enseñanza de enfermería en salud mental y...
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Educ Med Salud, Vol. 12, No. 2 (1978)
INFORME DEL COMITE DEL PROGRAMA DE LIBROSDE TEXTO DE LA OPS/OMS PARA LA
Enseñanza de enfermería ensalud mental y psiquiatría '
INTRODUCCION Y OBJETIVOS
La Segunda Reunión del Comité del Programa de Libros de Textode la OPS/OMS para la Enseñanza de Enfermería en Salud Mental yPsiquiatría tuvo lugar en Washington, D.C., del 23 de septiembre al 1de octubre de 1976.
Los objetivos de la reunión fueron: 1) analizar la enseñanza deenfermería en salud mental y psiquiatría de acuerdo con los proble-mas generales de salud y con las nuevas tendencias relacionadas con lasfunciones de la enfermera en América Latina; 2) formular recomen-daciones generales para la organización de programas de enseñanza deenfermería en salud mental y psiquiatría, y 3) formular recomenda-ciones sobre posibles libros de texto y fuentes de consulta para las estu-diantes de enfermería.
El Comité utilizó como base para sus discusiones el documento "Unmétodo para la enseñanza de enfermería en salud mental y psiquia-tría", preparado por la Dra. Sonya Herman.
1El Comité estuvo integrado por los siguientes miembros: Lic. Cecilia Abarca, Hospital
Psiquiátrico Nacional, SanJosé, Costa Rica; Lic. Eva Luz de Alvarado, Escuela de Enfermería,Facultad de Ciencias Médicas, Universidad Nacional Autónoma de Honduras, Tegucigalpa,Honduras: Lic. Desdemona A. Bezerra Fernández, Facultad de Enfermería, Universidad Fede-ral de Pernambuco, Recife, Pernambuco, Brasil; Lic. Fernando Durán, Departamento de SaludMental, Agencia de Servicios Humanos, Montpelier, Vermont, EUA; Dra. Sonya Herman,Universidad Johns Hopkins, Baltimore, Maryland, EUA; Dra. Noemf de Infante, Departa-mento de Enfermería, Universidad del Valle, Cali, Colombia; Lic. Elida de Meana, Departa-mento de Salud Mental, Ministerio de Salud, Panamá; Dra. Maria Aparecida Minzoni, Escuelade Enfermería de Ribeiráo Preto, Universidad de Sáo Paulo, Ribeiráo Préto, Sáo Paulo, Brasil,y Lic. Lilián Viveros Patrito, Escuela de Enfermeria, Universidad Católica de Chile, Santiago,Chile. De la División de Recursos Humanos e Investigación de la OPS/OMS estuvieron pre-sentes: Dr. José Roberto Ferreira (Jefe), Dr. José R. Teruel, Dr. Carlos A. Vidal y Srta. OlgaVerderese. De la División de Servicios de Salud asistió la Srta. Margaret Cammaert; de laDivisión de Salud de la Familia, el Dr. René González, y del Programa de Libros de Texto de laOPS/OMS, el Sr. Richard Marks.
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SITUACION ACTUAL Y TENDENCIAS EN LA ATENCIONY EN LA ENSEÑANZA DE ENFERMERIA EN
SALUD MENTAL Y PSIQUIATRIA
Cada miembro del Comité expuso la situación actual de la enferme-ría en salud mental y psiquiatría dentro del sistema nacional de lospaíses. Se trataron aspectos de asistencia, docencia e investigación enese campo, y se destacaron las siguientes características comunes:
Asistencia en salud mental y psiquiatría
Todos los paises tienen un sistema o plan nacional de salud; algunosincluyen un programa nacional en salud mental tanto en serviciocomo en docencia.
En ambos sectores hay escasez de personal de enfermería en saludmental.
La atención psiquiátrica está pasando por una fase de transiciónque va desde el modelo clínico tradicional hacia un enfoque preven-tivo, con miras a lograr una mayor proyección a la comunidad. Seobserva una falta de planificación de las actividades y carencia deorganismos de apoyo que aseguren la continuidad de la atención. Lacontinuidad en la atención del paciente mental requiere, en granparte, de la acción del personal de enfermería preparado en estecampo.
