EPICRISISFecha: 8/06/14

Cama: 402 Nombre: Dvoskin Raquel Edad:83 años

F. Ingreso:04/04/14

Dia Hosp: 64 O. Social: PAMII

Antecedentes:HTA, ACV x 5, último episodio hace 2 años, foramen oval sin shunt, ACO controles regulares,Med. Habitual:Acenocumarol1 mg/d, Darfenacina por incontinencia urinaria, Pregabalina, escitalopram, enalapril, bisoprolol, quetiapinaMotivo Ingreso: Dificultad respiratoria asociada a hematoma cervical TEnfermedad Actual: Pcte presento varias caídas en las últimas semanas, previo a ingreso presentó disminución de la fuerza muscular de MMII, con caída de su propia altura (cae sentada) sin TEC ni pérdida de conciencia, refiere evolucionar con hematoma cervical, ictericia y dificultad respiratoria en 24 hs es derivada a este centro por progresión de los mismos. En guardia se evidencia hematoma por TAC casi transfixiante se decide ingreso a UTI para eventual IOT. Se realizó FBL que evidencia hematoma que compromete lengua, faringe y epiglotis hemilaringe izq y cuerda vocal con reducción de hendidura se realiza IOT. Se conecta a ARM, hipotensión que corrige con expansión 2000 ml, Hto 25.4 y RIN 8 se trasfunde 2 UGR+ 2 UPFC + protromplex. TAC cerebro, col, cervical, torax, abdomen, pelvis. Sin sangrado activo.6/4 en arm, secreciones de moderada cantidad, ictérica. Se solicita ecografía abdominal y de vasos de cuello, cpk total dentro de límites normales7/4. Regular estado general, en ARM, afebril, Ictericia con FAL: 1000, BT: 21.8 Directa 15.8, GOT: 73, GPT: 97, (patrón obstructivo, se solicita IC Con Cirugia. Hematoma en cuello sin cambios IC con cirugía de Cabeza y cuello.8/4 HDE Hb 7.9 Hto 24.8 equimosis en antebrazos bilaterales, Evaluado por cirugía de cuello y cabeza tratamiento expectante. En ARM RASS -4 modo VCV Abdomen distendido ictericia generalizada a expensas de la directa, eco abdominal: vesícula biliar distendida paredes dentro de límites normales, con barro biliar. Riñones no se observan por interposición gaseosa , Hipokalemia se carga control de 3.6, diuresis conservada (colurica)9/4 realiza vacaciones de midazolam con mal despertar, se realizó tac de cuello y de abdomen, CPRE viernes 9:30am., BD 20,5 FAL 1407, GGT 113510/4 inestable se inicia noradrenalina, pendiente para el viernes CPRE, en ARM, registro febril, ATB AMS11/4 no se puede realizar cpre, se programa cir. para drenaje percutáneo. susp nora, en FOM, afebril. BD 25.6 BT 41.4 fal 1121 GOT 55 GPT 8212/4 pte se le realiza colocación de catéter multiple propósito sin complicaciones , plan de weaning, afebril, se tranfunde 2 ugre13/4 1 pico febril asislado, descanso de GB y de bilurrubinas, se realiza reposición de kcl, catéter multipropósito funcionante y adecuado débito.14/4 HDE afebril sin vaso activo, dependiente de ARM, susp sedación progresa Weaning. Cumple atb BT: 28.9 BD: 22.4 FAL: 259 GOT: 26 GPT: 3315/4 FEBRIL Con leucositosis se pancultiva hc x 2 uro, secreción bronquial y punta de catéter se cambia a via a scd, ATB ptz vanco, reinicia sedación por mala mecánica ventilatoria se corrige hipernatremia con agua libre.16/4 evoluciona con fiebre, ictérica, en ARM, coma sin sedación RASS -4, se hace reposición de K, continua con PTZ+Vanco, GB en descenso17/4 en arm se ajusta antibioticos a dosis renal, abdomen distendido no se auscultan RHA. Pendiente tac de cerebro. Se observa derrame pleural der.18/4 afebril. GB en descenso, elevación de bilirrubinas. Se coloca SNG por distensión, abundante secreción endotraqueal. BT 24.4 DIRECTA 19.720/4 afebril, leucocitos en ascenso, cultivo de vía central bacilos gram (-) sensible a tigeciclina y TMX se rotó via? (continua con vía SCD que ha tenido siempre) y se hace vacaciones de analgesia21/4 Muy regular estado general, con HTA se indica NTG, Afebril, se disminuye Sedacion para progresar Weaning. Mal pronóstico22/4 Paciente abre los ojos y se presenta muy inquieta por lo que se seda con Midazolam, presenta mal pronóstico, se conversa con familiares.23/04 afebril, en ARM VCV, pafiO2 260, k108 tolera alimentación enteral, RHA+, Drenaje con debito biliar, GB en ascenso,

