ENTIDAD FEDERATIVA

TARJETA DE REGISTRO E IDENTIFICACIÓN DEL CASO

DE TAENIOSIS / CISTICERCOSIS

I. INFORMACIÓN DEL PACIENTE SOSPECHOSO DE TAENIOSIS / CISTICERCOSIS FECHA: ______________________

NOMBRE: _____________________________________________________________________ EDAD : _____________ Apellido paterno, apellido materno, nombre(s)

C U R P: |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

DOMICILIO : __________________________________________________________________________________________ Calle Número exterior Número interior Barrio o colonia Código postal

LOCALIDAD: __________________________________ MUNICIPIO: _______________________ ESTADO: _____________

SIS-SS-37-P

UNIDAD JURISDICCIÓNLOCALIDAD MUNICIPIO

SIS-2007

II. IDENTIFICACIÓN DE CASOS DE TAENIOSIS

PRESENTACIÓN DE EVIDENCIAS: SI |__| NO |__|(SIGNOS Y SÍNTOMAS)

CONFIRMACIÓN POR LABORATORIO SI |__| NO |__|

DESCRIPCIÓN DE SIGNOS Y SÍNTOMAS

__________________________________________________

__________________________________________________

__________________________________________________

III. IDENTIFICACIÓN DE CASOS DE CISTICERCOSIS

PRESENTACIÓN DE EVIDENCIAS: SI |__| NO |__|(SIGNOS Y SÍNTOMAS)

CONFIRMACIÓN POR LABORATORIO SI |__| NO |__|

EL PACIENTE SE REFIRIÓ A: SEGUNDO NIVEL |__| TERCER NIVEL |__|

DESCRIPCIÓN DE SIGNOS Y SÍNTOMAS

__________________________________________________

__________________________________________________

__________________________________________________

IV. TRATAMIENTO MINISTRADO

ENFERMO DESPARASITADO CON

ALBENDAZOL SUSPENSIÓN (FCO. 20 ml) |__|

TABLETAS (200 mg.) |__|

PRAZINQUANTEL (150 mg. ) |__|

V. NÚMERO DE CONTACTOS IDENTIFICADOS

POR ENFERMO DESPARASITADO: ____________________

TRATAMIENTO MINISTRADO CON

ALBENDAZOL SUSPENSIÓN (FCO. 20 ml) |__|

TABLETAS (200 mg.) |__|

PRAZINQUANTEL (150 mg. ) |__|

VI. CONTROL: EFECTO DEL ANTIPARASITARIO MINISTRADO (90 DÍAS POS-TRATAMIENTO)

ENFERMO DESPARASITADO

CURAN (AUSENCIA DEL PARÁSITO) EVIDENCIAS CLÍNICAS |__|

CONFIRMACIÓN DE LABORATORIO |__|

RECIBEN RETRATAMIENTO |__|

REACCIONA COMO PROBABLE CISTICERCOSIS |__|

FECHA: ______________________

CONTACTOS

CURAN (AUSENCIA DEL PARÁSITO) EVIDENCIAS CLÍNICAS |__|

CONFIRMACIÓN DE LABORATORIO |__|

RECIBEN RETRATAMIENTO |__|

REACCIONA COMO PROBABLE CISTICERCOSIS |__|

D. G. I. S.