CAUSAS DE MORTALIDAD EN PACIENTES VICTIMAS DE TRAUMA ENTRE LOS 15 A 45 AÑOS ENTRE LOS AÑOS 2006 A 2009 EN LA

CIUDAD DE MEDELLIN

Investigadores:

ALEXIS CASTRILLON CASTRILLON

JUAN CAMILO ESCOBAR CAÑOLA

TATIANA GOMEZ GOMEZ

JUAN FELIPE MORALES BUSTAMANTE

CAROLINA PALACIOS MONTOYA

ANDRES JULIAN PAYARES GALEANO

Coinvestigador:

JULIO MARIO URTADO

Asesores:

LILIANA PATRICIA MONTOYA VELEZ

AREA

INVESTIGACION

Grupo de investigación

SALUD PÚBLICA

Línea de investigación

SITUACION DE SALUD

MEDELLIN, JUNIO DE 2010

CAUSAS DE MORTALIDAD EN PACIENTES VICTIMAS DE TRAUMA ENTRE LOS 15 A 45 AÑOS ENTRE LOS AÑOS 2006 A 2009 EN LA

CIUDAD DE MEDELLIN

Investigadores:

ALEXIS CASTRILLON CASTRILLON, Estudiante TAPH

JUAN CAMILO ESCOBAR CAÑOLA, Estudiante TAPH

TATIANA GOMEZ GOMEZ, Estudiante TAPH

JUAN FELIPE MORALES BUSTAMANTE, Residente de Urgentologia segundo año

CAROLINA PALACIOS MONTOYA, Estudiante TAPH

ANDRES JULIAN PAYARES GALEANO, Estudiante TAPH

Coinvestigador:

JULIO MARIO HURTADO

Asesores:

LILIANA PATRICIA MONTOYA VELEZ

AREA

INVESTIGACION

Grupo de investigación

SALUD PÚBLICA

Línea de investigación

SITUACION DE SALUD

MEDELLIN, JUNIO DE 2010

FICHA TECNICA

RESUMEN

Este trabajo de investigación tiene como fin primordial, estudiar la causa principal de muerte por trauma en la ciudad de Medellín, en personas fallecidas dentro de los años 2006 a 2009 haciendo un estudio metodológico cuantitativo en donde se tomaran como pilar del estudio, la base de datos del Instituto de Medicina legal de los años mencionados anteriormente.

Las variables para este estudio se seleccionaron de manera que no se comprometiese la privacidad de los sujetos dentro de las actas de defunción en la base de datos, solo se tomara la información clínica referente al estudio respetando la privacidad de dicha información.

Con los resultados obtenidos de la base de datos se procederá a analizar y posteriormente sacar las conclusiones de dicho estudio, esperando así obtener resultados de importancia para un mejor enfoque y posteriormente un manejo de los aspectos que los resultados del estudio arrojen.

FORMULACION DEL PROBLEMA

• Planteamiento del problema.

Según los estudios realizados alrededor del mundo, y tomando como referencia los realizados en Europa y Estados Unidos, el trauma en su definición más global ocupa la segunda causa de muerte a nivel mundial, siendo más notable que la población en edad productiva (entre los 15 a los 45 años) es la más vulnerable.

A raíz de la problemática que se ha generado a raíz de la mala interpretación de la palabra trauma, se han hecho estudios tratando de desglobalizar esta misma, y enfocarse más en la razón patológica que el trauma mismo género en la persona y le ocasiono su fallecimiento.

Mirando el contexto en que nuestro país se encuentra, los estudios realizados en otras partes no son de mucha ayuda para la incorporación de técnicas y métodos que sean posibles realizar en nuestro medio, ya que los mecanismos generadores de trauma son muy variables en nuestra población y poco se describen en los proyectos de otras partes, esto ha generado que en Colombia no se detallen exactamente la causa de muerte por trauma.

Actualmente se conoce cuáles son los mecanismos generadores de muerte por trauma, pero hasta el momento no es ha explicado cual es la lesión especifica causante del fallecimiento del paciente, lo que complica la atención del paciente y no se lleve a cabo un correcto protocolo para el manejo de estos.

Es por esto, que el estudio lo realizaremos en la cuidad de Medellín, la cual es una de las ciudades más importantes del país y sirve como punto de referencia para las otras.

• Justificación de la propuesta

Al desconocer la principal causa de muerte por trauma, los procedimientos y la toma de prioridades al intervenir el paciente son inadecuadas. Si se tuviera este conocimiento, el personal de atención tendría un enfoque adecuado que le permitiera no solo manejar el problema, sino también tomar decisiones para minimizar el diagnostico y tratamiento, lo que minimizara las complicaciones, tanto dentro como fuera del ares de atención, mejorando así la calidad de vida.

De esta investigación no solo se beneficiaria el área de la salud, sino que este proyecto también implica un enfoque económico y social, ya que los recursos se podrían enfocar hacia aéreas que sean de mayor impacto como lo es la educación, la alimentación, etc.

Teniendo en cuenta lo dicho anteriormente, pretendemos con este trabajo definir la principal causa de mortalidad en estos pacientes y describir sus respectivos procedimientos al realizar.

• Preguntas del problema

1. ¿Qué población en la ciudad de Medellín es más vulnerable a muerte por trauma?

2. ¿En la ciudad de Medellín, al ser atendido un trauma, el personal pre hospitalario, logra diagnosticar oportunamente la causa principal a intervenir?

3. Los procedimientos y tratamiento que dio el personal prehospitalario y hospitalario a los pacientes victimas de trauma fue el adecuado.

4. Cual fue la causa principal de muerte en los pacientes con trauma.

MARCO TEORICO

Todo tipo de eventos traumáticos, bien sea caídas de grandes alturas, accidentes de tránsito, suicidios, entre otros, se han convertido en los últimos años en un verdadero problema para la salud publica a nivel mundial. La importancia de hablar de trauma radica principalmente en las repercusiones sobre el individuo y sobre la sociedad, una persona victima de un trauma genera muchos costos a nivel social, y además de eso a nivel familiar deja de ser un motor de ingresos. Al ser tan amplio el espectro de las muertes por traumatismos, se dividirá en 3 principales momentos para hablar con mas precisión, se definirán primero terminologías importantes al momento de hablar del tema, la epidemiología que se presenta a nivel mundial y por ultimo los tipos de traumas existentes.

a. Definiciones:

Al momento de hablar del trauma teniendo en cuenta la fisiopatología y la cinemática del trauma.

