enfoques de tratamiento fisioterápico para la recuperación ... · neuropsicología y del...

Enfoques de tratamiento fisioterápico para la recuperación delcontrol postural y la función del miembro inferior después de un

accidente cerebrovascular

Pollock A, Baer G, Pomeroy V, Langhorne P

Reproducción de una revisión Cochrane, traducida y publicada en La Biblioteca Cochrane Plus, 2007, Número 4

Producido por

Si desea suscribirse a "La Biblioteca Cochrane Plus", contacte con:

Update Software Ltd, Summertown Pavilion, Middle Way, Oxford OX2 7LG, UKTel: +44 (0)1865 513902 Fax: +44 (0)1865 516918E-mail: [email protected] web: http://www.update-software.com

Usado con permiso de John Wiley & Sons, Ltd. © John Wiley & Sons, Ltd.Ningún apartado de esta revisión puede ser reproducido o publicado sin la autorización de Update Software Ltd.Ni la Colaboración Cochrane, ni los autores, ni John Wiley & Sons, Ltd. son responsables de los errores generadosa partir de la traducción, ni de ninguna consecuencia derivada de la aplicación de la información de esta Revisión,ni dan grantía alguna, implícita o explícitamente, respecto al contenido de esta publicación.El copyright de las Revisiones Cochrane es de John Wiley & Sons, Ltd.El texto original de cada Revisión (en inglés) está disponible en www.thecochranelibrary.com.

http://www.update-software.com

ÍNDICE DE MATERIAS

RESUMEN...................................................................................................................................................................1

RESUMEN EN TÉRMINOS SENCILLOS....................................................................................................................2

ANTECEDENTES........................................................................................................................................................2

OBJETIVOS.................................................................................................................................................................3

CRITERIOS PARA LA VALORACIÓN DE LOS ESTUDIOS DE ESTA REVISIÓN......................................................3

ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA PARA LA IDENTIFICACIÓN DE LOS ESTUDIOS....................................................3

MÉTODOS DE LA REVISIÓN.....................................................................................................................................5

DESCRIPCIÓN DE LOS ESTUDIOS..........................................................................................................................6

CALIDAD METODOLÓGICA.......................................................................................................................................8

RESULTADOS.............................................................................................................................................................8

DISCUSIÓN...............................................................................................................................................................10

CONCLUSIONES DE LOS AUTORES......................................................................................................................14

AGRADECIMIENTOS................................................................................................................................................14

POTENCIAL CONFLICTO DE INTERÉS...................................................................................................................15

FUENTES DE FINANCIACIÓN..................................................................................................................................15

REFERENCIAS.........................................................................................................................................................15

TABLAS......................................................................................................................................................................20

Characteristics of included studies.....................................................................................................................20

Characteristics of excluded studies....................................................................................................................29

Characteristics of ongoing studies......................................................................................................................29

Table 01 Criteria for classification of neurophysiological and motor learning approaches..................................30

Table 02 Classification of treatment approaches................................................................................................34

Table 03 Methodological quality of included studies...........................................................................................43

Table 04 Summary of study setting.....................................................................................................................54

Table 05 Details of study participants.................................................................................................................55

CARÁTULA................................................................................................................................................................58

RESUMEN DEL METANÁLISIS.................................................................................................................................60

GRÁFICOS Y OTRAS TABLAS..................................................................................................................................61

01 Enfoque neurofisiológico versus otros enfoques...........................................................................................61

01 Escala de Dependencia General............................................................................................................61

02 Escala de Independencia Funcional.......................................................................................................62

03 Equilibrio (Escala de equilibrio de Berg).................................................................................................62

05 Velocidad de marcha..............................................................................................................................63

06 Duración de la estancia..........................................................................................................................63

02 Aprendizaje motor versus otros enfoques.....................................................................................................64





Enfoques de tratamiento fisioterápico para la recuperación del control postural y la función del miembro inferior después de un accidentecerebrovascular i

Copyright © John Wiley & Sons Ltd. Usado con permiso de John Wiley & Sons, Ltd.

03 Enfoque combinado versus otros enfoques...................................................................................................66




04 Fuerza muscular.....................................................................................................................................68


ÍNDICE DE MATERIAS

ii Enfoques de tratamiento fisioterápico para la recuperación del control postural y la función del miembro inferior después de unaccidente cerebrovascular


Enfoques de tratamiento fisioterápico para la recuperación delcontrol postural y la función del miembro inferior después de unaccidente cerebrovascular

Pollock A, Baer G, Pomeroy V, Langhorne P

Esta revisión debería citarse como:Pollock A, Baer G, Pomeroy V, Langhorne P. Enfoques de tratamiento fisioterápico para la recuperación del control postural yla función del miembro inferior después de un accidente cerebrovascular (Revisión Cochrane traducida). En: La BibliotecaCochrane Plus, 2007 Número 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida deThe Cochrane Library, 2007 Issue 4. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).Fecha de la modificación más reciente: 03 de octubre de 2006Fecha de la modificación significativa más reciente: 10 de octubre de 2006

RESUMEN

AntecedentesExisten algunos enfoques diferentes de la fisioterapia después de un accidente cerebrovascular, que en términos generales sebasan en principios neurofisiológicos, de aprendizaje motor y ortopédicos. Algunos fisioterapeutas basan su tratamiento en unsolo enfoque, mientras que otros utilizan una combinación de componentes de varios enfoques diferentes.

ObjetivosDeterminar si hay alguna diferencia en la recuperación del control postural y la función del miembro inferior en los pacientescon un accidente cerebrovascular, en casos en los que el tratamiento con fisioterapia se basa en enfoques ortopédicos oneurofisiológicos o de aprendizaje motor o en una combinación de estos enfoques de tratamiento.

Estrategia de búsquedaSe realizaron búsquedas en el Registro Especializado de Ensayos Controlados del Grupo Cochrane de Accidentes CerebralesVasculares (Cochrane Stroke Group) (última búsqueda mayo 2005), el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados(Cochrane Central Register of Controlled Trials, CENTRAL) (The Cochrane Library número 2, 2005), MEDLINE (1966 hastamayo 2005), EMBASE (1980 hasta mayo 2005) y CINAHL (1982 hasta mayo 2005). Se estableció contacto con los expertos ylos investigadores con interés en la rehabilitación después de los accidentes cerebrovasculares.

Criterios de selecciónEnsayos controlados aleatorios o cuasialeatorios de enfoques de fisioterapia con el objetivo de promover la recuperación delcontrol postural y la función de la extremidad inferior en participantes adultos con diagnóstico clínico de accidente cerebrovascular.Las medidas de resultado incluyeron medidas de discapacidad, deterioro motor o participación.

Recopilación y análisis de datosDos autores de la revisión de forma independiente clasificaron los ensayos identificados de acuerdo con los criterios de inclusióny exclusión, documentaron la calidad metodológica y extrajeron los datos.

Resultados principalesSe incluyeron 21 ensayos en la revisión, cinco de los cuales fueron incluidos en dos comparaciones. Ocho ensayos compararonun enfoque neurofisiológico con otro enfoque; ocho compararon un enfoque de aprendizaje motor con otro enfoque; y ochocompararon un enfoque combinado con otro enfoque. El enfoque combinado fue significativamente más efectivo que ningúntratamiento o que el control con placebo para mejorar la independencia funcional (diferencia de medias estandarizada [DME]0,94; intervalos de confianza [IC] del 95%: 0,08 a 1,80). No hubo pruebas significativas de que alguno de los enfoques tuvo mejorresultado que otro enfoque o que el control sin tratamiento.

Página 1


Conclusiones de los autoresExisten pruebas de que la fisioterapia que utiliza una combinación de componentes de diferentes enfoques es significativamentemás efectiva que ningún tratamiento o que el control con placebo para la recuperación de la independencia funcional después deun accidente cerebrovascular. No hay pruebas suficientes para establecer la conclusión de que alguno de los enfoques de fisioterapiaes más efectivo para promover la recuperación de la función de la extremidad inferior o el control postural, después de un accidentecerebrovascular que cualquier otro enfoque. Se recomienda que las investigaciones futuras se concentren en investigar la efectividadde las técnicas individuales claramente descritas y los tratamientos específicos para cada problema, independientemente de suorigen histórico o filosófico.

✦

RESUMEN EN TÉRMINOS SENCILLOS

La fisioterapia que utiliza una combinación de componentes de enfoques diferentes de tratamiento parece ser mejor para promoverla independencia funcional después de un accidente cerebrovascular; ningún enfoque de fisioterapia es claramente mejor parapromover la recuperación después de un accidente cerebrovascular

Un accidente cerebrovascular interrumpe el flujo de sangre al cerebro, lo que a menudo origina un daño de algunas de susfunciones. Como consecuencia, puede causar parálisis en algunas partes del cuerpo u otras dificultades en diversas funcionesfísicas. La fisioterapia es una parte importante de la rehabilitación de personas que han padecido un accidente cerebrovascular.Se han desarrollado numerosos enfoques de fisioterapia basados en diversas ideas sobre la recuperación de las personas despuésde un accidente cerebrovascular. Esta revisión no encontró pruebas de que un enfoque fuera claramente mejor que otro paramejorar la fuerza de la pierna, el equilibrio, la velocidad al caminar o la capacidad para realizar las actividades de la vida diaria.Sin embargo, la fisioterapia que utiliza una combinación de componentes de los diferentes enfoques fue mejor que ningúntratamiento o que un tratamiento con placebo para mejorar los aspectos funcionales después de un accidente cerebrovascular.

✦

ANTECEDENTES

Existen muchos enfoques diferentes de tratamiento fisioterápicodespués de un accidente cerebrovascular. Antes de los añoscuarenta, la fisioterapia consistía fundamentalmente enejercicios correctivos basados en principios ortopédicosrelacionados con la contracción y la relajación de los músculos,con énfasis en la recuperación de la función mediante lacompensación con las extremidades no afectadas (Ashburn1995; Partridge 1996). En los años cincuenta y sesenta sedesarrollaron técnicas que estaban basadas en el conocimientoneurofisiológico disponible, que incluían los métodos de Bobath(Bobath 1990; Davies 1985), Brunnström (Brunnström 1970),Rood (Goff 1969) y el enfoque de facilitación propioceptivaneuromuscular (Knott 1968; Voss 1985). En los años ochentase puso de manifiesto la importancia potencial de laneuropsicología y del aprendizaje motor (Anderson 1986;Turnbull 1982) y se propuso el enfoque de aprendizaje motoro reaprendizaje (Carr 1982). Este enfoque sugiere que la prácticaactiva de tareas motoras en el contexto específico conretroalimentación (feedback) apropiada promueve el aprendizajey la recuperación motora (Carr 1980; Carr 1982; Carr 1987a;Carr 1987b; Carr 1989; Carr 1990; Carr 1998). La aplicaciónpráctica de estos enfoques produce diferencias significativasen el tratamiento del paciente. Los enfoques basadosprimariamente en los principios neurofisiológicos implican que

el fisioterapeuta moviliza al paciente según patrones demovimiento, en los que el terapeuta actúa como el que resuelveel problema y toma las decisiones y el paciente como unreceptor relativamente pasivo (Lennon 1996). En contrastedirecto, los enfoques de aprendizaje motor enfatizan laimportancia de la participación activa del paciente (Carr 1982),mientras que los enfoques ortopédicos enfatizan las técnicas defortalecimiento muscular y la compensación con el lado noparético.

Desde los años ochenta se ha enfatizado cada vez más lanecesidad de basar la fisioterapia neurológica en la investigacióncientífica, en áreas pertinentes como la ciencia médica, laneurociencia, la fisiología y la biomecánica del ejercicio, yevaluar los resultados para desarrollar la fisioterapia basada enla evidencia. Sin embargo, los hechos anecdóticos y losresultados de estudios basados en cuestionarios sugieren quetradicionalmente muchos fisioterapeutas basan todavía supráctica clínica en uno de los enfoques de tratamiento.Actualmente, el enfoque de Bobath, basado en los principiosneurofisiológicos, continúa como el método más usado enSuecia (Nilsson 1992), Australia (Carr 1994a) y en el ReinoUnido (Davidson 2000; Lennon 2001; Sackley 1996). Comoconsecuencia, los fisioterapeutas a menudo buscan pruebasrelacionadas con los enfoques generales para el tratamiento depacientes con un accidente cerebrovascular, en lugar de las queapoyan los tratamientos individuales. A menudo es difícil

Enfoques de tratamiento fisioterápico para la recuperación del control postural y la función del miembro inferior después de un accidentecerebrovascular

Página 2


realizar la evaluación de las pruebas obtenidas en lasinvestigaciones debido a una mala descripción y documentaciónde los enfoques investigados. También a menudo el enfoquede tratamiento se describe de manera imprecisa comoconvencional o tradicional (Basmajian 1987; Brunham 1992;Dickstein 1986; Logigian 1983; Lord 1986; Stern 1970;Sunderland 1992) y se cuenta con pocos detalles adicionales.Aunque los estudios basados en cuestionarios han demostradoque los fisioterapeutas a menudo tienen sus preferencias,actualmente no hay pruebas convincentes para apoyar algúnenfoque específico de fisioterapia (Ernst 1990; Sackley 1996)).

OBJETIVOS

Determinar si existen diferencias en la recuperación del controlpostural y la función de la extremidad inferior de los pacientescon un accidente cerebrovascular, si el tratamiento confisioterapia se basa en principios ortopédicos, neurofisiológicoso de aprendizaje motor, o en una combinación de estosprincipios terapéuticos.

Hipótesis a probar(1) La fisioterapia basada en principios neurofisiológicosproduce una mejor recuperación del control postural y de lafunción de la extremidad inferior que el tratamiento basado enlos principios de aprendizaje motor, los principios ortopédicos,o una combinación de los mismos en pacientes con un accidentecerebrovascular.(2) La fisioterapia basada en principios de aprendizaje motorproduce una mejor recuperación del control postural y de lafunción de la extremidad inferior que el tratamiento basado enprincipios ortopédicos, o en una combinación de los mismosen pacientes con un accidente cerebrovascular.

CRITERIOS PARA LA VALORACIÓN DE LOSESTUDIOS DE ESTA REVISIÓN

Tipos de estudios

Se incluyeron los ensayos controlados si los participantes sehabían asignado al azar o casi al azar a uno de dos o más gruposde tratamiento. La asignación al azar debe dar a cadaparticipante que se incorpore al ensayo la misma probabilidadpredeterminada de recibir cada uno de los posibles tratamientos(por ejemplo, con el uso de sobres cerrados opacos y numeradossecuencialmente o números aleatorios generados por un sistemainformático). La asignación cuasialeatoria debe asignarprospectivamente los participantes a recibir un tratamiento deforma que puede producir grupos equilibrados, pero que no esestrictamente al azar y tiene posibilidad de sesgo (p.ej.asignación alternativa o de acuerdo al día de la semana o a ladisponibilidad de camas). Se incluyeron ensayos con o sincegamiento de los participantes, fisioterapeutas y evaluadores.Para la próxima actualización de esta revisión se decidió excluirlos estudios que usan la asignación cuasialeatoria.

Tipos de participantes

Se incluyeron ensayos que reclutaron participantes adultos (conmás de 18 años de edad) con un diagnóstico clínico de accidentecerebrovascular (definición de la Organización Mundial de laSalud, Hatano 1976), que podían tener un origen isquémico ohemorrágico (la confirmación del diagnóstico clínico medianteestudios de imágenes no fue obligatoria).

Tipos de intervención

Se incluyeron enfoques de fisioterapia dirigidos a promover larecuperación del control postural (equilibrio durante elmantenimiento de una postura, restauración de una postura omovimiento entre posturas) y la función de la extremidadinferior (que incluye la marcha), y también las intervencionesque declararon un objetivo más general, como mejorar lacapacidad funcional. Se excluyeron los enfoques de tratamientodirigidos principalmente a promover la recuperación delmovimiento o la función de los miembros superiores.

Tipos de medidas de resultado

Se definieron las medidas de resultado primarias como medidasde discapacidad, y medidas preestablecidas pertinentes dediscapacidad como:(1) escalas de dependencia general; o(2) independencia funcional en la movilidad.

Se definieron las medidas de resultado secundarias comomedidas de deterioro motor, y se clasificaron como medidasde:(1) control postural y equilibrio;(2) movimientos voluntarios (que incluyen los movimientosasociados con la marcha);(3) tono/espasticidad;(4) amplitud de movimiento; o(5) fuerza.

También se identificó la participación (incapacidad o calidadde vida) como una medida de resultado de relevancia para estarevisión.

Los autores de la revisión documentaron y extrajerondescripciones y datos de algunas de las medidas de resultadoque se encontraban en esas categorías. Los autores discutierony obtuvieron un consenso sobre las medidas de resultado quese debían incluir en el análisis, en base a las categoríaspreestablecidas de los resultados adecuados y en ladisponibilidad de datos de las medidas específicas en losensayos incluidos.

ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA PARA LAIDENTIFICACIÓN DE LOS ESTUDIOS

Se realizaron búsquedas en el Registro Especializad de EnsayosControlados del Grupo Cochrane de Accidentes CerebralesVasculares (Cochrane Stroke Group Trials Register), cuyaúltima búsqueda fue la del Coordinador del Grupo de revisiónen mayo de 2005. Además, se realizaron búsquedas en el


Página 3


Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (CochraneCentral Register of Controlled Trials, CENTRAL) (TheCochrane Library Número 2, 2005), MEDLINE (desde 1966hasta mayo de 2005), EMBASE (desde 1980 hasta mayo de2005) y CINAHL (desde 1982 hasta mayo de 2005). Para evitaruna repetición innecesaria se desarrollaron estrategias debúsqueda basadas en la intervención en las bases de datoselectrónicas, en consulta con el Coordinador de búsquedas deensayos del Grupo Cochrane de Accidentes CerebralesVasculares (Cochrane Stroke Group).

Se usó la siguiente estrategia, con un vocabulario controlado(MeSH) y términos de texto libre, para identificar estudiosadicionales que compararon diferentes enfoques de fisioterapiapara el accidente cerebrovascular. Esta estrategia se utilizó parala búsqueda en MEDLINE y se modificó para ajustarla a otrasbases de datos bibliográficas.

Historia de la búsqueda1 exp cerebrovascular disorders/2 stroke$.tw.3 cerebrovascular$.tw.4 (cerebral or cerebellar or brainstem or vertebrobasilar).tw.5 (infarct$ or isch?emi$ or thrombo$ or emboli$).tw.6 4 and 57 (cerebral or brain or subarachnoid).tw.8 (haemorrhage or hemorrhage or haematoma or hematoma orbleeding).tw.9 7 and 810 exp hemiplegia/ or "hemiplegi$".mp.11 1 or 2 or 3 or 6 or 9 or 1012 physical therapy/13 exercise therapy/14 rehabilitation/15 occupational therapy/16 exercise/17 electric stimulation therapy/18 "biofeedback (psychology)"/19 feedback/20 12 or 13 or 14 or 15 or 16 or 17 or 18 or 1921 (physiotherapy or physical therapy or exercise therapy orrehabilitation).tw.22 (neurorehabilitation or feedback or biofeedback).tw.23 (motor adj5 (train$ or re?train$ or learn$ or re?learn$)).tw.24 neuromuscular facilitation.tw.25 (movement adj5 (therap$ or science)).tw.26 (neurodevelopmental or neurophysiologic$ ororthop?edic).tw.27 (therap$ or treatment$ or rehabilitation or principle$ orapproach$).tw.28 26 and 2729 (bobath or carr or brunnstrom or rood or johnstone).tw.30 21 or 22 or 23 or 24 or 25 or 28 or 2931 20 or 3032 11 and 3133 exp cerebrovascular disorders/rh

34 hemiplegia/rh35 32 or 33 or 3436 motor skills/37 exp psychomotor performance/38 motor activity/39 learning/40 "conditioning (psychology)"/41 movement/42 locomotion/ or walking/43 gait/44 range of motion, articular/45 activities of daily living/46 exp posture/47 equilibrium/48 exp leg/49 exp back/50 weight-bearing/51 36 or 37 or 38 or 39 or 40 or 41 or 42 or 43 or 44 or 45 or46 or 47 or 48 or 49 or 5052 (motor adj5 (skill$ or activit$ or function$)).tw.53 (learning or conditioning).tw.54 (movement or gait or locomotion or walk$).tw.55 (equilibrium or balance or postur$).tw.56 (body sway or stance or strength or weight?bearing or bodyweight support).tw.57 (locomotor adj5 (recovery or training)).tw.58 (ankle or leg or heel or calf or knee or hip or foot ortrunk).tw.59 lower limb.tw.60 (weight adj5 (distribut$ or transfer$)).tw.61 (sit or sitting or stand or standing or step or stepping or climbor climbing).tw.62 52 or 53 or 54 or 55 or 56 or 57 or 58 or 59 or 60 or 6163 51 or 6264 63 and 35

Para la versión original de esta revisión se estableció contactocon los expertos pertinentes del Physiotherapy ResearchersRegister (Registro de Investigadores de Fisioterapia), llevadoa cabo por la Chartered Society of Physiotherapy, y se lespreguntó si conocían algún ensayo adicional, no publicado oen curso, de enfoques de tratamiento para el accidentecerebrovascular. Además, se colocó una solicitud en la lista dediscusión por correo electrónico de PHYSIO, que les preguntabaa los miembros de la lista (que provienen de aproximadamente35 países) si conocían algún ensayo no publicado o en cursosobre los enfoques de tratamiento para el accidentecerebrovascular. No se identificaron otros ensayos pertinentes,no publicados o en curso, por medio de los expertos delPhysiotherapy Researchers Register y no se recibieronrespuestas pertinentes de la lista de discusión por correoelectrónico de PHYSIO.

También se realizaron búsquedas manuales en las listas dereferencias de todos los ensayos encontrados mediante losmétodos ya descritos.


Página 4


En las actualizaciones futuras de esta revisión se considerarála posibilidad de ampliar la estrategia de búsqueda para incluira AMED (Allied and Complementary Medicine Database), laPhysiotherapy Evidence Database (PEDro), la REHABDATADatabase y los ensayos en curso y registros de investigación(como el National Research Register).

MÉTODOS DE LA REVISIÓN

Identificación de ensayos relevantesUn autor de la revisión (AP) leyó los títulos de las referenciasidentificadas y eliminó los estudios que obviamente no eranpertinentes. Se obtuvieron los resúmenes del resto de losestudios y luego, en función de los criterios de inclusión (tiposde estudios, tipos de participantes, objetivos de lasintervenciones, medidas de resultado), dos autores de la revisión(AP, GB) los clasificaron de manera independiente comopertinentes, no pertinentes o dudosos. Se excluyó cualquierensayo clasificado como no pertinente por todos los autores dela revisión, pero se incluyeron los otros ensayos en este estadio.

A partir de los títulos y los resúmenes, dos autores de la revisión(AP, GB) clasificaron de forma independiente los ensayosidentificados como ensayos con enfoques de fisioterapia(general) diferentes o como ensayos con componentesespecíficos del tratamiento. Cualquier desacuerdo se resolviómediante discusión entre los tres autores de la revisión (AP,GB, PL). Se incluyeron todos los ensayos que evaluabandiferentes enfoques de fisioterapia (en general), y se excluyerontodos los ensayos de componentes específicos de tratamiento.Los componentes específicos del tratamiento incluyeronbiorretroalimentación, estimulación eléctrica funcional, marchaen tapiz rodante, acupuntura, ortosis del tobillo y pie,movimientos pasivos continuos y estimulación nerviosa eléctricatranscutánea. Algunos de estos componentes específicos detratamiento han sido el tema de otras revisiones Cochrane(Moseley 2001; Pomeroy 2006)).

Dos autores de la revisión (AP, GB) analizaron de formaindependiente los títulos, las introducciones y las secciones demétodos de los ensayos incluidos. Los autores de la revisiónde forma independiente clasificaron las intervencionesadministradas en cada ensayo, basados en la descripción escritadetallada de la clasificación de los enfoques de fisioterapiasegún los principios de aprendizaje motor, neurofisiológicos uortopédicos (Tabla 01) (que se derivó de la literatura disponibley que se había discutido entre todos los autores de la revisiónpara asegurar el consenso). Cualquier discrepancia fue resueltamediante discusión y se obtuvo información adicional de losautores de los ensayos cuando fue necesario (y posible).

Documentación de la calidad metodológicaDos autores de la revisión documentaron de formaindependiente la calidad metodológica de los estudios con elregistro de los siguientes criterios de calidad: asignación al azar(ocultamiento de la asignación); comparación inicial de los

grupos; cegamiento de los receptores y profesionales de laatención sanitaria al grupo de tratamiento/objetivos del estudio;cegamiento del evaluador de resultado; posibilidad decontaminación/cointervención por los terapeutas queproporcionan la intervención; cumplimiento del seguimiento;y otros factores de confusión potenciales. Los autores de larevisión resolvieron mediante discusión cualquier desacuerdo.Cuando fue necesario, se estableció contacto con los autoresde los estudios para obtener aclaraciones.

Extracción de los datosDos autores de la revisión realizaron de forma independientela extracción de los datos y cuando fue posible se estableciócontacto con los autores del estudio para solicitar los datosfaltantes. Los datos extraídos fueron los siguientes (cuando fueposible): contexto del ensayo (p.ej. hospital, comunidad);detalles de los participantes (p.ej. edad, sexo, lado de lahemiplejia, clasificación del accidente cerebrovascular,condiciones concomitantes, discapacidad previa); criterios deinclusión y exclusión; y todas las medidas de resultadoevaluadas. Los autores de la revisión resolvieron mediantediscusión cualquier desacuerdo. Cuando fue necesario, seestableció contacto con los autores de los estudios para obteneraclaraciones.

Comparaciones a realizarLas comparaciones preestablecidas a realizar fueron:

• enfoque neurofisiológico versus aprendizaje motor;enfoqueneurofisiológico versus enfoque ortopédico;

• enfoque neurofisiológico versus enfoque combinado;• aprendizaje motor versus enfoque ortopédico;• aprendizaje motor versus enfoque combinado.

Se combinaron estas comparaciones en las siguientes categorías:• enfoque neurofisiológico versus otro enfoque (aprendizaje

m o t o r , o r t o p é d i c o , c o m b i n a d o oplacebo/control);aprendizaje motor versus otro enfoque(neurofisiológico, ortopédico, combinado oplacebo/control);

• enfoque combinado versus otro enfoque (neurofisiológico,aprendizaje motor, ortopédico o placebo/control).

Comparaciones de las subclasificaciones del mismo enfoquede tratamientoEn el momento de la versión original de 1999 de esta revisiónno se habían redactado criterios explícitos sobre los ensayosque comparaban las subclasificaciones del mismo enfoque detratamiento (es decir, neurofisiológico versus neurofisiológico,aprendizaje motor versus aprendizaje motor, ortopédico versusortopédico); por consiguiente, se incluyeron estos ensayos. Seincluyeron dos ensayos de esa clase (Inaba 1973; Wagenaar1990). En esta versión de la revisión, por discusión entre losautores, se tomó la decisión de excluir cualquier ensayo quecomparara la subclasificaciones del mismo enfoque detratamiento, debido a que dichas comparaciones no respondíandirectamente a la pregunta de la revisión y, por consiguiente,no aportaban datos pertinentes a la revisión. Por consiguiente,Inaba 1973 (n = 77), que comparó tres tipos diferentes de


Página 5


enfoques ortopédicos y Wagenaar 1990 (n = 7), que comparólos enfoques neurofisiológicos basados en el tratamiento deldesarrollo nervioso (TDN) y de Brunnström, se excluyeron deesta versión de la revisión.

Todas las medidas de resultado analizadas se presentaron comodatos continuos. Se calcularon las diferencias de mediasestandarizadas (DME) y los intervalos de confianza (IC) del95% con un modelo de efectos aleatorios, en todas las medidasde resultado analizadas.

No hubo datos suficientes para realizar el análisis de subgruposdel tipo intención de tratar (intention-to-treat analysis), o pararealizar los análisis de sensibilidad planificados previamentepara examinar los efectos sobre los resultados del cegamientodel evaluador de resultados, los criterios de inclusión (accidentecerebrovascular por infarto o hemorragia; confirmación deldiagnóstico clínico), o los efectos del abandono (que incluyenlos ensayos con participantes que interrumpieron suparticipación durante el tratamiento y de los que no hubo datosadicionales). La falta de datos también impidió realizar análisisde subgrupos para investigar las posibles diferencias entre losparticipantes de diversas edades, el lado de la lesión, el tipo delesión y los efectos de las diferentes subclasificaciones delenfoque de tratamiento.

Asignación cuasialeatoriaLos criterios de selección para esta revisión establecieron lainclusión de los estudios con una asignación cuasialeatoria. Sinembargo, por discusión entre los autores de la revisión se tomóla decisión de que en las actualizaciones futuras de esta revisiónse deben excluir los estudios con una asignación cuasialeatoria.En esta versión de la revisión se incluyeron los estudios conuna asignación cuasialeatoria y se realizaron análisis desensibilidad para determinar el efecto de incluir o eliminar estosensayos.

DESCRIPCIÓN DE LOS ESTUDIOS

Identificación de ensayos relevantesResultados de la búsquedaLa búsqueda electrónica dio como resultado 8 408 ensayospotencialmente relevantes. Un autor de la revisión (AP) eliminólos estudios que obviamente no eran pertinentes, en función delos títulos y cuando estaban disponibles, los resúmenes. Seeliminó un total de 8 161 estudios, lo que resultó en 247 ensayospotencialmente pertinentes. El examen de las listas dereferencias de estos ensayos y la comunicación con los expertosy colegas conocidos agregó 18 estudios más, lo que dio un totalde 265 ensayos potencialmente pertinentes.

Dos autores de la revisión (AP, GB) leyeron de formaindependiente los resúmenes para estos 265 estudios. Seclasificaron 30 (11%) como pertinentes y 154 (58%) comoposiblemente pertinentes. Este examen proporcionó un total de184 resúmenes, documentos o tesis.

Dos revisores (AP, GB) de manera independiente clasificaronestos 184 estudios en las categorías previamente identificadas.

• Ensayos con diferentes enfoques de fisioterapia (21estudios).

• ensayos con componentes específicos de fisioterapia: (1)biorretroalimentación (37 estudios); (2) estimulacióneléctrica funcional (10 estudios); (3) otros componentesde tratamiento específico (24 estudios). Adicionalmente:se encontró que 10 estudios se relacionaban con otrostemas de fisioterapia (como la intensidad o la duracióndel tratamiento); se encontró que 26 no eran intervencionesrelacionadas con la fisioterapia; 20 no eran estudiosaleatorios controlados o controlados; 4 no incluíanparticipantes con un accidente cerebrovascular; 3 eranestudios que examinaban los miembros superiores; 2estudios nunca se realizaron y todavía se buscafinanciación para uno. Otros 26 estudios no se pudieronclasificar porque no estaban redactados en inglés y lainformación traducida disponible era insuficiente: estabanredactados en chino 23, uno en turco, uno en lituano y unoen polaco.

En este estadio se incluyeron los 21 estudios categorizadoscomo ensayos de diferentes enfoques de fisioterapia, 26 seincluyeron como "estudios en espera de evaluación", y unocomo "estudio en curso"; los 136 restantes se excluyeron.

Las observaciones de la revisión por pares originaron que sereevaluara un ensayo (Wade 1992), que se había excluido dela versión original de esta revisión. Basado en el texto completopublicado de este estudio (en lugar del resumen solo) se incluyóeste ensayo en esta versión actualizada de la revisión.

Estudios con limitaciones metodológicasDos de los ensayos incluidos usaron asignación cuasialeatoria(Stern 1970; Ozdemir 2001). La metodología de Stern 1970 (n= 62) se destacó como posiblemente inadecuada: este estudioasignó al azar 50 sujetos y después seleccionó y asignó a otros12 participantes para "compensar las diferencias en lascaracterísticas importantes". De la discusión entre los autoresde la revisión (AP, GB, PL) se alcanzó el consenso de que esteestudio se debía incluir, aunque se debe observar que laasignación al azar posiblemente es inadecuada. Ozdemir 2001(n= 60) utilizó la asignación alternativa según el orden de ingresoal estudio.

Hesse 1998 utilizó métodos de medidas repetidas; sin embargo,como los pacientes se habían asignado al azar a la primera fasede este estudio, se evaluó que la primera fase debía incluirsecomo un ensayo controlado.

Ensayos incluidosPor lo tanto, se incluyen 20 ensayos en esta revisión (Dean1997; Dean 2000; Duncan 1998; Duncan 2003; Gelber 1995;Green 2002; Hesse 1998; Howe 2005; Langhammer 2000;Lincoln 2003; McClellan 2004; Mudie 2002; Ozdemir 2001;Pollock 1998; Richards 1993; Salbach 2004; Stern 1970; Wade1992; Wang 2005a; Wellmon 1997)).


Página 6


Estos ensayos incluidos asignaron al azar a 1 087 participantes.Tres de estos estudios (78 participantes) no poseen datosincluidos en los análisis: no se pudieron obtener los datos de laprimera fase del estudio de Hesse 1998 (n = 22); y Wellmon1997 (n = 21) y Howe 2005 (n = 35) no informó medidas deresultado que estuvieran incluidos en el análisis.

Wang 2005a estratificó los participantes en participantes conespasticidad (estadios 2 o 3 de Brunnström) y participantes conuna recuperación relativa (estadios 4 o 5 de Brunnström). Nose pudieron obtener datos combinados de estos grupos depacientes y, por consiguiente, este estudio se introdujo en losanálisis como dos estudios: Wang 2005a (pacientes conespasticidad) y Wang 2005b (pacientes con recuperaciónrelativa). Estos dos estudios no se incluyeron en los análisis,los resultados o la discusión.

