epidemiologia basica bonita 2ed

Epidemiologabsica

Segunda edicin

Ruth Bonita

Robert Beaglehole

Tord Kjellstrm

Edicin original en ingls:Basic Epidemiology, 2nd edition

R. Bonita, R. Beaglehole y T. Kjellstrm Organizacion Mundial de la Salud

ISBN 978 92 41 547079

Traduccin al espaol de la reimpresin corregida de la segunda edicin en ingls, 2008

Traduccin de Jos A. Tapia Granados, con la colaboracin de Mara ClaudiaFilgueira y Nora Giambiagi.

Biblioteca Sede OPS - Catalogacin en la fuente

Bonita R., Beaglehole R., y Kjellstrm T.Epidemiologa bsica Segunda edicin

Washington, D.C: OPS, 2008.(Publicacin Cientfica y Tcnica N 629)ISBN 978 92 75 31629 0I. Ttulo II. Ruth Bonita III. Robert Beagle IV. Tord Kjellstrm 1. EPIDEMIOLOGAeducacin 2. MTODOS EPIDEMIOLGICOS3. ENFERMEDADES TRANSMISIBLESepidemiologa

NLM WA 105

La Organizacin Panamericana de la Salud dar consideracin muy favorable a las soli-citudes de autorizacin para reproducir o traducir, ntegramente o en parte, alguna desus publicaciones. Las solicitudes y las peticiones de informacin debern dirigirse alPrograma de Publicaciones, Organizacin Panamericana de la Salud, Washington, D.C.,Estados Unidos de Amrica, que tendr sumo gusto en proporcionar la informacin msreciente sobre cambios introducidos en la obra, planes de reedicin, y reimpresiones ytraducciones ya disponibles.

Organizacin Panamericana de la Salud, 2008

Las publicaciones de la Organizacin Panamericana de la Salud estn acogidas a la pro-teccin prevista por las disposiciones sobre reproduccin de originales del Protocolo 2 dela Convencin Universal sobre Derecho de Autor. Reservados todos los derechos.

Las denominaciones empleadas en esta publicacin y la forma en que aparecen presen-tados los datos que contiene no implican, por parte de la Secretara de la OrganizacinPanamericana de la Salud, juicio alguno sobre la condicin jurdica de pases, territorios,ciudades o zonas, o de sus autoridades, ni respecto del trazado de sus fronteras o lmites.

La mencin de determinadas sociedades mercantiles o de nombres comerciales de cier-tos productos no implica que la Organizacin Panamericana de la Salud los apruebe o re-comiende con preferencia a otros anlogos. Salvo error u omisin, las denominaciones deproductos patentados llevan en las publicaciones de la OPS letra inicial mayscula.

Este libro puede solicitarse a: [email protected]. Se puede obtener mayor informacin sobre las publicaciones de la OPS en:

http://publications.paho.org

ContenidoPrefacio xi

Introduccin xiii

Nota sobre la traduccin xv

Prlogo a la segunda edicin en espaol xvii

Captulo 1 Qu es la epidemiologa? 1Mensajes clave 1 Contexto histrico 1

Orgenes 1Desarrollos recientes en epidemiologa 2

Definicin, objeto y usos de la epidemiologa 3Definicin 3Objeto 5

Epidemiologa y salud pblica 5Causacin de enfermedad 5Historia natural de la enfermedad 5Condiciones de salud de poblaciones 6Evaluacin de intervenciones especficas 7

Logros de la epidemiologa 7Viruela 7Intoxicacin por metilmercurio 8Fiebre reumtica y cardiopata reumtica 9Enfermedades por deficiencia de yodo 9Tabaco, asbesto y cncer de pulmn 10Fracturas de cadera 11Sida y VIH 12Sndrome respiratorio agudo grave 12

Preguntas de estudio 14Referencias 14

Captulo 2 Medicin de la salud y la enfermedad 17 Mensajes clave 17Definiciones de salud y enfermedad 17

Criterios diagnsticos 18 Medicin de la frecuencia de enfermedad 19

Poblacin expuesta al riesgo 19Incidencia y prevalencia 20Letalidad 26Interrelaciones de las distintas medidas 26

Uso de la informacin disponible para cuantificar la salud y la enfermedad 27

Mortalidad 27Limitaciones de los certificados de defuncin 27

Contenido iii

Limitaciones de los sistemas de registro deestadsticas vitales 28

Estimaciones comparables 29Tasas de mortalidad 30

Mortalidad infantil 31Tasa de mortalidad preescolar y mortalidad de

menores de 5 aos 31Tasa de mortalidad materna 32Tasa de mortalidad de adultos 34Esperanza de vida 34Tasas estandarizadas por edad 35

Morbilidad 36Discapacidad 38Determinantes de la salud, indicadores de

salud y factores de riesgo 39Otros indicadores globales del nivel de salud

poblacional 40Comparaciones de la frecuencia de enfermedad 41

Comparacin absoluta 41Comparacin relativo 43


Captulo 3 Tipos de estudios 49Mensajes clave 49Observaciones y experimentos 49

Estudios observacionales 49Estudios experimentales 50

Epidemiologa observacional 51Estudios descriptivos 51Estudios ecolgicos 53Falacia ecolgica 54Estudios transversales 54Estudios de casos y controles 56Estudios de cohorte 59

Epidemiologa experimental 63Ensayos controlados aleatorizados 64Ensayos sobre el terreno o ensayos de campo 64Ensayos comunitarios o en comunidades 65

Errores potenciales en los estudiosepidemiolgicos 66

Error aleatorio 67Clculo del tamao muestral 67Error sistemtico 68Sesgo de seleccin 68Sesgo de medicin 69

Fenmeno de confusin 70Control del fenmeno de confusin 72Validez 74Aspectos ticos 75

iv Contenido


Captulo 4 Bioestadstica bsica: conceptos y mtodos 81Mensajes clave 81Mtodos para resumir y presentar los datos 81

Cuadros y grficas 82 Diagramas de sectores circulares y diagramas de

componentes en barras 82 Mapas de casos y mapas de tasas 83Diagramas de barras 84 Grficas de lnea 85Distribuciones de frecuencia e histogramas 85Distribucin normal 86

Estadsticas descriptivas 86Promedios o medidas de tendencia central o

centralizacin: media, mediana y moda 86Medidas de dispersin: varianza, desviacin

estndar y error estndar 87Inferencia estadstica: conceptos bsicos 88

Uso de muestras para el estudio de poblaciones 89Intervalos de confianza 90Pruebas de hiptesis, valor P, potencia estadstica 91 Valor P 92Potencia estadstica 93

Mtodos estadsticos bsicos 94Prueba t 94Prueba de ji cuadrado (x2) para tablas de doble

entrada 94Correlacin 96Regresin 96Regresin lineal 97Regresin logstica 99Anlisis de supervivencia y regresin de riesgo

instantneo proporcional (regresin de Cox) 101Curvas de supervivencia de Kaplan y Meier 102Tamao muestral 102

Metanlisis 104Preguntas de estudio 105Referencias 105

Captulo 5 Causalidad en epidemiologa 107Mensajes clave 107Concepto de causa 107

Causa suficiente o necesaria 107Suficiente y necesaria 108Vas o mecanismos causales 109Causas nicas y mltiples 110Factores en el proceso de causacin 112

Contenido v

Interaccin 112Jerarqua causal 113

Determinacin de las causas de enfermedad 115Consideracin de la relacin causa-efecto 116Relacin temporal 116Verosimilitud 116Coherencia 117Fuerza o intensidad de la asociacin 118Relacin dosis-respuesta 120Reversibilidad 121Diseo del estudio 122Interpretacin causal de los datos empricos 123


Captulo 6 Epidemiologa y prevencin: enfermedades crnicas no transmisibles 127

Mensajes clave 127El campo de la prevencin 127

Tendencias recientes en las tasas de mortalidad 127Potencial para la prevencin 130Marco causal 131

Niveles de prevencin 132Prevencin primordial 132Prevencin primaria 132

Estrategia poblacional 134Estrategia enfocada a los individuos de alto

riesgo 137Prevencin secundaria 139Prevencin terciaria 140Deteccin sistemtica 140

Definicin 141Tipos de pruebas de deteccin sistemtica 141 Criterios para las pruebas de deteccin

sistemtica 142Preguntas de estudio 146Referencias 146

Captulo 7 Epidemiologa, vigilancia y mtodos de control de las enfermedades transmisibles 149

Mensajes clave 149Introduccin 149

Definiciones 149Epidemiologa y enfermedades trasmisibles 150Carga de enfermedad debida a las enfermedades

trasmisibles 150Amenaza para la seguridad humana y para los

sistemas de salud 150Enfermedades epidmicas y endmicas 151

vi Contenido

Epidemias 151Enfermedades endmicas 153Infecciones emergentes y reemergentes 155

Cadena de infeccin 156El agente infeccioso 157Transmisin 158Husped 159Ambiente 160

Investigacin y control de las epidemias deenfermedades trasmisibles 160

Investigacin 160Identificacin de los casos 161 Intervencin 161 Vigilancia epidemiolgica y respuesta del

sistema de salud pblica 162Preguntas de estudio 167Referencias 167

Captulo 8 Epidemiologa clnica 169Mensajes clave 169Definiciones de normalidad y anormalidad 169

Lo normal como equivalente a lo frecuente 170Anormalidad asociada con enfermedad 171Anormalidad como susceptibilidad de

tratamiento 172Pruebas diagnsticas 172

Valor diagnstico de una prueba 173Historia natural y pronstico 174

Pronstico 175Calidad de vida 175Cantidad de vida 176

Eficacia y efectividad del tratamiento 177Uso de protocolos basados en resultados de

investigacin 178Prevencin en la prctica clnica 179

Reduccin del riesgo 179Reduccin del riesgo en pacientes con

enfermedad establecida 180Preguntas de estudio 181Referencias 182

Captulo 9 Epidemiologa ambiental y laboral 185Mensajes clave 185Ambiente y salud 185

Efectos de la exposicin a factores ambientales 186Evaluacin de medidas preventivas 188

Exposicin y dosis 190Conceptos generales 190 Monitorizacin biolgica 191

Contenido vii

viii Contenido

Interpretacin de datos biolgicos 192Mediciones individuales y mediciones grupales 193Dosis poblacional 194Relacin dosis-efecto 195Relacin dosis-respuesta 196

Evaluacin y gestin del riesgo 197Evaluacin del riesgo 197Evaluacin del efecto sobre la salud 197Gestin del riesgo 197Evaluacin de efectos ambientales sobre

la salud 198Epidemiologa de las lesiones 200

Lesiones relacionadas con el trfico 200Lesiones en los centros de trabajo 202Violencia 202Suicidio 202

Caractersticas especiales de la epidemiologa ambiental y laboral 202

Establecimiento de estndares de seguridad 203Medicin de la exposicin previa 204Efecto del trabajador sano en los estudios

de salud laboral 204Tareas pendientes para los epidemilogos 204


Captulo 10 Epidemiologa, poltica sanitaria y planificacin de los servicios de salud 209

Mensajes clave 209Introduccin 209

Poltica sanitaria 209Planificacin sanitaria 210Evaluacin 210

Poltica sanitaria 210Influencia de la epidemiologa 210Marco y formulacin de la poltica sanitaria 211Poltica sanitaria en la prctica 212

Planificacin sanitaria 214El ciclo de planificacin 215

Evaluacin de la carga de enfermedad 217Modelos causales 218Evaluacin de la efectividad de las

intervenciones 219Evaluacin de la eficiencia 219Ejecucin o implementacin 221Monitorizacin de las intervenciones y

evaluacin del progreso 222


Captulo 11 Primeros pasos en la prctica de la epidemiologa 225

Mensajes clave 225Introduccin 225Enfermedades especficas 225Lectura crtica de las publicaciones 226Planificacin de un proyecto de investigacin 230

Eleccin del proyecto 231Preparacin del protocolo de investigacin 231Realizacin de la investigacin 233Anlisis de los resultados 233Publicacin de la investigacin 234

Lecturas ulteriores 234Ampliacin de conocimientos 235Preguntas de estudio 238

Resumen 238Mtodos 239

Anexo Respuestas a las preguntas de estudio 241

ndice 263

Contenido ix

PrefacioEl propsito de Epidemiologa bsica es impulsar la educacin, lacapacitacin y la investigacin en el campo de la salud pblica. Desdela publicacin de la primera edicin en 1993 se han impreso ms de 50 000 copias del libro, que se ha traducido a ms de 25 idiomas. Lalista actualizada de las versiones traducidas y las direcciones de con-tacto de los editores locales pueden solicitarse al servicio de prensa dela Organizacin Mundial de la Salud, 1211 Ginebra 27, Suiza.

