gammaglobulina anti-D para cubrir un gran estmulo antignico.13

Otros anticuerpos que producen EHPN severa son los anti-Kell, anti-S, anti-s y anti-Tja(PP1Pk).1-4La evaluacin de la EHPN por anti-Kell causa supresin de la eritropoyesis en el feto ms que destruccin de los glbulos rojos. Por lo tanto, la concentracin de bilirrubina en lquido amnitico puede ser baja en relacin con la severidad de la anemia fetal.8Todos los dems anticuerpos producen casos de EHPN moderados o leves.2Aunque la EHPN-ABO ha sido siempre ms frecuente, su relacin con muerte fetal o neonatal es menor que la de la EHPN-Rh; por eso profundizaremos en esta ltima.EHPN-RHEl estmulo antgeno puede producirse por:Gestacin:la placenta es una membrana activa y selectiva, cuyo carcter dinmico condiciona el trnsito en los 2 sentidos. El punto de contacto directo entre las circulaciones tero-feto-placentarias es el trofoblasto, unidad funcional compuesta del lado materno por la sangre del espacio intervelloso y del lado fetal por la de los capilares vellosos. La presin en los capilares de las vellosidades no ha sido medida, pero se estima que es menor en el lado materno, lo queexplicara el paso de los hemates fetales a la circulacin materna, incluso en condiciones normales.2Utilizando la prueba de resistencia a la elucin cida de la hemoglobina fetal, se ha demostrado que ocurre hemorragia feto-materna (HFM) en el 3 % de las embarazadas en el primer trimestre, en el 12 % durante el segundo, en el 45 % en el tercer trimestre y en el 64 % inmediatamente despus del parto,4y es mayor si el nacimiento es por cesrea.Con el desarrollo de la tecnologa, especficamente con el uso de la citometra de flujo, se han encontrado progenitores de clulas rojas nucleadas fetales en la circulacin materna desde pocas tempranas de la gestacin.14Ciertas situaciones obsttricas incrementan el riesgo de HFM,2como son: Enfermedades de la gestante: toxemia gravdica, diabetes, cardiopata, hipertensin arterial crnica. Gestaciones anormales: embarazo ectpico, aborto, placenta previa, placenta acreta, coriosarcoma, corioan-gioma, vito fetal. Manipulacin uterina: versin externa, amniocentesis, transfusin intratero, biopsia corinica. Parto: anestesia general, parto distcico, frceps, cesrea, maniobra extractiva, remocin manual de la placenta15y uso de la oxitocina para favorecer la dinmica del trabajo de parto. Otras:15trauma abdominal cerrado, sobre todo en el tercer trimestre y embarazos gemelares.

Los antgenos Rh estn bien desarrollados entre los 30 y 45 das de la gestacin.3,5Despus de un aborto provocado o teraputico, alrededor del 4 % de las mujeres tienen HFM de ms de 0,2 mL.4Mollisonplantea que despus de un aborto provocado, 0,125 mL o ms de sangre fetal pasan a la madre y que despus de un aborto espontneo el paso de sangre fetal nunca excede los 0,05 mL.16Hemoterapia:todos aceptan que durante mucho tiempo constituy un punto muy discutido, el hecho de si grandes volmenes de sangre incompatible provocaban un efecto sensibilizante, o si por el contrario, lo provocaban pequeos volmenes.Basado en estudios con voluntarios sanos Rh negativos, las cantidades de sangre D-positivas requeridas para producir inmunizacin Rh pueden ser muy pequeas.2En un experimento, 2/3 de los voluntarios quedaron inmunizados con 5 inyecciones de 3,5 mL de sangre D-positiva; en otro experimento el 80 % se inmuniz con una inyeccin de 0,5 mL de sangre D-positiva y el 30 % con inyecciones repetidas de 0,1 mL de sangre D-positiva. La prevalencia de la inmunizacin, dependi de la dosis de clulas D-positivas administradas, y fue del 15 % despus de la administracin de 1 mL y entre el 65 y 70 % despus de 250 mL. Se concluy, por lo tanto, que las transfusiones de sangre incompatibles constituyen eventos muy aloinmunizantes.1,4La aloinmunizacinNo todas las mujeres Rh negativas que tienen hijos de hombres Rh positivos se inmunizan. Se plantea que entre el 25 y 30 % de las mujeres D-negativas son no respondedoras,1,4el resto es catalogado como respondedoras. La razn por la cual mujeres con riesgo no desarrollan esta sensibilizacin, todava no est clara. Existen teoras que apuntan hacia una supresin de clulas T, induccin de un estado de tolerancia por pequeas cantidades de antgenos y la posibilidad de que existan bajos ttulos de anti-D que no pueden ser detectados por los mtodos de diagnstico disponibles.3Hay fuertes evidencias del control gentico de la respuesta inmune.17Hasta el momento no se han encontrado asocia-ciones importantes con el sistema HLA entre las respondedoras y las no respondedoras, aunque 2 grupos de investigadores reportaron un aumento significativo del DRw6 entre las respondedoras.2Se ha demostrado que el genotipo paterno influye en la inmunizacin materna por el antgeno,Mollison, EngelfrietyContrerasen 1987 probaron que los individuos con haplotipos R2(DcE) predominan en la aloinmunizacin sobre los individuos con haplotipo R1(DCe).16La incompatibilidad ABO confiere cierta proteccin parcial contra la inmunizacin por Rh1.5-18La incidencia de inmunizacin por Rh, 6 meses despus de un parto ABO incompatible, con un feto adems D-positivo, es entre el 1,5 % y el 2 %.19La proteccin parcial es probable que se produzca como resultado de la hemlisis intravascular rpida de los eritrocitos ABO incompatibles. Las clulas D-positivas se destruiran en el bazo por los macrfagos presentes en este rgano. Esta proteccin es solo frente a la inmunizacin primaria contra el antgeno D. No ocurre as una vez que la madre est sensibilizada.6Larespuesta primariase produce a continuacin de la primera exposicin a un antgeno extrao. Es una respuesta dbil y lenta. El estmulo para producirla debe ser lo suficientemente intenso y mayor como para producir una respuesta secundaria a dicho antgeno. En esta etapa de la respuesta inmune los anticuerpos que se producen son de tipo IgM y pueden aparecer tan tempranamente como a las 4 semanas despus del estmulo; usualmente la respuesta oscila entre 8 y 9 semanas.1,4El anticuerpo IgM no atraviesa la placenta, por eso en el caso de un primer embarazo con feto D-positivo y sin evento aloinmunizante anterior, el nio no se afecta.Una vez que la respuesta primaria se ha desarrollado, basta con un pequeo estmulo para que se desencadene larespuesta secundaria. Esta puede ocurrir despus de la exposicin de cantidades pequeas como 0,03 mL de sangre D-positiva.1,4El ttulo de anticuerpos se eleva a las 48 horas y alcanza su punto mximo a los 6 das. Generalmente los anticuerpos producidos en esta etapa son de tipo IgG, los cuales si atraviesan la placenta, se unen a las clulas rojas fetales y las destruyen por 2 mecanismos: Activando el sistema del complemento hasta la fase de lisis celular (hemlisis intravascular). A travs de la unin del anticuerpo anti-D a los receptores Fc de los macrfagos, producindose a nivel del bazo la lisis de los eritrocitos (hemlisis extravascular).