Debemos comenzar definiendo traumatismo “el traumatismo no es un accidente, aunque a menudo se le denomine así. Un accidente se define como; un hecho que sucede por azar o por causas desconocidas; o como; un hecho desafortunado por falta de atención, despreocupación o ignorancia; la mayoría de las muertes y lesiones traumáticas corresponden a la segunda definición y son evitables.”1 Es decir que a los traumatismos

1 Naement. PHTLS: soporte vital básico y avanzado en el trauma prehospitalario. P.5

muchas veces se les conoce como accidentes por su causa desconocida o por ser un evento inevitable y repentino pero el termino esta mal utilizado, en realidad el trauma es una lesión física o herida causada por una fuerza o una violencia externa, que pueden producir la muerte o la incapacidad parcial o permanente de la persona o personas afectadas.”El trauma puede originarse también por la ausencia de un elemento esencial para la vida como el oxigeno en la hipoxia o el calor en hipotermia”2

Los traumatismos se dividen principalmente en intencionados y no intencionados aunque su clasificaron puede variar ampliamente según varios factores explicados en el modulo de tipos de trauma, a continuación se muestra un grafico estadístico sobre los porcentajes de trauma más mortales.

3

Continuando con el orden lógico de las definiciones, es oportuno ahora definir lesiones que ocurren en eventos traumáticos en revisión encéfalo caudal como las siguientes:

• TEC: trauma encéfalo craneal • Fractura: ruptura total o parcial de un hueso • Ingurgitación yugular: signo que aparece cuando hay aumento de la

presión venosa, en conde a 45º la yugular de distiende • Disnea: dificultad respiratoria

2 TMD, Hugo Eugenio León. Aspectos epidemiológicos del trauma en Colombia. P 56 3 Naement. PHTLS: soporte vital básico y avanzado en el trauma prehospitalario. P.5

• Paro cardiorrespiratorio: parada del corazón y de la respiración • Neumotórax: aire en la cavidad pleural • Hemotórax: sangre en la cavidad pleural • Hemoneumotorax: • Tórax inestable: se le denomina así al tórax que presenta mas de dos

fracturas costales contiguas en dos o mas lugares • Anemia traumática: falta de sangre (hemorragia) debido a un

traumatismo • Asistolia por shock: parada cardiaca debido a los efectos generales de

un traumatismo • Hemorragia: perdida de sangre • Hemorragia craneal: perdida de sangre hacia la cavidad craneal por

traumatismos o por causas naturales • Hemorragia interna: perdida de sangre hacia la cavidad organiza interna,

suele ser por traumatismos o por acusas naturales • Sincope: perdida brusca de la conciencia • Sincope cardiaco: cuando la perdida de la conciencia se debe al

debilitamiento circulatorio

• Aneurisma cerebral: Es un ensanchamiento o abombamiento anormal de una sección de una vaso sanguíneo y se denomina aneurisma cerebral cuando ocurre en el cerebro.

• Ruptura aortica: Es una afección potencialmente mortal en la cual se presenta sangrado dentro y a lo largo de la pared de la aorta, la mayor arteria que sale del corazón.

• Trauma de tórax: Un traumatismo torácico es una lesión grave en el tórax, bien sea por golpes contusos o por heridas penetrantes.

• Fracturas: Si se aplica más presión sobre un hueso de la que puede soportar, éste se parte o se rompe. Una ruptura de cualquier tamaño se denomina fractura y si el hueso fracturado rompe la piel, se denomina fractura expuesta (fractura compuesta).

• Bronco aspiración: Paso de líquidos o sólidos a las vías respiratorias, lo que puede ocasionar asfixia o infección, puede deberse a vómitos persistentes.

• Paro cardiaco: Detención del latido cardiaco, generalmente debido a una interferencia con la señal eléctrica (a menudo relacionado con la enfermedad coronaria).

• Trombo embolismo pulmonar: Enfermedad a veces muy grave otras veces no produce síntomas, causada por coágulos de sangre dentro de las venas de los muslos o abdomen/pelvis y que se movilizan alcanzando el corazón y de ahí los pulmones.

• Edema agudo de pulmón: El edema agudo de pulmón es una forma grave y aguda de congestión pulmonar que se produce como consecuencia de la incapacidad del corazón de bombear la sangre de forma adecuada.

• Taponamiento cardiaco: El taponamiento cardíaco es la compresión del corazón causada por la acumulación de sangre o líquido entre el miocardio (el músculo del corazón) y el pericardio (el saco exterior que cubre el corazón).

• Ruptura esofágica: ruptura espontánea del esófago que ocurre sobre todo como consecuencia de un violento vómito o maniobras de válsala mal hechas.

• Hipoxia: la hipoxia es un trastorno en el cual el cuerpo por completo (hipoxia generalizada), o una región del cuerpo (hipoxia de tejido), se ve privado del suministro adecuado de oxígeno.

• Hipotension: La presión arterial baja, o hipotensión, ocurre cuando la presión arterial durante y después de cada latido cardíaco es mucho más baja de lo usual, lo cual significa que el corazón, el cerebro y otras partes del cuerpo no reciben suficiente sangre.

• Shock: Es una afección potencialmente mortal que se presenta cuando el cuerpo no está recibiendo un flujo de sangre suficiente, lo cual puede causar daño en múltiples órganos. Requiere tratamiento médico inmediato y puede empeorar muy rápidamente.

• Fractura cervicial: Una fractura en el cuello es la ruptura de uno o más huesos cervicales (vértebras en el cuello). Las vértebras son los huesos que forman la columna.

• Politrauma: Se define politraumatismo a la coexistencia de lesiones traumáticas múltiples producidas por un mismo accidente, comportando.

Además de definir terminología, también es muy importante explicar algunos aspectos a tener en cuenta en el momento de un evento traumático para evaluar y suponer lesiones; es muy importante explicar la cinemática del trauma o el mecanismo que llevo a ocurrir el evento.