Las descripciones de los estudios incluidos se pueden encontraren la tabla "Características de los estudios incluidos" y en las"Tablas adicionales": Tabla 03 (calidad metodológica de losestudios incluidos), Tabla 04 (resumen del lugar del estudio),y Tabla 05(detalles de los participantes en el estudio).

Clasificación de los enfoques de tratamientoDos autores de la revisión (AP, GB) clasificaron de formaindependiente los enfoques de tratamiento investigados en los20 ensayos incluidos (41 enfoques de tratamiento), de acuerdocon las descripciones escritas de estos enfoques de tratamiento.Acordaron de forma independiente la clasificación de 40 de los41 enfoques, a partir de 19 de los 20 estudios. En el estudio deRichards 1993 los autores de la revisión estuvieron de acuerdode forma independiente con la clasificación de uno de los dosenfoques investigados. Después de la discusión entre los autoresde la revisión, un documento adicional mencionado en Richards1993 se obtuvo (Malouin 1992): este trabajo aportó detallesadicionales de las intervenciones y los autores de la revisiónestuvieron de acuerdo en la clasificación como un enfoquecombinado. Los dos autores de la revisión cuestionaron deforma independiente la clasificación de la intervención detratamiento que investigó Howe 2005. Principalmente estaintervención hizo referencia a Davies (un enfoqueneurofisiológico), pero hubo referencias secundarias a lasintervenciones basadas en el aprendizaje motor. En laintroducción del documento, Howe 2005 se hizo referencia ala primera edición de esta revisión, en apoyo del principio quela investigación se debe concentrar en "técnicas claramentedefinidas y descritas independientemente de su origen teórico".En la discusión se acordó entre los autores de la revisión quela intervención que estudió Howe 2005 era un enfoquecombinado; y el autor del estudio lo confirmó.

Los detalles de la clasificación y las subclasificaciones de losenfoques de tratamiento, la filosofía o la teoría de laintervención descritas, las técnicas descritas, las referencias deapoyo utilizadas por los autores del estudio y la cantidad detratamiento facilitado en los estudios incluidos se presentan enTabla 02.

Lugar del estudioEl contexto del reclutamiento de los participantes y de laadministración de la intervención se resume en Tabla 04.

Medidas de resultado para el análisisLos ensayos incluidos utilizaron una gran cantidad de medidasde resultado heterogéneas. El gran número de diferentes medidasde resultado registradas en los estudios incluidos hizo imposibleanalizar todos los datos documentados. Basados en lascategorías de las medidas de resultado pertinentespreestablecidas y en la disponibilidad de datos de las medidasespecíficas de los ensayos incluidos, los autores de la revisióndecidieron concentrar el análisis de los datos en la dependenciageneral, la independencia funcional, el equilibrio, la fuerzamuscular, la velocidad de la marcha y la duración de larehabilitación.

Las medidas de resultado se registraron en varios puntostemporales diferentes durante y después del período deintervención. Para los análisis en la revisión se registraron losdatos de las medidas de resultado informadas al final del períodode tratamiento, o en el momento más cercano al final del períodode tratamiento. Si la intervención implicaba un cambio deltratamiento a lo largo del período de rehabilitación de unpaciente, entonces se registraron los datos de las medidas deresultado observadas en el momento del alta de la rehabilitación,o en el punto temporal más cercano al alta. El punto temporalen el que se extrajeron los datos para el análisis se documentóy se mencionó claramente en cada ensayo.

ComparacionesLos ensayos se categorizaron como comparaciones de: (1)enfoque neurofisiológico versus otro enfoque (8 ensayos); (2)aprendizaje motor versus otro enfoque (8 ensayos); y (3)enfoque combinado versus otro enfoque (9 ensayos). (Observarque Langhammer 2000; Lincoln 2003; Mudie 2002; Pollock1998; y Richards 1993 entran en la clasificación de al menosdos de estas comparaciones.) Los datos disponibles de Wang2005a se estratificaron en pacientes con espasticidad y enpacientes con una recuperación relativa y se han introducidocomo Wang 2005a y Wang 2005b respectivamente. Lascomparaciones incluyeron los siguientes subgrupos.

Comparación 01: Enfoque neurofisiológico versus otrosenfoques:

• enfoque neurofisiológico versus enfoque ortopédico(Gelber 1995; Wang 2005a));

• enfoque neurofisiológico versus aprendizaje motor(Langhammer 2000; Lincoln 2003; Mudie 2002));

• enfoque neurofisiológico versus enfoque combinado (elmismo incluyó: (a) enfoque neurofisiológico versusaprendizaje motor más enfoque neurofisiológico (Pollock1998); y (b) enfoque neurofisiológico versus enfoque"intensivo y centrado" (Richards 1993)));

• enfoque neurofisiológico versus control o placebo (Mudie2002; Hesse 1998) (ningún dato disponible de Hesse1998).


Página 7


En ocho de estos ensayos el enfoque neurofisiológico sedescribió o se refirió como de "Bobath".

Comparación 02: Aprendizaje motor versus otros enfoques:• aprendizaje motor versus enfoque neurofisiológico

(Langhammer 2000; Lincoln 2003; Mudie 2002));• aprendizaje motor versus enfoque ortopédico (ningún

ensayo);• aprendizaje motor versus enfoque combinado (ningún

ensayo);• aprendizaje motor versus control/placebo (Dean 1997;

Dean 2000; McClellan 2004; Mudie 2002; Salbach 2004;Wellmon 1997) (ningún dato disponible de Wellmon1997).

En estos ocho ensayos el enfoque de aprendizaje motor hizoreferencia directamente o indirectamente a "Carr y Sheperd".

Comparación 03: Enfoque combinado versus otros enfoques:• enfoque combinado versus enfoque neurofisiológico (las

intervenciones combinadas incluyeron: (a) enfoqueneurofisiológico más combinado adicional (Howe 2005);(b) aprendizaje motor más enfoque neurofisiológico(Pollock 1998); y (c) enfoque "intensivo y centrado"(Richards 1993)) (ningún dato disponible de Howe 2005);

• enfoque combinado versus aprendizaje motor (ningúnensayo);

• enfoque combinado (ortopédico más neurofisiológico)versus enfoque ortopédico (Stern 1970));

• enfoque combinado versus control/placebo (Duncan 1998;Duncan 2003; Green 2002; Ozdemir 2001; Wade 1992)).

CALIDAD METODOLÓGICA

Los detalles de la calidad metodológica de los estudios aparecenen la Tabla 03 "Características de los estudios incluidos", y enlas descripciones de los estudios anteriores.

RESULTADOS

Los estudios se describieron según las comparaciones querealizaron: (01) enfoque neurofisiológico versus otros enfoques;(02) aprendizaje motor versus otros enfoques; y (03) enfoquecombinado versus otros enfoques, para cada una de las medidasde resultado analizadas (Global Dependency Scale [Escala dedependencia general], Functional Independence Scale [Escalade independencia funcional], equilibrio, fuerza muscular,velocidad de la marcha, duración de la estancia). Dentro de lastablas y análisis existe un número significativo de insuficienciasdebido al pequeño número de ensayos y a la diversidad de lasmedidas de resultado registradas. (En algunos casos el númerode participantes para los que había datos disponibles fue menoral número que finalizó un ensayo. Este hecho se debió a losdatos que faltaban y ocurrió especialmente con la velocidad dela marcha, ya que los participantes que finalizaron un ensayono necesariamente eran capaces de caminar.)

Comparación 01: Enfoque neurofisiológico (Bobath) versusotros enfoquesEn siete estudios se informaron comparaciones de enfoquesneurofisiológicos con otros enfoques, uno (Mudie 2002)comparó un enfoque neurofisiológico con otro enfoque(aprendizaje motor) y con un grupo control. El periodo deseguimiento fue de cuatro semanas para Lincoln 2003 y Wang2005a, seis semanas para Pollock 1998 y Richards 1993, tresmeses para Langhammer 2000, dos semanas después del finalde la intervención para Mudie 2002, y el momento del altahospitalaria para Gelber 1995. No se encontraron diferenciassignificativas entre el enfoque neurofisiológico y los otros encuanto a la recuperación de la discapacidad o la deficiencia.Estos análisis se describen brevemente a continuación.

Comparación 01.01: Escala de Dependencia GeneralEl Barthel Index (Índice de Barthel) se informó en seis de losensayos (Langhammer 2000; Lincoln 2003; Mudie 2002 (doscomparaciones); Pollock 1998; Richards 1993). Ningún ensayocomparó el enfoque neurofisiológico con el enfoque ortopédicopara la dependencia global. No hubo diferencias significativasentre los enfoques neurofisiológicos y de aprendizaje motor(DME -0,12; IC del 95%: -0,56 a 0,33), un enfoque combinado(DME -0,13; IC del 95%: -0,87 a 0,61) o ningúntratamiento/placebo (DME -0,71; IC del 95%: -0,79 a 0,36), loque indica que no existen diferencias significativas entre losenfoques neurofisiológicos y otros enfoques para la dependenciageneral.

Comparación 01.02: Escala de Independencia FuncionalSeis ensayos informaron medidas de independencia funcional:Gelber 1995 - Functional Independence Measure; Langhammer2000 y Wang 2005a - Motor Assessment Scale (Escala deevaluación motora); y Lincoln 2003, Richards 1993 y Wei 1999- Fugl-Meyer motor assessment lower limb score (Puntuaciónde Fugl-Meyer para la evaluación motora de la extremidadinferior). Ningún ensayo comparó el enfoque neurofisiológicocon ningún tratamiento/placebo para la independencia funcional.No hubo diferencias significativas entre los enfoquesneurofisiológicos y ortopédicos (DME -0,02; IC del 95%: -0,55a 0,59), el enfoque de aprendizaje motor (DME 0,08; IC del95%: -0,60 a 0,75) o el enfoque combinado (DME -0,12; ICdel 95%: -1,16 a 0,91), lo que indica que no existen diferenciassignificativas entre los enfoques neurofisiológicos y otrosenfoques para la independencia funcional.

Comparación 01.03: Equilibrio (Berg Balance scale [Escalade equilibrio de Berg])Dos ensayos (Richards 1993; Wang 2005a) en este grupo decomparaciones informaron la Berg Balance Scale. Ningúnensayo comparó el enfoque neurofisiológico con el enfoque deaprendizaje motor o con ningún tratamiento/placebo para elequilibrio. No hubo diferencias significativas entre los enfoquesneurofisiológicos y ortopédicos (DME -0,16; IC del 95%: -0,77a 0,45) o el enfoque combinado (DME 0,37; IC del 95%: -0,68a 1,41) con la Berg Balance Scale, lo que indica que no existen


Página 8


diferencias significativas entre los enfoques neurofisiológicosy otros enfoques para el equilibrio.

Comparación 01.04: Fuerza muscularNo había datos disponibles.

Comparación 01.05: Velocidad de la marchaLa velocidad de la marcha se registró en Gelber 1995, Lincoln2003 y Richards 1993. La comparación de los enfoquesneurofisiológicos y ortopédicos (Gelber 1995) favoreció altratamiento neurofisiológico (DME 1,85; IC del 95%: 0,40 a3,29); sin embargo, la incapacidad de algunos pacientes paracaminar resultó en el estudio de Gelber 1995en datos quefaltaban de 9 pacientes (de 15) del grupo con enfoqueneurofisiológico y de 6 (de 12) pacientes del grupo con enfoqueortopédico. La introducción de valores cero para estosparticipantes no resulta en efectos significativos de laintervención neurofisiológica (DME 0,61; IC del 95%: -0,18 a1,38). Ningún ensayo comparó el enfoque neurofisiológico conningún tratamiento/placebo para la velocidad de la marcha. Nohubo diferencias significativas entre el enfoque neurofisiológicoy el enfoque de aprendizaje motor (DME 0,12; IC del 95%:-0,28 a 0,51) o un enfoque combinado (DME -0,44; IC del 95%:-1,55 a 0,67).

Comparación 01.06: Duración de la estanciaLa duración de la estancia se informó en Gelber 1995 yLanghammer 2000. La comparación de los enfoquesneurofisiológicos y de aprendizaje motor (Langhammer 2000)favoreció al aprendizaje motor (DME 0,93; IC del 95%: 0,36a 1,50). Ningún ensayo comparó el enfoque neurofisiológicocon un enfoque combinado o ningún tratamiento para laduración de la estancia. No hubo diferencias significativas entrelos enfoques neurofisiológicos y ortopédicos (DME 0,20; ICdel 95%: -0,56 a 0,96).

Comparación 02: Aprendizaje motor (Carr y Sheperd)versus otros enfoquesLas comparaciones de los enfoques de aprendizaje motor conotros enfoques se informaron en siete estudios. El periodo deseguimiento fue de dos semanas para Dean 1997, cuatrosemanas para Lincoln 2003, seis semanas para McClellan2004,dos meses para Dean 2000 y Salbach 2004, y tres mesespara Langhammer 2000.

Comparación 02.01: Global Dependency ScaleLanghammer 2000, Lincoln 2003 y Mudie 2002 informaronresultados del uso del Barthel Index. Ningún ensayo comparóel enfoque de aprendizaje motor con el enfoque ortopédico oel combinado para la dependencia general. No hubo diferenciassignificativas entre los enfoques de aprendizaje motor yneurofisiológicos (DME 0,12; IC del 95%: -0,33 a 0,56) oningún tratamiento/placebo (DME -0,24; IC del 95%: -1,26 a0,78), lo que indica que no existen diferencias significativasentre el aprendizaje motor y otros enfoques para la dependenciageneral.

Comparación 02.02: Escala de Independencia Funcional

Langhammer 2000, Lincoln 2003 y McClellan 2004 informaronresultados de la Motor Assessment Scale. Ningún ensayocomparó el enfoque de aprendizaje motor con el enfoqueortopédico o el combinado para la independencia funcional. Nohubo diferencias significativas entre los enfoques de aprendizajemotor y neurofisiológicos (DME -0,08; IC del 95%: -0,75 a0,60) o ningún tratamiento/placebo (DME -0,34; IC del 95%:-1,21 a 0,53), lo que indica que no existen diferenciassignificativas entre los enfoques de aprendizaje motor y otrosenfoques para la independencia funcional.

Comparación 02.03: Equilibrio (Berg Balance Scale)Salbach 2004 informó resultados de la Berg Balance Scale. LaDME indicó que no había diferencias significativas entre lostratamientos de aprendizaje motor y de placebo (DME 0,25; ICdel 95%: -0,17 a 0,66).

Comparación 02.04: Fuerza muscularNo había datos disponibles.

Comparación 02.05: Velocidad de marchaLa velocidad de la marcha se registró en Dean 1997, Dean 2000,Salbach 2004 y Lincoln 2003. Ningún ensayo comparó elenfoque de aprendizaje motor con el enfoque ortopédico o elcombinado para la velocidad de la marcha. No hubo diferenciassignificativas entre los enfoques de aprendizaje motor yneurofisiológicos (DME -0,11; IC del 95%: -0,51 a 0,28) oningún tratamiento/placebo (DME 0,31; IC del 95%: -0,06 a0,67), aunque existen pruebas de una tendencia (no significativa)a favor del enfoque de aprendizaje motor en comparación conun control sin tratamiento.

Comparison 02.06: Duración de la estanciaNo había datos disponibles.

Comparación 03: Enfoque combinado versus otros enfoquesOcho estudios informaron comparaciones que utilizaban unenfoque combinado. El tiempo de seguimiento fue seis semanasen Pollock 1998 y Richards 1993, 12 semanas en Duncan 1998,Duncan 2003, Green 2002 y Wade 1992, y en el momento delalta de la rehabilitación para Stern 1970 y Ozdemir 2001. Existeuna heterogeneidad considerable en estos datos. Stern 1970 yOzdemir 2001son dos ensayos cuasialeatorios y por lo tanto seplanificaron análisis de sensibilidad para explorar el efecto deincluir estos estudios. Como Stern 1970 es el único ensayo quecomparaba un enfoque combinado con un enfoque ortopédico,no se combinó con otros ensayos y, por consiguiente, el análisisde sensibilidad no es necesario.

Comparación 03.01: Global Dependency ScaleSeis de nueve estudios incluían medidas de dependencia general.La Kenny Institute of Rehabilitation Scale (Escala del InstitutoKenny de rehabilitación) se utilizó en Stern 1970, y el BarthelIndex se utilizó en Pollock 1998, Richards 1993, Duncan 1998,Green 2002 y Wade 1992. Ningún ensayo comparó un enfoquecombinado con el enfoque de aprendizaje motor para ladependencia general. No hubo diferencias significativas entreun enfoque combinado y un enfoque neurofisiológico (DME


Página 9


0,13; IC del 95%: -0,61 a 0,87), un enfoque ortopédico (DME0,08; IC del 95%: -0,42 a 0,58) o ningún tratamiento/placebo(DME -0,05; IC del 95%: -0,28 a 0,19), lo que indica que noexisten diferencias significativas entre los enfoques combinadosy otros enfoques.