Epidemiologa bsica comienza con una definicin de epidemiolo-ga y una resea sobre la historia de la epidemiologa moderna, conejemplos de sus usos y aplicaciones. El captulo 2 explica cmo semiden la exposicin y la enfermedad. En el captulo 3 se describen losdiferentes tipos de estudios epidemiolgicos, con sus ventajas y sus li-mitaciones. El objetivo de la introduccin a los mtodos estadsticosque constituye el captulo 4 es ayudar al lector a comprender los con-ceptos bsicos y los instrumentos disponibles para analizar datos y eva-luar el efecto de las intervenciones. En el captulo 5 se explica el pro-ceso mediante el cual se llega a hacer atribuciones causales, tareafundamental de los epidemilogos. Las aplicaciones de la epidemiolo-ga en diferentes reas de la salud pblica se describen en los siguien-tes captulos: las enfermedades no transmisibles crnicas en el captulo6, las enfermedades transmisibles en el 7; la epidemiologa clnica en el8 y la epidemiologa ambiental y laboral en el 9. La planificacin sani-taria se trata en el captulo 10. Por ltimo, el captulo 11 es una breveorientacin a los nuevos epidemilogos para que perfeccionen sus co-nocimientos e incluye enlaces a cursos actuales de epidemiologa ysalud pblica.

Como en la primera edicin de Epidemiologa bsica, se han to-mado ejemplos de diferentes pases para ilustrar los distintos concep-tos epidemiolgicos. Estos ejemplos no son de ninguna manera ex-haustivos y alentamos a los estudiantes y a los profesores a buscar otrosejemplos locales pertinentes. Cada captulo comienza con una lista demensajes clave y termina con una serie de preguntas de estudio (lasrespuestas se incluyen al final) para estimular la discusin y profundi-zar el anlisis.

Los autores agradecen la contribucin a la primera edicin de JohnLast y Anthony McMichael. En la primera edicin Martha Ander fue laautora del captulo 4, que en esta edicin fue escrito por el profesor O.Dale Williams. El material del curso en el cual se basa este captulopuede consultarse en http://statcourse.dopm.uab.edu. En la reimpre-sin de la segunda edicin se han hecho algunas correeciones en lasecuaciones del captulo 4.

Los autores agradecen tambin la contribucin a la segunda edi-cin de Michael Baker, Diarmid Campbell-Lendrum, Carlos Corvalen,Bob Cummings, Tevfik Dorak, Olivier Dupperex, Fiona Gore, AlecIrwin, Rodney Jackson, Mary Kay Kindhauser, Doris Ma Fat,

Prefacio xi

Colin Mathers, Hoomen Momen, Neal Pearce, Rudolpho Saracci, AbhaSaxena, Kate Strong, Kwok-Cho Tang y Hanna Tolonen. LaraghGollogly gestion la edicin y Sophie Guetanah-Aguettants yChristophe Grangier se ocuparon del diseo grfico.

El desarrollo original de este libro fue financiado por el ProgramaInternacional de Seguridad de las Sustancias Qumicas (un programaconjunto del Programa de las Naciones Unidas para el MedioAmbiente, la Organizacin Internacional del Trabajo y la OMS), elOrganismo Sueco de Desarrollo Internacional (OSDI) y el OrganismoSueco de Cooperacin para la Investigacin con Pases en Desarrollo(SAREC).

xii Prefacioxii Prefacio

IntroduccinLa funcin esencial de la epidemiologa es mejorar la salud de las

poblaciones. Este texto introduce los principios bsicos y los mtodosde la epidemiologa. Est destinado a un pblico amplio y para ser uti-lizado como material de formacin de los profesionales de la salud y delas ciencias ambientales. El propsito del libro es:

explicar los principios del proceso causal de las enfermedades,prestando especial atencin a los factores ambientales modi-ficables, incluidos los comportamientos determinados por elambiente;

impulsar el uso de la epidemiologa en la prevencin de la enfer-medad y la promocin de la salud;

preparar a los profesionales de la salud para que los serviciosmdicos se ocupen de todos los aspectos de la salud de la pobla-cin y los recursos de la salud se utilicen de la mejor maneraposible; y

promover la buena prctica clnica mediante la introduccin yaplicacin de los conceptos de la epidemiologa clnica.

Al final del curso el estudiante ha de poder demostrar conocimiento de:

la naturaleza y las aplicaciones de la epidemiologa; el enfoque epidemiolgico para definir y medir la salud, la en-

fermedad y otras condiciones relacionadas con la salud en laspoblaciones;

las limitaciones y las fortalezas de los distintos tipos de estudioepidemiolgico;

la perspectiva epidemiolgica de los procesos causales; la contribucin de la epidemiologa a la prevencin de la enfer-

medad, la promocin de la salud y el desarrollo de la polticasanitaria;

la contribucin de la epidemiologa a la buena prctica clnica; y el papel de la epidemiologa en la evaluacin de la eficacia y de la

eficacia del cuidado mdico.

Adems, el estudiante deber ser capaz de:

describir las causas comunes de muerte, enfermedad y discapaci-dad en su comunidad, y

desarrollar las lneas generales de una investigacin apropiadapara contestar a preguntas especficas referentes a las causas,historia natural, pronstico y prevencin de la enfermedad y eva-luacin de los tratamientos u otras intervenciones para preve-nirla y para controlarla.

Introduccin xiii

Nota sobre la traduccin Esta traduccin de esta nueva edicin de Basic Epidemiology sigue enlneas generales las versiones en espaol de la primera edicin en inglsy de su reimpresin actualizada, que fueron anteriormente publicadaspor la OPS. En la presente versin se ha mantenido en general la termi-nologa utilizada en las anteriores traducciones. Se ha hecho lo posiblepor no usar en la traduccin diversos anglicismos, frecuentes en las pu-blicaciones epidemiolgicas latinoamericanas o espaolas, que son di-fcilmente asimilables en castellano por razones de fontica, o que danlugar a ambigedad. As, el trmino matemtico odds se ha traducidosistemticamente como posibilidades y odds ratio como razn deposibilidades. Las frases en las que entra la palabra evidence se hantraducido en general con giros en los que se hace referencia a los indi-cios, datos, pruebas u observaciones que apoyan una teora o contribu-yen a reforzar la credibilidad de una hiptesis; en consecuencia se haevitado sistemticamente traducir empirical evidence como evidenciaemprica. Cuando circulan diversos trminos equivalentes a una ex-presin inglesa se ha intentado dar preferencia a la expresin ms an-tigua en castellano y as se ha optado por tabla de mortalidad en vezde tabla de vida. El sustantivo hombre en general se refiere a la es-pecie humana o a un individuo de la misma, de cualquier sexo. Para di-ferenciar estos se han usado los sustantivos varn y mujer. Cuandoel texto indica dlares, ha de entenderse que se refiere a la unidadmonetaria de Estados Unidos, salvo que se indique otra cosa.

Todas las notas a pie de pgina son aadidos de la traduccin queno estaban en el original ingls.

J. A. Tapia GranadosUniversidad de MichiganAnn Arbor

Nota sobre la traduccin xv

Prlogo a la segundaedicin en espaolLa epidemiologa es la base y el fundamento de la salud pblica. Comoagencia de salud, la principal disciplina de la Organizacin Pan-americana de Salud es por ende la epidemiologa, la cual nos permitemedir, definir y comparar los problemas y condiciones de salud y sudistribucin en un contexto poblacional, espacial y temporal. La epide-miologa nos dota de instrumentos fundamentales para el contacto conlas comunidades y para la observacin de los proyectos en el mismocampo de accin.

Uno de mis sueos posibles, adems de hacer realidad las metas delos Objetivos de Desarrollo del Milenio (ODM), es la eliminacin deaquellos padecimientos o enfermedades que an afectan a nuestros se-mejantes a pesar de que disponemos del conocimiento y los instrumen-tos para su virtual desaparicin. Esto es posible y, por lo tanto, es tica-mente impostergable que nos pongamos en marcha con determinacin.

Por ello, me complace presentarles la segunda edicin en espaol deEpidemiologa bsica, porque representa precisamente una herra-mienta til para la aplicacin de la epidemiologa a la prevencin de en-fermedades y a la promocin de la salud. Este libro presenta los mto-dos bsicos de la epidemiologa, con un nfasis en las aplicaciones de lasalud pblica en los pases en desarrollo, y promueve buenas prcticasclnicas, al introducir conceptos de la epidemiologa clnica.

Epidemiologa bsica es por sobre todo un importante instrumentode capacitacin y formacin, y una referencia emblemtica para la edu-cacin y la investigacin en salud pblica. La obra posibilita el diseode estudios epidemiolgicos relevantes y permite a los estudiantes en-tender y describir las causas de la mortalidad, la enfermedad, las lesio-nes y la discapacidad en la comunidad, al tiempo de evaluar crtica-mente la literatura. No es casualidad entonces que su primera edicinse haya convertido en un sello esencial en programas educativos enuniversidades en las Amricas y en Espaa.

En los ltimos aos, la dimensin e implicaciones de nuevas enfer-medades han hecho variar el escenario epidemiolgico mundial deforma considerable. Tambin han cambiado muchos aspectos en lo re-ferente a la epidemiologa ambiental, de creciente importancia. En estanueva edicin de Epidemiologa bsica se mencionan precisamente losaspectos epidemiolgicos del cambio climtico, y se han perfeccionadomuchas secciones en los captulos dedicados a epidemiologa clnica ypoltica sanitaria.

Prlogo a la segunda edicin en espaol xvii

Deseo a todos nuestros lectores y lectoras que disfruten este libro yque lo usen como una herramienta de fortalecimiento de capacidades,que redunden en una mejor atencin de la salud, con el fin de alcanzarla generosa y ambiciosa meta de Salud para Todos.

