equipo team - bajaaragon.com · nbr: orm – fiche d’e * obligatorio / co: 9781 du concurrent )...
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ASN Stamp or EnVisa ASN ou Licenc
ombre
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Pasaporte
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Permiso cond.
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EHICULO / VE
ATRICULA ‐ Registr
ARCA ‐ Brand ‐ Ma
opietario ‐ Owner
ATEGORÍA / C
RMA / SIGNAT
/ The entry formLe demande d'
trant licence ce concurrent
1st Name Prénom Family Name Nom de famili
Birth Naissance
Nationality Nationalité
Passport NumN. de Passepo
Issue Date Date d’émissio
Expiry Date Date d’expirat
Licence NumbN. de licence
Issuing ASN Fédération
Driving Lic. NuN. de permis N
Int. Driving LicN. permis Inte
Phone NumbeNuméro de tél
Mobile NumbeNuméro de ce
Fax number Numéro de Fa
E‐mail
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City / Zip‐PostVille / Code Po
Country Pays
Next of Kin Personne à co
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EHICLE / VEHI
ration Nº ‐ Immatr
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‐ Propiétaire
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2018
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MOTOS MO
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CATEGORIE
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OTORBIKES MO
Equipo / Team
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Equip
CILINDRADA ‐ Eng
MODELO ‐ Model
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OTOS BOL
m / Équipe:
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PALMARÉS
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Signature of
drivers or letter frot ou des conducteu
LETÍN DE INSCRIP
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S DEPORTIVO
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File N./N. Dossi
Race N
PCIÓN – ENTRY FO
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fullfilled by CRO / Cad
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Nbr:
ORM – FICHE D’E
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Piloto Driver/Pi
torio / Compuls
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assis N. ‐ N. de Cha
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dre réservé à CRO)
NGAGEMENT
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AV
DE
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ASN Stamp or Enisa ASN ou Licenc
ERECHOS DE I
Entry before June 28th
Droit d’engagemeent avant le 28 Juin
Entry fee after June 28th
Droit d’engagemeent aprés le 28 Juin
cluye una plaService Plate Co
trant licence ce concurrent
INSCRIPCIÓN
Derechos de inscripción antes de 28 Junio
Derechos de inscripción después de 28 junio
aca de asistenomprised / 1 Pla
MOTOS MO
M
/ ENTRY FEE /
cia aque d’Assistan
OTORBIKES MO
Equipo / Team
Móvil / Mobile /
/ TARIFE D’EN
Con publicIncluding Or
Avec Public
Sin publiciWithout OrgSans Public
Con publicIncluding Or
Avec Public
Sin publiciWithout OrgSans Public
nce est Inclue
OTOS BOL
m / Équipe
/ Cellulaire
NGAGEMENT
idad obligatorganizer’s Publiccité Organisate
idad obligatorganizer’s Publiccité Organisate
idad obligatorganizer’s Publiccité Organisate
idad obligatorganizer’s Publiccité Organisate
LETÍN DE INSCRIP
oria city ur
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File N./N. Dossi
Race N
PCIÓN – ENTRY FO
ullfilled by CRO / Ca
ier:
Nbr:
ORM – FICHE D’E
* Obligatorio / Co
I.V.AVAT Includ
dre réservé à CRO)
NGAGEMENT
ompulsory / Obligat
1.195,00€
1.912,00€
1.395,00€
2.232,00€
. Incluido ded / VAT Inclus
toire
s
Entry fee before June 28thBonus
Drroit d’engagemeent avant le 28 JuinBonus
Derechos de inscripción, bonificación Cto España Motos TT **
antes de 28 junio
Con publicIncluding Or
Avec Public
Sin publiciWithout OrgSans Public
idad obligatorganizer’s Publiccité Organisate
idad obligatorganizer’s Publiccité Organisate
oria city ur
ria city ur
996,00€
1.594,00€
Drroit d’engagemeent aprés le 28 JuinBonus
Con publicIncluding Or
Avec Public
Sin publiciWithout OrgSans Public