Siempre que sucede un traumatismo en cualquiera de sus presentaciones, se debe hacer una evaluación de la forma de ocurrencia del evento, y así suponer lesiones, mirar como recibió el impacto la victima, que zonas o sistemas se vieron afectadas, hacia que dirección, entre otras preguntas que debemos evaluar y así suponer que posibles órganos afecto el impacto y evaluar bien el paciente si por ejemplo vamos a hablar de el tipo de traumatismo mas común que es el accidente de trafico, se puede evaluar lo siguiente, “hay 4 factores que influyen en el tipo y el aspecto de las lesiones; la velocidad el vehiculo involucrado, el tipo de vehiculo, si se produjo frenado o no, edad/ tamaño de la victima”4 estos factores nos llevan a suponer como recibió el impacto la victima y en general que sistema se vio afectado, por que mecanismo y que lesión tuvo, ya que hay lesiones que no son evidentes al examen físico de un paciente con un trauma o diagnósticos muy difícil de detectar, por ello se debe evaluar todos estos aspectos y de ahí solicitar las ayudas diagnosticas. Por ejemplo un accidente de transito en donde los afectados recibieron el impacto posteriormente, y no se encuentra nada al examen físico, se debe revisar muy 4 Di Maio JM, Vicent, E Danna Suzanna. Manual de patología forense. P 187

bien el tórax del paciente para buscar posibles lesiones en los órganos ubicados en el mediastino y alrededores, ya que los impactos posteriores tienden a movilizar bruscamente a su victima hacia delante y generar un golpe contra el volante, causando trauma cerrado de tórax, también se puede descubrir al paciente y buscar posible tatuaje del volante o del cinturón de seguridad el cual puede causar lesiones también.

IMPACTO DE LA HEMORRAGIA EN EL TRAUMA Las principales causas de mortalidad temprana en el paciente traumatizado son la lesión del sistema nervioso central y el choque hemorrágico. No obstante, a diferencia del trauma grave del sistema nervioso central que causa gran porcentaje de mortalidad prehospitalaria y pocas posibilidades de intervención temprana, el choque hemorrágico, aunque causante hasta de 40% de las muertes por trauma, es más susceptible de permitir maniobras para reducir la morbilidad y la mortalidad. Ahora, si el daño en el sistema nervioso central coexiste con choque hemorrágico, como sucede hasta en 25% de los casos, la probabilidad de muerte se aumenta de 2 a 3 veces. Datos como estos demuestran la importancia del control temprano de la hemorragia en el paciente traumatizado.

b. Epidemiología: Los eventos traumáticos, en cualquiera de sus presentaciones, ocupan la segunda causa de muerte a nivel mundial, variando estos resultados según la edad, estilo de vida, entre otros factores, se puede ver evidenciado en las siguientes cifras que son el resultado de investigaciones realizadas en un país bien desarrollado,”en Estados Unidos los traumatismos son la primera causa de muerte en la infancia y en adultos hasta los 44 años de edad y produce mas muertes entre los 1 y los 34 años de edad que todas las enfermedades combinadas. Los fallecimientos por traumatismos solo representan una pequeña fracción del conjunto. Durante el año 2000 hubo 147.000 muertes por traumatismos en los estados unidos.”5, esta cifra cambia en Europa ya que allí las edades en donde ocurren mas muertes por traumatismos varia “los accidentes traumáticos ocupan la primer causa de muerte, el 30% de ellas en pacientes de edades comprendidas entre los 15 y 45 años. Estas cifras, corroboradas en España se hacen especialmente frecuentes en los periodos vacacionales y en los largos fines de semana, arrojando escalofriantes cifras de accidentalidad y mortalidad en accidentes de carretera, sin olvidar los de tipo laboral, cuyo incremento se ha hecho notable últimamente.”6 “Cada año 3.5 millones de personas mueren en el planeta por trauma. Las muertes no intencionales representan 2.5 millones de éstas, mientras que el otro millón son el resultado de lesiones intencionales.”7 La mayor parte de muertes por traumatismo de carácter intencional se dan en países del medio 5 Towsend, Courtney. Sabiston, tratado de cirugía. P. 483 6 Torres Morera, Luis Miguel. Tratado de cuidados críticos y emergencias. P 237 7 TMD, Hugo Eugenio León. Aspectos epidemiológicos del trauma en Colombia. P 57

oriente o de America central por el conflicto armado que se presenta en edades menores a 45 años. “De acuerdo a la Organización Mundial de la Salud (OMS), en el año 2000 ocurrieron en el mundo aproximadamente unas 5 millones de muertes debidas a diversos tipos de lesiones, lo que representa el 9% de la mortalidad global a nivel mundial para ese año, siendo los incidentes de tránsito en las carreteras la principal causa de muerte por trauma. Además, el trauma representa el 12% del canon de enfermedades, y se calcula que el 90% de las muertes producto de traumas ocurren en países de nivel socioeconómico intermedio y bajo, es decir, en vía de desarrollo. Es crítico el hecho que el trauma, considerado un problema de salud pública a nivel mundial por la OMS, especialmente en los países en vías de desarrollo, es una de las tres principales causas de muerte en las personas de edades entre 15 y 44 años (y en muchos países la primera), es decir, la población joven y más productiva desde el punto de vista laboral.

Hablando generalmente de fallecimientos por eventos traumáticos, se dividen estadísticamente en tres espacios o momentos según la atención, y de allí derivándose los tipos de muertes. El primer momento lo encontramos al momento de ocurrencia de la calamidad o evento “aproximadamente la mitad de las muertes por traumatismos se producen pocos segundos o minutos después del accidente y esta causado por lesiones de aorta, corazón, tronco cerebral o medula espinal o por insuficiencia respiratoria aguda” 8 según el fragmento anterior, la mayor cantidad de personas que fallecen luego de un traumatismo, lo hacen en el sitio del evento, y evidentemente no hay otra razón mas que la gravedad de las lesiones siendo mas sobresalientes las lesiones cardiovasculares, respiratorias, y neurológicas por ejemplo. El trauma de tórax se presenta en el 20 – 25% de los accidentados es Estados Unidos pero la gran mayoría pueden resolverse sin necesidad de cirugía, clásicamente este problema se presentaba en adultos y jóvenes aunque hoy en día se ve cada vez más en niños.

En trauma de tórax podremos encontrar lesiones de la pared torácica, en órganos o en estructuras intratorácicas, por fuerzas externas de aceleración, desaceleración, compresión, impacto a alta velocidad, penetración de baja velocidad y electrocutamiento.

El trauma torácico es de gran importancia cuando se da por trauma aislado, en pacientes politraumatizados y aquellos que tiene historial de patologías cardiacas. Más de la mitad de los pacientes con laceraciones y lesiones pulmonares presentan compromisos de otros órganos como: TEC 50%, 45% en extremidades, 30% trauma de abdomen, 15% pelvis y 10% columna vertebral.