Dra. Mirta RosesDirectoraOrganizacin Panamericana de la Salud

xviii Prlogo a la segunda edicin en espaol

1Mensajes clave La epidemiologa es una de las ciencias en las que se fundamenta la salud

pblica. La epidemiologa ha contribuido sustancialmente a mejorar la salud de las

poblaciones. La epidemiologa es esencial en el estudio de enfermedades emergentes. A menudo hay una demora frustrante entre la adquisicin del conoci-

miento epidemiolgico y su aplicacin concreta en la poltica sanitaria.

Captulo 1

Qu es la epidemiologa?

Contexto histricoOrgenes

La epidemiologa tiene su origen en la idea, expresada por primera vezhace ms de 2000 aos por Hipcrates, de que los factores ambienta-les influyen en que aparezcan enfermedades. Sin embargo, hasta elsiglo XIX no empez a ser relativamente frecuente que se cuantificarala distribucin de la enfermedad en grupos determinados de la pobla-cin. Las investigaciones de esa poca no solo marcaron el comienzoformal de la epidemiologa, sino que constituyeron tambin algunos desus logros ms espectaculares.1 John Snow descubri que el riesgo declera en Londres se relacionaba, entre otras cosas, con el consumo de agua suministrada por una determinada empresa (recuadro 1.1); elmapa (vase la figura 4.1) ilustra el agrupamiento espacial de los casos.Los estudios epidemiolgicos de Snow ilustran un aspecto de una am-plia gama de investigaciones en las que se estudiaron diversos procesosfsicos, qumicos, biolgicos, sociolgicos y polticos.2, 3

Hacia finales del siglo XIX y comienzos del XX empez a utilizarsecada vez ms el enfoque epidemiolgico de comparacin de tasas de en-fermedad en subgrupos de poblacin. Su principal aplicacin fue a lasenfermedades contagiosas (captulo 7). Se demostr que este mtodo esuna poderosa herramienta para revelar asociaciones entre circunstan-cias o agentes ambientales y enfermedades especficas. En la segundamitad del siglo XX estos mtodos se aplicaron a enfermedades crnicasno transmisibles como las cardiopatas y el cncer, sobre todo en pa-ses de nivel de ingreso medio o elevado.

Desarrollos recientes en epidemiologa

La epidemiologa en su forma moderna es una disciplina relativamentenueva que usa mtodos cuantitativos para estudiar las enfermedadesen las poblaciones humanas, de forma que este conocimiento puedaservir de base para medidas y programas de prevencin y control. Porejemplo, a mediados del siglo pasado Richard Doll y Andrew Hill co-menzaron a estudiar la relacin entre el tabaco y el cncer de pulmn.4

Sus estudios fueron precedidos por estudios experimentales sobre lacarcinogenicidad del alquitrn del humo del tabaco y por observaciones

clnicas que sugeran una relacin entre fumar,otros posibles factores causales y el cncer depulmn. Mediante estudios prolongados de co-horte pudo determinarse la asociacin entrefumar y el cncer de pulmn (figura 1.1).

En el estudio de cohorte en mdicos brit-nicos se mostr tambin una disminucin pro-gresiva de las tasas de mortalidad en no fuma-dores en las dcadas ms recientes. Los mdicosbritnicos nacidos entre 1900 y 1930, si fuma-ban moran en promedio unos diez aos antesque los que nunca haban fumado5 (figura 1.2).

2 Captulo 1

Recuadro 1.1. Las primeras observaciones de la epidemiologa

John Snow averigu el domicilio de cada persona que haba fallecido de cleraen Londres en 18481949 y 18531854 y observ una asociacin aparente entreel origen del agua para beber y las muertes.3 Comparando las muertes por c-lera en los distritos con distinta compaa abastecedora (cuadro 1.1) mostr quetanto el total de muertes como la tasa de mortalidad eran mayores entre los quetenan abastecimiento de la compaa Southwark. A partir de estas meticulosasobservaciones, Snow elabor su teora sobre la transmisin de las enfermeda-des infecciosas y sugiri que el clera se transmita por agua contaminada. Asse pudieron impulsar las mejoras del abastecimiento de agua mucho antes deque se descubriera el organismo responsable del clera. Las investigaciones deSnow tuvieron una influencia directa y de largo alcance sobre la poltica sanita-ria y la gestin pblica.

La labor de Snow muestra que medidas de salud pblica como las mejorasdel abastecimiento de agua y las obras de alcantarillado y saneamiento han te-nido efectos enormes sobre la salud de la poblaciones. En muchos casos desde1850, los estudios epidemiolgicos han mostrado cules eran las medidas nece-sarias. No obstante, los brotes de clera siguen siendo frecuentes en las pobla-ciones pobres, especialmente en los pases en desarrollo. Angola report 40 000casos de clera y 1600 muertes por esa causa en el 2006. Sudn report 13 852casos y 516 muertes en solo los primeros meses de ese ao.

Cuadro 1.1. Muertes por clera en los distritos deLondres servidos por dos compaas distintas deabastecimiento de agua,3 8 de julio a 26 de agostode 1854

Tasa demortalidad

No. de por cleraCompaa Poblacin muertes por 1000suministradora en 1851 por clera habitantesSouthwark 167 654 844 5,0Lambeth 19 133 18 0,9

El efecto nocivo de fumar es ostensible, pero en muchas enferme-dades son diversos los factores causales. Algunos son imprescindiblespara la aparicin de la enfermedad, otros solo incrementan el riesgo deque la enfermedad se desarrolle. El anlisis de estas relaciones hizo quese desarrollaran nuevos mtodos epidemiolgicos. En pases de nivelde ingreso medio o bajo en los que el sida, la tuberculosis y el palu-dismo son causas habituales de muerte, la epidemiologa de las enfer-medades infecciosas es de gran importancia.

Esta rama de la epidemiologa ha vuelto a adquirir importancia enlos pases desarrollados con la aparicin de enfermedades transmisi-bles nuevas como el sndrome respiratorio agudo grave (SRAG, o SARSsegn sus siglas en ingls), la encefalopata espongiforme bovina y lagripe pandmica. La epidemiologa ha evolucionado mucho en el l-timo medio siglo y lo crucial ahora es investigar y actuar sobre los de-terminantes sociales de la salud y la enfermedad, que en su mayor partevan mucho ms all del sector de la salud.68

Definicin, objeto y usos de la epidemiologaDefinicin

La epidemiologa se ha definido9 como el estudio de la distribucin yde los determinantes de los estados o fenmenos relacionados con la

Qu es la epidemiologa? 3

0.0

0.5

1.0

1.5

2.0

2.5

3.0

3.5

4.0

0.0 10 20 30 40

Tasa

de

mor

talid

ad a

nual

por

c

ncer

de

pulm

n, p

or 1

000

Promedio de cigarrillos fumados por da

Figura 1.1. Tasa de mortalidad por cncer de pulmn (por 1000) en mdicos britnicos, en los aos 19511961, segn el consumo de cigarrillos.4

salud en poblaciones especficas y la aplicacin de este estudio al con-trol de los problemas sanitarios (vase recuadro 1.2). Los epidemilo-gos no solo estudian la muerte, la enfermedad y la discapacidad, sinoque tambin se ocupan de los estados de salud ms en positivo y, sobretodo, de los medios para mejorar la salud. Adems, los epidemilogos

4 Captulo 1

100

Porc

enta

je d

e su

perv

iven

cia

a pa

rtir d

e lo

s 3

5 a

os

Edad (aos)

040

80

60

40

20

50 60 70 80 90 100

94

Fumadores de cigarrillos

No fumadores

Mdicos nacidos en 1900193097

81

91

81

58 59

26

10 aos

24

24

Figura 1.2. Supervivencia a partir de la edad de 35 aos de mdicos britnicos varones nacidos entre 1900 y 1930. Proporcin de supervivencia segn dcadas de edad en fumadores que siguen fumando y en mdicos que nunca fumaron5

Recuadro 1.2. Definicin de epidemiologa9

La palabra epidemiologa deriva del griego epi, sobre, demos, poblacin, y logos, estudio. La defini-cin de epidemiologa como estudio de la distribucin y de los determinantes de los estados o fenmenosrelacionados con la salud en poblaciones especficas y la aplicacin de este estudio a la prevencin y controlde los problemas sanitarios puede elaborarse como se indica a continuacin.

Trmino Explicacin

Estudio Incluye actividades tales como la vigilancia epidemiolgica, las obser-vaciones, las pruebas de hiptesis, las investigaciones analticas y losexperimentos

Distribucin Se refiere al anlisis que muestra cundo, dnde y qu tipos de perso-nas son afectadas

Determinantes Incluye los factores que influyen en la salud, sean de tipo fsico, qumico,biolgico, social, cultural, econmico, gentico o conductual

Estados o fenmenos Se refiere a enfermedades, causas de muerte, conductas como fumar, relacionados con la salud estados positivos de salud, reacciones a programas de prevencin y

uso de servicios sanitarios

Poblaciones especficas Poblaciones con caractersticas identificables, por ejemplo, quienespertenecen a una profesin determinada

Aplicacin a la prevencin y Son los objetivos de la salud pblica: promover, proteger y restaurar el control la salud.

entienden el trmino enfermedad en un sentido muy general, refe-rido a todos los cambios desfavorables de la salud, incluyendo tambinlo relativo a lesiones y traumatismos y salud mental.

Objeto

El foco de una investigacin epidemiolgica es una poblacin definidageogrficamente o de alguna otra manera; por ejemplo, puede estu-diarse un grupo especfico de pacientes de un hospital o los trabajado-res de una planta industrial. De ah se parte para definir subgrupos conrespecto a sexo, edad o caractersticas tnicas. La estructura de la po-blacin vara segn reas geogrficas y pocas. En el anlisis epidemio-lgico suelen tenerse en cuenta ese tipo de variaciones.

Epidemiologa y salud pblicaLa salud pblica en trminos generales se refiere a las acciones colecti-vas dirigidas a mejorar la salud de la poblacin.1 La epidemiologa, unode los instrumentos de la salud pblica, puede usarse de muchas for-mas (figuras 1.3 a 1.6). Los primeros estudios epidemiolgicos tratabande las causas (etiologa) de las enfermedades transmisibles, tarea quesigue siendo fundamental, ya que puede llevar a descubrir mtodospreventivos. En este sentido, la epidemiologa es una ciencia mdicabsica cuyo objetivo es mejorar la salud de la poblacin, especialmentede quienes estn en peores condiciones.

Causacin de enfermedad

Algunas enfermedades son causadas exclusivamente por factores gen-ticos, pero la mayor parte de las enfermedades dependen de la interac-cin entre lo gentico y lo ambiental. Ambos componentes, genes y am-biente, estn presentes por ejemplo en la diabetes. En ese contexto, elambiente se define en su sentido ms amplio e incluye cualquier factorbiolgico, qumico, fsico, psicolgico, econmico o cultural que puedaafectar a la salud (vase el captulo 9). Los comportamientos persona-les interactan con toda esta gama de factores y la epidemiologa se uti-liza cada vez ms para estudiar tanto sus influen-cias como la intervencin preventiva destinada ala promocin de la salud (figura 1.3).