Existe una tendencia a descentralizar la asistencia en salud mental ypsiquiatría, extendiéndola a zonas menos pobladas y con menoresrecursos, tratando de ampliar y mejorar la cobertura de atención yteniendo en cuenta el desarrollo de programas de salud mental ypsiquiatría en servicios externos, como centros de salud y hospitalesgenerales.
Se observa también la tendencia a mejorar la utilización de losrecursos de salud a fin de lograr una mayor participación e integra-ción de todos los grupos de la comunidad; por ejemplo, juntas deacción comunal, profesores y otros, que permitirían reforzar lasactividades en salud mental y psiquiatría en todos los niveles de pre-vención.
En la tendencia de cambio en la asistencia de los enfermos mentales,existe el problema de los enfermos "crónicos", por cuanto aún no se haencontrado un mecanismo adecuado que les permita llevar una vidamás activa en la comunidad.
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Enseñanza e investigación en enfermería
En todo:s los currículos de las escuelas de enfermería de AméricaLatina se incluye un programa de enseñanza de enfermería en saludmental y psiquiatría, pero esta enseñanza se ha venido ofreciendo enforma aislada de los: otros cursos de enfermería. Sin embargo, desdehace unos años existe la tendencia a integrar algunos conceptos desalud mental a través de toda la carrera.
La enseñanza de salud mental y psiquiatría en las escuelas esbastante diversa, y depende, en gran medida, de los recursosdisponibles en el momento y de su ubicación dentro del currículo. Enel enfoque de la enseñanza, que hasta el momento seguía un modeloclínico, se nota una tendencia a cambiar a un modelo psicosocial,dando mayor énfasis a las relaciones terapéuticas interpersonales y alestudio de las acciones comunitarias para la solución de los problemasmentales.
Los libros de texto y materiales de referencia disponibles para estu-diantes y maestros son limitados, de alto costo y, en su gran mayoría,escritos en lengua extranjera.
Las actividades de investigación en el área de enfermería sonescasas, aunque se observa una tendencia al estudio de problemas desalud menta;, especialmente en aquellos lugares en donde existenprogramas de educación de graduados.
Para que la enseñfanza de enfermería se ajuste a las nuevas tenden-cias en salud mental y psiquiatría, es preciso disponer de personaldocente ca]ificado, contar con material didáctico, libros de texto y dereferencia adecuados y accesibles a los estudiantes, así como propor-cionar incentivos al desarrollo de investigaciones. Los cursos demaestría existentes en las escuelas pueden resolver en parte elproblema de preparación de docentes. Los egresados de estosprogramas deben actuar como agentes formadores de personalmediante el desarrollo de cursos cortos de acuerdo con las necesidadesdel país. Estos cursos pueden ser el inicio de actividades encaminadas alograr un mayor desarrollo de estos profesionales en un sistema pro-gramado más amplio.
La reestructuración de los programas docentes, el fortalecimientode las actividades de investigación y de los servicios de enfermería, asícomo una mejor coordinación docente-asistencial pueden contribuiral mejoramiento de las actividades en salud mental y psiquiatría en lospaíses.
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MARCO DE REFERENCIA PARA LA ENSEÑANZA DEENFERMERIA EN SALUD MENTAL Y PSIQUIATRIA
En base al análisis realizado sobre las tendencias actuales de los pro-gramas de salud mental y psiquiatría en América Latina, el Comitéidentificó los siguientes principios y supuestos que pueden ser conside-rados como marco de referencia para la enseñanza y ejercicio de laenfermería en salud mental y psiquiatría:
* El hombre es un ser biopsicosocial 2- en constante interacción consigomismo y con su ambiente en busca de satisfacción y seguridad desde el naci-miento hasta la muerte.
* El desarrollo del hombre es un proceso dinámico y continuo en el que sesuceden crisis y experiencias que le dan una cualidad única a su existencia.
* El individuo forma parte de un todo: la familia y la sociedad; lo queocurre a uno de sus miembros afecta en alguna medida al todo o a sus partes.
* Toda conducta humana tiene un significado.* El conocimiento de sí mismo s permite un mayor desarrollo de las poten-
cialidades propias y es básico para el establecimiento de una relación inter-personal de ayuda.