8.Towsend, Courtney. Sabiston, tratado de cirugía P. 483

“Por su frecuencia, cada vez será mayor la aparición de traumas por violencia y por accidentes de tránsito debido a la civilización y de eso accidentados el 50% tendrán un trauma de tórax significativo” 9

Se puede observan que la mayoría de los pacientes que llegan por trauma a servicios de urgencias son personas que presentan politrauma lo que hace más difícil describir la causa de mortalidad pero ayuda a identificar cuáles son las lesiones más frecuentes que se presentan en estos casos y se puede observar que el sexo y la edad son independientes del trauma asociado a el diagnostico aunque la mayoría de pacientes entrantes son varones y jóvenes. En las estadísticas vistas en un estudio realizado en argentina se encontraron los siguientes datos sobre traumas entrantes: politraumatizados 39.43%, trauma craneano y/o cervical 28.17%, tórax 7.4%, abdomen16.9%, miembros 7.04% y columna toracolumbar 1.41%.

“También se determino que es primordial saber el estado hemodinámico del paciente, ya que la mayoría de muertes se dan con un choque hipovolemico que no puede ser compensado debido al estado en que el paciente llega a los servicios de urgencia, al igual que se tiene en cuenta si hay existencia de edema cerebral e hipoxia.”10

“el segundo pico se produce a las pocas horas de la lesión, se supone el 30% de las muertes aproximadamente. La mitad esta causadas por hemorragias y la otra mitad por lesiones en el sistema nervioso central.”11

Estas muertes por este tipo de lesiones, es de suponer que en la mayoría de los casos ya el equipo especializado hizo presencia en el sitio para atender estas lesiones, las cuales deben llevar una adecuada atención dentro de la llamada hora dorada ya que las dos lesiones son vitales y no admiten ningún tipo de error al momento de su atención.

Ahora el tercer pico de mortalidad, que se presenta las 24 horas después del evento traumático no es de vital importancia para la determinación de la principal muerte por trauma ya que son la minoría de muertes y además de eso ya la mayoría de pacientes se encuentran en un centro de salud, lo que si es importante descartar es que dentro de este pico ubicamos pacientes que sufren diferentes infecciones o fallas multiorgánicas, causadas muy probablemente en la atención que se realizo en el sitio del accidente que seria inadecuada.

9 J. Tommaso. http: www.bomberos2deabril.com.ar. 10 Valdez, P. Patología de urgencias. P. 13 11 Towsend, Courtney. Sabiston, tratado de cirugía P. 483

12 En el anterior cuadro se evidencian los tres momentos de muerte en el trauma, y cada uno como puede mitigarse, se habla que el primer momento que es en los minutos contiguos al evento traumático, únicamente pueden ser mitigados, haciendo prevención, pues el solo accidente genera la muerte por sus vitales lesiones, la responsabilidad de que el segundo momento que es la fase temprana, pueda ser reducida o no, es única y exclusivamente de los paramédicos o el equipo especializado que arribe al área como primeros respondientes, por ultimo el momento tardío se puede prevenir notablemente con la acción de los respondientes en el traslado oportuno con los adecuados cuidados evitando principalmente infección y con los cuidados que realice el personal intrahospitalario.

Además de eso hay otro factor que se debe tener en cuenta la momento de evaluar las tasas de muerte por trauma y es el estado económico de el lugar en donde se este “las tasas de muerte relacionadas con los traumatismos en los países con ingresos bajos y medios (PIBM) son mas elevadas que en los países con nivel económico alto. Las muertes totales anuales relacionadas con traumatismos en los PIBM son 89 por 100.000 comparadas con 51 por 100.000 en países de ingresos altos.”13 Se habla que anteriormente la primer causa de muerte a nivel mundial eran las infecciones, hoy en día esta situación ha cambiado principalmente en países ricos por las mejoras sanitarias, en la salud publica y en la atención medica, elementos que fueron contrarestados por el gran aumento en los traumatismos en adultos jóvenes mas que todo; si se compara esto con los PIBM puede variar por la situación en las condiciones

12 Naement. PHTLS: soporte vital básico y avanzado en el trauma prehospitalario. P.6 13 RV, Maier. clínicas quirúrgicas en Norteamérica 2007volumen 87 Nº 1. p 2

sanitarias, aunque los resultados son muy similares, aun en los PIBM también se ha presentado una mejoría en la salud publica pero ha desmejorado mucho un factor como los traumatismos en especial los accidentes de trafico por el gran uso en la actualidad de vehículos automotores, otro de los factores que puede variar en el momento de referirnos alas muertes por trauma y que es lo que principalmente marca la diferencia en las cifras es la atención medica, la cual es mucho mas efectiva en los países con ingresos altos por la organización en los sistemas de salud y los recursos manejados; en los PIBM lo único que preside la muerte por accidentes de transito es el VIH/ sida.

Es también importante hablar del trauma comparativamente con el estado económico de un país ya que esta situación presenta varias repercusiones en le estado financiero del mismo, se manifiestan en la perdida del capital humano y además de los costos de justicia, seguridad y salud.

Otro de los elementos importantes al momento de analizar el tema es mirar cada una de las variables, es decir factores que me determinan o varían resultados como lo son el sexo, la edad, el lugar, el evento, entre otros.

Es importante definir dentro de la epidemiologia los datos estadísticos diferenciales entre el mundo, América y Colombia.

b.1. En América:

“En América, la mortalidad por causas externas, consecuencia del complejo accidentes y violencia, representó el 9,1 % de todas las muertes en 1984 las cuales en 1994 pasaron a 9,4 %. La tasa específica de mortalidad por causas externas se redujo, pasando de 71 en 1984 a 68,6 por 100 000 habitantes en 1994. El número total de defunciones por causas externas y las tasas especí-ficas de mortalidad fueron más elevadas en el género masculino que en el femenino. Para 1994 la razón de las muertes masculinas por cada muerte femenina del número total de muertes fue de 3,5:1; por grupos de causas externas, la razón se distribuyó así: accidentes de transporte, 2,8:1; caídas accidentales, 1,3:1.

En 1984, los accidentes representaron el 68,4 % de todas las causas externas de mortalidad, proporción que en 1994 fue de 60,3 %, siendo la más alta en el grupo de 1 a 4 años con 94,4 % y la más baja en el grupo de 15 a 44 años con 49,9 %. Entre 1984 y 1994 la mortalidad proporcional y las tasas específicas de mortalidad por accidentes por tráfico de vehículos de motor, se han reducido en América del Norte, en el Caribe Inglés y en el Área Andina, mientras que en América Central, el Caribe Latino y el Cono Sur ambas han aumentado.” 14

14 OPS. La salud en las América. Volumen 1.

b.2. En Colombia:

“Durante el período comprendido entre 1983 y 1991 las tasas totales de mor-talidad ocasionadas por accidentes se mantuvieron constantes. Según el Ministerio de Salud, la mortalidad por violencia y accidentes fue más alta en los hombres que en las mujeres, ya que representó el 82,6 % del total en 1983 y 87,9 % en 1991; así mismo, afectó fundamentalmente a la población en edad de trabajar, es decir, entre 15 y 44 años, pasando la tasa de mortalidad de 2 por mil en 1983 a 2,7 en 1991.