Historia natural de la enfermedad

La epidemiologa estudia tambin la evolucin yel resultado final (historia natural) de las enfer-medades en individuos y en grupos (figura 1.4).


Figura 1.3. CausacinFactores genticos

Salud

Factores ambientales(incluyendo conductas)

Enfermedad

Condiciones de salud de poblaciones

A menudo se utiliza la epidemiologa para describir el estado de saludde la poblacin o grupos especficos de la misma (figura 1.5). El cono-cimiento de la carga de enfermedad en las distintas poblaciones esesencial para las autoridades sanitarias, que han de utilizar recursos li-mitados para lograr el mejor efecto posible, lo que obliga a identificarprogramas sanitarios prioritarios de prevencin y de atencin de salud.En algunos campos especializados como la epidemiologa ambiental yla epidemiologa ocupacional o laboral el objeto principal de estudioson poblaciones en las que hay alguna exposicin ambiental especfica.

6 Captulo 1

Figura 1.4. Historia natural

Buena salud

Muerte

Recuperacin

Cambiossubclnicos

Enfermedadclnica

Figura 1.5. Descripcin del estado de salud de las poblaciones

Buena salud

TiempoMalasalud

Proporcin con mala salud, cambios a lo largo del tiempo, etc.

Figura 1.6. Evaluacin de intervenciones

Promocin de la saludMedidas preventivasServicios de salud pblica

TratamientoAtencin mdica

Buena salud Mala salud

Evaluacin de intervenciones especficas

Archie Cochrane convenci a los epidemilogos de que evaluaran laefectividad y la eficiencia de los servicios de salud (figura 1.6).10 As, losepidemilogos estudian por ejemplo la duracin adecuada de la estan-cia hospitalaria en cuadros clnicos especficos, el valor del tratamientode la hipertensin, la eficiencia de las obras de ingeniera sanitaria paracontrarrestar las enfermedades diarreicas o el efecto sobre la salud p-blica de la reduccin de los aditivos de plomo en la gasolina (vase ca-ptulo 10).

Logros de la epidemiologaViruela

La erradicacin mundial de la viruela ha contribuido en gran medida ala salud y el bienestar de millones de personas, sobre todo en muchospases pobres. La viruela ilustra tanto los logros como las frustracionesde la moderna salud pblica. A finales del siglo XVIII se demostr queel contagio humano de la vacuna* confera proteccin contra la viruela,pero pasaron 200 aos hasta que los beneficios de este descubrimientose aceptaron y aplicaron en todo el mundo.

Durante muchos aos la OMS coordin una campaa activa de eli-minacin de la viruela. La epidemiologa desempe un papel central en

obtener informacin sobre la distribucin de los casos, el mo-delo, los mecanismos y los niveles de la transmisin;

localizar geogrficamente los brotes de la enfermedad; y evaluar las medidas de control (recuadro 1.4)

El que no hubiera un reservorio animal intermedio y el escaso nmerode casos secundarios infectados por un caso primario fueron aspectocrticos en la erradicacin de la viruela.

Cuando en 1967 la OMS propuso un plan de erradicacin de la vi-ruela en 10 aos se producan anualmente en 31 pases entre 10 y 15 mi-llones de casos nuevos de viruela, con dos millones de muertes. En elperiodo 19671976 tuvo lugar una reduccin muy rpida del nmero depases que informaban de casos de viruela; en 1976 solo se registraroncasos en dos pases, el ltimo caso de viruela de aparicin natural se re-gistr en 1977 en una mujer que haba resultado expuesta al virus en unlaboratorio. La viruela fue declarada erradicada el 8 de mayo de 1980.13

Al xito del programa contribuyeron factores tales como un com-promiso poltico mundial, un objetivo definido, un calendario preciso,


*As se denominaba entonces a ciertos granos que salan en las ubres de las vacas.

un personal bien entrenado y una estrategiaflexible. Adems, la enfermedad tena muchascaractersticas que hacan posible su elimina-cin y se dispona de una vacuna termoestableefectiva. En 1979 la OMS contaba con vacunasuficiente para 200 millones de personas. Estasreservas se redujeron posteriormente a 2,5millones de dosis, pero la preocupacin re-ciente por la posibilidad de uso de la viruelacomo arma biolgica ha hecho que la OMS con-tine manteniendo y asegurando que existenreservas.14

Intoxicacin por metilmercurio

Ya en la Edad Media se saba que el mercurio esuna sustancia peligrosa, pero recientementeeste metal lquido se ha convertido en smbolode los peligros de la contaminacin ambiental.En los aos cincuenta una fbrica de Minamata,Japn, verta residuos de mercurio por sus ca-eras a una pequea baha. El metilmercurio seacumul en la fauna marina, provocando enve-

8 Captulo 1

Recuadro 1.3. Epidemiologa molecular y gentica

La epidemiologa molecular mide la exposicin a sustancias especficas y la res-puesta biolgica inicial mediante:

la evaluacin de las caractersticas del husped que median la respuesta alos agentes externos

el uso de marcadores bioqumicos de un efecto especfico para refinar lascategoras de enfermedad.

La epidemiologa gentica se ocupa de la etiologa, distribucin y control de laenfermedad en grupos de familiares y de las causas hereditarias de enfermedaden las poblaciones.

Las investigaciones de epidemiologa gentica en familias o poblaciones tie-nen como objetivo establecer:

un componente gentico de la enfermedad; el tamao relativo del efecto gentico comparado con otras fuentes de va-

riacin del riesgo de enfermedad; y los genes responsables.

La salud pblica gentica o la gentica aplicada a la salud pblica incluye: programas de deteccin sistemtica; la organizacin y la evaluacin de servicios para pacientes con trastornos

genticos; y el efecto de la gentica sobre la prctica mdica.

Recuadro 1.4. Caractersticas epidemiolgi-cas de la viruela12

Mediante mtodos epidemiolgicos se estable-cieron las siguientes caractersticas de la viruela:

no existe reservorio animal; no hay portadores con enfermedad

subclnica; los pacientes que se recuperan son inmunes y

no transmiten la infeccin; la viruela que se transmite espontnea-

mente no se contagia tan rpidamentecomo otras enfermedades infecciosas, porejemplo el sarampin o la tos ferina;

la transmisin ocurre normalmente vacontacto de larga duracin persona apersona;

la enfermedad hace que la mayor parte delos pacientes estn encamados cuando em-piezan a ser infecciosos, lo cual limita latransmisin.

nenamientos graves de las personas que comanpescado.15

Este fue el primer brote conocido de envene-namiento por metilmercurio en el que intervenael pescado y fue preciso dedicar varios aos a la in-vestigacin hasta que se pudo dterminar la causaexacta. La enfermedad de Minamata se ha conver-tido en una de las enfermedades ambientalesmejor conocidas. En otra zona de Japn se pro-dujo un segundo brote en los aos sesenta. Enotros pases se han observado intoxicacionesmenos graves por metilmercurio en el pescado.15, 16

Fiebre reumtica y cardiopatareumtica

La fiebre reumtica y la cardiopata reumtica se asocian con la pobreza, en especial con lasmalas condiciones de vivienda y el hacina-miento, factores que favorecen la propagacin delas infecciones estreptoccicas de las vas respi-ratorias altas. En muchos pases ricos la frecuencia de la fiebre reum-tica comenz a declinar a principios del siglo XX, mucho antes de la in-troduccin de frmacos efectivos como las sulfamidas y la penicilina(figura 1.7). Actualmente, en los pases ricos la enfermedad prctica-mente ha desaparecido, aunque siguen existiendo bolsas de incidenciarelativamente alta en los grupos que viven en peores condiciones so-ciales y econmicas.

Los estudios epidemiolgicos han puesto de manifiesto los factoressociales y econmicos que inducen brotes de fiebre reumtica y contri-buyen a la diseminacin de la faringitis estreptoccica. Lo que es evi-dente es que el proceso de causacin de estas enfermedades es multi-factorial y ms complejo que el envenenamiento por metilmercurio, enel que solo existe un factor causal especfico.

Enfermedades por deficiencia de yodo

La deficiencia de yodo, frecuente en determinadas regiones montao-sas, provoca una disminucin de la energa fsica y mental asociadacon la produccin inadecuada de hormona tiroidea, que contieneyodo.18 El bocio y el cretinismo se describieron con detalle hace ms decuatro siglos, pero solo en el siglo pasado se consiguieron conocimien-tos suficientes para permitir su prevencin y control efectivos. En 1915se dijo que el bocio endmico era la enfermedad conocida ms fcil deprevenir y ese mismo ao se propuso en Suiza el uso de sal yodada


Recuadro 1.5. Enfermedad de Minamata

La epidemiologa desempe un papel crucial enla identificacin de la causa y en el control de laque fue una de las primeras epidemias conocidasde enfermedad causada por contaminacin am-biental. Los primeros casos fueron inicialmentediagnosticados como meningitis infecciosa. Sinembargo, se observ que los 121 pacientes resi-dan en su mayor parte cerca de la baha deMinamata. Una encuesta de personas que habanpadecido la enfermedad y de otros que no la ha-ban presentado mostr que, casi sin excepcin,las vctimas se daban en familias que se dedica-ban fundamentalmente a la pesca y coman sobretodo pescado. Las personas que haban visitado aesas familias y quienes siendo de las familias depescadores coman poco pescado no sufran laenfermedad. Se lleg a la conclusin de quehaba algo en el pescado que intoxicaba a los pa-cientes y que la enfermedad no era transmisibleni de origen gentico.15

como medida preventiva.18 Los primeros estudios a gran escala conyodo se hicieron inmediatamente despus en Akron, en el estado nor-teamericano de Ohio, en 5000 nias de edades comprendidas entre 11y 18 aos. Los efectos profilcticos y teraputicos fueron impresionan-tes y en 1924 la sal yodada se introdujo a escala comunitaria en mu-chos pases.

El uso de la sal yodada es eficaz debido a que la sal es utilizada portodos los estratos sociales a un nivel aproximadamente igual a lo largodel ao. El xito depende de una produccin y distribucin adecuadade sal yodada y requiere apoyo legislativo, control de calidad y conoci-miento del problema por parte de la poblacin (recuadro 1.6).