* La relación interpersonal de ayuda4 es un fundamento básico en la aten-ción de salud mental y psiquiatría. Las personas que participan en una rela-ción interpersonal de ayuda mantienen su individualidad, derechos, valorese identidad cultural, y son agentes activos en el proceso terapéutico.
* El conocimiento del otro incluye el reconocer sus potencialidades, forta-lezas y debilidades con el fin de ayudarlo a realizar las primeras y superar lasúltimas.
* La superación de una crisis5 aumenta la capacidad para enfrentarse anuevas situaciones de riesgo.
2Biopsicosocial: la visión integral del hombre está imbuida fundamentalmente de un espíritu
humanístico que comprende los aspectos psicológicos del ser como un sustrato biológico y susrelaciones con el medio fisico y social. En consecuencia, la búsqueda por la satisfacción yseguridad, se refiere no solo a las raíces biológicas de carácter instintivo, sino a la escala devalores sociales, culturales y espirituales que comprenden la existencia.
3Conocimiento de sí mismo: "es la apreciación integral que una persona hace de su apariencia,
su formación, su experiencia, su origen, sus habilidades y recursos, sus actitudes y sentimientosque actúan como la fuerza que orienta su comportamiento". (Wylie, R. C. The Self Concept: ACritical Survey of Pertinent Research Literature. Lincoln, Nebraska, University of NebraskaPress, 1961.
4Relaci6n interpersonal de ayuda: es la asistencia que se brinda al individuo o grupo mediante
una interacción consistente y significativa, a fin de promover o ayudar a recuperar su bienestarfisico, emocional, social y espiritual.
5Crisis: son episodios que afectan el equilibrio del individuo, provocándole tensión, y que
implican estados emocionales, sociales, fisiológicos y neurológicos.
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* La salud mental, como componente esencial de la salud, es un derecho decada individuo, por lo tanto la sociedad debe proveer los medios necesariospara promoverla, mantenerla y recuperarla.
* Los servicios de salud mental, con sus recursos humanos y materiales,deben ser accesibles física, social y psicológicamente a todos los usuariosactuales y potenciales.
* Las acciones de prevención deben ser enfocadas prioritariamente a losgrupos de población que, por privación sociocultural, psicológica yeconómica, son considerados de "alto riesgo".
El Comité adoptó el siguiente concepto de enfermería en saludmental y psiquiatría, basado en la definición de Travelbee: '6 "enfer-mería en salud mental y psiquiatría es un proceso interpersonal por elcual la enfermera presta asistencia al individuo, la familia y la comu-nidad para promover la salud mental, prevenir la enfermedad yafrontar las experiencias de 'stress' y de enfermedad mental, y losayuda a readaptarse y a encontrar significado en estas experiencias".
El Comité consideró que la enfermera en el área de salud mental ypsiquiatrí.a asumirá las siguientes responsabilidades generales:
1. Identificar el papel actual que desempeña la enfermería en los progra-mas de salud mental y psiquiatría, a fin de planificar, poner en práctica yevaluar el ecomponent:e de enfermería, determinando el impacto de sus accio-nes en la comunidad.
2. Valorar la situación de individuos y grupos, planificar, poner en prác-tica y evaluar las relaciones interpersonales de ayuda.
3. Utilizar las relaciones interpersonales de ayuda en su interacción conindividuos y grupos.
4. Orientar al individuo hacia el conocimiento de sí mismo mediante elestablecimiento de relaciones consistentes y significativas con el fin de queutilice sus potencialidades y fuerzas para que contribuyan a su crecimiento ymaduracióon.
5. Identificar necesidades y participar en la programación de actividadesde prevención que se realizan en la población, principalmente en los gruposde alto riesgo.
6. Clarificar con el individuo y su familia las necesidades y los problemasque se presentan y ayudarles a explorar las posibles soluciones.
7. Prestar cuidados de enfermería a personas con problemas de saludmental, teniendo en cuenta patrones de conducta y diferencias culturales.
8. Orientar al personal auxiliar y a la familia a comprender la situaciónde individuos con problemas mentales y a mantener un medio ambiente
6Travelbee. Joyce. Intervention in Psychiatric Nursing: Process in the One-to-One Relation-
ship, 8a
ed. Filadelfia, F..A. Davis Co., 1976, pág. 6.
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terapéutico que contribuya a la reincorporación del paciente a su hogar y a lacomunidad.
