equilibrio acido base
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En esta ocasión el Dr. Omar Jiménez residente de segundo año Cirugía General discutió con sus compañeros los principales trastornos en el equilibrio acido base y mecanismos compensatorios reflejados en los parámetros gasométricos ya sea acidosis metabólica como el trastorno mas común al que nos enfrentamos en nuestro servicio. También destaco que existe los sistemas amortiguadores como el bicarbonato extracelular y las proteínas intracelulares que actúan de manera inmediata, también el sistema respiratorio que elimina el CO2 proveniente de la desviación a la izquierda en la ecuación acido carbónico que nos da agua y dióxido de carbono, mas tardíamente el riñón elimina hidrogeniones y reabsorbe bicarbonato también proveniente del acido carbónico pero en esta ocasión la ecuación se desvía a la derecha.TRANSCRIPT
Equilibrio Acido-Base
Brunicardi y cols; Principios de Cirugía, Schwartz, 9ª ed, 2010, Ed. McGraw Hill, capítulo 3.
LOS RESIDENTES DE CIRUGIA GENERAL DE 2DO AÑO SERAN CAPACES DE IDENTIFICAR Y
TRATAR OPORTUNAMENTE LAS ALTERACIONES ACIDO BASE QUE COMPROMETEN LA
HOMEOSTASIS DE NUESTROS PACIENTES DURANTE EL PRE-TRANS-POST QUIRUGICO
DESPUES DE COMPARTIR ESTE TEMA.
DEFINICION:
Es el equilibrio que existe entre la
producción y la eliminación de
hidrogeniones, en el organismo.
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REGULADORES.
1 PULMON
2 RIÑON
Son responsables de excretar los ácidos
respiratorios y metabólicos
respectivamente
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Pulmón:
Elimina ácidos volátiles como el CO2
del ácido carbónico.
Elimina hasta 13.000 mEq/día,
Riñón:
se encarga de eliminar ácidos no
volátiles.
Elimina de 40 a 80 mEq/día.
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El aparato respiratorio tiene
quimiorreceptores sensibles a la
concentración de H+ ubicados en el bulbo
raquídeo, en la aorta y en la bifurcación de
las carótidas.
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Ácido: toda sustancia capaz de ceder
hidrogeniones.
Base: toda sustancia capaz de aceptar
hidrogeniones.
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AMORTIGUADORES
Son sustancias químicas que disminuyen
los cambios de pH que se producen al
agregar un ácido o una base a una
solución.
BICARBNATO DE SODIO, PROTEINAS, FOSFATOS, ETC.
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USOS:
Evalúa el equilibrio ácido-base
Evalua el estado hemodinamico
Evalua la funcion respiratoria
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VALORES NORMALES
pH 7.35-7.45
PaO2 80-100 mmHg
PaCO2 35-45 mmHg
SatO2 95-100%
HCO3- 18-24 mEq/litro
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Parámetro Desviación Denominación
pH Mayor a 7.45 Alcalosis
Menor a 7.35 Acidosis
PaCO2 Mayor a 45 Acidosis Respiratoria
Menor a 35 Alcalosis Respiratoria
HCO3- Mayor a 26 Alcalosis Metabólica
Menor a 18 Acidosis Metabólica
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pH:
A Mide situación del equilibrio ácido-base.
B Nos habla del tiempo de las alteraciones
respiratorias, no de las alteraciones
respiratorias propiamente dichas.
C Si un proceso respiratorio es agudo o
crónico, o de cuando un proceso crónico se
agudiza.
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PaCO2:
A.- Mide la presión parcial de dióxido de
carbono en sangre arterial.
B.- Es un parámetro que se relaciona con
la ventilación (relación directa con la
eliminación de CO2).
PaCO2 baja : hiperventilación,
PaCO2 elevada : hipoventilación.
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PaO2:
A.- Mide la presión parcial de oxígeno en
sangre arterial.
B.- evalúa otra parte de la respiración: la
oxigenación (captación de oxígeno del aire
atmosférico).
PaO2 baja : hipoxemia
PaO2 elevada : hiperoxia.
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HCO3:
A.- Mide el componente básico del
equilibrio ácido-base.