15

En el país, en 1996 se realizaron 38 494 necropsias por muerte violenta. Del total de muertes violentas, el 28 % fueron no intencionales (19 % por ac-cidentes de tránsito y 9 % por otros accidentes). Para este mismo año la tasa de lesiones fatales de causa externa por accidentes de tránsito fue de 19 por 100 000 habitantes y la de otros accidentes fue de 9 por 100 000 habitantes. Los accidentes afectaron tanto a menores de 14 años como a los adultos ma-yores.”16 . El trauma tiene sus datos estadísticos aunque estos varían en los niños por todo si sistema, sus hábitos y su cinemática del trauma, por eso se hablara de trama pediátrico a parte:

15 Ministerio de protección social, La salud en Colombia 1994. 16 Instituto Nacional de medicina legal y ciencias forenses. Comportamiento de las lesiones de causa externa

Figura 1. Mortalidad por accidentes en Colombia 1983 - 1991 Tasas por 100 mil habitantes

0

10

20

30

40

1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991

Accidentes vehículo motor Accidentes

El trauma es la principal causa de muerte en la niñez en Latinoamérica y su impacto se ha sentido más en países industrializados en donde el 50% de las muertes son causadas por esta y es la causa del 10% de las hospitalizaciones y más del 80% no en trauma fetal no llegan vivos a las unidades medicas. Muchos de los traumas pediátricos se complican por enfermedad de vía aérea y ventilación inadecuada más que sagrado y choque ya que la mayoría de los traumas se generan en la cabeza. El sangrado y el choque se dan únicamente cuando existe compromiso de estructuras solidas. La frecuencia y causa precisa de la muerte por trauma en niños es desconocida. La mayoría de traumas pediátricos son ocasionados accidentalmente. En ellos el 85% presentan traumas cerrados, mientras el trauma penetrante se presenta en menos de 15%. Los niños que son llevados a los servicios de salud son politraumatizados pero se cree que la mayor causa de muerte en estos pacientes es el trauma cráneo encefálico que se da en el 75% de muertes por trauma cerrado, aunque también se presenta en el trauma penetrante y es la mayor causa de muerte en estos pacientes.

La mortalidad por traumas mayores se da más en adultos que en niños, sin embargo las complicaciones en niños son más graves aunque la supervivencia en ellos es más alta que en los adultos.

En los niños la mayoría de traumas se presenta en: la cabeza, el abdomen y

Los huesos largos, particularmente de las extremidades inferiores; los tejidos blandos y las extremidades superiores. Y estas lesiones se pueden presentar más que todo por: Los accidentes de bicicleta y vehículo, caídas la mayoría de ellas en partes urbanas y de grandes alturas.

En los casos en donde se observa politraumatismo se acompañan siempre de lesiones craneanas, aquellos que presentan falla respiratoria se relacionan con lesiones de vía aérea y trauma de tórax y en aquellos que se observa hipotensión se debe observar que no haya presencia de neumotórax a tensión el cual presenta insuficiencia espiratoria y choque. También se puede presentar sangrado intrabdominal, fracturas pélvicas severas y trauma de medula espinal y finalmente coma.

El abuso en niños es la causa del 3% de traumas que se generan en niños. Esta causa debe ser tomada en cuenta siempre que se presente sangrado inexplicable y una historia vagal de lo ocurrido.

ESTUDIOS DE MORTALIDAD EN COLOMBIA

En Colombia, según datos obtenidos del departamento Nacional de Estadísticas (DANE) y del instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses para el año 2005, las lesiones de causa externa se ubican entre los primeros lugares de las causas de mortalidad general. Así, pues, el homicidio fue la segunda causa después de las lesiones isquémicas cardiacas, y las

lesiones por accidentes de tránsito y el suicidio ocuparon los lugares 7º y 26º, respectivamente.

En el mismo informe se describe que si se totalizaran los diferentes eventos asociados al trauma dentro de la misma categoría, la lesión de causa externa estaría en primer lugar como causa de muerte.

La hemorragia es la mayor causa de mortalidad temprana en los pacientes con trauma que logran llegar al hospital, y la segunda causa global de muerte en trauma, después de las lesiones neurológicas; además, el choque hemorrágico aumenta la probabilidad de muerte en los pacientes con lesiones neurológicas graves. La hemorragia es la causa de muerte en 80% de los decesos en el quirófano y en 50% de las muertes durante las primeras 24 horas después del trauma. Después del primer día, pocas muertes se deben directamente a hemorragia; sin embargo, el choque temprano es un factor de riesgo para complicaciones tardías. Se estima que en los casos de trauma que tuvieron choque hemorrágico y sobrevivieron, se presenta disfunción multiorgánica en 24% y sepsis en 39%, con el consiguiente riesgo de aumento del tiempo de hospitalización y de mortalidad.

c. Tipos de trauma: ya teniendo definidos los términos mas importantes y básicos para poder hablar de la principal causa de muerte en un evento traumático, es muy importante también definir entre todos los eventos traumáticos, cuales son los mas importantes o sobresalientes, y cual es la frecuencia en que aparecen en estudio a nivel mundial, ya que esto permite predecir su evolución y por ende hacer hipótesis sobre sus factores de riesgo e implementar medidas. hay muchas formas de clasificar el trauma, basándose en diferentes variables o elementos por ejemplo “una de estas podría ser teniendo en cuenta el tipo de energía que genero el problema; es el caso de las quemaduras, intoxicaciones, choque eléctrico, etc.…otra forma seria según la causa externa de la lesión, por ejemplo heridas por arma de fuego, heridas por arma blanca, caídas y otras. Según la intencionalidad serían intencionales (homicidios y suicidios), y no intencionales, como los llamados accidentes. De otra parte puede describirse el trauma en función de la región corporal comprometida (cráneo, tórax, abdomen, extremidades); así como también clasificarlo de acuerdo con el tipo de órgano comprometido, y en el caso de la piel será penetrante ó no penetrante.”17