Comparación 03.02: Functional Independence ScaleLa Fugl-Meyer motor assessment lower limb score se utilizóen Richards 1993, Duncan 1998, y Duncan 2003; el RivermeadMobility Index (Índice de movilidad de Rivermead) en Green2002 y Wade 1992, y la Functional Independence Measure enOzdemir 2001. Un enfoque combinado fue significativamentemás favorable que un control sin tratamiento (DME 0,94; ICdel 95%: 0,08 a 1,80) (datos de Duncan 1998, Duncan 2003,Green 2002, Ozdemir 2001y Wade 1992). Si se extrae delanálisis el estudio de Ozdemir 2001, que utilizó una asignacióncuasialeatoria, el resultado deja de mostrar un efectosignificativo, aunque existe una tendencia hacia la significación(DME 0,28; IC del 95%: -0,03 a 0,58). Ningún ensayo comparóel enfoque combinado con el aprendizaje motor o el enfoqueortopédico para la independencia funcional. No hubo diferenciassignificativas entre los enfoques combinados y neurofisiológicos(DME -0,12; IC del 95%: -0,91 a 1,16).

Comparación 03.03 Equilibrio (Berg Balance Scale)Tres ensayos en este grupo de comparaciones (Duncan 1998;Duncan 2003; Richards 1993) informaron la Berg BalanceScale. Ninguno comparó el enfoque combinado con el enfoqueortopédico o el enfoque de aprendizaje motor con la BergBalance Scale. No hubo diferencias significativas entre elenfoque combinado y el enfoque neurofisiológico (DME -0,37;IC del 95%: -0,41 a 0,68) o ningún tratamiento/placebo (DME0,28; IC del 95%: -0,10 a 0,65), aunque existen pruebas de unatendencia (no significativa) a favor del enfoque combinado encomparación con un control sin tratamiento.

Comparación 03.04: Fuerza muscularLa fuerza muscular se registró en Stern 1970 y Duncan 2003.Ningún ensayo comparó el enfoque combinado con el enfoqueneurofisiológico o el enfoque de aprendizaje motor para lafuerza muscular. La comparación de los enfoques combinadosy ortopédicos (Stern 1970) favoreció al tratamiento ortopédico(DME -0,53; IC del 95%: -1,04 a -0,03). La comparación delenfoque combinado con ningún tratamiento mostró unatendencia (no significativa) a favor de un enfoque combinado(DME 0,33; IC del 95%: -0,08 a 0,74).

Comparación 03.05: Velocidad de la marchaLa velocidad de la marcha se registró en Duncan 1998, Duncan2003, Green 2002 y Wade 1992, y se demostró que un enfoquecombinado no era significativamente más favorable que uncontrol sin tratamiento (DME -0,20; IC del 95%: -0,07 a 0,46).

Comparación 03.06: Duración de la estanciaNo había datos disponibles.

DISCUSIÓN

Esta revisión fue realizada con el propósito específico deinvestigar la eficacia de diferentes enfoques de tratamiento,basados en una perspectiva histórica. Se realizó en respuesta aun ejercicio de consulta realizado en Escocia que pretendíaidentificar las "cuestiones candentes" de la rehabilitación detrabajadores escoceses con enfermedades cerebrovasculares, yque identificó como una de las cuestiones más importantes paralos fisioterapeutas "los diferentes enfoques de tratamiento"(Legg 2000)). Por lo tanto, esta revisión fue motivada por unproblema clínico bien identificado y no por una cuestión detipo científico o lógico. Aunque los resultados de esta revisiónpueden apoyar la conclusión de que ningún enfoque defisioterapia parece ser más beneficioso para la promoción dela recuperación de la función de la extremidad inferior o delcontrol postural, las dificultades encontradas en el método deesta revisión deben destacar la falta de fundamento científicocomo base de las intervenciones de fisioterapia en losdenominados "enfoques".

Se encontró un resultado estadísticamente significativo en lacomparación de un enfoque combinado con un control sintratamiento o de placebo para la recuperación de laindependencia funcional. Los datos de cinco ensayos (427participantes) demostraron que un enfoque combinado fuesignificativamente más favorable que ningún tratamiento o queun control con placebo para la recuperación de la independenciafuncional (DME 0,94; IC del 95%: 0,08 a 1,80). Uno de loscinco ensayos, que informó un resultado mucho mássignificativo, presentó varias limitaciones metodológicas(Ozdemir 2001). Ozdemir 2001, que informó un resultadomucho más significativo, no usó la asignación aleatoria a gruposy no presentó un evaluador de resultado cegado: estaslimitaciones metodológicas pueden haber permitido laintroducción de sesgo en los datos obtenidos. Al eliminar aOzdemir 2001 del análisis, el resultado deja de ser significativo,aunque existe una tendencia hacia la significación (DME 0,39;IC del 95%: 0,15 a 0,63).

Los datos analizados en esta revisión proporcionan pruebas deque una intervención de fisioterapia "combinada" essignificativamente más favorable que una intervención sintratamiento o de placebo para la recuperación de laindependencia funcional después de un accidentecerebrovascular. Este efecto significativo demuestraposiblemente que cualquier fisioterapia es mejor que ninguna.

Se encontró un resultado estadísticamente significativo adicionalen la comparación de un enfoque combinado con uno ortopédicopara la recuperación de la fuerza muscular. Los datos desolamente un ensayo (Stern 1970, 62 participantes) demostraronun efecto significativo a favor del enfoque ortopédico (DME-0,53; IC del 95%: -1,04 a -0,03). Sin embargo, este ensayo eracuasialeatorio con varias limitaciones metodológicas, y no sedeben establecer conclusiones generalizadas a partir de esteresultado (ver Tabla 03).


Página 10


No existen pruebas de otras diferencias de la efectividad de losdiversos "enfoques" de fisioterapia (neurofisiológicos, deaprendizaje motor u ortopédicos) para la recuperación de unadiscapacidad o deterioro (control postural o extremidad inferior)después de un accidente cerebrovascular.

La falta de diferencias de los resultados entre los distintosenfoques de fisioterapia se debe considerar a la luz de losfactores y limitaciones. Cada uno de estos puntos se debeampliar y discutir secuencialmente.

Identificación de ensayos relevantesLa identificación de todos los ensayos pertinentes se vioafectada por numerosos factores de confusión.

• Terminología inconsistente y pobremente definida; labúsqueda electrónica fue difícil debido a que los nombresde los diversos enfoques de fisioterapia están escasamentedocumentados, con frecuencia tienen varias derivaciones,y han cambiado con el tiempo.

• Falta de detalles en los resúmenes: la falta de informaciónsobre los métodos del estudio, de los participantes y delas intervenciones, potencialmente aumenta la probabilidadde excluir un ensayo pertinente. No obstante, el métodode incluir todos los ensayos posibles debe haber prevenidoesta situación.

• Material publicado en revistas que no está incluido en lasbases de datos electrónicas y material no publicado: apesar de que se realizaron significativos esfuerzos paraidentificar material no publicado y publicado en revistasno citadas en las bases de datos incluidas, es posible queno se hayan identificado ensayos pertinentes.

En la actualización de 2005 de esta revisión se identificó unnúmero grande (26) de ensayos que no están en lengua inglesa(23 en chino). Actualmente estos estudios están en espera deuna traducción y evaluación formal. Es posible que la inclusiónde los numerosos estudios pendientes de evaluar ypotencialmente pertinentes a los grupos de comparaciónactualmente incluidos alterará las conclusiones realizadas enesta revisión. Sin embargo, la aplicación de los criterios deinclusión y exclusión a estos ensayos será complicada. Losautores no querían introducir un error y, en consecuencia,decidieron obtener más información antes de evaluar estosensayos. Se redactaron los criterios para la selección yclasificación de los ensayos incluidos en esta revisión en funciónde los conceptos occidentales sobre fisioterapia y elconocimiento de los enfoques de fisioterapia occidentales. Lainformación actualmente disponible sobre la mayoría de losensayos en chino, en espera de evaluación, indica que esimprobable que las intervenciones estudiadas en estos ensayosse ajusten a las categorías y clasificaciones occidentales de losenfoques de fisioterapia desarrollados para esta revisión. Antesde realizar la próxima actualización de esta revisión los autoresse proponen buscar asesoramiento y redactar criterios deinclusión y exclusión adicionales para tratar los enfoques nooccidentales de la fisioterapia para el accidente cerebrovascular.Se insta a cualquiera con experiencia y conocimiento de los

enfoques chinos u otros enfoques orientales de fisioterapia parael accidente cerebrovascular que establezca contacto con losautores de la revisión para ayudar a definir los nuevos criterios.(Wang 2005a se incluyó aunque este estudio se realizó enTaiwán; Wang 2005a basó las intervenciones de fisioterapiaestudiadas en el sistema occidental de clasificación publicadoen la primera versión de esta revisión y ha proporcionado unadescripción importante de las intervenciones, y mediantediscusión los autores de esta revisión están seguros de que lasintervenciones se pueden categorizar e incluir apropiadamente.)

En este momento se insta a cualquiera que conozca otrosensayos que sean apropiados para esta revisión, que envíe losdetalles al Grupo Cochrane de Accidentes Cerebrales Vasculares(Cochrane Stroke Group) para asegurar que estén incluidoscuando esta revisión se actualice nuevamente.

Calidad de los ensayos incluidos.Muchos de los ensayos incluidos tenían limitacionesmetodológicas, lo que puede haber llevado a la introducción desesgo de selección. Dos factores metodológicos claves, queredujeron la calidad de muchos de los ensayos incluidos, fueronlos métodos de asignación al azar y de cegamiento.

• Aleatorización: tres de los estudios identificados noindicaron el método de asignación al azar (Duncan 1998;Gelber 1995; Wellmon 1997); uno dividió los pacientesen pares y luego asignó al azar los pares (Dean 2000); unoutilizó una asignación cuasialeatoria basada en el ordende ingreso al estudio (Ozdemir 2001); y el método deasignación al azar de un quinto (Stern 1970) se identificócomo potencialmente poco seguro. Los problemas de lacalidad de la asignación al azar pueden desafiar la solidezdel diseño del estudio, y por tanto, los resultados de estarevisión. La intención de los autores de la revisión esexcluir de cualquier actualización futura de esta revisiónlos estudios que utilizan métodos "cuasialeatorios" deasignación.

• Cegamiento y contaminación: en la mayoría de los estudiosno estuvo claro si los pacientes estaban o no cegados algrupo de estudio y a los propósitos. La naturaleza de lasintervenciones de rehabilitación y los requerimientos éticospara obtener el consentimiento informado a menudodificultan o imposibilitan el cegamiento de los pacientes.Si los propósitos y objetivos del estudio son manifiestosa los pacientes pueden confundir los resultados del estudio.El terapeuta no estuvo cegado en ninguno de los ensayos.Lo que era de esperarse, porque un terapeuta que aplicaun tratamiento tiene que estar familiarizado con laintervención que administra. Los terapeutas que prefierenfirmemente un enfoque sobre otro podrían introducir unsesgo de realización. En varios de los estudios, el mismoterapeuta administró el tratamiento a los pacientes en losdos grupos de estudio; lo que introduce potencialmenteuna contaminación considerable entre los grupos. Pollock1998 informó cierta reticencia de los pacientes a participaren la intervención de tratamiento; tales variables de


Página 11


confusión se pueden atribuir a las "creencias" de lospacientes y terapeutas, y son ejemplos de los efectos dela falta de cegamiento de ambos. Solamente cinco de losonce ensayos incluidos señalaron que usaron un evaluadorcegado. La falta de cegamiento de los evaluadoresintroduce potencialmente un sesgo importante en losresultados del estudio. Esto es particularmente importanteen los estudios en los que los terapeutas tienen a menudofuertes creencias que apoyan un enfoque particular.

Heterogeneidad de los ensayos incluidosAdemás de las limitaciones de los métodos de los estudios, losensayos incluidos en la revisión presentaron una heterogeneidadsignificativa. Tres áreas claves de heterogeneidad fueron: lasintervenciones, las medidas de resultado y las muestras depacientes.

• Intervenciones: el análisis comparó enfoquesneurofisiológicos, de aprendizaje motor y combinados conotros enfoques, con subcategorías que clasificaron losotros enfoques en neurofisiológicos, de aprendizaje motor,ortopédicos, combinados y control/placebo. Desde el puntode vista clínico, puede ser dudoso combinar lassubclasificaciones de un enfoque de tratamiento, porejemplo, combinar los tratamientos basados en las teoríasde Brunnström y de Bobath bajo la denominación generalde enfoques neurofisiológicos. Cuando existe más de unensayo en una subcategoría se puede argumentar quedichas combinaciones son inapropiadas, debido a lasdiferencias en los enfoques de estos ensayos. Desde elpunto de vista clínico se puede argumentar que esinadecuado combinar estas subcategorías (p.ej. combinarensayos de aprendizaje motor, ortopédico y combinadopara compararlos con ensayos de enfoquesneurofisiológicos). Sin embargo, es válido científica yclínicamente preguntarse si "la aplicación de enfoquesneurofisiológicos promueve una mejor recuperación quetodos o que cualquier otro enfoque".

• Medidas de resultado: los estudios incluidos informaronmedidas heterogéneas de incapacidad y deterioro (ver"Descripción de los estudios"). Aunque se probó la validezy fiabilidad de muchas de las medidas de resultadoregistradas, no ocurrió lo mismo en todas; los resultadosen los que no se probó la validez y la fiabilidad se debeninterpretar con cautela. Se debe cuestionar la legitimidadde combinar medidas de resultado, a menudo muydiferentes, para realizar las comparaciones.

• Muestras de pacientes: las poblaciones de pacientes en losdiferentes estudios incluidos fueron heterogéneas. Variarondesde poblaciones limitadas (por ejemplo, solamenteaccidentes cerebrovasculares motores puros) hastapoblaciones que incluyeron pacientes con accidentescerebrovasculares de todo tipo. La validez de combinarlos resultados de tales muestras heterogéneas es debatible.

Intervenciones incluidas en la revisiónLa naturaleza de la pregunta de la revisión sistemática y de losensayos incluidos introdujo numerosas limitaciones a esta

revisión. Estas limitaciones se discutirán bajo los encabezados:documentación de las intervenciones; y clasificación de losenfoques de tratamiento.

Documentación de las intervencionesEs excepcionalmente difícil conseguir documentación clara yconcisa de las intervenciones físicas complejas. La informaciónescrita sobre las intervenciones administradas en los ensayosincluidos se resume en Tabla 02. Todos los estudios incluidosproporcionaron una breve descripción de las técnicas usadas ocitaron un texto en el que se describían las técnicas con másdetalle. Cuando fue posible se estableció contacto con losautores y se les solicitó que enviaran cualquier materialadicional que tuvieran disponible (p.ej. la información másdetallada usada por los terapeutas que aplicaron el tratamiento).Sin embargo, aunque se intentó describir todas lasintervenciones administradas, la documentación disponibleraramente es suficiente para permitir la repetición fiable y exactadel enfoque de tratamiento aplicado.

Los problemas de la documentación de las intervenciones noson generalmente responsabilidad de los investigadores: sedeben al problema fundamental de documentar los métodos delas habilidades y técnicas de las manipulaciones físicas y lanaturaleza de la relación, a menudo íntima, entre el paciente yel fisioterapeuta. La documentación de este proceso esgeneralmente compleja y "difusa", y por consiguiente, a menudono se puede presentar dentro de los documentos de investigacióncon limitaciones en la extensión. Estos problemas se venafectados por factores de confusión por el hecho de que lostratamientos aplicados son finalmente la decisión de un solofisioterapeuta, basada en una evaluación individual de lostrastornos de movimiento de cada paciente.

Además, la base común de los diferentes enfoques defisioterapia es que son holísticos. Todas las partes y losmovimientos del cuerpo se pueden evaluar y tratar en funcióndel enfoque seleccionado; sin embargo, un fisioterapeuta puedeelegir concentrarse en el tratamiento de una parte o movimientocorporal en particular durante una sesión de tratamiento. Enconsecuencia, los tratamientos administrados a pacientesespecíficos por los terapeutas individuales pueden variarenormemente. Esta revisión intentó limitar ligeramente estavariación al excluir los ensayos que habían administradosolamente intervenciones para miembros superiores. Sinembargo, aunque los pacientes que recibieron tratamiento enfunción de un enfoque en particular debieron recibir unaintervención de acuerdo a la filosofía o teoría establecida enese enfoque, es imaginable que haya habido pocas similitudesentre las intervenciones físicas administradas a los pacientesdel mismo grupo de tratamiento.

A pesar de las dificultades obvias de la documentación y laconsistencia de las intervenciones, parece haber una mejoríareciente de la calidad de los informes sobre la naturalezaespecífica de las intervenciones usadas en los estudios. Ladocumentación y la descripción de las intervenciones y el uso


Página 12


de protocolos estandarizados de tratamiento parecen habermejorado de manera importante en los últimos años. Porejemplo, Ozdemir 2001, Green 2002, Mudie 2002, Duncan2003, McClellan 2004, Salbach 2004 y Wang 2005a hanposiblemente proporcionado documentación significativarelacionada con la naturaleza de las intervenciones. Lascategorías de los enfoques publicados en esta revisión tambiénhan influenciado el diseño de los estudios, y Wang 2005a alinvestigar un enfoque ortopédico hizo referencia a esta revisión.Se espera que la disponibilidad de las categorías y los detallesde las intervenciones usadas en otros estudios, como se informóen esta revisión, continúen la promoción de una mejorestandarización y documentación de las intervenciones defisioterapia.