Tabaco, asbesto y cncer de pulmn

El cncer de pulmn era una enfermedad rara hasta que a partir de losaos treinta del siglo XX experiment un espectacular aumento, sobretodo en varones. Hoy se sabe con certeza que fumar es la principalcausa de esta epidemia de cncer de pulmn. Los primeros estudiosepidemiolgicos que relacionaban el cncer de pulmn con el tabaco sepublicaron en 1950. En cinco estudios de casos y controles se hall quefumar se asociaba con cncer de pulmn en varones. La intensidad dela asociacin en el estudio de los mdicos britnicos (figura 1.1) deberahaber sido suficiente para suscitar una respuesta contundente e inme-

10 Captulo 1

Figura 1.7. Fiebre reumtica notificada en Dinamarca, 1862196217

200

250

1900

Caso

s de

fieb

re reu

mt

ica

por 10

0 00

0 ha

bita

ntes

Ao

150

100

50

0

069103910781

diata, sobre todo teniendo en cuenta que otrosestudios confirmaron la asociacin en muy diver-sas poblaciones. Si en la poca de esas primerasinvestigaciones se hubiera contado con los mto-dos actuales para calcular e interpretar la raznde posibilidades (odds ratio), se hubiera esti-mado un riesgo de cncer de pulmn 14 vecesmayor en fumadores comparados con no fuma-dores. Una diferencia tan enorme difcilmentepuede ser considerada fruto de algn sesgo.21

Sin embargo, hoy se sabe tambin que elpolvo de asbesto (amianto) y la contaminacinatmosfrica urbana tambin contribuyen a pro-ducir cncer de pulmn. Adems, el humo del ta-baco y el asbesto interaccionan dando lugar atasas de cncer de pulmn extraordinariamenteelevadas en los trabajadores que fuman y queestn expuestos a polvo de asbesto (cuadro 1.2).

Los estudios epidemiolgicos pueden pro-porcionar mediciones cuantitativas sobre la con-tribucin de distintos factores ambientales a lacausacin de la enfermedad. El concepto de cau-salidad o causacin se discute con ms detalle enel captulo 5.

Fracturas de cadera

La investigacin epidemiolgica de las lesionessuele implicar la colaboracin entre los epide-milogos y otros cientficos especializados ensalud social y ambiental. Las lesiones relaciona-das con las cadas de las personas ancianas, enespecial la fractura del cuello del fmur (fractura de cadera), han sidoobjeto de una gran atencin en los ltimos aos, dadas sus implicacio-nes para la demanda de atencin sanitaria por parte de una poblacinen proceso de envejecimiento. La frecuencia de fracturas de cadera au-menta exponencialmente con la edad por la disminucin de masa seadel fmur proximal y el incremento de las cadas, ambos asociados conel envejecimiento. El aumento de la proporcin de ancianos en casitodos los pases hace prever un aumento paralelo de las fracturas de ca-dera si no se toman medidas de prevencin.

Como las fracturas de cadera requieren una estancia hospitalariaprolongada, los costos econmicos asociados con este tipo de fracturasson considerables.23, 24 En un estudio que se hizo en los Pases Bajos lasfracturas de cadera ocuparon por su incidencia el lugar 14o entre 25


Recuadro 1.6. Deficiencia de yodo

La epidemiologa ha contribuido a identificar yresolver el problema de la deficiencia de yodo.Hoy se cuenta con medidas preventivas a escalamasiva y con mtodos de monitorizacin de losprogramas de yodacin. No obstante, estos cono-cimientos no se han utilizado oportunamentepara prevenir la enfermedad de millones de per-sonas en pases en desarrollo en los que la defi-ciencia de yodo sigue siendo endmica. A escalamundial, una tercera parte de los nios de edadescolar consumen menos yodo de lo que seraconveniente.19 De todas formas, en el ltimo de-cenio ha habido avances significativos y ahora70% de los hogares tienen acceso a sal yodada; en1990, esa cifra solo llegaba a 2030%.

Cuadro 1.2. Tasas estandarizadas por edad de orta-lidad por cncer de pulmn (por 100 000 personas),segn antecedentes de consumo de tabaco y expo-sicin a polvo de asbesto22

Exposicin Antecedentes Mortalidad por a asbestos de tabaquismo cncer de pulmnNo No 11S No 58No S 123S S 602

tipos de lesin traumtica, pero en cuanto a costos destacaron en pri-mer lugar, suponiendo 20% de todos los costos causados por lesionestraumticas.

La mayor parte de las fracturas de cadera son consecuencia de ca-das y en ancianos la mayor parte de las muertes asociadas con cadasson consecuencia de complicaciones de las fracturas.25 Cul es la mejorestrategia para prevenir estas fracturas es todava un problema por re-solver. Los epidemilogos han de tener una funcin fundamental en lainvestigacin de los factores modificables o no que habra que tener encuenta en los planes de prevencin de estas fracturas.

Sida y VIH

El sndrome de inmunodeficiencia adquirida o sida fue definido comoentidad patolgica especfica en 1981, en Estados Unidos26 y en 1990 seestimaron los infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana(VIH) en unos 10 millones. Desde entonces, 25 millones de personashan muerto de sida y otros 40 millones padecen la infeccin por VIH,27

lo que hace del sida una de las epidemias infecciosas ms dainas de lahistoria (figura 1.8).28

Del total de 3,1 millones de muertes por sida que ocurrieron en el2005, aproximadamente 95% fueron en pases de ingreso per cpitamedio o bajo; 70% en frica, 20% en Asia.27 La mayor parte de quienescontrajeron una infeccin por VIH en el 2005, entre 4,3 y 6,6 millonesde personas en todo el mundo, viven en las regiones citadas. Sin em-bargo, en cada regin o pas la frecuencia de infeccin por sida y lasrutas de transmisin varan considerablemente (recuadro 1.7).

El sida tiene un largo periodo de incubacin. Sin tratamiento, lamitad de los infectados por el VIH desarrollan sida en los nueve aossiguientes a la infeccin (vase el captulo 7). El virus se encuentra enla sangre, el semen y la secrecin uterovaginal y se transmite funda-mentalmente mediante el coito o el uso de agujas contaminadas. Noobstante, el VIH tambin puede transmitirse por transfusiones de san-gre o de hemoderivados contaminados; y de la madre infectada al hijodurante el embarazo, el parto o la lactancia.

Sndrome respiratorio agudo grave

Por la mortalidad o la carga de enfermedad que ha causado, el sn-drome respiratorio agudo grave (SRAG)* no ha tenido demasiada im-portancia. Sin embargo, el brote de esta enfermedad emergente hizoque la comunidad internacional tomara conciencia de su vulnerabili-

12 Captulo 1

*En ingls, este cuadro clnico se ha denominado severe o a veces sudden acute res-piratory syndrome y de ah que a menudo haya pasado al castellano el acrnimo SARS.

dad compartida a las nuevas infecciones30, 31 y puso de relieve la debi-lidad de los servicios esenciales de salud pblica, no solo en Asia sinotambin en pases ricos como el Canad. El sndrome apareci por pri-mera vez en China meridional en noviembre de 2002, en dos pacientesque presentaban neumona atpica de causa desconocida. La disemina-cin de la infeccin, facilitada por el transporte areo de personas alta-mente infecciosas, fue rpida en los meses siguientes, causando ms de8000 casos y unas 900 muertes en 12 pases.31


Figura 1.8. Epidemia mundial de sida 1990200328

50

Ao

01990

40

30

20

10

91 92 93 94 95 96 97 98 99 00 01 02 2003

Prevalen

cia de

VIH en ad

ultos

de 15 a 49

ao

s (%

)

5.0

0.0

4.0

3.0

2.0

1.0

Millones de personas con VIH o sida

Prevalencia (%) de VIH en adultos de 15 a 49 aos

Millon

es de pe

rson

ascon VIH o sida

Recuadro 1.7. VIH y sida: epidemiologa y prevencin

Los estudios epidemiolgicos han sido de vital importancia para definir la epi-demia de VIH/sida, determinar el patrn de propagacin, identificar factores deriesgo y determinantes sociales y evaluar intervenciones para tratar la enferme-dad y prevenir y atajar la epidemia. Las pruebas de deteccin de VIH en la san-gre de donantes, la promocin de conductas sexuales seguras, el tratamiento deotras infecciones de transmisin sexual, la evitacin del uso compartido de agu-jas y la prevencin de la transmisin madre-hijo mediante frmacos antirretro-vricos son los medios principales para controlar la difusin del VIH y el sida.Con el desarrollo de nuevos frmacos antirretrovricos y su administracin encombinacin se ha prolongado la supervivencia de las personas infectadas conVIH en los pases desarrollados. Sin embargo, el costo prohibitivo de estos me-dicamentos limita gravemente sus posibilidades de uso; de hecho la gran mayo-ra de las personas infectadas no tiene acceso a estos medicamentos. Una im-portante iniciativa internacional para relanzar el tratamiento del VIH/sida, lacampaa 3 5 (3 millones de personas en tratamiento al final del ao 2005)consigui que un milln de personas fueran tratadas, evitando entre 250 000 y350 000 muertes. El siguiente objetivo que se ha fijado a nivel mundial es lle-gar al acceso universal al tratamiento en el ao 2010. Las contribuciones de laepidemiologa a nuestro conocimiento de la pandemia de sida han sido funda-mentales, pero lo que resulta evidente es que el mero conocimiento no es garan-ta de que se ponen en marcha las medidas preventivas adecuadas.

Las tasas de mortalidad fueron bajas all donde el sndrome haba sidoadquirido en la comunidad, pero fueron altas en los hospitales, dondelos profesionales de salud tenan contacto estrecho o repetido con laspersonas infectadas.30

La respuesta a la epidemia de SRAG ha enseado cosas importan-tes. Por ejemplo, ha mostrado que una epidemia de ese tipo puedetener consecuencias significativas de orden econmico y social que vanmucho ms all de su impacto sobre la salud.32 Tales efectos muestranla importancia que una enfermedad grave de nueva aparicin puedeadquirir en una comunidad mundial como la actual, interdependientey altamente mvil.

Preguntas de estudio1.1 El cuadro 1.1 indica que en un distrito haba 40 veces ms casos

de clera que en el otro. Refleja esto el riesgo de contraer cleraen cada distrito?

1.2 De qu otras maneras podra haberse investigado la funcin delabastecimiento de agua en la produccin de muertes por clera?

1.3 Cul podra ser la razn por la que el estudio que ilustra la figura1.2 estuvo restringido a mdicos?

1.4 Qu conclusiones pueden extraerse de la figura 1.2?1.5 Qu factores hay que considerar al interpretar la distribucin

geogrfica de una enfermedad?1.6 Qu cambios se produjeron en la notificacin de casos de fiebre

reumtica en Dinamarca durante los aos ilustrados en la figura1.7? Cul podra ser la razn de esos cambios?

1.7 Qu nos dice el cuadro 1.2 en cuanto a la contribucin de la ex-posicin a asbesto y del hbito de fumar al riesgo de cncer depulmn?

Referencias1. Beaglehole R, Bonita R. Public health at the crossroads: achieve-

ments and prospects. Cambridge, Cambridge University Press,2004.

2. Johansen PV, Brody H, Rachman S, Rip M. Cholera, Cholorform,and the Science of Medicine: a life of John Snow. Oxford, OxfordUniversity Press, 2003

3. Snow J. On the mode of communication of cholera. Londres,Churchill,1855 (reimpeso en: Snow on cholera: a reprint of twopapers. Nueva York, Hafner, 1965).

4. Doll R, Hill A. Mortality in relation to smoking: ten years observa-tions on British doctors. BMJ 1964;1:1399410.

5. Doll R, Peto R, Boreham J, Sutherland I. Mortality in relation tosmoking: 50 years observations on British doctors. BMJ 2004;328:151928.

14 Captulo 1

6. Lee JW. Public health is a social issue. Lancet 2005;365:10056.7. Irwin A, Valentine N, Brown C, Loewenson, R, Solar O, et al. The

Commission on Social Determinants of Health: Tackling the socialroots of health inequities. PLoS Med 2006;3:e106.

