EPICRISIS

MISISTERIO DE SALUDDIR. REGIONAL DE SALUD-CUSCOHOSPITAL REGIONAL CUSCO

FILIACION:

NOMBRE: JUAN RUSBEL USCA ZUVISARRETA SEXO: Masculino FECHA DE NACIMIENTO: 10.10.2003 PROCEDENCIA: Chumbivilcas. FECHA INGRESO AL HOSPITAL: 31.07.2013. EDAD: 09 aos.

ENFERMEDAD ACTUAL:

TIEMPO DE ENFERMEDAD: 14 das. FORMA DE INICIO: Brusco. CURSO: Progresivo.

SIGNOS Y SINTOMAS: Prdida de conciencia. Dolor. Impotencia funcional. Sangrado de herida. Aumento de volumen.

RELATO DE LA ENFERMEDAD: Madre refiere que el da 27 de julio, pcte sufre aplastamiento con piedras de un cerco. Sufriendo atriccion de muslo y tobillo izquierdos. Pacte presenta prdida de conciencia, al volver en s, presenta dolor intenso en muslo derecho, impotencia funcional, sangrado profuso por herida producida en muslo izquierdo. Y gran aumento de volumen. Pcte es llevado a H. de Santo Tomas, donde es inmovilizado, recibe analgsicos, y es referido a nuestro hospital. Ingresando por el servicio de emergencia. Es evaluado por servicio de traumatologa de emergencia. Solicitan exmenes e intervienen quirrgicamente; para luego ser transferido a nuestro servicio.

ANTECEDENTES: Hospitalizaciones anteriores: Niega. Intervenciones Quirrgicas: Niega.

EXAMEN FSICO: FC: 88 x minFR: 24 x minT: 36.6 C Peso: 25.00 Kgr.SatO2: 92% sin oxgeno. General: Paciente despierto, decbito obligado, ventilacin espontanea, tranquilo. Piel: Tibia, elstica, turgente, mucosa oral hmeda. Cabeza; Normocefalo, sin particularidades. Trax y pulmones: Trax simtrico, murmullo vesicular conservado en ambos campos pulmonares, no ruidos sobreagregados.

Abdomen: Blando, depresible, RHA presentes, no visceromegalias, no masas. Cardiovascular: RCR rtmicos, no soplos, pulsos perifricos presentes de buena intensidad. Extremidades: En extremidad inferior izquierda se aprecia gran herida quirrgica en muslo derecho, con desvitalizacin y NECROSIS de tejido epitelial, suturado, que compromete aproximadamente 40% de cara anterior de muslo izquierdo, suturado. Adems se evidencia en muslo derecho, fijacin externa con 06 clavos con 02 barras. En tobillo izquierdo herida quirrgica de 8 cm, con laceracin de tejido epidrmico. Admas se evidencia frula de yeso pierna-pie mas vendaje. Neurolgico: Paciente despierto, LOTEP, con funciones cerebrales superiores conservadas. Pupilas isocoricas, fotoreactivas, agudeza visual conservada.

EXAMENES AUXILIARES:

HEMOGRAMA12-07-1314-07-2013

LEUCOCITOS9.44 X 10315.02 x 103GLUCOSA90 mg/dl.

ERITROCITOS4.84 X 1064.58 x 106CREATININA0.87 mg/dl

HEMOGLOBINA14.0 g/dl13.4 g/dl.UREA29 mg/dl

HTO41.1 %38.3 %

PLAQUETAS339 x 103325 x 103

TC7:30

TS3:30

ANGIOTEM: Se aprecia aneurisma sacular en segmento M1 derecho y otro Aneurisma sacular en segmento M1 izquierdo.

IMPRESIN DIAGNOSTICA

1. HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA - FISHER II.2. ANEURISMA CEREBRAL ARTERIA CEREBRAL MEDIA DERECHA.3. HIPERTENSION ARTERIAL.

TRATAMIENTO:1. Dieta blanda.2. Dextrosa 5% 1000 // via.3. Epamin 100 mgc/8hr EV.4. Ciprofloxacino 200 mg c/12hr EV.5. Enalapril 5 mg c/12 hr VO.6. Nimodipino 60 mg c/8hr VO.7. Dexametasona 8mg c/8hr EV.8. Manitol 20% 120 cc c/4hr EV.9. Metamizol 2 g c/8hr EV.10. Ranitidina 50 mg c/8hr EV.11. Lactulosa 15 cc c/8hr VO.12. Reposo absoluto.Se refiere a establecimiento de mayor complejidad, para manejo definitivo.