se repone K, sigue tto ATB26/04 Sin fiebre, aumento de leucos. Buen promedio urinario, mal pronostico27/04 Pte subfebril. Sin vasopresores , se inicia fluconazon por candida en urocultivo, sin Sedoanalgesia28/04 en Mal estado general. ARM, subfebril con leucos en aumento. En consenso con infectologia suspende tigeciclina dado que el cultivo de punta positivo (16/04) fue con hemos negativos, se indica Meropenem ajustado a función renal. Continúa con Fluconazol. Resto continua igual.29/4 estable HD, afebril, se obtiene consentimiento para traqueostomia, familiar acepto. Cirugia evaluara mañana realizarlo.30/04 pct continua en ARM sin ionotropicos, bajo infusión de fentanyl, se le realizo traqueostomia sin complicación, en abdomen no se auscultan RHA01/05 vigil relajada a bajas dosis en ARM adaptada con poco requerimiento de fio2, hemodinamicamente compensada, menos ictérica con dren biliar permeable, nutriéndose enteralmente, hipokalemica02/05 se realiza ejercicios de ventilatorios. Afebril buen promedio urinario, leve ascenso de leu se corrige hipokalemia.03/05 pte en arm por traqueostomia , intercurre con episodios de bonco- espasmo severo por lo q se indica contocoides ev horarios, afebril04/05 pte quien continua en arm/traqueostomisada (dia 4) se intenta weaning fallido por incapacidad ventilatoria se continua traing, pte con eab acidosis metabolica/alcalosis respiratoria Aa aumentado, se tornó hipertensa por lo q se agrega antihipertensivo por k10805/05. Paciente en regular estado general, vigil parcialmente relacionada con el medio, dependiente de ARM, sin progresión del Weaning. Sin vasoactivos, afebril, aceptable ritmo diurético. Resto sin cambios. Cumple esquema con Fluconazol, se suspende Cipro, continua Mero.6/5 ARM, sin sedación, modo soporte con escasa tolerancia x desadaptación, vuelve a VCV, afebril. Disminuyo PAE por diarrea, hipokalemia7/5 vigil, cuadriparetica, ictérica, ARM VCV, no tolera PSV x fatiga, HDE, abd BDI RHA + regular tolerancia a nutrición enteral, afebril8/5 mal estado general ictrica , arm vcv, HDE RHA , diuresis + aferbil, enzimas hepáticas elevadas+ leucositocis9/5 en arm, con abundantes secreciones, afebril con leu11/5 pte continua en arm, con abundantes secreciones descenso de leu, afebril, con descenso de bilirrubina, buen gasto urinario se retira antihipertensivo por tendencia a la hipotensión, hoy dia 12 de atb Meropenem verificar conducta.12/5 en regular estado, afebril, no Tolera PSV por lo que no se progresa Weaning. Susp Meropenem completó 14 días.13/5 se prueba traqueo en T, con buena tolerancia, reactiva a estimulos, mov espontaneos. afebril, estable, GB en descenso.14/5 vigil, mas reactiva, afebril, PSV 11 bien tolerada, PaFi 354, sin ATB, tolero traqueo en T x 4 hs15/14 vigil, reativa , afebril menos ictericas , pafi mayor de 400 en winning16/5 vigil, afebril, buen pomerio urinario, tolerando destete del respirador. sin antibióticos17/5 pte afebril , buen ritmo diurético en plan de weaning psv – tubo en t alternados18/5 traqueostomisada en arm psv con ps bajas y eab acidosis mixta Aa aumentado, pafi de 313.2 con índice de tobin de 78. De prueba tubo en t con regular mecánica ventilatoria por lo que se hace alternancia arm/t-t (training muscular). afebril con leucocitosis, diuresis conservada balance (-).19/5 HDE, ARM hoy pobre tolerancia a TT, buena Pa/Fi: 350. Afebril, sin vaso activos, leucocitos en descenso. FAL: 2796, BT: 7.9, BD 5.4.20/5 ictérica, con ascitis, edema de miembros inferiores, hemodinámicamente estable, ARM que no logra progresar con waening por dependencia de O2. Se coloca K108 y se inicia nutrición enteral con glucerna. Diuresis conservada, colúrica. Se solicitan ex lab de control. Hisopado nasal revela EVR.21/5 vigil, afebril sin ATB, ARM VCV bien adaptada, PaFi 23322/5 subfebril, en PSV tolerando actualmente, ictérica generalizada, ascitis, edema generalizado, balance (+), sin sedación, hisopado No se aisló KPC+23/5 febril taquicardica, se cambia via central se toman muestras ,24/5 pte HDE, intercurre con broncoespasmo, buen ritmo diurético25/5 subfebril, buen promedio urinario, episodios de broncoespasmo26/5 regular estado general, continua con Broncoespasmo moderado, Se pasa a Traqueo en T en la tarde tolera poco. Afebril. Se rota via central a periférica. FAVOR NO PEDIR LABORATORIO TODOS LOS DIAS. PEDIR UNA VEZ POR SEMANA27/5 afebril, estable HD, weanning dificultoso, tolera traqueo en T por la tarde, se dejará por la noche, según tolerancia.28/5 lucida mala mecánica en traqueo en t se reconecta en PSV, hipernatremia 154, se indica agua 2 l x k10829/05 vigil estuvo en weanning en pieza a tubo de traqueostomia 2 horas31/05 pte en plan de weanning con dificultades a la poca tolerancia , HDE1/6: broncoespasmo severo, cambio de cánula, con corticoides y mnz2/6: somnolienta dependiente de la ventilación mecánica, hemodinamicamente inestable, apósito humedecido contenido bilioso, distendida ,rshs ausentes. Mal pronóstico. Hoy RX y Laboratorio. Mañana No03/6:Vigil, afebril, sin cambios hemodinámicos, traqueo en T en tarde tolerado sin complicaciones.4/6 lucida afebril sin atb HDE, ARM PSV, se recambio K1085/6, desaturada, desaptada al respirador, requiere Sedoanalgesia, oligoanurica,taquicardica, hipotensa, acidotica. :6/6, inestable hemodinamicamente en ARM con sedonalgesia oligoanuria con acidosis metabólica,mal pronostico8/6 PACIENTE EN MAL ESTADO, HIPOTENSA, DESATURADA, BRADICARDICA, CON SIGNOS DE FALLA MULTIORGANICA, QUE PRESENTA A LA 20:20 BRADICARDIA EXTREMA 20X 1MINUTOS POR LO CUAL SE REALIZAN MANIOBRAS DE REANIMACION POR 20 MINUTOS, CON MASAJES CARDIACOS, MEDICACION COMO ATROPINA, ADRENALINA, SIN RESPUESTA FAVORABLE OBITA A LAS 20:40. SE LE INFORMA A LOS FAMILIARES