8. Marmot M. Social determinants of health inequalities. Lancet2005;365:1099104.

9. Last JM. A dictionary of epidemiology, 4th ed. Oxford, OxfordUniversity Press, 2001.

10. Cochrane AL. Effectiveness and Efficiency. Random Reflections onHealth Services. Londres: Nuffield provincial Provinces Trust,1972. (Reimpreso en 1989 en asociacin with BMJ; reimpreso en1999 para el Nuffield Trust por Royal Society of Medicine Press,Londres.).

11. Zimmern RL. Genetics in disease prevention. En: Puncheon D ed,Oxford Handbook of Public Health Practice. Oxford, OxfordUniversity Press, 2001:544549.

12. Moore ZS, Seward JF, Lane M. Smallpox. Lancet 2006;367:42535.

13. Pennington H. Smallpox and bioterrorism. Bull World HealthOrgan 2003;81:7627.

14. Global smallpox vaccine reserve: report by the Secretariat.Ginebra, World Health Organization, 2004. http://www.who.int/gb/ebwha/pdf_files/EB 115/B115_36_en.pdf

15. McCurry J. Japan remembers Minamata. Lancet 2006;367:99100.

16. Methylmercury (Environmental health criteria, No 101). Ginebra,World Health Organization, 1990.

17. Taranta A, Markowitz M. Rheumatic fever: a guide to its recogni-tion, prevention and cure, 2nd ed. Lancaster, Kluwer AcademicPublishers, 1989.

18. Hetzel BS. From Papua to New Guinea to the United Nations: theprevention of mental defect due to iodine deficiency disease. AustJ Public Health 1995;19:2314.

19. De Benoist B, Andersson M, Egli I et al., eds. Iodine status: world-wide WHO database on iodine deficiency. Ginebra, World HealthOrganization, 2004.

20. Hetzel BS. Towards the global elimination of brain damage due toiodine deficiencyThe role of the International Council for Controlof Iodine Deficiency Disorders. Int J Epidemiol 2005;34:7624.

21. Thun MJ. When truth is unwelcome: the first reports on smokingand lung cancer. Bull World Health Organ 2005;83:14453.

22. Hammond EC, Selikoff IJ, Seidman H. Asbestos exposure, cigarettesmoking and death rates. Ann N Y Acad Sci 1979;330: 47390.

23. Meerding WJ, Mulder S, van Beeck EF. Incidence and costs of in-juries in the Netherlands. Eur J Public Health 2006;16:27278.

24. Johnell O. The socio-economic burden of fractures: today and inthe 21st century. Am J Med 1997;103:S2026.

25. Cumming RG, Nevitt MC, Cummings SR. Epidemiology of hip frac-tures. Epidemiol Rev 1997;19:24457.


26. Gottlieb MS, Schroff R, Schanker HM, Weisman JD, Fan PT, WolfRA, et al. Pneumocystis carinii pneumonia and mucosal candidia-sis in previously healthy homosexual men: evidence of a new acqui-red cellular immunodeficiency. N Engl J Med 1981;305:142531.

27. 2004 Report on the global AIDS epidemic: 4th global report.Ginebra, Joint United Nations Programme on HIV/AIDS, 2004.

28. AIDS Epidemic Update: December, 2005. Ginebra, UNAIDS/WHO, 2005.

29. Jong-wook L. Global health improvement and WHO: shaping thefuture. Lancet 2003;362:20838.

30. SARS. How a global epidemic was stopped. Manila, WHORegional Office for the Western Pacific, 2006.

31. Wang MD, Jolly AM. Changing virulence of the SARS virus: theepidemiological evidence. Bull World Health Organ 2004;82:5478.

32. Assessing the impact and costs of SARS in developing Asia. Asiandevelopment outlook update 2003. Asian Development Bank, 2003.http://www.adb.org/Documents/Books/ADO/2003/update/sars.pdf.

16 Captulo 1

17

Mensajes clave Cuantificar la salud y la enfermedad es fundamental en la prctica de la

epidemiologa. Existen diversas medidas para describir globalmente la salud de las

poblaciones. Las condiciones de salud de la poblacin no se miden adecuadamente en

muchas partes del mundo y esta falta de informacin es problemticapara los epidemilogos.

Captulo 2

Medicin de la salud y laenfermedad

Definiciones de salud y enfermedadLa definicin ms ambiciosa de la salud es la que propuso la OMS en1948: salud es un estado de completo bienestar fsico, mental y socialy no meramente la ausencia de enfermedad.1 Esta definicin, aunquecriticada por las dificultades que implica definir y medir el bienestar,sigue siendo un ideal. En 1977 la Asamblea Mundial de la Salud acordque todas las personas deberan alcanzar en el ao 2000 un nivel desalud que les permitiera llevar una vida social y econmicamente pro-ductiva. Este compromiso con la estrategia de salud para todos se re-nov en 1998 y otra vez en 2003.2

Como es lgico, se necesitan definiciones de salud y enfermedadms prcticas. La epidemiologa se centra en aspectos de la salud rela-tivamente fciles de medir y que constituyen prioridades para la accin.

Las definiciones de estado de salud que usan los epidemilogos enla prctica tienden a ser muy simples, por ejemplo, presencia de enfer-medad o ausencia de enfermedad (vase el recuadro 2.1). El desarro-llo de criterios para establecer la presencia de una enfermedad exigedefiniciones de normalidad y anormalidad. Sin embargo, definir loque es normal puede ser difcil y a menudo no hay una distincin claraentre lo normal y lo anormal, especialmente si se trata de variables con-tinuas que, con una distribucin normal (gausiana), pueden asociarsecon diversas enfermedades (vase el captulo 8).

Por ejemplo, en las recomendaciones para tratar la hipertensinarterial los lmites son arbitrarios, ya que el riesgo de enfermedad

cardiovascular aumenta conforme aumenta latensin arterial (captulo 6). Los valores lmitepara separar lo normal de lo anormal se basan endefiniciones operativas y no implican criterio ab-soluto alguno. Consideraciones similares puedenaplicarse a los criterios de exposicin a agentesnocivos; por ejemplo, las recomendaciones sobreniveles seguros de plomo en sangre han de ba-sarse en consideraciones sobre los datos de losque se dispone, que probablemente cambiarncon el tiempo (vase el captulo 9).

Criterios diagnsticos

Los criterios diagnsticos suelen basarse en sn-tomas, signos y resultados de pruebas comple-mentarias. As, una hepatitis puede identificarse

por la presencia de anticuerpos en la sangre; una asbestosis, por lossntomas y signos de alteraciones especficas de la funcin pulmonar,por la demostracin radiogrfica de fibrosis del tejido pulmonar o en-grosamiento de la pleura y por los antecedentes de exposicin a fibrasde asbesto. El cuadro 2.1 muestra cmo el diagnstico de fiebre reum-tica puede hacerse a partir de varias manifestaciones de la enfermedad,siendo algunos signos ms importantes que otros.

En algunos casos est justificado el uso de criterios diagnsticosmuy simples. Por ejemplo, la reduccin de la mortalidad infantil por

18 Captulo 2

Recuadro 2.1. Definicin de caso

Sea cual sea la definicin de caso utilizada en unestudio epidemiolgico, es imprescindible queest claramente expresada y que resulte fcil deusar y de aplicar de manera estndar en muy dis-tintas circunstancias y por distintas personas.Una definicin clara y concisa de qu se con-sidera caso asegura que se est teniendo encuenta la misma entidad en los diferentes gruposo las diferentes personas.2 Las definiciones usa-das en la prctica clnica se especifican de formamenos rgida y el juicio clnico es ms importantepara el diagnstico. Esto se debe, al menos enparte, a que suele ser posible ir realizando escalo-nadamente una serie de pruebas hasta confirmarel diagnstico.

Cuadro 2.1. Criterios para el diagnstico de un ataque inicial de fiebre reumtica(criterios de Jones, 1992)2

La presencia de dos manifestaciones mayores, o una mayor y dos menores, indicafiebre reumtica muy probable si hay pruebas de una infeccin previa por estrep-tococos del grupo A.a

Manifestaciones mayores Manifestaciones menores

Carditis ClnicasPoliartritis ArtralgiaCorea FiebreEritema marginado De laboratorioNdulos subcutneos Reactantes de fase aguda elevados

velocidad de sedimentacin globular protena C reactivaIntervalo P-R prolongado

a Datos que confirman una infeccin previa por estreptococo del grupo A: cultivo farngeo positivo o prueba del antgeno rpido estreptoccico positiva; ttulo de anticuerpo antiestreptoccico elevado o en ascenso.

neumona bacteriana en los pases en desarrollo depende de su rpidadeteccin y tratamiento. Las normas de tratamiento de la OMS reco-miendan que la deteccin de casos de neumona se haga teniendo encuenta solo los signos clnicos, sin necesidad de auscultacin, radiogra-fa de trax o estudios analticos. El nico instrumental necesario es unreloj para determinar la frecuencia respiratoria. En un contexto epide-miolgico en el que hay una incidencia importante de neumona bacte-riana y la falta de recursos hace imposible diagnosticar otras causas,est indicado el uso de antibiticos cuando se sospecha neumona apartir de la exploracin fsica.5

Un caso similar es el de la definicin clnica de caso de sida en adul-tos que comenz a usarse en 1985 para diagnosticar sida en condicio-nes de recursos diagnsticos limitados.6 Esa definicin de la OMS parala vigilancia epidemiolgica del sida requera dos signos mayores (pr-dida de 10% o ms del peso corporal, diarrea crnica o fiebre prolon-gada) acompaados al menos de un signo menor (tos persistente, her-pes zoster, adenopatas generalizadas, etc.). En la definicin de 1993 delos Centros para el Control y Prevencin de Enfermedades (CDC) deEstados Unidos se caracteriza como enfermo de sida a cualquier indivi-duo con infeccin por VIH y recuento de linfocitos T por debajo de200/mL.7

Los criterios diagnsticos pueden cambiar rpidamente cuando au-mentan los conocimientos o mejoran las tcnicas; tambin pueden mo-dificarse segn el contexto en el que se aplican. Por ejemplo, los crite-rios originales de la OMS para el infarto de miocardio, para uso enestudios epidemiolgicos, fueron modificados cuando se introdujo unmtodo objetivo, el Cdigo Minnesota, para valorar el electrocardio-grama.8, 9 Los criterios se modificaron otra vez en los aos noventacuando se dispuso de tcnicas para medir las enzimas cardacas.10

Medicin de la frecuencia de enfermedadPara cuantificar la frecuencia de enfermedad se usan diversas medidasbasadas en dos conceptos fundamentales: incidencia y prevalencia. Pordesgracia, los epidemilogos no se han puesto del todo de acuerdo enlas definiciones de los trminos utilizados en este campo. En este textopor lo general se utilizarn los trminos tal como los define A dictio-nary of epidemiology, de Last.11

Poblacin expuesta al riesgo

Un aspecto importante para cuantificar la frecuencia de enfermedad esestimar correctamente el tamao de la poblacin que se considera. Lo

Medicin de la salud y la enfermedad 19

ideal es que este nmero incluya solo a las personas potencialmentesusceptibles de padecer la enfermedad considerada. Por ejemplo, esevidente que los varones no deben ser incluidos en los clculos de fre-cuencia del carcinoma de cuello uterino (figura 2.1).