17 TMD, Hugo Eugenio León. Aspectos epidemiológicos del trauma en Colombia. P 56

18

Según encontramos en la grafica anterior extraída del PHTLS sexta edición, encontramos como principales eventos traumáticos, los accidentes de tráfico, las caídas, armas de fuego, intoxicaciones, y otro tipo de eventos, siendo los eventos más causales de muertes los accidentes de trafico, armas de fuego y otros eventos; esta grafica es el resultado de estudios realizados en estados unidos por Mosby Inc es decir en un país con ingresos económicos altos, evidenciando así que hoy en día los accidentes de transito comprometen un valor importante de muertes por trauma, incluso superando las infecciones, el otro componente con valor muy alto son las muertes a causa de armas de fuego, las cuales tienen su raíz en eventos violentos, mas comunes aun en los PIBM pero muy importantes también en este tipo de países, las demás causas pueden tomarse como valores muy variables entre países y sin vital importancia de comparación por las características de ocurrencia de los mismos, es decir que estos no tiene mucho que ver con el desarrollo económico de los países si no que su ocurrencia es independiente. Cada trauma puede generar un efecto diferente en el cuerpo lo cual lleva a la muerte bien sea afectaron de un órgano vital, hemorragias, traumas encéfalo craneales, traumas de tórax, traumas cardiacos, entre otros traumas lo importante es determinar, cual de estos mecanismos es el que mas se produce en promedio sobre todos los anteriores traumatismos que se dieron a conocer.

Siendo los accidentes de tránsito el principal mecanismo de trauma se debe explicar más ampliamente junto con los principales mecanismos:

C.1 ACCIDENTES POR VEHÍCULO DE MOTOR: A causa de la velocidad, el alcohol, la imprudencia o fallas, las muertes en accidente con vehículo automotor ha venido aumentando la última década “La accidentalidad vial de carreteras ha venido en aumento desde 1989 hasta 1997, al igual que el número de muertos y accidentados. En 1997 de 13 540 vehículos accidentados 61,2 % correspondieron a automóviles, 12,4 % a buses

18 Naement. PHTLS: soporte vital básico y avanzado en el trauma prehospitalario. P.5

y el 11,7 % a motocicletas. El exceso de velocidad (38,7 %) y las fallas mecánicas (13,2 %) fueron las principales causas de accidente en áreas rurales, reportadas en 1996”19.

20 Figura 2. Lesiones no fatales y fatales por accidente de tránsito Según condición de la víctima. Colombia 1997

19

Ministerio de Transporte. Investigación Nacional de Accidentalidad Vial, Fase Inicial: conceptualización socioeconómica. Colombia;1998

20 Ministerio de protección social, La salud en Colombia 1994.

Muertos: 7 607

21%

21%

18%

40%

Peatón Pasajero Motociclista Otros

Heridos: 49 312

32%

24%

27%

17%

Se estima que por cada mujer muerta existe cuatro hombres muertos en accidentes de tránsito ya que están expuesto a un mayor factor de riesgo.

Estos hechos se presentan con mayores frecuencias en personas jóvenes y económicamente productivas del país que oscilan en edades entre 25 y 30 años de edad en donde se registran 35 muertes por cada 100.000 habitantes. Podría decirse que la edad tiene algún vinculo con la fase de desarrollo ya que entre estas edades se trata de evitar la normar, en cambio en la adultez se respeta por convicción interna no obstante llama la atención la existencia de gran cantidad de víctimas que oscilan entre los 25 y 29 años y un gran números que superna los 65 años de edad. Las personas adultas en nuestra sociedad no solo son víctimas de violencia y discriminación sino también del complejo escenario de la movilidad ya que el equipamiento urbano no ofrece las condiciones aptas.

“El politraumatizado con el 57% seguido por el trauma craneano con 31% son los responsables de la mayoría de las muertes. También se consideran de gran importancia la presencia de traumas de miembros, facial, tórax, pelvis. Cuello y abdomen

Instituto nacional de medicina legal y ciencias forenses, Colombia 2008

Durante 1997 la mayor cantidad de muertes sucedió en los meses de Enero, Noviembre y Diciembre; el mayor número de heridos en Enero, Junio, Octubre y Diciembre; altas tasas de mortalidad ocurrieron en Meta 38 por 100 mil habitantes, en el Valle del Cauca con 29 y en San Andrés 27; las tasas más altas de accidentes se dieron en Junio, Octubre y Diciembre; la mayor accidentalidad se produjo entre las 16 y las 18 horas; a las 11 horas aconteció el mayor número de muertes, mientras que a las 17 horas el mayor número de heridos; los días de mayor accidentalidad fueron los Sábados y los Domingos” 21 Ahora es importante describir otros de los accidentes importantes o mecanismos de traumatismos muy importantes como lo son accidentes por violencia, en el hogar y laborales.

C.2. MUERTES CAUSADAS POR EXPLOSION Y BOMBAS

“La amputación es la causa más común de trauma por explosión; la mayoría de personas expuesta a este traumatismo fallecen inmediatamente, aquellos que sobreviven a impacto y mueren posteriormente presentan en su mayoría traumas craneoencefálicos, seguidos de trauma de tórax y trauma de abdomen.

En estas personas se presentan daños pulmonares no penetrantes, predominando la contusión pulmonar que puede generar posteriormente neumotórax y Hemotórax.”22

C.3. TRAUMATISMOS POR ACCIDENTES EN EL HOGAR

“Son causa de muerte a partir de los 9 meses. Este grupo está expuesto a accidente por caídas, quemaduras, intoxicación y envenenamiento. Asfixia y armas de fuego principalmente.”23

C.4. ACCIDENTES LABORALES “Durante 1994 la Administradora de Riesgos Profesionales (ARP) del Instituto de Seguros Sociales, reportó 136 866 accidentes de trabajo sobre 3 622 401 afiliados por riesgos profesionales para una tasa de 36,3 por 1 000 tra-

21

Ministerio de Transporte. Investigación Nacional de Accidentalidad Vial, Fase Inicial: conceptualización socioeconómica. Colombia;1998

22

pwp.etb.net.co/clinicala100/3/029.