En el caso de los anticuerpos del sistema Rh, Duffy, Kell y otros, los hemates son destruidos por el segundo mecanismo.El grado de avidez del anticuerpo anti-Rh por el antgeno Rh es el responsable de la severidad de la EHPN.Paso de anticuerpos maternos al fetoLos anticuerpos IgG pasan activamente a travs del trofoblasto a la circulacin fetal, puesto que este tejido posee receptores para la fraccin Fc de esta inmunoglobulina. Una vez reconocida la molcula de IgG, esta es transportada al interior del trofoblasto en una vescula endoctica y llevada hasta el lado fetal, donde se produce la exocitosis de la IgG a la circulacin fetal.En el primer trimestre del embarazo el paso es lento y pequeo. Solo es significativo cuando la concentracin de anticuerpos anti-Rh es alta. Esto fue demostrado porChowns(1955) yMollison(1951) en fetos de 6 a 10 semanas, que presentaban una prueba de antiglobulina directa (PAD) positiva.2Hay pruebas de que la intensidad del estmulo antignico y la modalidad de la aloinmunizacin condicionan la produccin de subclases de IgG. La mayora de los casos presenta ms de una subclase de IgG, pero son predominantes las IgG1 y las IgG3.1-3,4Las IgG2 y las IgG4 sensibilizan a los hemates fetales, pero no disminuyen su vida media debido a la poca o ninguna unin a los receptores Fc de los macrfagos y a la no activacin del sistema del complemento.2La IgG1 pasa a la circulacin fetal a las 26 semanas de gestacin. Por sus caractersticas produce una anemia ms intensa y de forma precoz, aunquein vitrosea menos hemoltica que la IgG3.La IgG3 pasa a la circulacin fetal entre las 28 y las 32 semanas de gestacin y produce anemia de forma tarda e hiper-bilirrubinemia en el recin nacido.La capacidad de la IgG3 de unirse a los receptores Fc de los macrfagos es mayor que la de los anticuerpos IgG1. En experimentosin vitrose ha comprobado que la IgG3 es ms potente y letal que la IgG1;2,20probablemente se deba a que el aclaramiento de clulas Rh positivas es causado por menos molculas de IgG3 anti-D que de IgG1 anti-D.9,20,21La EHPN causada por IgG3 sola se observa con menor frecuencia, y los ttulos de anticuerpos anti-D son ms bajos y el cuadro clnico moderado, caracterizado por anemia tarda e hiperbilirrubinemia en el recin nacido. La combinacin de estas 2 subclases produce una enfermedad hemoltica perinatal mas severa.1,4Acciones derivadas de la unin de los anticuerpos maternos sobre los hemates fetalesLas clulas rojas fetales recubiertas de IgG actan como opsoninas para las clulas efectoras (monocitos y/o macrfagos) a la fagocitosis o provocando la activacin del sistema de complemento.La fagocitosis puede ser parcial o completa. En el caso de la fagocitosis parcial, los eritrocitos fetales recubiertos por anticuerpos pierden fragmentos de membrana y se produce una disminucin de la relacin entre la superficie de la clula y el volumen, se convierten en esferocitos con prdida de la deformabilidad y no pueden atravesar los espacios interen-doteliales del bazo; retenidos en esta zona son atrapados por los macrfagos y fagocitados. La fagocitosis completa se realiza en la pulpa roja del bazo, donde la sangre est ms concentrada y circula lentamente. Esto ocasiona la destruccin de los hemates extracorpuscularmente, lo que explica la ausencia de hemoglobinuria.2La evidencia de que la destruccin eritrocitaria ocurre en los macrfagos se demostr al encontrar hemosiderina en el interior de estas clulas.