B.- Nos habla de si un proceso es agudo
o crónico.
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El EB y la SaO2:
Son parámetros calculados, no son del
todo fiables y no aportan ninguna
información adicional.
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ACIDOSIS METABOLICA
Si <HCO3, el <pH. (acidosis) (pH < 7.35).
El organismo tiende a aumentar el nivel de
ventilación (respiracion de kussmaull) y para
descender el CO2, situación llamada acidosis
metabólica compensada.
ANALISIS:
pH < 7.35.
HCO3 < 18 mEq/l.
PaCO2 < 35 mmHg (si hay compensación).
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Acidosis metabólica no compensada
pH = ↓ 7,23 PaCO2 = 35mm Hg HCO3 = ↓ 14mEq/l
Acidosis metabólica compensada
pH = 7,32 PaCO2 = ↓27mm Hg HCO3 = ↓13mEq/l
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ETIOLOGIA: 1.-Pérdida de bicarbonato por diarrea. 2.-Producción excesiva de ácidos orgánicos
por enfermedades hepáticas y/o alteraciones endocrinas.
3.-Shock. 4.-Intoxicación por fármacos:- Salicilatos 5.-Excreción inadecuada de ácidos por enfermedad renal (Ins. Renal). 6.-Nutrición parenteral.
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CUADRO CLINICO 1.- Respiración rápida y profunda. 2.- Aliento con olor a frutas. 3.- Hipotensión. 4.- Arritmias ventriculares. 5.- Nauseas, vómitos. 6.- Deterioro del nivel de conciencia, cefalea,
confusión y coma.
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1.- Corregir la causa de la acidosis (ejemplo, tratamiento y de la
diabetes). 2.- Corregir el aporte del déficit de bases (aporte de bicarbonato
sobre todo si el pH es inferior a 7,2). Debe ser lenta, en un promedio de 12 horas. IV La cantidad a administrar para lograr un determinado
incremento de la concentración de HCO3 puede calcularse aplicando la fórmula:
mEq= 0,4 x peso (kg) x incremento deseado (mEq/l)
**Se administra sólo 1/3 de la cantidad calculada y continuar después en función de los niveles de pH y HCO3
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ALCALOSIS METABOLICA. Si es el bicarbonato aumenta y se producirá un aumento
del pH, o sea una alcalosis, y al ser producida por un aumento de las bases o HCO3 se llamará metabólica.
El organismo para compensar producirá una hipoventilación para aumentar el nivel de CO2, llevando el pH a un valor normal.
Analítica: pH > 7.45. HCO3 > 26 mEq/l. PaCO2 > 45 mmHg (si hay compensación).
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ETIOLOGIA
1.- Pérdida de ácidos por vómitos
prolongados o por aspiración gástrica.
2.- Pérdida de potasio por aumento de la
excreción renal (como es al
administrar diuréticos).
3.- Antiácidos alcalinos.
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CUADRO CLINICO
1.-Respiración lenta y superficial.
2.-Hipertonía muscular.
3.-Inquietud.
4.-Fasciculaciones.
5.-Confusión.
6.-Irritabilidad.
7.-Coma.
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Administrar NaCl o KCl dependiendo de
la severidad de la hipokalemia; ante
casos de alcalosis severa o persistente
puede requerirse cloruro amónico.
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ACIDOSIS RESPIRATORIA. Cuando el bicarbonato aumenta, disminuye el pH. Como se debe esta variación a una modificación del
CO2 se denomina acidosis respiratoria.
El organismo trata de aumentar las bases, eliminando el riñón una orina ácida, situación denominada acidosis respiratoria compensada.
analítica: pH < 7.35. HCO3 > 26 mEq/l (si hay compensación). PaCO2 > 45 mmHg.
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Acidosis respiratoria no compensada
pH =↓ 7,22 PaCO2 = ↑ 70 mm Hg HCO3 = 25,4 mEq/l
Acidosis respiratoria compensada
pH = 7,36 PaCO2 = ↑ 70 mm Hg HCO3= 30 mEq/L
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ETIOLOGIA
1.-Depresión del SNC por fármacos,
lesión o enfermedad.
2.-Asfixia.