Algunos terapeutas e investigadores han utilizado el argumentode que un enfoque de fisioterapia se basa en una evaluaciónindividual de los trastornos del movimiento de un solo paciente,para perpetuar la limitación de la documentación yestandarización. Sin embargo, los estudios recientes handemostrado que la documentación concisa y clara de unaintervención terapéutica no implica necesariamente privar alterapeuta de la capacidad para seleccionar un tratamiento basadoen los problemas del paciente individual. Por ejemplo, Wang2005a, dentro de una descripción detallada de la intervenciónenfatiza que los tratamientos son "individualizados, y semodifican constantemente de acuerdo a la respuesta del sujeto".

Dos de los estudios tienen más de 28 años y algunos de losotros más de 10 años. La importancia clínica de estos estudiosmás antiguos se debe cuestionar, porque existen pruebasanecdóticas que demuestran que las prácticas dentro de losllamados enfoques han cambiado considerablemente con eltiempo.

Clasificación de los enfoques de tratamientoLos autores de la revisión habían previsto las dificultades paralograr un consenso de la clasificación de los enfoques detratamiento (ya sean neurofisiológicos, de aprendizaje motor uortopédicos) investigados en los ensayos individuales. Sinembargo, se encontraron pocas dificultades. Aunque es difícilobtener documentación clara y concisa de las intervenciones,la mayoría de los ensayos: (1) mencionó un enfoque(principalmente los ensayos que investigaron los llamadosenfoques neurofisiológicos como el de Bobath); (2) proporcionóreferencias de apoyo, que no eran ambiguas en el enfoque quedescribían (como Bobath 1970; Bobath 1990; Carr 1987b); o(3) proporcionó una descripción de las técnicas que pertenecíanclaramente a un enfoque en particular (las descripciones seusaron con más frecuencia para clasificar los ensayos queinvestigaban enfoques ortopédicos).

La clasificación de los enfoques de tratamiento usada en estarevisión puede ser potencialmente criticada por combinaralgunos enfoques de fisioterapia diferentes bajo clasificacionesmuy amplias (es decir, neurofisiológicos, de aprendizaje motor,ortopédicos). Se planificó realizar un análisis de subgrupos de

los enfoques individuales mencionados dentro de cadaclasificación. Sin embargo, debido a que se describieron todoslos enfoques neurofisiológicos como pertenecientes a Bobath,y todos los enfoques de aprendizaje motor hacen referencia aCarr y Sheperd, no se puede criticar esta revisión, por defecto,por combinar diversos enfoques bajo un encabezado declasificación, ya que esta diversidad no existe. Las próximasactualizaciones de esta revisión incorporarán análisis desubgrupos de los distintos grupos dentro de las intervencionesde Bobath y de Carr y Sheperd dentro de las comparaciones deenfoques neurofisiológicos y de aprendizaje motor, cuando seaapropiado.

El concepto de BobathEsta revisión incluye ocho ensayos que mencionaron queevaluaron un enfoque de Bobath para el tratamiento delaccidente cerebrovascular. Es importante señalar que existemucho debate sobre el contenido de las intervenciones defisioterapia basadas en el concepto de Bobath. Este debate surge,en gran parte, debido a que el contenido del enfoque de Bobathha cambiado con el transcurso del tiempo, de que lasdescripciones actualizadas publicadas son limitadas, y de queexiste diversidad en el contenido del tratamiento actual (Carr1994a; DeJong 2004; Nilsson 1992; Pomeroy 2001b; Sackley1996; Turner 1995). Está fuera del alcance de esta revisióndeterminar si las intervenciones descritas como de Bobathpresentaban diferencias prácticas o teóricas, aunque la filosofíao la teoría y las técnicas de los enfoques usados en cada ensayose describen en Tabla 02.

Enfoques combinadosLa mayor dificultad se experimentó en la distinción entre unenfoque combinado (no una combinación de dos enfoquesdiferentes, como en Stern 1970 que combina los enfoquesortopédicos y neurofisiológicos, sino una combinación noclasificada) y un enfoque de aprendizaje motor. El enfoquecombinado, intensivo y centrado que investigó Richards 1993y el enfoque de solución de problemas que investigaron Green2002 y Wade 1992, habían indicado filosofías muy similares alas de los enfoques de aprendizaje motor. Sin embargo, lastécnicas descritas y las referencias de apoyo tuvieron comoresultado que los revisores clasificaran estas intervencionescomo combinadas. La anterior afirmación subraya un problemaclave con la clasificación del enfoque de aprendizaje motor.Aunque Carr y Sheperd describieron un programa dereaprendizaje motor (Carr 1982; Carr 1987b), estos autoresrecomiendan principalmente un enfoque basado eninvestigaciones relacionadas con áreas pertinentes como laciencia médica, la neurociencia, la fisiología y la biomecánicadel ejercicio. Es discutible que este enfoque sea una prácticabasada en la investigación, en lugar de en una filosofíaespecífica.

Una limitación de la combinación de todos los enfoques es queesta categoría potencialmente mezcla cualquier número decombinaciones posibles de otros enfoques y técnicas. Losenfoques y técnicas usadas en cada ensayo se describen en la


Página 13


Tabla 02. En la actualidad, esta revisión aporta pruebas limitadasde que la fisioterapia que mezcla componentes de los diferentesenfoques es más beneficiosa que ningún tratamiento o controlcon placebo. Por consiguiente, es importante investigar enpróximos ensayos y revisiones sistemáticas los componentesindividuales de los tratamientos usados en los enfoquescombinados. Sin embargo, las pruebas disponibles de lacombinación de todos los enfoques proporcionan cierto apoyoal argumento de que los fisioterapeutas deben seleccionar lostratamientos independientemente del enfoque del que proceden.

Enfoques de fisioterapia no occidentalLa clasificación de los enfoques de tratamiento utilizada en estarevisión se basa enteramente en la filosofía y cultura occidental.Sin embargo, durante la actualización de esta revisión fueevidente que esta clasificación occidental de los enfoques eraposiblemente inadecuada. Varios de los estudios en chino queactualmente están en espera de evaluación parecen haberinvestigado la efectividad de un enfoque a menudo denominadocomo fisioterapia temprana. En función de la informaciónlimitada de los resúmenes en inglés, este enfoque parecereferirse en general a varias técnicas de tratamientoadministradas con un protocolo estandarizado y aplicadasdurante la fase aguda de hospitalización (a menudo durante losprimeros tres meses) después del accidente cerebrovascular.Igualmente, en el marco de la limitada información, este enfoqueparece que no es comparable con ninguna fisioterapia. Seráfundamental para la integridad de esta revisión determinar lanaturaleza de los enfoques de fisioterapia usados en otros paísescomo China y deducir si se pueden ubicar en las categoríasoccidentales actuales, o si los mismos constituyen otro enfoquediferente.

Componentes del tratamiento individualLas dificultades descritas anteriormente en relación a laclasificación de los enfoques de tratamiento destacan el debatesobre si es apropiado o no, o si es clínicamente pertinente,clasificar los enfoques con una perspectiva histórica o filosófica.Pomeroy 2005 argumenta que "no es suficiente hacer referenciaa los enfoques mencionados", y que la diversidad de losenfoques en el transcurso del tiempo entre los terapeutas ydentro de los diferentes contextos geográficos han originado laconcentración de investigaciones sobre el desarrollo y laevaluación de terapias novedosas. Estas terapias novedosas(como la terapia inducida por las limitaciones, elreadiestramiento en tapiz rodante, el entrenamiento robotizado)y varios componentes específicos de tratamiento (como labiorretroalimentación, las imágenes, la estimulación eléctrica)tienen la ventaja de que se pueden definir claramente y, porconsiguiente, se pueden documentar e investigar más fácilmente.Se sugiere que, si los fisioterapeutas van a practicar unarehabilitación para los accidentes cerebrovasculares basada enla evidencia, deben apartar de su cultura, actitudes y creencias,el uso de enfoques compartimentalizados y considerar las basescientíficas y de investigación de cada técnica de tratamiento.Los próximos ensayos controlados aleatorios y las revisiones

sistemáticas deben concentrarse en investigar técnicas ytratamientos específicos para cada problema claramentedefinidos y descritos, independientemente de su origen históricoo filosófico.

Sin embargo, esta revisión plantea la conclusión de que ningúnenfoque de fisioterapia ha mostrado ser más beneficioso parala promoción de la recuperación de la función de la extremidadinferior o del control postural. Por lo tanto, las pruebasdisponibles no son suficientes para proporcionar una respuestadefinitiva a la pregunta "candente" de cuál enfoque detratamiento deben usar los fisioterapeutas. Sin embargo, estarevisión proporciona pruebas de que la fisioterapia que utilizauna combinación de componentes de enfoques diferentes esmás beneficiosa que ningún tratamiento o control con placebopara la recuperación de la independencia funcional después deun accidente cerebrovascular. Estas pruebas proporcionan unfundamento científico sólido para que los fisioterapeutas utilicenuna selección de tratamientos, independientemente de su origenfilosófico o teórico.

CONCLUSIONES DE LOS AUTORES

Implicaciones para la práctica

Existen pruebas limitadas de que la intervención con fisioterapiaque utiliza una combinación de componentes de diferentesenfoques sea significativamente más efectiva que ningúntratamiento o placebo para la recuperación de la independenciafuncional después de un accidente cerebrovascular. Las pruebasno son suficientes para establecer la conclusión de que algúnenfoque de fisioterapia es más efectivo que cualquier otro parapromover la recuperación de la función de la extremidad inferioro el control postural después de un accidente cerebrovascular.

Implicaciones para la investigación

En la actualidad existen pruebas limitadas de que la fisioterapiaque utiliza una combinación de componentes de enfoquesdiferentes es más beneficiosa que ningún tratamiento o placebo.Los investigadores deben ampliar este conjunto de pruebas, ydeterminar los componentes que contribuyen al efectobeneficioso. Es necesario realizar ensayos aleatorios y revisionessistemáticas de alta calidad para determinar la eficacia de lastécnicas claramente descritas y de los tratamientos específicospara cada problema, independientemente de su origen históricoo filosófico.

AGRADECIMIENTOS

• Se agradece a Chest Heart and Stroke Scotland, porfinanciar el proyecto STEP, que hizo posible la primeraversión de esta revisión.

• Al Big Lottery Fund por el financiamiento actual delproyecto STEP.

• A Brenda Thomas, Coordinadora de búsqueda de ensayosdel Grupo Cochrane de Accidentes Cerebrales Vasculares


Página 14


(Cochrane Stroke Group), por su ayuda en la redacciónde la estrategia de búsqueda, la ejecución de las búsquedasy la obtención de algunos de los ensayos.

• A Lynsey Smyth, STEP, por su ayuda para obtenerensayos y el seguimiento de las referencias y autores.

• Los autores de los ensayos que respondieron a los correoselectrónicos y aportaron diversos detalles adicionales sobresus estudios: Cath Dean, John Green, Stefan Hesse, SusanHillier, Tracey Howe, Ayse Karaduman, Nadina Lincoln,Nancy Mayo, Carol Richards, Nancy Salbach, JudithSalter, Joni Stoker-Yates, Paulette van Vliet, BobWellmon, Guo-rong Wei y Sharon Wood-Dauphinee.

• Dr You Hong que tradujo las secciones de los ensayos enchino.

• Janet Carr y Roberta Shepherd, que enviaron comentariosdetallados sobre el protocolo publicado.

POTENCIAL CONFLICTO DE INTERÉS

Alex Pollock realizó uno de los ensayos de esta revisión(Pollock 1998)).

FUENTES DE FINANCIACIÓN

Recursos externos

• Chest Heart and Stroke, Scotland UK

• The Big Lottery UK

Recursos internos

• No se facilitaron las fuentes de financiación

✦

REFERENCIAS

Referencias de los estudios incluidos en esta revisión

Dean 1997 {published and unpublished data}Dean CM. Personal correspondence May 2000.

*Dean CM, Shepherd RB. Task-related training improves performance ofseated reaching tasks after stroke. A randomized controlled trial. Stroke1997;28:722-8.

Dean CM, Shepherd RB, Adams R. The effect of specific balance trainingin sitting on support and balance through the lower limbs following stroke.Proceedings of the 1996 National Physiotherapy Congress. 1996:148-9.

Dean 2000 {published data only}*Dean CM, Richards CL, Malouin F. Task-related circuit training improvesperformance of locomotor tasks in chronic stroke: a randomised, controlledpilot trial. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation2000;81:409-17.

Duncan 1998 {published and unpublished data}*Duncan P, Richards L, Wallace D, Stoker-Yates J, Pohl P, Luchies C, etal. A randomized, controlled pilot study of a home-based exercise programfor individuals with mild and moderate stroke. Stroke 1998;29:2055-60.

Duncan 2003 {published data only}*Duncan P, Studenski S, Richards L, Gollub S, Lai SM, Reker D, et al.Randomized clinical trial of therapeutic exercise in subacute stroke. Stroke2003;34:2173-80.

Gelber 1995 {published data only}Gelber DA, Good DC, Herrmann D. Comparison of two physical therapyapproaches in the treatment of the pure motor hemiparetic patient [Abstract[.Neurology 1993;43:A234.

*Gelber DA, Josefczyk PB, Herrman D, Good DC, Verhulst SJ. Comparisonof two therapy approaches in the rehabilitation of the pure motor hemipareticstroke patient. Journal of Neurologic Rehabilitation 1995;9:191-6.

Josefczyk PB, Gelber D. Stroke rehabilitation outcome: a prospectivecomparison of traditional functional rehabilitation v neurodevelopmentaltechnique in the moderately impaired stroke patient. Journal of NeurologicRehabilitation 1995; Vol. 9, issue 2:127-8.

Green 2002 {published data only}*Green J, Forster A, Bogle S, Young J. Physiotherapy for patients withmobility problems more than 1 year after stroke: a randomised controlledtrial. Lancet 2002;359:199-203.

Hesse 1998 {published data only}*Hesse S, Jahnke MT, Schaffrin A, Lucke D, Reiter F, Konrad M.Immediate effects of therapeutic facilitation on the gait of hemipareticpatients as compared with walking with and without a cane.Electroencephalography and Clinical Neurophysiology 1998;109:515-22.

Howe 2005 {published data only}*Howe TE, Taylor I, Finn P, Jones H. Lateral weight transference exercisesfollowing acute stroke: a preliminary study of clinical effectiveness. ClinicalRehabilitation 2005;19:45-53.

Langhammer 2000 {published data only}*Langhammer B, Stranghelle JK. Bobath or motor relearning programme?A comparison of two different approaches of physiotherapy in strokerehabilitation: a randomized controlled study. Clinical Rehabilitation2000;14:361-9.

Lincoln 2003 {unpublished data only}Lincoln N, Van Vliet P. A comparison of a UK approach to strokerehabilitation with a Movement Science based approach. [Personalcommunication] 2000.

*van Vliet PM, Lincoln NB, Foxall A. Comparison of Bobath based andmovement science based treatment for stroke: a randomised controlled trial.Journal of Neurology Neurosurgery and Psychiatry 2005;76:503-8.

McClellan 2004 {published data only}*McClellan R, Ada L. A six-week, resource-efficient mobility programafter discharge from rehabilitation improves standing in people affected bystroke: placebo-controlled, randomised trial. Australian Journal ofPhysiotherapy 2004;50:163-7.

Mudie 2002 {published data only}*Mudie MH, Winzeler-Mercay U, Radwan S, Lee L. Training symmetryof weight distribution after stroke: a randomised controlled pilot studycomparing task-related reach, Bobath and feedback training approaches.Clinical Rehabilitation 2002;16:582-92.

Ozdemir 2001 {published data only}*Ozdemir F, Birtane M, Tabatabaei R, Kokino S, Ekuklu G. Comparingstroke rehabilitation outcomes between acute inpatient and nonintense homesettings. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation 2001;82:1375-9.


Página 15


Pollock 1998 {published and unpublished data}*Pollock AS. An investigation into independent practice as an addition tophysiotherapy intervention for patients with recently acquired stroke[Dissertation]. Edinburgh: Queen Margaret College, 1998.

Pollock AS, Durward BR, Rowe PJ, Paul JP. The effect of independentpractice of motor tasks by stroke patients: a pilot randomized controlledtrial. Clinical Rehabilitation 2002;16:473-80.

Richards 1993 {published and unpublished data}Malouin F, Potvin M, Prevost J, Richards CL, Wood-Dauphinee S. Use ofintensive task-oriented gait training program in a series of patients withacute cerebrovascular accidents. Physical Therapy 1992;72(11):781-93.