9. Incrementar programas de orientación y educación para el personal deenfermería con el fin de promover el desarrollo de actitudes de respeto a laindividualidad, los derechos y los valores de todos los involucrados en unarelación interpersonal de ayuda.
10. Contribuir a la formación de personal y a la utilización y distribuciónracional de los recursos para brindar atención a los usuarios actuales ypotenciales.
11. Realizar trabajos de investigación en el campo de la salud mental comoparte del equipo de salud o independientemente.
LA ENSEÑANZA DE ENFERMERIA EN SALUD MENTALY PSIQUIATRIA
Lineamientos generales para la elaboración del programa
Como base para la enseñanza de enfermería en salud mental ypsiquiatría se requieren conocimientos previos de ciencias biológicas yde la conducta.
Las tendencias modernas en salud mental y psiquiatría dirigen elenfoque de enfermería hacia la prevención, por lo que en la ense-ñanza de la enfermería se consideran de utilidad las teorías psico-sociales del desarrollo humano.
La relación interpersonal de ayuda como instrumento fundamentalen enfermería en salud mental y psiquiatría debe ser incorporadadesde el primer semestre de los estudios de enfermería.
El contenido del programa deberá estar orientado hacia un enfoquepreventivo que puede integrarse a lo largo del desarrollo delcurrículo.
Los conocimientos de prevención primaria en salud mentalpermiten al estudiante realizar acciones de prevención, entre las quese destaca la aplicación de la teoría de crisis.
El nivel de prevención secundaria se debe enfocar en formadinámica, considerando la pluricausalidad de las enfermedades men-tales, subrayando la importancia de la detección precoz de los proble-mas, el uso adecuado y oportuno de los medios de diagnóstico y losmétodos de tratamiento temprano.
La prevención terciaria estudia los sistemas hospitalarios y sufunción rehabilitadora implica evitar la institucionalización de los
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individuos y realizar acciones de seguimiento y control a través de lasinstituciones de salud.
Sugerencias para el contenido y organización del programa
El Comité consideró conveniente presentar el siguiente esquema detemas para un programa de salud mental y psiquiatría en escuelas deenfermería.
1. Evolución histórica del pensamiento psiquiátrico.
1.1 Políticas y tendencias en salud mental y psiquiatría.1.2 Concepto de salud mental.1.3 Evolución de enfermería psiquiátrica-Responsabilidad de la
enfermera en la actualidad.
En esta parte de]. programa se estudian los cambios que han ocurridoen los conceptos de salud y enfermedad a través de la historia y cómoestos influyen en los métodos terapéuticos y acciones de enfermería, yse examina la evolución que ha tenido la atención, desde el patróncustodial hasta la tendencia moderna de alcanzar una atención comu-nitaria de la salud mental.
2. Relaciones interpersonales.
2.1 Significado y comprensión del comportamiento.2.2 Conocimiento de uno mismo.2.3 Comunicación.2.4 Erntrevista.
En este punto se hace un análisis del comportamiento, y se reafir-man los principios de comunicación y entrevista (cómo iniciarla,mantenerla y darle término). Se pone énfasis en el conocimiento de simismo, procurando que el estudiante desarrolle comprensión de supropio comporta:miento como base para el establecimiento derelaciones interpersonales de ayuda.
3. Relación interpersonal de ayuda.
3.1 Atención de enfermería en los tres niveles de prevención.3.2 Variaciones del comportamiento.3.3 Relación uno a uno.3.4 Trabajo con grupos y comunidad.
Esta parte constituye una aplicación de lo anterior. Se estudian lasvariaciones del comportamiento y cómo intervenir tanto a nivel
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individual como de la familia o grupos comunitarios. Se enfocan los
distintos niveles de prevención y el significado de las crisis vitales ysituacionales como conocimiento esencial para planificar y establecerrelaciones interpersonales de ayuda, partiendo de la identificación del
comportamiento y las posibles hipótesis sobre su significado y moti-vaciones.
4. Categorización de los problemas de salud mental y psiquiatría yguía para su manejo.
4.1 Problemas más frecuentes de salud mental.4.2 Medios de diagnóstico.4.3 Métodos de tratamiento.
Se aborda el estudio de la psicopatología con un enfoque dinámico,analizando las diferentes teorías sobre la causalidad de los problemasmentales. Se examinan las diferentes terapias (somáticas, psicológicas
y psicosociales) y cómo la enfermera puede intervenir en estassituaciones.