3.-Hipoventilación por enfermedad
pulmonar, cardíaca,
musculoesqueletica o neuromuscular.
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CUADRO CLINICO
1.-Diaforesis.
2.-Cefaleas.
3.-Taquicardia.
4.-Confusión.
5.-Intranquilidad.
6.-Nerviosismo
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** Tratar la enfermedad de fondo.
** Ventilación mecánica en las formas graves y/o
acompañadas de hipoxemia.
** La ventilación asistida ante una hipercapnia
crónica está indicada sólo si existe un aumento
agudo de la PCO2
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ALCALOSIS RESPIRATORIA. Si el bicarbonato disminuye y también disminuye el
CO2 por una hiperventilación se eleva el pH produciéndose una alcalosis, que al estar producida por el CO2 se denomina respiratoria.
El organismo disminuye el número de bases
eliminando el riñón una orina alcalina, encontrándonos entonces con una alcalosis respiratoria compensada.
analítica: pH > 7.45. HCO3 < 18 mEq/l (si hay compensación). PaCO2 < 35 mmHg.
Brunicardi y cols; Principios de Cirugía, Schwartz, 9ª ed, 2010, Ed. McGraw Hill, capítulo 3.
ETIOLOGIA
1.-Hiperventilación por dolor, ansiedad o
inadecuado uso del ventilador.
2.-Estimulación respiratoria por fármacos,
asma, hipoxia, fiebre, etc.
3.- Insuficiencia Hepática.
4.- Ejercicio.
Brunicardi y cols; Principios de Cirugía, Schwartz, 9ª ed, 2010, Ed. McGraw Hill, capítulo 3.
Alcalosis respiratoria no compensada
pH = ↑ 7,53 PaCO2 = ↓ 23 mm Hg HCO3 = 18,7 mEq/l
Alcalosis respiratoria compensada
pH = 7,38 PaCO2 = ↓ 23 mm Hg HCO3 = ↓ 14,2 mEq/l
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CUADRO CLINICO
1.-Respiraciones rápidas y profundas.
2.-Parestesia.
3.-Ansiedad.
4.-Fasciculaciones.
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** Se trata primero la causa.
** Se trata la hiperventilación con
fármacos (sedantes) o haciendo respirar
al paciente en una bolsa de papel.
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Ac Met **Shock (hipovolémico,
séptico) **Hipercloremia ( NPT,
albúmina) **Insulinopenia **Diarrea de alto gasto **Falla renal en fase
terminal **Fístula (pancreática,
duodenal, ileal) **Ileostomía no adaptada
Alc Met Hipocloremica **Pérdida de cloro **Aspiración gástrica **Vómito **Edema cerebral
Alc Resp Sepsis Neumonía Trauma torácico Dolor Hipertermia Ansiedad Taquicardia Falla hepática Ventilación mecánica
Ac Met + Ac Resp Paro Cardio-Respiratorio
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Las compensaciones protagonizadas por el riñón, o sea las situaciones primarias respiratorias, son lentas siendo visibles sus resultados a las 48 h., en cambio las compensaciones respiratorias subsiguientes a alteraciones metabólicas primarias se efectúan en cuestión de minutos, dado el gran volumen de CO2 que maneja el pulmón en un corto plazo.
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1.-El trastorno A-B letal más frecuente en pacientes quirúrgicos es la acidosis metabólica.
2.-Los trastornos A-B no letales más comunes en pacientes quirúrgicos son la alcalosis metabólica y alcalosis respiratoria.
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1)pH 7.28 PCO2 60 HCO3- 27
2) pH 7.28 PCO2 84 HCO3- 39
3) pH 7.30 PCO2 30 HCO3- 15 Brunicardi y cols; Principios de Cirugía, Schwartz, 9ª ed, 2010, Ed. McGraw Hill, capítulo 3.
4) pH 7.54 PCO2 25 HCO3 21
5) pH 7.46 PCO2 20 HCO3 15
6) pH 7.56 PCO2 55 HCO3 45
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pH 7.2 PCO2 80 HCO3 32
pH 7.2 PCO2 50 HCO3 19
Brunicardi y cols; Principios de Cirugía, Schwartz, 9ª ed, 2010, Ed. McGraw Hill, capítulo 3.