Malouin F, Richards CL, Wood-Dauphinee S, Williams JI. A randomizedcontrolled trial comparing early and intensive task-specific physical therapyto conventional therapy in acute stroke patients. Canadian Journal ofRehabilitation 1993;7:27-8.

*Richards CL, Malouin F, Wood-Dauphinee S, Williams JI, Bouchard JP,Brunet D. Task-specific physical therapy for optimization of gait recoveryin acute stroke patients. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation1993;74:612-20.

Salbach 2004 {published data only}*Salbach NM, Mayo NE, Wood-Dauphinee S, Hanley JA, Richards CL,Cote R. A task-orientated intervention enhances walking distance and speedin the first year post stroke: a randomised controlled trial. ClinicalRehabilitation 2004;18:509-19.

Stern 1970 {published data only}*Stern PH, McDowell F, Miller JM, Robinson M. Effects of facilitationexercise techniques in stroke rehabilitation. Archives of Physical Medicineand Rehabilitation 1970;51:526-31.

Wade 1992 {published data only}*Wade DT, Collen FM, Robb GF, Warlow CP. Physiotherapy interventionlate after stroke and mobility. BMJ 1992;304:609-13.

Wang 2005a {published data only}*Wang RY, Chen HI, Chen CY, Yang YR. Efficacy of Bobath versusorthopaedic approach on impairment and function at different motorrecovery stages after stroke: a randomized controlled study. ClinicalRehabilitation 2005;19:155-64.

Wang 2005b {published data only}Wang RY, Chen HI, Chen CY, Yang YR. Efficacy of Bobath versusorthopaedic approach on impairment and function at different motorrecovery stages after stroke: a randomized controlled study. ClinicalRehabilitation 2005;19:155-64.

Wellmon 1997 {published and unpublished data}*Wellmon R, Newton RA. An examination of changes in gait and standingsymmetry associated with the practice of a weight shifting task. NeurologyReport 1997;21(2):54-5.

Referencias de los estudios excluidos de esta revisión

Dean 2000a*Dean CM, Malouin F, Richards CL. Locomotor task-related training forchronic stroke: multiple single case design. [Unpublished]

Dickstein 1986*Dickstein R, Hocherman S, Pillar T, Shaham R. Stroke rehabilitation:three exercise therapy approaches. Physical Therapy 1986;66(8):1233-8.

Eng 2003*Eng JJ, Chu KS, Kim CM, Dawson AS, Carswell A, Hepburn K. Acommunity-based group exercise program for persons with chronic stroke.Medicine and Science in Sports and Exercise 2003;35:1271-8.

English 2003*English C, Warden-Flood A, Stiller K, Hillier S. Is task-related circuittraining an effective means of providing rehabilitation to acute strokepatients?. Australian Journal of Physiotherapy 2003;49 suppl 4:s9-s10.

Inaba 1973*Inaba M, Edberg E, Montgomery J, Gillis MK. Effectiveness of functionaltraining, active exercise, and resistive exercise for patients with hemiplegia.Physical Therapy 1973;53(1):28-35.

Kim 2001*Kim CM, Eng JJ, MacIntyre DL, Dawson AS. Effects of isokinetic strengthtraining on walking in persons with stroke: a double-blind controlled pilotstudy. Journal of Stroke and Cerebrovascular Diseases 2001;10:265-73.

Pomeroy 2001a*Pomeroy VM. The immediate effects of neurofacilitatory physiotherapyon gait parameters early post-stroke. The National Research Register 2001;Vol. 1:Publication ID: NO217063260.

Richards 2004*Richards CL, Malouin F, Bravo G, Dumas F, Wood-Dauphinee S. Therole of technology in task-oriented training in persons with subacute stroke:a randomised controlled trial. Neurorehabilitation and Neural Repair2004;18:199-211.

Salter 1991*Salter J, Camp Y, Pierce LL, Mion LC. Rehabilitation nursing approachesto cerebrovascular accident: a comparison of two approaches. RehabilitationNursing 1991;16(2):62-6.

Thielman 2004*Thielman GT, Dean CD, Gentile AM. Rehabilitation of reaching afterstroke: task-relating training versus progressive resistive exercise. Archivesof Physical Medicine and Rehabilitation 2004;85:1613-8.

Wagenaar 1990*Wagenaar RC, Meijer OG, van Wieringen PCW, Kuik DJ, Hazenberg GJ,Lindeboom J, et al. The functional recovery of stroke: a comparison betweenneuro-developmental treatment and the Brunnström method. ScandinavianJournal of Rehabilitation Medicine 1990;22:1-8.

Wood 1994*Wood-Dauphinee S. The impact of task-oriented physical therapy onlocomotion recovery of stroke patients. [Unpublished]

Referencias de los estudios en espera de evaluación

Chen 2004*Chen Q, Wang H-X, Wang T, Shan C-L. Effects of early rehabilitationon the activities of daily living in hemiplegic patients. Zhongguo LinchuangKangfu 2004;8(22):4418-9.

Chu 2003*Chu P. Effect of early facilitation techniques on motor function of strokepatients. Zhongguo Linchuang Kangfu 2003;7(7):1189.

Fang 2003*Fang Y, Chen X, Li H, Huang R, Zeng J. A study on additional earlyphysiotherapy after stroke and factors affecting functional recovery. ClinicalRehabilitation 2003;17:608-17.

Fang 2004*Fang Y-N, Li H, Zeng J-S, Chen X-H, Ma M-M, Lin J-W, et al. Analysisof the factors affecting the functional rehabilitation of senile stroke patients.Zhongguo Linchuang Kangfu 2004;8(10):1818-20.

Gong 2003*Gong S, Zhang J, Yu K. Effect of early rehabilitation training on dailylife activity of patients with hemiplegia after stroke. Zhongguo LinchuangKangfu 2003;7(5):848-9.


Página 16


Huang 2003*Huang W-M, Gao Z, Ran C-F, Li Q, Li H-M. Evaluation of earlymovement intervention for functional recovery of patients with stroke.Zhongguo Linchuang Kangfu 2003;7(25):3484-5.

Karaduman 2001*Karaduman A, Armutlu K, Aksu A, Aras O, Arikan H. The comparisonof different exercise-treatment methods in the rehabilitation of early stagehemiplegic patients. Neurorehabilitation and Neural Repair 2001;15(4):348,T133.

Krutulyte 2003*Krutulyte G, Kimtys A, Krisciunas A. The effectiveness of physical therapymethods (Bobath and motor relearning program) in rehabilitation of strokepatients. Medicina 2003;39(9):889-95.

Li 2004*Li K, Dou Z-L, Zhu H-X, Zheng J-L, Lan Y. Effect of supported balancetraining on balance and activities of daily living in convalescent strokepatients. Zhongguo Linchuang Kangfu 2004;8(34):7620-1.

Lin 2004*Lin JH, Hsieh CL, Lo SK, Chai HM, Liao LR. Preliminary study of theeffect of low-intensity home-based physical therapy in chronic strokepatients. Kaohsiung Journal of Medical Science 2004;20(1):18-23.

Pan 2004*Pan C-H, He J-Q, Pu S-X, Wan X-L, Gao C. Effects of early rehabilitationtherapy on the motor function of limbs and activities of daily living inpatients with hemiplegia after stroke. Zhongguo Linchuang Kangfu2004;8(13):2404-5.

Pang 2003*Pang G. Early rehabilitation care effect on activities of daily life of strokepatients. Zhongguo Linchuang Kangfu 2003;7(7):1230-1.

Qian 2004*Qian K-L, Wang T. Effect of early rehabilitation therapy on short andlong term functional assessment in hemiplegic patients after stroke.Zhongguo Linchuang Kangfu 2004;8(25):5210-1.

Qiu 2004*Qui W-H, Hu X-Q, Zheng J-L, Li K, Lan Y, Chen X-M. Effect of balancefunction on limb function and activities of daily living in hemiplegicpatients. Zhongguo Linchuang Kangfu 2004;8(31):6872-3.

Wang 2004*Wang Q-R, Gan Z-R, Lu H, Hu X, Liu H-L, Cai C-Q, et al. Effect of earlyexercise therapy on the recovery of motor function in patients with cerebralinfarction and the changes of somatosensory evoked potentials. ZhongguoLinchuang Kangfu 2004;8(28):6023-5.

Wei 1999*Wei G, Song L, Huang M. Effects of selective trunk activities training onthe recovery of hemiplegic patients. Proceedings of the World Confederationof Physical Therapy. Yokohama, Japan: Science Council of Japan and TheJapanese Physical Therapy Association, Abstract PO-RR-392-27.

Wolny 2003*Wolny T, Saulicz E, Gnat R, Bacik B. The effectiveness of PNF methodin gait reeducation in hemiplegic patients - a preliminary study. Proceedingsof the 14th International Congress of the World Confederation for PhysicalTherapy. Barcelona, Spain: 2003:Abst. RR-PO-0326.

Xhang 1998*Zhang X. Observation of the effects of early rehabilitation interventionfor cerebral apoplexy and hemiplegia. Heilongjiang Nursing Journal1998;4(11):1-2.

Xie 2003*Xie S, Zhu M, Zhang X. Effect of early rehabilitation nursing on activitiesof daily living in patients with stroke. Zhongguo Linchuang Kangfu2003;7(1):143.

Xu 2003a*Xu Y, Liu S. Effects of early rehabilitation on patients with paralysis aftercerebral infarction. Zhongguo Linchuang Kangfu 2003;7(1):127.

Xu 2003b*Xu H, Sun S, Wang M. The effect of early rehabilitation on hemiplegiclimbs of patients with stroke. Zhongguo Linchuang Kangfu 2003;7(3):503.

Xu 2004*Xu BH, Yu RQ, Yu W, Xie B, Huang YX. Effects of early rehabilitationon activities of daily living and complications in acute stroke patients.Beijing Da Xue Xue Bao 2004;36(1):75-8.

Yin 2003*Yin H, Tian Y. Early rehabilitation of hemiplegic extremities after strokeand effect observation of therapy with intermediate frequency. ZhongguoLinchuang Kangfu 2003;7(7):1198.

Zhou 2003*Zhou J, Wang J. The effect of earlier functional training improving abilityof living self care of patients with stroke. Zhongguo Linchuang Kangfu2003;7(3):508.

Zhu 2001*Zhu Y-L, Hu Y-S, Yang P-J. Effects of three months' rehabilitation onmotor function in hemiplegics after stroke. Chinese Journal of RehabilitationTheory and Practice 2001;7(4):155-6.

Zhu 2004*Zhu Y-L, Hu Y-S, Wu Y, Xu Y-M. Possibility of functional recovery withearly rehabilitation training during the first 3 months in hemiplegic patientswith stroke. Zhongguo Linchuang Kangfu 2004;8(1):18-9.

Referencias de los estudios en marcha

Khanna 2003*Khanna PB. A randomised controlled study of the immediate and longterm benefits of conventional stroke rehabilitation with task related grouptherapy in chronic stroke patients. www.controlled-trials.com (accessedJuly 2005).

Referencias adicionales

Affolter 1980Affolter F. Perceptual processes as prerequisites for complex humanbehaviours. International Rehabilitation Medicine 1980;3:3-9.

Anderson 1986Anderson M, Lough S. A psychological framework for neurorehabilitation.Physiotherapy Practice 1986;2:74-82.

Ashburn 1995Ashburn A. A review of current physiotherapy in the management of stroke.In: Harrison MA, editor(s). Physiotherapy in stroke management. London:Churchill Livingstone, 1995:3-22.

Ayres 1972Ayres AJ. Sensory integration and learning disabilities. Los Angeles:Western Psychological Services, 1972.

Basmajian 1987Basmajian JV, Gowland CA, Finlayson AJ, Hall AL, Swanson LR, StratfordPW, et al. Stroke treatment: comparison of integrated behavioral physicaltherapy vs traditional physical therapy programs. Archives of Physical andMedical Rehabilitation 1987;68:267-72.

Berg 1989Berg K, Wood-Dauphinee S, Williams JI, Gayton D. Measuring balancein the elderly: preliminary development of an instrument. PhysiotherapyCanada 1989;41:304-11.

Bobath 1959Bobath B. Observations on adult hemiplegia and suggestions for treatment.Physiotherapy 1959;45:279-89.


Página 17


Bobath 1966Bobath K. The motor deficit in patients with cerebral palsy. London:Heinemann, 1966.

Bobath 1970Bobath B. Adult hemiplegia: evaluation and treatment. London: HeinemannMedical, 1970.

Bobath 1978Bobath B. Adult hemiplegia: evaluation and treatment. 2nd Edition. London:Heinemann Medical, 1978.

Bobath 1990Bobath B. Adult hemiplegia: evaluation and treatment. 2nd Edition. London:Butterworth-Heinemann, 1990.

Bower 1993Bower E. Physiotherapy for cerebral palsy: a historical review. BaillièresClinical Neurology 1993;2(1):29-54.

Brunham 1992Brunham S, Snow CJ. The effectiveness of neurodevelopmental treatmentin adults with neurological conditions: a single subject study. PhysiotherapyTheory and Practice 1992;8:215-22.

Brunnström 1956Brunnström S. Associated reactions of the upper extremity in adulthemiplegia: an approach to training. Physical Therapy Review1956;36:225-36.

Brunnström 1961Brunnström S. Motor behaviours of adult hemiplegia patients. AmericanJournal of Occupational Therapy 1961;15(1):6-12.

Brunnström 1965Brunnström S. Movement therapy for stroke patients - a neurophysiologicalapproach. Vocational Rehabilitation Administration, US Department ofHealth, Education and Welfare, and Columbia University 1966.

Brunnström 1970Brunnström S. Movement therapy in hemiplegia. London: Harper and Row,1970.

Carr 1980Carr JH, Shepherd RB. Physiotherapy in disorders of the brain. London:Heinemann Medical, 1980.

Carr 1982Carr JH, Shepherd RB. A motor relearning programme for stroke. London:Heinemann Medical, 1982.

Carr 1987aCarr JH, Shepherd RB. Movement science: foundations for physical therapyin rehabilitation. Rockville, MD: Aspen, 1987.

Carr 1987bCarr JH, Shepherd RB. A motor relearning programme for stroke. 2ndEdition. London: Heinemann Medical, 1987.

Carr 1989Carr JH, Shepherd RB. A motor learning model for stroke rehabilitation.Physiotherapy 1989;89:372-80.

Carr 1990Carr JH, Shepherd RB. A motor learning model for rehabilitation of themovement disabled. In: Ada L, Canning C, editor(s). Key issues inneurological physiotherapy. Oxford: Heinemann Medical, 1990:1-24.

Carr 1994aCarr JH, Mungovan SF, Shepherd RB, Dean CM, Nordholm LA.Physiotherapy in stroke rehabilitation: bases for Australian physiotherapists'choice of treatment. Physiotherapy Theory and Practice 1994;10:201-9.

Carr 1994bCarr JH, Shepherd RB. Reflections on physiotherapy and the emergingscience of movement rehabilitation. Australian Journal of Physiotherapy1994;40th Jubilee:39-47.

Carr 1998Carr JH, Shepherd RB. Neurological rehabilitation. Optimising motorperformance. Oxford: Butterworth-Heinemann, 1998.

Cotton 1983Cotton E, Kinsman R. Conductive education and adult hemiplegia.Edinburgh: Churchill Livingstone, 1983.

Davidson 2000Davidson I, Waters K. Physiotherapists working with stroke patients: anational survey. Physiotherapy 2000;86(2):69-80.

Davies 1985Davies PM. Steps to follow. A guide to the treatment of adult hemiplegia.Berlin: Springer-Verlag, 1985.

Davies 1990Davies PM. Right in the middle. Selective trunk activity in the treatment ofadult hemiplegia. Berlin: Springer-Verlag, 1990.

DeJong 2004DeJong G, Horn S, Gassaway J, Slavin M, Dijkers M. Toward a taxonomyof rehabilitation interventions: using an inductive approach to examine the'Black Box' of rehabilitation. Archives of Physical Medicine andRehabilitation 2004;85:678-86.

Dickstein 1986Dickstein S, Hocherman S, Pillar T, Shaham R. Stroke rehabilitation: threeexercise therapy approaches. Physical Therapy 1986;66:1233-38.

Ernst 1990Ernst E. A review of stroke rehabilitation and physiotherapy. Stroke1990;21:1081-5.

Goff 1969Goff B. Appropriate afferent stimulation. Physiotherapy 1969;55:9-17.

Guarna 1988Guarna F, Corriveau H, Chamberland J, Arsenault AB, Dutil E, Drouin G.An evaluation of the hemiplegic subject based on the Bobath approach.Scandinavian Journal of Rehabilitation Medicine 1988;20:1-4.

Hatano 1976Hatano S. Experience from a multicentre stroke register: a preliminaryreport. Bulletin of the World Health Organization 1976;54:541-53.

Johnstone 1980Johnstone M. Home care for the stroke patient: living in a pattern.Edinburgh: Churchill Livingstone, 1980.