23 www.revmed.unal.edu.co/revistasp/.../Rev39.htm

bajadores. Los datos disponibles sobre accidentes laborales son poco fiables debido a la insuficiente notificación o la ambigüedad y contradicción de la misma. En nuestro país, la misma ARP, informó 1 085 casos de algún tipo de discapacidad ocupacional por año. Para 1995 los mayores porcentajes de acci-dentes registrados correspondieron al sector agropecuario (24,6 %) y al sector de la construcción (9,1%) sobre un total de 43 200 accidentes”24. “Este mismo año la citada ARP en un estudio registró 113 299 accidentes de trabajo”.En 1997, el Ministerio de Trabajo y Seguridad Social notificó 74 071 accidentes de trabajo, mientras las que las Administradoras de Riesgos Profesionales informaron sobre135 327 accidentes. En 1995 la mayor participación porcentual del total de accidentes registrados le correspondió al sector agropecuario y al de la construcción. Sobre 43 200 casos las tasas más elevadas de accidentes se registraron en el sector de la extracción de minerales metálicos (27 %) y carbón (18,7 %). En 1997, los trabajadores dedicados a labores de oficina y/o despachos profesionales fueron quienes más presentaron accidentes, en cifras absolutas. “En un estudio realizado en 1995, sobre 1 347 accidentes laborales se encontró que en 896 de ellos el mayor porcentaje de accidentados correspondió a las edades entre 20 y 39 años; en la gran mayoría refirieron que el tipo de lesión sufrida fue consecuencia de haber sido ‘golpeado por o contra’ y en casi la mitad de los casos el agente de la lesión fue la maquinaria y la herramienta utilizada; en un alto porcentaje no se reportaron los días de incapacidad consecuencia de los accidentes”25. Otro estudio efectuado en 1995 encontró que sobre 128 081 accidentes de trabajo, el promedio nacional de días de incapacidad fueron de 28,3. Los costos más altos en prestaciones económicas correspondieron a sectores de la construcción, productos alimenticios, fabricación de muebles, transportes, agricultura y ganadería. Los casos mortales se encontraron en actividades de la construcción, fabricación de muebles de madera, minería del carbón y agricultura y ganadería. C.5. MUERTES VIOLENTAS. Según los estudios realizados, en lo que va del año 2009, las cifras de homicidios en la ciudad de Medellín son alarmantes, ya que se calcula que hasta el momento se registran más de 1170 muertes en lo que va corrido del año, superando a ciudades capitales como Bogotá y Cali. Se evidencia que la taza de violencia sigue en aumento en las comunas de más bajo nivel socioeconómico de la ciudad de Medellín y a pesar de las medidas que se han tomado desde los entes políticos y de la ley, los índices de violencia siguen en aumento, trayendo consigo un aumento en la taza de mortalidad.

24 OPS. La salud en las América. Volumen 1. 25 Instituto de Seguros Sociales. Estadísticas básicas. Colombia; 1994.

Dentro de la ciudad de Medellín existen comunas con un significativo aumento en los índices de violencia, como lo son las comunas 6 (Castilla), comuna 10 (Candelaria), comuna 3 (Manrique).

OBJETIVOS

1. Objetivo general:

• Identificar cuáles son las causas principales de muerte del paciente victima de trauma entre los 15 y 45 años en la ciudad de Medellín desde enero del 2006 hasta diciembre del 2009.

2. Objetivos específicos:

1- Revisar la base de datos de medicina legal del año 2.006 al 2.009. 2- Determinar cuáles son las causas de muertes por trauma, extraídas de certificados de defunción en los años comprendidos. 3- Calcular el número de muertes traumáticas en la ciudad de Medellín del grupo etario a estudio y clasificar por etiologías las principales causas.

DISEÑO METODOLOGICO

• Enfoque metodológico: Estudio cuantitativo.

• Tipo de estudio: Estudio retrospectivo; cuantitativo, observacional, transversal

• Población y diseño muestral

1. Descripción: la población para nuestra investigación son los fallecidos por un evento traumático dentro de la ciudad de Medellín contenidos en la base de datos.

2. Unidad observacional y de análisis: estudiaremos fallecidos por evento traumático (caídas, accidentes de tránsito, violencia) en el

perímetro de la ciudad de Medellín entre el año 2.006 y 2.009, tomando como referencia la población entre los 15 y 45 años.

• Tamaño muestral: Se toma el tamaño de la muestra tomado una proporción del 40% de las muertes ocurridas en el año 2006 con una precisión del 5% y una confianza del 95% se calcula un tamaño muestral de 369 sujetos por año.

• criterios de elegibilidad (inclusión y exclusión) Se incluirán pacientes de 15 a 45 años que fallecieron durante el tiempo planteado, que hayan recibido o no atención medica, se contara como principal herramienta los certificados de defunción.

• Análisis estadístico Se realizará un análisis estadístico descriptivo para todas las variables consideradas en el análisis y para subgrupos seleccionados. Las

variables categóricas son presentadas en proporciones y analizadas con chi cuadrado. Se considerará una diferencia estadísticamente significativa si tiene un valor de p < 0.05. Las variables continuas se presentan en promedios y desviación estándar y serán analizadas con t student. Se utilizara además un método auto regresivo de análisis (irma).

TECNICAS DE RECOLECCION DE LA INFORMACION

• Fuente de la información: Actas de defunción del Instituto de

Medicina Legal. • Instrumento de recolección de la investigación: Se realizara una

ficha guía el cual tendrá preguntas concretas tanto abiertas como de selección múltiple, que se realizaran cumpliendo todos los criterios de inclusión y exclusión.

• Proceso de obtención de la información: Se realiza la recolección de la información, propuesta en las variables, de las actas de defunción contenidas en una base de datos del Instituto de Medicina Legal de la ciudad de Medellín, este proceso lo realizara el Dr. Julio Mario Hurtado quien se encuentra laborando en la Institución antes mencionada. La base de datos fue seleccionada según los criterios de inclusión y exclusión y depuradas según la experiencia de quien realizo la labor de recolectar la información; este proceso se realiza en los meses de Mayo y Junio de año 2010, posteriormente se realizara la entrega de dicha base a los investigadores para ser analizada, la tercera semana del mes de Junio del mismo año.

• PRUEBA PILOTO La persona experta en el área de Medicina Legal, realiza la revisión de las variables y las depura según su experiencia en el tema y recolección de la información.

• CONTROL DE ERRORES Y SESGOS

Se realiza un análisis de la base de datos entregada por medicina legal, los investigadores recopilan toda la información y con la ayuda de la asesora se realiza unas tablas con la información recolectada y se procede a la organización y análisis de los datos depurados, observando detenidamente que la información no altere los resultados y que cada uno de los datos se encentre correctamente diligenciados.

• TECNICAS DE PROCESAMIENTO Y ANALISIS DE DATOS

Los datos recolectados fueron separados según las variables que y teníamos prediseñadas anteriormente, luego fue organizada toda la información, de tal manera que los datos no salieran alterados ni existiera ninguna clase de sesgo en la investigación, finalmente los resultados los hemos decidido publicar en graficas para que su entendimiento sea mas sencillo para aquellos que quieran consultar este proyecto.