La parte de la poblacin que puede contraer una enfermedad se de-nomina poblacin expuesta al riesgo y puede definirse segn factoresdemogrficos, geogrficos o ambientales. As, las lesiones y enfermeda-des profesionales solo afectan a las personas que trabajan en el mediocorrespondiente, por lo que la poblacin expuesta al riesgo es la pobla-cin laboral activa. En algunos pases la brucelosis solo afecta a laspersonas que manipulan animales infectados, por lo que la poblacinexpuesta al riesgo est formada por quienes trabajan en granjas omataderos.

Incidencia y prevalencia

La incidencia de una enfermedad mide la velocidad a la que se produ-cen casos nuevos durante un periodo determinado en una poblacin es-pecificada, mientras que la prevalencia es la frecuencia de casos de en-fermedad en una poblacin y en un momento dados. La incidencia y laprevalencia son formas esencialmente distintas de medir la frecuenciade enfermedad (cuadro 2.2) y la relacin entre ellas vara de unas en-fermedades a otras. Hay enfermedades de alta prevalencia y baja inci-dencia, como la diabetes, o de baja prevalencia y alta incidencia, comoel resfriado comn. El resfriado comn se produce ms frecuentementeque la diabetes, pero dura solo unos das, mientras que la diabetes, unavez que aparece, es permanente.

Determinar la prevalencia o la incidencia implica bsicamentehacer un recuento de casos en una poblacin determinada expuesta al

20 Captulo 2

Poblacin total Todas las mujeres(grupos de edad)

024aos

Ms de69 aos

2569 aos


2569 aosTodos losverones

Todas las mujeres

Figura 2.1. Poblacin expuesta al riesgo en un estudio de carcinoma de cuello uterino

riesgo. El nmero de casos por s solo, sin referencia a la poblacinexpuesta al riesgo, puede dar a veces una idea de la magnitud generalde un problema sanitario, o de las tendencias a corto plazo en una po-blacin, por ejemplo durante una epidemia. En el Weekly Epidemio-logical Report de la OMS se notifican semanalmente datos de inciden-cia en forma de nmero de casos, lo cual, a pesar de ser un dato bruto,puede dar idea de cmo evolucionan las epidemias de enfermedadestransmisibles.

En brotes epidmicos, en vez de incidencia lo que a menudo se re-porta es la tasa de ataque, referida a una poblacin y periodo restrin-gidos. La tasa de ataque se calcula dividiendo el nmero de personasafectadas por el nmero expuesto. Por ejemplo, en un brote de toxiin-feccin alimentaria puede calcularse la tasa de ataque para cada tipo decomida que se consumi y luego se comparan estas tasas para identifi-car la fuente de infeccin.

Los datos de prevalencia e incidencia son mucho ms tiles cuandose convierten en tasas (cuadro 1.1). La tasa se calcula dividiendo el n-mero de casos por la poblacin correspondiente expuesta al riesgo y seexpresa en casos por 10n personas. Algunos epidemilogos solo usan eltrmino tasa* cuando las medidas de frecuencia de enfermedad estnreferidas a una unidad de tiempo (semana, ao, etc.). En este texto en-


Cuadro 2.2. Diferencias entre incidencia y prevalencia

Incidencia PrevalenciaNumerador

Denominador

nfasis

Usos

Nmero de casos nuevos de en-fermedad durante un periodo detiempo especificado


Que el evento sea un caso nuevo

El momento en que comienza laenfermedad

Expresa el riesgo de pasar del es-tado sano al estado de enfermedad

La principal medida de frecuenciade enfermedades o procesos agu-dos, pero se usa tambin para en-fermedades crnicas.Ms til que la prevalencia en losestudios de causacin

Nmero de casos existentes deenfermedad en un momentodeterminado


Presencia o ausencia de enfermedad.

El periodo de tiempo es arbitrario; escomo una foto en un momentodado

Estima la probabilidad de enferme-dad en la poblacin en el periodo detiempo que se estudia

til para el estudio de la carga deenfermedad en procesos crnicos ysus implicaciones para los serviciosde salud

Nota: Si los casos nuevos (incidentes) no se resuelven, se hacen crnicos (prevalentes). Eneste sentido, prevalencia = incidencia duracin.

*Rate en ingls.

fermedad se entiende en el sentido ms general, referido a entidadesclnicas, alteraciones bioqumicas o fisiolgicas adversas, lesiones ytrastornos mentales.

PrevalenciaLa prevalencia (P) de una enfermedad se calcula de la siguiente manera:

El nmero de integrantes de la poblacin expuesta al riesgo a menudono se conoce y entonces se utiliza como aproximacin la poblacin totalde la zona estudiada.

La prevalencia a menudo se expresa en casos cada 100 personas o sea, como porcentaje o cada 1000 personas. Para ello la fraccinse multiplica por el factor apropiado 10n. Si los datos corresponden aun punto en el tiempo, P es la tasa de prevalencia puntual (o instan-tnea o momentnea). A veces es ms conveniente usar la tasa deprevalencia de periodo, que es el total de personas que se sabe tuvie-ron la enfermedad o el atributo en cuestin durante un periodo deter-minado, dividido por la poblacin a riesgo de tener la enfermedad o elatributo que fuere en el punto medio del periodo que se considera. Deforma similar, la prevalencia de vida es la proporcin de personas quepadecen la enfermedad en algn momento de su vida.

Adems de la edad, varios factores influyen en la prevalencia(figura 2.2). En concreto:

la gravedad de la enfermedad (porque la prevalencia disminuyesi mueren pronto muchos de los que contraen la enfermedad);

la duracin de la enfermedad (porque cuando una enfermedaddura poco, su tasa de prevalencia ser menor que si persiste du-rante ms tiempo);

el nmero de casos nuevos (si son muchos quienes desarrollan laenfermedad, su tasa de prevalencia ser mayor que si son pocaslas personas que la contraen).

Como la prevalencia depende de muchos factores no relacionados conel proceso de causacin de la enfermedad, los estudios de prevalenciade enfermedad no suelen proporcionar pruebas claras de causalidad.Sin embargo, las estadsticas de prevalencia son tiles para valorar lanecesidad de medidas preventivas y planificar la atencin sanitaria ylos servicios de salud. La prevalencia es til para medir la frecuencia decuadros clnicos en los que el comienzo de la enfermedad puede sergradual, como la diabetes del adulto o la artritis reumatoide.

22 Captulo 2

Nmero de personas con la enfermedad o la caractersticadada en un momento determinado

P =Nmero de personas en la poblacin expuesta al riesgo

( 10n)

en el momento determinado

La prevalencia de diabetes tipo 2 se ha determinado en distintaspoblaciones utilizando los criterios propuestos por la OMS (cuadro2.3). La variabilidad de estas estadsticas de prevalencia indica la im-portancia de factores sociales y ambientales en la etiologa de la enfer-medad y lo distintas que son las necesidades de servicios sanitariospara diabticos en unas poblaciones y otras.

IncidenciaLas medidas de incidencia cuantifican la rapidez con la que ocurrennuevos eventos (o episodios, o casos) en una poblacin. La inci-dencia tiene en cuanta los periodos variables durante los que distintos


Figura 2.2. Factores que influyen sobre la tasa de prevalenciaAumenta por:

Mayor duracin de la enfermedad

Prolongacin de la vida de los pacientes sin curacin

Aumento de casos nuevos(aumento de la incidencia)

Inmigracin de casos

Emigracin de personas sanas

Inmigracin de personas susceptibles

Mejora de las posibilidades diagnsticas (mejor informacin)

Disminuye por

Menor duracin de la enfermedad

Elevada tasa de letalidad por la enfermedad

Disminucin de casos nuevos (disminucin de la incidencia)

Inmigracin de personas sanas

Emigracin de casos

Aumento de la tasa de curacin de casos

Cuadro 2.3. Prevalencia ajustada por edad de diabetes tipo 2 en distintas pobla-ciones (edades de 30 a 64 aos)12

Prevalencia ajustada por edadGrupo tnico o poblacin/subgrupo Varones MujeresOrigen chino

China 1,6 0,8Mauricio 16,0 10,3Singapur 6,9 7,8

Origen hindFiji

zona rural 23,0 16,0zona urbana 16,0 20,0

India Meridionalzona rural 3,7 1,7zona urbana 11,8 11,2

Singapur 22,7 10,4Sri Lanka 5,1 2,4

individuos no padecen la enfermedad y estn por tanto a riesgo dedesarrollarla.

Para calcular la incidencia el numerador es el nmero de casos nue-vos que se producen en un periodo temporal definido y el denominadores la poblacin expuesta al riesgo de sufrir la enfermedad o fenmenocorrespondiente durante dicho periodo. La forma ms exacta de calcu-lar la incidencia es calcular lo que Last11 llama tasa de incidencia porpersonas tiempo.* Cada persona de la poblacin en estudio contribuyeun ao persona (o un mes-persona, o una semana-persona, o un da-persona) al denominador por cada ao (o mes, o semana, o da) de ob-servacin hasta que se inicia la enfermedad, o hasta que se deja de tenerconstancia de la evolucin de la persona (prdida de seguimiento).

La incidencia (I) se calcula de la forma siguiente:

El numerador se refiere estrictamente a los episodios nuevos de enfer-medad. Las unidades de la tasa de incidencia deben expresar siempreuna dimensin temporal (da, mes, ao, segn la tasa sea de incidenciadiaria, mensual, anual, etc.).

Cada persona de la poblacin se considera expuesta al riesgo du-rante el periodo en el que est en observacin y sin enfermedad. Eldenominador para el clculo de la tasa de incidencia es el total enpersonas-tiempo de periodos libres de enfermedad durante el periodode observacin definido en el estudio.

Como muchas veces no es posible medir con precisin los periodoslibres de enfermedad, a menudo el denominador se calcula de formaaproximada, multiplicando el tamao medio de la poblacin en estudiopor la longitud del periodo observado. Esta opcin es razonablementeexacta cuando el tamao de la poblacin es estable y la tasa de inciden-cia es baja, como en los accidentes cerebrovasculares.

En un estudio realizado en Estados Unidos se determin la tasa deincidencia de accidente cerebrovascular en 118 539 mujeres que en1976 tenan edades comprendidas entre 30 y 55 aos y no padecan car-diopata isqumica, ni tenan antecedentes de accidente cerebrovascu-lar o cncer (cuadro 2.4). Se detectaron un total de 274 accidentes ce-rebrovasculares en ocho aos de seguimiento (908 447 aos-persona).La tasa de incidencia global de accidente cerebrovascular fue de

24 Captulo 2

*Person-time incidence rate en ingls. En castellano suele hablarse de incidencia porpersonas-tiempo, aunque a veces se ve tambin la expresin tiempo-personas.

Nmero de casos nuevos de la enfermedad en un periodo determinado

I =Total de periodo libres de enfermedad en personas-tiempo

( 10n)

durante el periodo de observacin

30,2 por 100 000 aos-persona de observacin. La incidencia fuemayor en las fumadoras que en las no fumadoras e intermedia en lasex-fumadoras.