Johnstone 1989Johnstone M. Current advances in the use of pressure splints in themanagement of adult hemiplegia. Physiotherapy 1989;75(7):381-4.

Kabat 1953Kabat H, Knott M. Proprioceptive facilitation technics for treatment ofparalysis. Physical Therapy Review 1953;33:53-64.

Kinsman 1988Kinsman R, Verity R, Waller J. A conductive education approach for adultswith neurological dysfunction. Physiotherapy 1988;74(5):227-30.

Knott 1968Knott M, Voss DE. Proprioceptive neuromuscular facilitation. 2nd Edition.New York: Harper and Row, 1968.

Legg 2000Legg L, Pollock A, Langhorne, Sellars C. A multidisciplinary researchagenda for stroke rehabilitation. British Journal of Therapy andRehabilitation 2000;7(7):319-24.


Página 18


Lennon 1996Lennon S. The Bobath concept: a critical review of the theoreticalassumptions that guide physiotherapy practice in stroke rehabilitation.Physical Therapy Reviews 1996;1:35-45.

Lennon 2001Lennon S, Baxter D, Ashburn A. Physiotherapy based on the Bobath conceptin stroke rehabilitation: a survey within the UK. Disability andRehabilitation 2001;23(6):254-62.

Logigian 1983Logigian MK, Samuels MA, Falconer J, Zagar R. Clinical exercise trial forstroke patients. Archives of Physical and Medical Rehabilitation1983;64:364-7.

Lord 1986Lord JP, Hall K. Neuromuscular re-education versus traditional programsfor stroke rehabilitation. Archives of Physical and Medical Rehabilitation1986;67:88-91.

Malouin 1992Malouin F, Potvin M, Prevost J, Richards CL, Wood-Dauphinee S. Use ofintensive task-oriented gait training program in a series of patients withacute cerebrovascular accidents. Physical Therapy 1992;72(11):781-93.

Mayston 2000Mayston MJ. The Bobath concept today. Talk given at the Chartered Societyof Physiotherapy Congress 2000.www.bobath.org.uk/BobathConceptToday.html (last accessed October2006).

Moseley 2001Moseley AM, Stark A, Cameron ID, Pollock A. Treadmill training andbody weight support for walking after stroke. In: Cochrane Database ofSystematic Reviews, 4, 2001. 10.1002/14651858.CD002840.pub2.

Nilsson 1992Nilsson L, Nordholm L. Physical therapy in stroke rehabilitation: bases forSwedish physiotherapists' choice of treatment. Physiotherapy Theory andPractice 1992;8:49-55.

Partridge 1996Partridge CJ. Physiotherapy approaches to the treatment of neurologicalconditions - an historical perspective. In: Edwards S, editor(s). Neurologicalphysiotherapy. A problem-solving approach. London: Churchill Livingstone,1996:3-14.

Perry 1967Perry CE. Principles and techniques of the Brunnström approach to thetreatment of hemiplegia. American Journal of Physical Medicine1967;46(1):789-815.

Pollock 2003Pollock A, Baer G, Pomeroy V, Langhorne P. Physiotherapy treatmentapproaches for the recovery of postural control and lower limb functionfollowing stroke. Cochrane Database of Systematic Reviews 2003;(3).

Pomeroy 2001bPomeroy V, Niven D, Barrow S, Faragher E, Tallis R. Unpacking the blackbox of nursing and therapy practice for the post-stroke shoulder pain: aprecursor to evaluation. Clinical Rehabilitation 2001;15:67-83.

Pomeroy 2005Pomeroy VM, Cooke E, Hamilton S, Whittet A, Tallis RC. Developmentof a schedule of current physiotherapy treatment used to improve movementcontrol and functional use of the lower limb after stroke: a precursor to aclinical trial. Neurorehabilitation and Neural Repair 2005;19:350-9.

Pomeroy 2006Pomeroy VM, King L, Pollock A, Baily-Hallam A, Langhorne P.Electrostimulation for the recovery of movement or functional ability inpatients after stroke. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006;(2).

Price 1994Price SJ, Reding MJ. Physical therapy philosophies and strategies. In: GoodDC, Couch JR, editor(s). Handbook of neurorehabilitation. New York:Marcel Dekker, 1994:181-96.

Rood 1954Rood M. Neurophysiological reactions as a basis for physical therapy.Physical Therapy Review 1954;34(9):444-9.

Sackley 1996Sackley CM, Lincoln NB. Physiotherapy treatment for stroke patients: asurvey of current practice. Physiotherapy Theory and Practice1996;12:87-96.

Sawner 1992Sawner K, LaVigne J. Brunnström's movement therapy in hemiplegia: aneurophysiological approach. 2nd Edition. Philadelphia: Lippincott, 1992.

Stockmeyer 1967Stockmeyer SA. An interpretation of the approach of Rood to the treatmentof neuromuscular dysfunction. American Journal of Physical Medicine1967;46(1):900-67.

Sunderland 1992Sunderland A, Tinson D, Bradley L, Fletcher D, Langton Hewer R, WadeDT. Enhanced physical therapy improves recovery of arm function afterstroke: a randomised controlled trial. Journal of Neurology Neurosurgeryand Psychiatry 1992;55:530-5.

Turnbull 1982Turnbull GI. Some learning theory implications in neurologicalphysiotherapy. Physiotherapy 1982;68:38-41.

Turner 1995Turner PA, Whitfield TA. Physiotherapists' reasons for selection oftreatment techniques: a cross-national survey. Physiotherapy TheoryPractice 1999;15:235-46.

Voss 1967Voss DE. Proprioceptive neuromuscular facilitation. American Journal ofPhysical Medicine 1967;46(1):838-99.

Voss 1985Voss DE, Ionta MK, Myers BJ. Proprioceptive neuromuscular facilitationpatterns and techniques. 3rd Edition. Philadelphia: Harper & Row, 1985.

Wescott 1967Wescott EJ. Traditional exercise regimens for hemiplegic patients. AmericanJournal of Physical Medicine 1967;46:526-31.

Wu 1996Wu S-H, Huang H-T, Lin C-F, Chen M-H. Effects of a program onsymmetrical posture in patients with hemiplegia: a single subject design.American Journal of Occupational Therapy 1996;50:17-23.

* El asterisco señala los documentos más importantes para este estudio


Página 19


TABLAS

Characteristics of included studies

Dean 1997Study

RCTBlocked randomisation ('subjects drew a card from a box that was originally filled with10 control and 10 experimental cards')

Methods

n = 20Diagnosed with stroke more than 1 year previouslyDischarged from rehabilitationAble to understand instructionsAble to give informed consentNo orthopaedic problems that could interfere with ability to perform seated reachingtasksAble to sit unsupported for 20 minutes

Participants

(1) Motor learning (n = 10)(2) Placebo (n = 10)

Interventions

Measures of postural control and balance: ground reaction force during reaching; EMGduring reaching; maximum distance reached; ground reaction force during rising tostandMeasures of voluntary movement: timed 10 m walkOther measures: time to complete cognitive task

Outcomes

Notes

A - AdequateAllocation concealment

Dean 2000Study

RCTAfter baseline measurement participants were grouped into matched pairs accordingto their average gait speedParticipants in each pair were randomly assigned to experimental or control group,using an independent person to draw cards from boxes

Methods

n = 12First strokeMore than 3 months post strokeDischarged from rehabilitationAble to attend rehabilitation centre 3 times a week for4 weeksAble to walk 10 m independently

Participants

(1) Motor learning (n = 6)(2) Placebo (n = 6)

Interventions

Measures of voluntary movement: timed 10 m walk; 6-minute walk test; step test; timedup-and-go test; laboratory gait assessmentOther measures: strength and dexterity of the upper limb

Outcomes

Notes


Duncan 1998Study

RCTMethod of randomisation not stated

Methods

Página 20




n = 20 (22 recruited; 20 randomised)30 to 90 days post strokeFugl-Meyer score of 40 to 90Orpington prognostic score 2 to 52Ambulatory with supervision or assistive device, or bothLiving at home (less than 50 miles from Kansas)No medical condition that would limit participationMini Mental State score greater than 18Able to follow 3-step command

Participants

(1) Mixed (n = 10)(2) Control (n = 10)

Interventions

Measures of global dependency: Barthel Index; Lawton Instrumental ADLMeasures of functional independence: Fugl-Meyer motor scoreMeasures of postural control and balance: Berg Balance ScaleMeasures of voluntary movement: timed 10 m walk; 6-minute walk testOther measures: Orpington Prognostic Scale; Medical Outcomes Study 36 HealthStatus Measure; Jebsen test of hand function

Outcomes

Notes


Duncan 2003Study

RCTBlocked randomisation (block size 6), random number generator and sealed envelopes

Methods

n = 100Stroke within 30 to 150 daysAble to walk 25 m independentlyMild to moderate stroke deficitsMMSE greater than 16

Participants

(1) Mixed (n = 50)(2) Control (n = 50)

Interventions

Measures of functional Independence: Fugl-Meyer (LL)Measures of postural control and balance: Berg Balance ScoreMeasures of voluntary movement: gait velocityMeasures of muscle strength: ankle and knee strength

Outcomes

Notes


Gelber 1995Study


Methods

n = 27Pure motor hemiparetic ischaemic strokeLess than 1 month post strokeNo cognitive, language, visual, sensory or bilateral deficitsNo history of strokeNo premorbid use of walking stick

Participants

(1) Neurophysiological (NDT) (n = 15)(2) Orthopaedic (traditional functional retraining) (n = 12)

Interventions

Página 21




Measures of functional independence: FIMMeasures of voluntary movement: parameters of gaitOther measures: length of stay and inpatient hospital costs; Box and Block test; 9-holepeg test.

Outcomes

Notes

B - UnclearAllocation concealment

Green 2002Study

RCTBlocked randomisation (numbered, sealed, opaque envelopes prepared from randomnumber tables. Assignment by independent person)

Methods

n = 170Aged over 50 yearsStroke more than 1 year previouslyPersisting mobility problemsExcluded if non-stroke mobility problem; dementia; severe co-morbidity; bed bound;physiotherapy in previous 6 months

Participants

(1) Mixed: community physiotherapy using a problem-solving approach (n = 85)(2) Control: no intervention (n = 85)

Interventions

Measures of global dependency: Barthel IndexMeasures of functional independence: Rivermead Mobility Index, Frenchay ActivitiesIndexMeasures of voluntary movement: gait speedOther measures: Hospital Anxiety and Depression scale; Depression, General HealthQuestionnaire 28; number of patients who had falls

Outcomes

Notes


Hesse 1998Study

Single-subject design, with random order of allocation to 3 interventionsMethods

n = 22'Chronic' strokeSpastic gait patternNo sensory impairment, obvious neglect syndrome, other neurological or orthopaedicdeficits, or severe disturbances of cognition or communication

Participants

(1) Bobath(2) Control (no intervention)

Interventions

Measures of voluntary movement: gait velocityOutcomes

Study used 3 interventions:(1) walking;(2) walking + stick;(3) walking + Bobath facilitationOnly (1) and (3) are relevant to this review. Data have been sought for the first phaseof this repeated measure design, but have not yet been supplied by the study author

Notes

C - InadequateAllocation concealment

Página 22




Howe 2005Study

RCT'Group allocation was via randomized permutated blocks', by telephone

Methods

n = 35Aged over 18 yearsAcute vascular strokePreviously independently mobile indoors and in personal ADLExcluded if other neurological pathology, drugs or conditions affecting balance, impairedconsciousness, dementia, unable to tolerate therapy, 'pusher' syndrome, severeperceptual problems

Participants

(1) Mixed (neurophysiological + motor learning)(2) Neurophysiological

Interventions

Measures of postural control and balance: lateral reach test, weight distribution instanding, sit-to-stand

Outcomes

No outcomes included in analysis; all outcomes were specific to goal of lateral weighttransference

Notes


Langhammer 2000Study

RCTDouble-blind randomisation (stratified according to sex and side of lesion) and sealedcoding

Methods

n = 61First strokeVerified clinically and by CT scanNo subarachnoid bleedingNo tumoursNo severe medical conditionsNot more than 4 points on each MAS section

Participants

(1) Neurophysiological (Bobath) (n = 28)(2) Motor learning (n = 33)

Interventions

Measures of global dependency: Barthel IndexMeasures of functional independence: MAS; Sodring Motor EvaluationMeasures of subjective outcome: Nottingham Health ProfileOther measures: length of stay, use of assistive devices, discharge destination

Outcomes

Notes


Lincoln 2003Study

RCTComputer-generated random sequence of numbers in opaque sealed envelopes opensequentially by researcherBlocked randomisation

Methods

Página 23




n = 120Stroke less than 2 weeks previouslyExcluded if unconscious on admission; unable to toilet self prior to stroke; unable totolerate more than 30 minutes of physical tasks; living more than 25 km from hospitalor if no informed consent given

Participants

(1) Neurophysiological (Bobath) (n = 60)(2) Motor learning (n = 60)

Interventions

Measures of global dependency: Barthel Index; EADLMeasures of functional independence: Motor Assessment Scale; Rivermead MotorAssessmentMeasures of voluntary movement: 10 m walk testMeasures of tone/spasticity: Modified Ashworth ScaleOther measures: 9-hole peg test; Nottingham Sensory Assessment; length of stay

Outcomes

Notes


McClellan 2004Study

RCTNumbered, sealed, opaque envelopes

Methods

n = 26Stroke less than 18 months previouslyAged over 45 yearsLiving in communityScore more than 0 and less than 6 on item 5 of MAS, and less than 6 on item 7 and 8of MAS

Participants

(1) Motor learning (n = 15)(2) Placebo control (motor learning, upper limb) (n = 11)

Interventions

Measures of functional independence: MAS (item 5).Measures of balance and postural control: Functional Reach Test

Outcomes

Notes


Mudie 2002Study

RCTRandom number tables; random numbers assigned alternately to group; random numberdrawn by independent person and patient assigned to appropriate group

Methods

n = 40Recent strokeAsymmetrical in sittingCapacity for re-learningExcluded if pain; existing co-morbidities; previous balance training

Participants

(1) Feedback only (n = 10)(2) Motor learning (task related training) (n = 10)(3) Neurophysiological (Bobath) (n = 10)(4) Control (no treatment) (n=10)

Interventions

Página 24




Measures of global dependency: Barthel IndexMeasures of postural control and balance: symmetry in sitting, weight distribution insitting

Outcomes

Intervention for group (1) based on components from motor learning theory, but as thisintervention is feedback only (and trials of feedback only have been excluded from thisreview) the data from this group will not be used

Notes


Ozdemir 2001Study

Quasi-random controlled trialAlternate allocation according to order of entry to study

Methods

n = 60Inpatients with stroke diagnosed between 1996 and 1999Excluded if aged over 80 years; unconscious; medically unstable; complications inhibitingrehabilitation (eg pressure sores, contractions); history of TIAs

Participants

(1) Mixed (orthopaedic + neurophysiological) (n = 30)(2) Control (n = 30)

Interventions

Measures of functional independence: FIMMeasures of voluntary movement: Brunnström Motor Evaluation ScaleMeasures of tone/spasticity: Ashworth Scale.Other measures: MMSE

Outcomes

The intensity of the interventions varied , with the mixed group receiving treatment froma therapist 5 days per week, and the control group receiving treatment from their family7 days per weekThe approach taught to the family could be classified as an orthopaedic approach.

Notes


Pollock 1998Study

RCTBlocked randomisation, with 2 control (neurophysiology): 1 intervention (mixed); sealedopaque envelopes numbered and opened sequentially

Methods

n = 28Diagnosis of stroke less than 6 weeks previouslyAttending regular physiotherapy sessionsAble to achieve 1 minute of independent sitting balanceUnable to achieve 10 independent stepsNo known disabilities, pathology, or neurological deficit that affected mobility, prior tothe current hospital admissionAble to understand the nature of the study and give informed consent

Participants

(1) Neurophysiological (Bobath) (n = 19)(2) Mixed (neurophysiological + motor learning) (n = 9)

Interventions

Measures of global dependency: Barthel IndexMeasures of postural control and balance: symmetry during sitting, standing, rising tostand, sitting down; weight transference during reaching

Outcomes

Página 25




Patients who were discharged from hospital prior to the end of the study period (6weeks) were not followed up, resulting in considerable numbers of drop-outs from thestudy

Notes


Richards 1993Study

RCTSealed envelopes, opened remotely by telephone requestBlocked randomisation, stratified according to prognostic category, with randomlyvarying block size

Methods

n = 27Middle cerebral artery infarct, confirmed by CT scanLiving less than 50 km from QuebecBetween 40 and 80 years old0 to 7 days since onset of strokeNo other neurological problemsNo major medical problems that would interfere with rehabilitationNot independent in ambulationNot unconscious at onset

Participants

(1) Early - mixed (n = 10)(2) Early - neurophysiological (Bobath) (n = 8)(3) Conventional - neurophysiological (Bobath) (n = 9).