• PLAN DE DIVULGACION DE LOS RESULTADOS

La publicación de los resultados encontrados en el análisis de los datos de los certificados de defunción de medicina legal, los realizaremos por medio de gráficos en donde estará especificada cada una de las variables que consideramos importantes y de gran impacto no solo a en el área de la salud sino también a nivel social en la ciudad de Medellín.

CONSIDERACIONES ÉTICAS

Al ser un estudio basado en certificados de defunción no se tiene en cuenta consideraciones éticas que se disponen para seres humanos vivos, sin embargo nos sujetamos a la resolución 8430 de 1993 en el capítulo 6 y sus artículos 47 y 48. Los datos recolectados de esta base de datos serán utilizados netamente para adquirir la información del estudio a realizar; esta información no será utilizada para futuros estudios, solo serán publicados los resultados. Nos limitamos a las variables sin tener relevancia a otro tipo de información del occiso o de los hechos precisamente.

ADMINISTRACION DEL PROYECTO

� Cronograma

RESULTADOS.

HORAS DE MAYOR INCIDENCIA

COMUNAS DE MEDELLIN

MES DE MAYOR MORTALIDAD

MECANISMO

TIPO

FISIOLOGIA

DISCUSION.

1. La principal causa de muerte por trauma en la ciudad de Medellín entre los años 2006 y 2009 es el shock hipovolemico la cual es generada primordialmente por la violencia que se refleja en su mayoría en el homicidio por arma de fuego. Debido a esto se ve la necesidad de enfocar el entrenamiento del personal en atención pre hospitalaria en el manejo del shock hipovolemico y la reanimación adecuada y apropiada con líquidos endovenosos pudiendo incluir medicamentos de control urgentes y necesarios al no tener la posibilidad del manejo de hemoderivados, que en un momento dado son quienes marcan la diferencia entre la vida y la muerte.

2. Sin dejar a un lado los accidentes de tránsito los cuales ocupan un porcentaje muy significativo de mecanismo generador del trauma, podemos hablar de dos causas de muerte fisiológicas asociadas a este, como lo son el TEC y el trauma de tórax. Siendo necesario afianzar el entrenamiento para estas dos causas enfocándonos en su adecuado manejo.

3. El manejo de los protocolos en las anteriores causas de muerte debe ser realizado por personal altamente calificado para esta área siendo en el medio de las urgencias en atención pre hospitalaria idealmente el tecnólogo en APH y en el ámbito hospitalario en especialista en medicina de urgencias.

CONCLUSIONES

1. La mayor tasa de mortalidad se encuentra entre los 11 y los 50 año de edad con un porcentaje del 92.4 % siendo su pico entre los 21 y 30 años con un porcentaje del 40%.

2. Con respecto al sexo se observa claramente que la mayor tendencia de muertes se presenta en el género masculino con un porcentaje de 90,1% a comparación de un 9,9% de género femenino.

3. Pudimos observar que a medida que van pasando los años el numero de muertes por trauma aumenta considerablemente.

4. El mes de mayor mortalidad es Enero con un 10,9 % seguido de los meses de noviembre 9,3% y diciembre con un 9,2%.

5. El aumento en la tasa de muertes en el día se dan entre las 18:00 horas hasta las 06: 00 siendo más evidente entre las 00: 00 a las 06:00 horas con un porcentaje de 58,5 %.

6. La Comuna de la ciudad de Medellín donde más muertes por trauma se presentan es la Comuna 10 conocida como el sector de la Candelaria seguida de la Comuna 3 Manrique y la Comuna 1 conocida como el Popular.

7. Las muertes que se presenta en la Comuna 10 son más de mujeres que de hombres.

8. El homicidio es tipo de trauma que más se presenta en la ciudad con un 73,9% frente a un 12;2 % de los accidentes de tránsito.

9. El mecanismo de muerte más relevante es el Proyectil de arma de fuego con un 63,8%, seguido del mecanismo contundente con un 14,9% y del arma corto punzante 9,1%.

10. Las muertes violentas se dan más en el género Masculino al igual que el accidente de tránsito.

11. Localizando anatómicamente donde se encuentran la mayoría de lesiones causantes de la muerte de estos paciente observamos que la mayoría de ellos eran pacientes politraumatizados, seguidos de aquellos que presentaban Trauma Craneoencefálico y Trauma de Tórax.

12. Como gran conclusión y la más importante encontramos que la causa fisiopatológica que causa la muerte de estos paciente es el Shock Hipovolemico con un porcentaje de 2,9 %, definiendo como shock hipovolemico a una sola herida sangrante, frente al Shock Traumático con un 22,2% , definiéndose este término por Medicina Legal como mas de una herida sangrante.

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

• Naement. PHTLS: soporte vital básico y avanzado en el trauma prehospitalario. P.5 – P.6.

• TMD, Hugo Eugenio León. Aspectos epidemiológicos del trauma en

Colombia. P 56.

• Di Maio JM, Vicent, E Danna Suzanna. Manual de patología forense.

P 187.

• Towsend, Courtney. Sabiston, tratado de cirugía. P. 483.

• Torres Morera, Luis Miguel. Tratado de cuidados críticos y emergencias.

P 237.

• TMD, Hugo Eugenio León. Aspectos epidemiológicos del trauma en Colombia. P 56- 57.

• J. Tommaso. Disponible en http: www.bomberos2deabril.com.ar.

• Valdez, P. Patología de urgencias. P. 13.

• RV, Maier. clínicas quirúrgicas en Norteamérica 2007volumen 87 Nº 1.

p 2.

• OPS. La salud en las América. Volumen 1.

• Ministerio de protección social, La salud en Colombia 1994.Disponible en http://www.minproteccionsocial.gov.co/vbecontent/categorydetail.asp?idcategory=5&idcompany=3.

• Instituto Nacional de medicina legal y ciencias forenses. Comportamiento de las lesiones de causa externa. Disponible en http://www.medicinalegal.gov.co/index.php?option=com_wrapper&view=wrapper&Itemid=214.

• Ministerio de Transporte. Investigación Nacional de Accidentalidad Vial, Fase Inicial: conceptualización socioeconómica. Colombia;1998.

Disponible en www.mintransporte.gov.co/Consultas/Accidentalidad/accidentalidad.asp.

• Estadísticas de muerte por trauma. Disponible en www.pwp.etb.net.co/clinicala100/3/029.

• Accidentalidad y mortalidad. Disponible en www.revmed.unal.edu.co/revistasp/.../Rev39.htm.

• Instituto de Seguros Sociales. Estadísticas básicas. Colombia; 1994. Disponible en http://www.iss.gov.co/portal/.