El estudiante aprende a manejar los problemas de enfermedadmental y a establecer relaciones de ayuda con personas que enfrentanestas experiencias.
Metodología
La metodología aplicada a través de las diferentes técnicas y expe-riencias de aprendizaje debe:
1. Ser congruente con la realidad social.2. Mantener consistencia entre la adquisición de conocimientos y la utili-
zación que se hace de ellos.3. Guardar relación con los objetivos de la enseñanza y aprovechar al
máximo los recursos existentes.4. Proporcionar condiciones favorables y recursos que permitan el desa-
rrollo emocional del estudiante y el conocimiento de si mismo.5. Centrarse en las relaciones interpersonales basadas en el estudio y
comprensión del comportamiento de los individuos y grupos involucrados enla atención de enfermería.
6. Favorecer el desarrollo de actitudes críticas en el estudiante para laevaluación de situaciones y la planificación de las acciones.
7. Ofrecer condiciones favorables que permitan al estudiante desarrollarsu identidad profesional y su participación en el equipo de salud.
8. Favorecer las relaciones individuales y de grupo de los estudiantes deenfermería en las experiencias de aprendizaje.
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El Cornité recomendó emplear una metodología que permita lograrlos objetivos establecidos para la enseñanza de enfermería en saludmental y psiquiatría de acuerdo con los principios y lineamientosgenerales señalados en este documento.
Considerando que las relaciones interpersonales de ayuda son fun-damentales para la atención de enfermería, la enseñanza debe capa-citar al estudiante para desarrollar esta interrelación.
Una manera de ayudar al estudiante al respecto es empleando unmodelo para solución de problemas que incluya los siguientes pasos:
· Observación de comportamientos en diferentes situaciones.· Recolección de datos en forma escrita o grabada para la discusión en
grupos.· Elaboración de un plan de acción de enfermería de acuerdo con las
observaciones realizadas.· Interpretación y análisis de los logros alcanzados por el estudiante en
forma. individual y en grupo.· Evaluación individual y en grupo del proceso seguido para reestructurar
nuevos modelos.
La aplicación práctica de la relación de ayuda debe partir del cono-cimiento de sí mismo, para lo cual el estudiante debe enfrentarse adiferentes situaciones que le permitan expresar sus propios sentimien-tos, emociones y reacciones. Entre las técnicas que complementaríaeste autoconocimiento están los laboratorios de relaciones interperso-nales, psicodrama, talleres, discusiones de grupo y otros.
Los conocimientos pueden adquirirse mediante clases, conferencias,seminarios, material audiovisual (películas, cassettes, transparencias),etc., procurando en todo momento la participación activa delestudiante.
Los pri:ncipios de prevención en salud mental deben ser aplicados entodas las áireas de enfermería. La supervisión consistente y dinámica,individuaol y de grupo de todas aquellas situaciones interpersonales enque está involucrada la estudiante de enfermería puede constituir uninstrumento eficaz para la aplicación de esos principios.
Para cumplir con la metodología señalada es necesario que losdocentes de enfermería tengan la oportunidad de intervenirpersonalmente en situaciones de relación interpersonal de ayuda en supráctica docente y profesional.
Criterios de evaluación
El proceso de evaluación debe:
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1. Ser continuo, objetivo, integral y sistemático.2. Estar incorporado al propio proceso de enseñanza-aprendizaje.3. Valorar el sistema de enseñanza-aprendizaje con participación activa
del estudiante.4. Desarrollar las capacidades de autoevaluación del estudiante.5. Incluir la valoración formal de los conocimientos y su integración en
las experiencias prácticas.6. Valorar la consistencia del programa con el currículo total.
RECOMENDACIONES SOBRE LIBROS DE TEXTOY FUENTES DE CONSULTA
En el proceso de enseñanza-aprendizaje los textos constituyenelementos básicos, pero no son la única fuente de consulta y deben sercomplementados con otro material de referencia de fácil acceso a losestudiantes.