idad obligatorganizer’s Publiccité Organisate
idad obligatorganizer’s Publiccité Organisate
oria city ur
ria city ur
1.163,00€
1.861,00€
OCAEa
OTROS PAGOSADA PLACA DEach additional
S / OTHER PAYE ASISTENCIAl Service Plate
YMENTS / AUTA ADICIONAL e / Plaque d’As
TRES PAIEMEN
ssistance Supp
NTS
plémentaire Can�dad / Amount / Nombre
I.V.AVAT Includ
. Incluido ded / VAT Incluss
Derechos de inscripción, bonificación Cto España Motos TT**
despues de 28 junio
Entry fee after June 28thBonus
** Bonificación válida para todos aquellos que acrediten haber participado en las dos primeras pruebas del Campeonato de España de Motos TT.** Bonus valid for all those who prove to have participated in the first two races of the Spanish Motorcycle Championship TT** Bonus valable pour tous ceux qui ont participé aux deux premières courses du Championnat d'Espagne de moto TT
AV
PA
ÚnefArinancaImS.Lpainfdeteint08of
ASN Stamp or Enisa ASN ou Licenc
AGO / PAYME
Tenicamente será adfectuados en eurosrcurridos eximiend
ntemano, de toda aso de accidente, smportante: En cump
L., con oficinas en Carte de un fichero aformación sobre ac
e carácter personal ner la finalidad anterés. Si desea ejerc
8770 Sant Sadurni dertas promocionale
trant licence ce concurrent
ENT / PAIEMET
BANK
All bank tran
elf.: 0034 93 8dmisible el pago des. Nos inscribimos
agón 2018 conocii endo todos los riedo a la Organizació
responsabilidad csi este se produjesplimiento de lo dispC/ Francesc Moragaautomá�co de datoc�vidades depor�vacontenidos en la m
ntes mencionada. Acer sus derechos ded'Anoia (Barcelona)es que puedan ser d
MOTOS MO
M
ENT Transferencia
KIA - Swi� codTodos
sfer cost will be a
C/ Francesc M818 29 00 - Fae derechos s en la Baja esgos ón, de ivil o penal en
se. puesto en la Ley Orgas, 1, 08770 Sant Saos de carácter persas, publicitarias y co
mencionada solicitudAsimismo, u�lizareme acceso, modificac, o bien a la siguien
de mi interés".
OTORBIKES MO
Equipo / Team
Móvil / Mobile /
a bancaria a: /OCTA
de: CAHMESMlos gastos de tra
asumed by the en
OCTAOficina perm
Moragas, 1 - 0x: 0034 93 81
Only will be acepeuros. We entry oknowing every risinvolving the Orgresponsability if a
gánica 15/1999 de adurni d'Anoia (Barsonal creado por Oomerciales de OCTAd a las empresas promos sus datos paraión, cancelación u o
nte dirección electr
OTOS BOL
m / Équipe
/ Cellulaire
/ Bank TransfeAGON ESEDO
MMXXX IBAN: nsferencia serán
ntrant / Tous les f
AGON ESEDOmanente Baja 8770 Sant Sad
18 24 20 - www
ptable the paymenourselves in Bajasks and exemp�ng
ganiza�on in civil oany accident occu
13 de Diciembre drcelona) le informa
OCTAGON y bajo suAGON que puedan opias u otras que coa proporcionarle inoposición, le rogamónica: info@bajaar
LETÍN DE INSCRIP
er to: / ViremeS, S.L. ES37 2038 87a cargo del par�
frais du virement
OS S.L.
durní d'Anoia w.bajaaragon
nt of the fees in AAragón 2018 g and not or penal rs.
e Protección de Daque sus datos pers propia responsabiresultarle de interé
olaboren con OCTAnformación sobre n
mos que nos dirija suragon.com con el te
(Box to be fu
File N./N. Dossi
Race N
PCIÓN – ENTRY FO
ent Bancaire à
700 7861 0000cipante seront à charge
Aragón 2017 (BARCELONA.com - info@b
Seulement sereuros. Nous enconnaissant tol'organisa�on,pénale en cas
tos personales y poonales contenidos elidad, con la finalidés. El solicitante co
AGON en el ejercicionovedades, producu pe�ción a OCTAGOexto: "Deseo recibir
ullfilled by CRO / Ca
ier:
Nbr:
ORM – FICHE D’E
* Obligatorio / Co
à:
0 9781
du concurrent
A) bajaaragon.co
ra valable le paiemngageons à la Bajaous les risques enc, de toute respnsad’accident si celu
or el R.D. 1720/200en la presente solic
dad de ges�onar suonsiente expresameo de su ac�vidad. Dctos y servicios queON ESEDOS, S.L., C/r información de ac
dre réservé à CRO)
NGAGEMENT
ompulsory / Obligat
om
ment des droits en a Aragón 2018 courrus, excluan bilité civile au i-ci se proudisait.
07, OCTAGON ESEDcitud pasarán a formu solicitud, y facilitaente la cesión de daDicha cesión solo poe consideremos de/ Francesç Moragas
c�vidades depor�va
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