CAUSAS DEL OBITO

1.DAÑO HEPATICO2.FALLA MULTIORGANICA3.CANCER DE CABEZA DE PANCREAS.

Vía: SCD Fecha: 20/04 AB/Fecha: )Pendientes:Cultivos:15/04: Hemo x 2: Nega. URO: Neg. SB y Punta de catéter: + Klepsiella pne. S: Tigeciclina Genta.21/04: Punta de Cateter: Negativo.25/04: Uroc: Candida spp26/04: MiniBal: Flora polimicrobina14/05: Hisopado anal :No se aisló KPC+:

Estudios: ecocardio disfunción diastólica leve con patrón de llenado de tipo relajación prolongada probable shunt interauricular, sin embargo si se sospecha clínica realizar ETE con test de CTE EV04/04. TAC Cuello: S/P. TAC Torax: Sin signos de disección aortica, Sin derrame o Consolidaciones. TAC Abd y Pelv: S/P

Fec

Hto

Hb Leu

Pla Qui kptt

RIN Cre

Ure

Na+

K+

Cl-

Lact

pH pco

Po2

Cho

BE

So2

pafi

6/065/629/528/526/0525/523/522/521/519/0518/0516/515/14 14/513/512/0511/59/58/57/56/505/0504/0502/0501/05

252636.542.025.8.22.924.62527.324.623.622.323.423.726.12723.923.322.324.023.82625.8

9.111.613.48.87.98.68.58.88.58.07.68.07.98.88.88.387.98.18.28.88.7

2400015.315.112.011.88.610.612.316.611.612.513.915.

198000270145230242192263248247227219196.225269332327329346319221214245307

7267100100100xx100100--695663--80**576966422935

3432363639xx3232--384138--30**1.302929394549

1.11.2111.0xx1.01.0--1.21.2--1.1**3.41.11.21.61.91.7

2.01.21.81.61.01.01.01.00.80.91.1 1.21.31.31.51.31.

194935943574044425269745584828386816658578

154144138149148145140133128132 132137144145148147148145146137140141

3.52.93.13.93.63.73.94.64.04.1 4.75.54.44.34.04.02.

12111411111611411210510210010210611011111011311812

3.32.13.32.43.03.02.42.42.13.02.93.13.12.5**5.83.13.81.94.7**1.3

7.247.267.277.307.297.387.307.347.237.317.35 7.317.127.327.347.367.337.377.297.287.297.307.33

19.3631.633.634.431.036.437.748.932.231.733.633.334.734.535.436.325.228.52623.228.826.8

112621044360108581067887108 891129011684911071038588

7.9161416.416.317.8

7.72019.816.916.9 16.416.317.518.319.518.714.413.61210.813.8

-18-9-11-8.6-8-6-7-5-7-8-8-8.-7-6-4.-6.-11-13-14-10

98.388957088.998898929698979897989799989797979999

-320330233350313.344404 354--256228356343283**242213325276275

82123.422.823.030.332.922.424.324.927.7

21.01.00.91.00.90.9

73.04.33.32.83.0

0119120111113112

9785

-8.-12