Incidencia acumuladaLa incidencia acumulada es una medida muy simple de la frecuenciacon que ocurre una enfermedad o estado de salud. En la incidencia acu-mulada el denominador solo se mide al iniciar el estudio.

La incidencia acumulada (IA) se calcula de la forma siguiente:

La incidencia acumulada suele darse en casos por 1000 personas.Segn los datos del cuadro 2.4, la incidencia acumulada de accidentecerebrovascular en el periodo de ocho aos de seguimiento fue de 2,3por 1000 (274 casos de accidente cerebrovascular divididos por 118 539mujeres que comenzaron el estudio). Desde el punto de vista estads-tico, la incidencia acumulada es la probabilidad que tienen las personasde la poblacin estudiada de contraer la enfermedad durante el periodoespecificado.

El periodo considerado puede ser de cualquier duracin, pero sue-len ser varios aos o, incluso, toda la vida. Por tanto, la incidencia acu-mulada es similar al riesgo de muerte que se usa en los clculos ac-tuariales y en las tablas de mortalidad. Por su sencillez, la tasa deincidencia acumulada es bastante apropiada para comunicar la infor-macin sanitaria al pblico general.


Cuadro 2.4. Relacin entre el consumo de tabaco y la tasa de incidencia de acci-dente cerebrovascular en una cohorte de 118 539 mujeres13

Tasa de incidenciaNo. de casos Aospersona de accidentede accidente de observacin cerebrovascular

Categora cerebrovascular (ms de 8 aos) (por 100 000 aos-persona)No fumadoras 70 395 594 17,7Exfumadoras 65 232 712 27,9Fumadoras 139 280 141 49,6Total 274 908 447 30,2

Esto significa que habra 30,2 accidentes cerebrovasculares por 100 000 personas ob-servadas y por ao de observacin. En castellano suele hablarse de aos-persona parareferirse a lo que en ingls se denomina person-years. La expresin personas-ao esequivalente, pero se usa menos y quiz es menos apropiada.

Nmero de personas que contraen la enfermedad durante un periodo determinado

Incidencia acumulada =Nmero de personas de la poblacin

( 10n)

expuesta que no padecen la enfermedad al inicio del periodo de estudio

Letalidad

La letalidad cuantifica la gravedad de una enfermedad. Se define comoel porcentaje de casos de una enfermedad o un evento determinado quemueren en un periodo especificado.

Interrelaciones de las distintas medidas

La prevalencia (P) depende de la incidencia (I) y de la duracin (D) dela enfermedad. Siempre que la tasa de prevalencia sea baja y no vareconsiderablemente a lo largo del tiempo, puede calcularse de formaaproximada mediante la ecuacin P = I D, que significa que la preva-lencia es igual a la incidencia multiplicada por la duracin promedio dela enfermedad.

La tasa de incidencia acumulada de una enfermedad depende de laincidencia y de la duracin del periodo de observacin. Como la inci-dencia suele variar con la edad, a menudo hay que considerar tasas deincidencia especficas para cada edad. La tasa de incidencia acumuladaes una aproximacin conveniente a la incidencia cuando se trata detasas pequeas o el periodo de estudio es corto.

Consideremos ahora las diversas medidas de frecuencia de enfer-medad en un ejemplo hipottico de siete personas estudiadas durantesiete aos. En la figura 2.3 puede verse que:

la incidencia de la enfermedad es el nmero de casos nuevos (3)dividido por la suma de los aos-persona en los que hubo riesgode contraer la enfermedad (33 aos-persona), es decir, 9,1 por100 aos-persona;

la incidencia acumulada en el nmero de casos nuevos (3) divi-dido por la poblacin expuesta al riesgo y sin enfermedad al ini-cio del periodo de estudio (7), es decir, 43 casos cada 100 perso-nas durante los siete aos;

la duracin media de la enfermedad es el total de aos de enfer-medad dividido por el nmero de casos, es decir, 10/3 = 3,3 aos;

la prevalencia es distinta segn cundo se determine; a los cua-tro aos del inicio del estudio, por ejemplo, es la razn entre elnmero de personas con enfermedad (2) y el nmero de perso-nas observadas en ese momento (6), es decir 2/6 33%. La fr-mula para calcular la prevalencia como funcin de la incidencia y

26 Captulo 2

Nmero de muertes por una enfermedaden un periodo determinado

Letalidad (%) =Nmero de casos diagnosticados de la

( 100)

enfermedad en el mismo periodo

la duracin media dara una prevalencia promedio de 30 casospor 100 personas (9,1 3,3);

la letalidad es 33%, es decir, una defuncin cada tres casos.

Uso de la informacin disponiblepara cuantificar la salud y la enfermedadMortalidad

Los epidemilogos suelen iniciar sus investigaciones sobre el estado desalud de una poblacin a partir de la informacin disponible. En lospases de ingreso elevado, cada muerte y su causa suelen registrarse enun certificado de defuncin normalizado que tambin contiene infor-macin sobre la edad, el sexo, la fecha de nacimiento y el lugar de resi-dencia del difunto. En la Clasificacin Internacional de Enfermedadesy Problemas de Salud (CIE) se hallan diversas recomendaciones paraclasificar las defunciones.14 Los procedimientos se revisan peridica-mente para tomar en consideracin las enfermedades nuevas y se usanpara codificar las causas de muerte (vase el recuadro 2.2). LaClasificacin Internacional de Enfermedades est ahora en su 10a re-visin y suele denominarse CIE-10.

Limitaciones de los certificados de defuncin

Las estadsticas derivadas de los certificados de defuncin puedencontener errores de distintas causas pero, desde una perspectiva epi-


Figura 2.3. Ejemplo de clculo de las medidas de frecuencia de enfermedad

6

1

1

Individu

os

Aos de seguimiento2 3 4 5 6 7

2

3

4

5

7

2

7

7

2

7

3

5 Tiempo

tot

al bajo ob

eserva

cin

sin

enferm

edad

(ao

s)

Vida sana Enfermedad MuertePrdida de seguimiento

demiolgica, suelen proporcionar informacinvaliosa sobre las tendencias del estado de saludde la poblacin. La utilidad de estos datos de-pende de muchos factores, entre ellos el grado decobertura de los registros y la exactitud con quese asignan las causas de muerte, sobre todo enancianos, en los que las tasas de autopsia sonbajas en general.

Los epidemilogos usan extensamente lasestadsticas de mortalidad para evaluar la cargade enfermedad y para estudiar la evolucin delas enfermedades con el paso de los aos. Sinembargo, en muchos pases no existen estadsti-cas bsicas de mortalidad, generalmente por lafalta de recursos para establecer registros siste-mticos de estadsticas vitales. La disponibilidadde datos exactos de mortalidad es una prioridadevidente para los servicios de salud.15

Limitaciones de los sistemas de registro de estadsticas vitales

Del total de defunciones que ocurren cada ao en el mundo la Base deDatos de Mortalidad de la OMS solo incluye una tercera parte, de la queuna gran proporcin corresponde a pases de ingreso per cpita medioo alto.16, 17 Un buen nmero de pases no pueden enviar estadsticas demortalidad a la OMS y de algunos de los que las envan hay dudas sobrela exactitud de los datos. En algunos pases los sistemas de registro deestadsticas vitales solo tienen cobertura parcial del territorio (en lasreas urbanas o en ciertas provincias). En otros, aunque el sistema deregistro cubre todo el pas, no se registran todas las muertes. Algunospases validan los datos de mortalidad a partir de muestras representa-tivas de la poblacin (este es el caso en China y la India); en otros, secalculan tasas de mortalidad para ciertas poblaciones a partir de cen-tros de encuesta demogrfica.18

Autopsia verbalUna autopsia verbal es un mtodo indirecto de determinar las causasbiomdicas de muerte a partir de informacin sobre los sntomas y cir-cunstancias que precedieron la muerte obtenida por interrogatorio delos familiares del difunto.19 En muchos pases de ingreso per cpitamedio o bajo la autopsia verbal es el nico mtodo que se usa para es-timar la distribucin de las causas de muerte.20 La autopsia verbal seusa sobre todo en el contexto de encuestas demogrficas y sistemas deregistro muestral. La diversidad de procedimientos y mtodos utiliza-

28 Captulo 2

Recuadro 2.2. Clasificacin Internacional deEnfermedades (CIE) La CIE-10 comenz a usarse en 1992. Esta clasi-ficacin es la ltima de una serie que se origin amediados del siglo XIX. La CIE es actualmente laclasificacin diagnstica estndar para todos lospropsitos epidemiolgicos y muchos propsitosde gestin sanitaria

La CIE-10 se usa para clasificar enfermedadesy otros problemas de salud en muchos tipos deregistro, certificados de defuncin y archivos hos-pitalarios. Esta clasificacin hace posible que lospases archiven y recuperen la informacin diag-nstica para propsitos clnicos y epidemiolgi-cos y que compilen estadsticas nacionales com-parables de mortalidad y morbilidad.

dos hace difcil comparar las estadsticas de causas de muerte as obte-nidas entre distintos lugares o a lo largo del tiempo.21

Estimaciones comparables

Incluso en pases donde la causa subyacente de defuncin es asignadapor personal calificado, es posible que haya errores de codificacin. Lasprincipales causas de estos errores son:

sesgos diagnsticos sistemticos certificados de defuncin incorrectos o incompletos interpretacin incorrecta de las reglas de la CIE para seleccionar

la causa subyacente variaciones en el uso de categoras de codificacin por causas

desconocidas o mal definidas.

Por estas razones las comparaciones de datos entre pases pueden serengaosas. La OMS trabaja con los pases para producir estimacionesnacionales que luego se ajustan para dar cuenta de estas diferencias(vase recuadro 2.3).

Si existe un sistema de registro de estadsticas vitales y los datosestn incluidos en la Base de Datos de Mortalidad de la OMS

la certificacin de defunciones puede ser incompleta; los sectores ms pobres de la poblacin pueden no tener cobertura;


Recuadro 2.3. Estimaciones comparables derivadas de estadsticasoficiales

Considerando las caractersticas generales de los datos de causa de muerte delos 192 Estados Miembros de la OMS, solo 23 Estados tienen datos de alta cali-dad definidos por

cobertura de ms de 90% de las defunciones; menos de 10% de las muertes clasificadas como causas mal definidas de

defuncin; defunciones codificadas con cdigos de la CIE-9 o la CIE-10.

Las estimaciones nacionales que reporta la OMS se ajustan teniendo en cuentalas diferencias en cuanto a exhaustividad y exactitud de los datos suministradospor los pases. Esas estimaciones estn basadas en datos de 112 sistemas nacio-nales de estadsticas vitales en los que se registran unos 18,6 millones de muer-tes cada ao, lo que representa aproximadamente una tercera parte de lasmuertes que ocurren anualmente en todo el mundo. La informacin que se ob-tiene de sistemas de registro muestrales, laboratorios demogrficos y estudiosepidemiolgicos tambin se usa para mejorar esas estimaciones.

las defunciones pueden no registrarse por razones culturales oreligiosas, y

la edad del fallecido puede reportarse incorrectamente