Para la selección de un texto para la enseñanza de enfermería ensalud mental y psiquiatría, el Comité señaló que el libro debía reunirlas siguientes características: ser claro y comprensible; estar actuali-zado e incluir conceptos fundamentales, acordes con el contenidomínimo del programa, y tener referencias bibliográficas que comple-menten la formación del estudiante.
Ninguno de los libros analizados reunía todos los requerimientos delos programas de enfermería en salud mental y psiquiatría, por lo queel Comité recomendó dos obras que se complementan y se consideranadecuadas como libros de texto:
1. Morgan, Arthur J. y Judith W. Moreno. The Practice of MentalHealth Nursing: A Community Approach. Filadelfia, J. B. LippincottCo., 1973.
Se consideró que este libro, que tiene un enfoque comunitario,incluye los conceptos esenciales para la atención de enfermería ensalud mental y psiquiatría. El texto refleja la característica dinámicade la atención psiquiátrica, y por la claridad y la manera innovativaque expone el asunto, resulta de fácil comprensión y estimula el inte-rés del estudiante.
Teniendo en cuenta la importancia de las relaciones interpersonalesen la atención de enfermería, principalmente en enfermería psiquiá-
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trica, el Comité consideró importante recomendar un segundo libroque complementa el texto de Morgan y Moreno:
2. Travelbee, Joyce. Intervention in Psychiatric Nursing: Process in theOne-to-One Relationship, 8a edición. Filadelfia, F.A. Davis Co., 1976.
El Comi[té estimó que con estos dos libros se pueden satisfacer de unamanera razonable las necesidades de la enseñanza de enfermería ensalud merntal. y psiquiatría en las escuelas de enfermería en AméricaLatina.
A continuación se incluye una lista de libros que pueden emplearsecomo material de referencia, aunque existen otras obras que puedenser utilizadas como fuente de consulta.
Acherman, Nathan W. Psychodynamics of Family Life: Diagnosis andTreatment of Family Relationships. Nueva York, Basic Books, 1958.
Aguilera, Donna, Janice Merril y Marlene Farrel. Crisis Intervention:Theory and Methodology. St. Louis, C. V. Mosby Co., 1970.
Archer, Sarach E. y Ruth Fleshman. Community Health Nursing:Nursing and Practice. North Scituate, Mass., Duxbury Press, 1975.
Burgess, Ann C. y Aaron Lazare. Psychiatric Nursing in the Hospital andthe Community. Englewood Cliffs, New Jersey, Prentice Hall, 1973.
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Chapman, A. H. y Elza M. Almeira. The Interpersonal Basis of Psy-chiatric Nursing. Nueva York, G. P. Putnam and Sons, 1972.
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Evans, Frances ]M. Phychosocial Nursing: Theory and Practice inHospital and Comm7unity Mental Health, 3a ed. Nueva York, MacMillanCo., 1972.
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Glasser, William. Reality Therapy: A New Approach to Psychiatry.Nueva York, Harper and Row, 1975.
Herman, Sonya. A Method to Teach Psychiatric Mental Health Nursing.(Documento preliminar de la Reunión). Mimeografiado. OrganizaciónPanamericana de la. Salud, 1976.
Kalkma.n, Marion y Anne Davis. New Dimentions in Mental Health:Psychiatric Nursing. Edición revisada. Nueva York, McGraw-Hill BookCo., 1974.
Lewis, Garland K. Nurse-Patient Communication, 2a ed. Dubuque, Iowa,W.C. Brown Co., 1973.
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Ross, Elizabeth K. On Death and Dying. Nueva York, MacMillan Co.,1969.
Satir, Virginia M. Conjoint Family Therapy: A Guide to Theory andTechnique. Edición revisada. Palo Alto, California, Science and BehaviorBooks, 1967.
Sullivan, Harry S. Psychiatric Interview. Nueva York, W.W. Norton andCo., 1954.
Travelbee, J oyce. Interpersonal Aspects of Nursing, 2a ed. Filadelfia, F.A.Davis Co., 1972.
Asimismo, las siguientes revistas resultan de utilidad como materialde consulta:
Especializadas en el tema:
American Journal of PsychiatryArchives of General PsychiatryJournal of Psychiatric Nursing and Mental Health ServicesPerspectives in Psychiatric Care
No especializadas:
American Journal of NursingNursing OutlookNursing Research