Interventions

Measures of global dependency: Barthel IndexMeasures of functional independence: Fugl-Meyer Motor AssessmentMeasures of postural control and balance: Berg Balance ScaleMeasures of voluntary movement: temporal gait parametersOther measures: Canadian Stroke Scale

Outcomes

Analysis based on comparison of neurophysiological (early) with mixed (early), as these2 groups are comparable in terms of timing and intensityThe results of the conventional - neurophysiological group are not included

Notes


Salbach 2004Study

RCTStratified blocked randomisation, stratified according to 3 levels of walking deficitComputer generated numbers in sealed opaque envelopes, managed by person notinvolved in study

Methods

n= 91Clinical diagnosis of strokeLess than 1 year post strokeResidual walking deficit, but able to walk 10 m (with or without aid or supervision)Discharged from physical rehabilitationLiving in community

Participants

(1) Motor learning (mobility) (n = 44)(2) Placebo control (motor learning, upper limb) (n = 47)

Interventions

Measures of postural control and balance: Berg Balance ScaleMeasures of voluntary movement: gait speed

Outcomes

Página 26




Notes


Stern 1970Study

Quasi-randomised trial50 patients were originally recruited and randomisedAn additional 12 patients were then selectively assigned to the treatment groups 'toeven out differences in important characteristics' The selection and assignment of these additional 12 patients provides a potential sourceof selection bias

Methods

n = 62First strokeNo other conditions affecting functional or motor abilityNo acute illness during rehabilitationLength of stay more than 10 days

Participants

(1) Orthopaedic (n = 31)(2) Mixed (orthopaedic + neurophysiological) (n = 31)

Interventions

Measures of functional independence: functional status (adapted from rating scale)Outcomes

Notes


Wade 1992Study

RCTPermuted blocks of 10, using random number tables

Methods

n = 94First stroke, more than 1 year previouslyMobility problems (fall within last 3 months, used a walking aid, limited mobility or slowgait speed)

Participants

(1) Mixed (problem solving, community physiotherapy)(2) No treatment

Interventions

Measures of global dependency: Barthel Index, Frenchay Activities Index, NottinghamEADL scaleMeasures of functional independence: Rivermead Mobility AssessmentMeasures of voluntary movement: gait speed

Outcomes

Crossover design: patients in control group received treatment after three-monthassessmentThis study was initially excluded from this review as the review authors assessed,based on the abstract, that this study explored timing of interventionComments from peer reviewers for the updated version led to the inclusion of this trial

Notes


Wang 2005aStudy

RCTStratified into 'patients with spasticity' (Brunnström stage 2 or 3) and 'patients withrelative recovery' (Brunnström stage 4 or 5)Sealed envelopes, independent person

Methods

Página 27




n = 44Hemiparesis secondary to CVALE Brunnström motor recovery 2 to 5Able to communicate and co-operate

Participants

(1) Neurophysiological (Bobath)(2) Orthopaedic

Interventions

Measures of functional independence: MAS, Stroke Assessment Impairment SetMeasures of postural control and balance: Berg Balance ScaleMeasures of spasticity/tone: Stroke Assessment Impairment Set (SAIS, tone)

Outcomes

Data from 'patients with spasticity' entered under Wang 2005a, and data from 'patientswith relative recovery' entered under Wang 2005b

Notes


Wang 2005bStudy

See Wang 2005aMethods

See Wang 2005aParticipants

See Wang 2005aInterventions

See Wang 2005aOutcomes

See Wang 2005aNotes


Wellmon 1997Study


Methods

n = 21Disorder of unilateral movement in lower limbCVA less than 150 days previouslyAble to stand unsupported for more than 30 secondsAble to walk more than 7 mAble to understand visual/verbal commandsMedically stable enough for 20 minutes of treatmentMore than 0 degrees passive ankle dorsiflexionNo hip, knee, ankle, foot pain

Participants

(1) Motor learning(2) Control (no treatment)

Interventions

Measures of postural control and balance: standing symmetry; step length symmetry;single stance symmetry

Outcomes

No outcomes included in analysisNotes


Notas:ADL: activities of daily livingCT: computed tomographyCVA: cerebrovascular accidentEADL: extended activities of daily livingEMG: electromyographFIM:Functional Independence MeasureLE: lower extremityLL: lower limbm: metreMAS: Motor Assessment ScaleMMSE: Mini Mental State Examinationn: numberof participantsNDT: neurodevelopmental treatmentRCT: randomised controlled trialTIA: transient ischaemic attack

Página 28



Characteristics of excluded studies

Reason for exclusionStudy

Repeated case study (n = 3); confirmed by correspondence with the authorDean 2000a

Cohort-design, not RCT: quasi-randomisation of patients (based on administrative procedures)to 1 of 13 physiotherapists; however, each physiotherapist provided treatment interventionsin a predetermined (not randomised) order (first 5 patients received treatment A, next 5patients treatment B, next 5 patients treatment C); this study was therefore assessed to bea cohort design rather than a randomised trial

Dickstein 1986

Repeated measures design; not RCTEng 2003

Alternating allocation, not RCT: 'Patients admitted into a stroke unit during particular timeperiods were allocated to either arm of the trial, eg weeks 1 to 6 to treatment group, weeks7 to 12 to usual care and so on'

English 2003

Compared 3 orthopaedic approaches; excluded from this version of the review;quasi-randomisation

Inaba 1973

Specific strength training intervention (ie component, not approach)Kim 2001

This study was never carried out (confirmed by correspondence with author)Pomeroy 2001a

Compares 2 different intensities of a mixed approachRichards 2004

Collected data retrospectively from patient charts; had not used preplanned data collectionSalter 1991

Treatment intervention and outcomes concentrated on upper limbThielman 2004

Compared 2 neurophysiological approaches; excluded from this version of the review;quasi-randomisation

Wagenaar 1990

Study never carried out (confirmed by communication with author)Wood 1994

Notas:n: number of participantsRCT: randomised controlled trial

Characteristics of ongoing studies

Khanna 2003Study

A randomised control study of the immediate and long-term benefits of conventional strokerehabilitation with task-related group therapy in chronic stroke patients

Trial name or title

Stroke patientsParticipants

Task-related training versus conventional stroke rehabilitationInterventions

Outcomes

April 2002Starting date

www.controlled-trials.comContact information

Página 29



TABLAS ADICIONALES

Table 01 Criteria for classification of neurophysiological and motor learning approaches

Supportingrefs

Descriptiveterms

Treatment principlesPhilosophy/theoryName of approach

Goff 1969;Rood 1954;

OntogeneticsequencesDevelopmentalsequencesPosturalstabilityNormalpatterns ofmovementJoint andcutaneousreceptorsGolgi tendonorgansAbnormal tone

Activate/facilitate movementand postural responses ofpatient in same automaticway as they occur in thenormalSequencing of movementfrom basic to complex(supine lying; rolling; pronelying; kneeling; standing;walking)Sensory stimulation(brushing, icing, tapping,pounding, stroking, slowstretch, joint compression) tostimulate movement atautomatic level

Concerned with 'the interactionof somatic, autonomic, andpsychic factors, and their role inregulations of motor behaviour'.Motor and sensory functionsinseparableFocuses on the developmentalsequence of recovery and theuse of peripheral input tofacilitate movement

Rood(neurophysiological)

Stockmeyer1967

Kabat 1953;Voss 1967

Patterns ofmovementStretch andposturalreflexesManualpressureIsometric andisotoniccontractionApproximationof joint surfacesAfferent input

Diagonal and spiral patternsof active and passivemovementQuick stretch at end of rangeto promote contractionfollowing relaxation inantagonistsMaximal resistance is givenby therapist to facilitatemaximal activity in the rangeof the required movement.Voluntary contraction of thetargeted muscle(s)Manual contact andtherapist's tone of voice to

Active muscle contractionsintended to stimulate afferentproprioceptive discharges intothe CNS increased excitationand recruitment of additionalmotor unitsAssumes that central andperipheral stimulation areenhanced and facilitated inorder to maximise the motorresponses requiredCortex controls patterns ofmovement not singular muscularactionsNecessary to return to normaldevelopmental sequence forrecovery

Proprioceptiveneuromuscularfacilitation (PNF) orKnott and Voss(neurophysiological)

encourage purposefulmovementIsometric and isotoniccontractions, traction andapproximation of jointsurfaces to stimulate posturalreflexes

Página 30




Brunnström1956, 1961,

NormaldevelopmentSensory cuesSynergiesPrimitivereflexesTonic neckreflexesAssociatedreactionsMovementpatternsMass patternsTactile,proprioceptive,

Use tasks that patient canmaster or almost master.Sensory stimulation: fromtonic neck or labyrinthinereflexes, or from stroking,tapping muscles

Uses primitive reflexes to initiatemovement and encourages useof mass patterns in early stagesof recoveryAims to encourage return ofvoluntary movement throughuse of reflex activity andsensory stimulationAssumes recovery progressesfrom subcortical to corticalcontrol of muscle functionStages of recovery: flaccidity;elicit major synergies at reflexlevel; establish voluntary controlof synergies; break away from

Brunnström(neurophysiological)

1970; Perry1967Sawner1992

visual, auditorystimuli

flexor and extensor synergiesby mixing components fromantagonist synergies; moredifficult movement combinationsmastered; individual jointmovements become possible;voluntary movement is elicited

Bobath1959, 1966,

NormalmovementAbnormalpostural reflexactivity/tonePostural controlKey pointsReflexinhibitorypatterns

Facilitation of normalmovement by a therapist,using direct handling of thebody at key points such ashead and spine, shouldersand pelvic girdle and, distally,feet and handsVolitional movement bypatient is requested onlyagainst a background ofautomatic postural activityNB. Techniques of treatmenthave changed over time;

Aim to control afferent input andfacilitate normal posturalreactionsAim to give patients theexperience of normal movementand afferent input whileinhibiting abnormal movementand afferent inputTo improve quality of movementon affected side, so that the 2sides work togetherharmoniouslyAssumption that increased toneand increased reflex activity will

Bobath orneurodevelopmentalapproach (NDT)(neurophysiological)

1970, 1978,1990; Davies1985, 1990;Mayston2000

more recently they haveemerge as a result of lack of become more active and

functionally orientatedHowever, there is a lack ofpublished material describing

inhibition from a damagedpostural reflex mechanism.Movement will be abnormal if

the current treatmentcomes from a background ofabnormal toneTone can be influenced byaltering position or movementof proximal joints of the body

principles of the BobathapproachMore recently (October 2000)it has been emphasised thatthe concepts of the Bobathapproach 'integrate with themain ideas of motor learningtheory', and that advocatedkey treatment principlesinclude active participation,practice and meaningfulgoals (Mayston 2000)

Página 31




Johnstone1980, 1989

Muscle toneAir/pressuresplintsPositioningReflex inhibitionTonic neckreflexAnti-gravitypatterns

Use of inflatable splintsEmphasis on correct positionand use of splintsEarly stages: patient in sidelying, with splint on affectedarmTreatment progressesthrough hierarchy ofactivities, progressing fromrolling through to crawlingFamily involvementencouraged

To control spasticity by inhibitingabnormal patterns and usingpositioning to influence toneAssumes that damaged posturalreflex mechanism can becontrolled through positioningand splintingBased on hierarchical modelthat assumes recovery is fromproximal to distalAim to achieve central stability,with gross motor performance,

Johnstone(neurophysiological)

before progressing to moreskilled movementsInflatable air splints: apply even,deep pressure to addresssensory dysfunction

Carr 1980,1982, 1987a,

Motor controlMotorrelearningFeedbackPracticeProblemsolvingTraining

(1) Analysis of task(2) Practice of missingcomponents(3) Practice of task(4) Transference of trainingBiomechanical analysis withmovements compared to thenormalInstruction, explanation andfeedback are essential partsof trainingTraining involves practicewith guidance from therapist:

Assumes that neurologicallyimpaired people learn in thesame way as healthy people.Assumes that motor control ofposture and movement areinterrelated and that appropriatesensory input will help modulatethe motor response to a taskPatient is an active learnerUses biomechanical analysis ofmovementTraining should becontext-specificEssential for motor learning:elimination of unnecessary

Carr and Shepherdor motor learning ormotor relearning ormovement science(motor learning)

1987b, 1990,1998

guidance may be manual (butis used for support or

muscle activity; feedback;practiceFocus is on cognitive learning

demonstration, not forproviding sensory input)Identifiable and specific goalsAppropriate environment

Página 32




Bower 1993;Cotton 1983;

EducationRhythmicalintentionIntentionIntegratedsystemGroup workConductorIndependence

Educational principles andrepetition used as a methodof rote learningHighly structured dayGroup workTask analysisRepetition and reinforcementof task through rhythmicalintention or verbal chantingActivities broken down intocomponents or stepsPatient encouraged to guidemovements bilaterally

Aims to teach patient strategiesfor dealing with disabilities inorder to encourage them tolearn to live with or overcomedisabilitiesIntegrated approachemphasising continuity andconsistencyAssumes that feelings of failurecan produce a dysfunctionalattitude, which can preventrehabilitationTeaches strategies for copingwith disabilityActive movements start with anintention and end with the goalConductor assists patient toachieve movement control

Conductiveeducation or Peto(motor learning) Kinsman

1988

through task analysis andrhythmical intention or verbalreinforcementEmphasis on learning ratherthan receiving treatments

Página 33




Affolter 1980PerceptionAssimilationAnticipationComplexhumanperformance

NB. This approach startedfrom theory, rather than fromclinical practiceStarting at an elementarylevel, there will be noanticipationThe patient starts to initiatemore stepsThere is increasedanticipation of the steps to betakenAs experience increases, thepatient will start to search formissing objectsThe patient is able plan morethan 1 stage ahead and can

Interaction between individualand environment fundamentalpart of learningPerception seen as having anessential role in the cycle oflearningIncoming information iscompared with past experience('assimilation'), which leads toanticipatory behaviourAssimilation and anticipationseen as basic for planning andfor performance of complexmovementsFeedback is important tolearning process

Affolter(motor learning)

perform new sequences iffunctional signals are familiarNot only can the patient thinkahead but is able to check allthe steps of the task inadvance

Ayres 1972Sensory andperceptualimpairmentBehaviouralgoalsFeedbackRepetitionAdaptiveresponse

Sensory feedbackRepetition

Functional limitationscompounded by sensory andperceptual impairmentSensory feedback and repetitionseen as important principles ofmotor learning

Sensory integrationor Ayres(motor learning)

Table 02 Classification of treatment approaches

Amount oftreatment

Supportingrefs

TechniquesPhilosophy/theorySubclassificationTreatmentapproach

Study

10 sessionsover 2 weeks,average 30minutes

Carr 1987bStandardisedtrainingprogrammedesigned toimprove sittingbalance,throughreaching withthe unaffectedhand

Task-relatedtraining

NoneMotor learningDean 1997

1 hourprogram, 3

Carr 1982,1987a, 1987b,

Standardisedcircuit

'Exerciseclasses can be

NoneMotor learningDean 2000

days/week for4 weeks

1990, 1998 (+numerous

programmedesigned to

used toimplement the

references forstrengthen thephilosophy ofindividualmuscles in therehabilitation

Página 34




described andupdated by

components ofexercise

affected leg ina functionally

Carr andShepherd'

programme;each of the 10

relevant wayand provide for

exercisespractice ofcarried out inlocomotor-related

tasks the programwere based onreferencedwork)

Approximately1.5 hours, 3

Voss 1985Assistive andresistive

Home-basedprogramme

NoneMixedDuncan 1998

times/week forexercises;aiming to8 weeks +proprioceptiveimproveinstructed toneuromuscular'strength,continuefacilitationbalance andprogramme on(PNF);endurance andown for further4 weeks

Theraband exercises; balance

to encouragemore use of the

exercises;affectedextremity' functional

activities for theaffected upperextremity;progressivewalkingprogramme;progressivebicycleergometerexercise'The studyinvestigatorandco-investigatorobserved atleast 1 therapysession foreach subject toensurestandardapplication ofinterventions'The treatmentsfollowed adetailed writtenprotocol forintervention

36 sessions of90 minutes

Techniquesincluded ROM

Exerciseprogramme at

NoneMixedDuncan 2003

over 12 to 14weeks

(range ofmovement)

home,supervised by

exercises, PNFphysiotherapist

Página 35




or occupationaltherapist,

(proprioceptiveneuromuscular

aimed at facilitation),improving task-specific

trainingStructuredprotocols for

strength,balance,endurance,upper limb useIncluded avariety of

the exercisetasks, criteriafor progression,

techniques and guidelinesfrom different fortheoretical'approaches'

reintroducingtherapy afterintercurrentillness

Thesetreatment

Bobath 1970;Guarna 1988

Tone inhibition;weight bearing

'Inhibition ofabnormal

NDT(neurodevelopmentaltreatment)

NeurophysiologicalGelber 1995

approachesactivities;muscle tonewere used byencourage toand initiation ofboth theuse affectednormal (goodphysiotherapistsside; avoidquality) motorandresistancemovementsoccupationalexercises andwiththerapists whouse ofprogressiontreated theabnormalthroughpatients, andreflexes anddevelopmentalwere usedmass

movementsTherapists hadall received

sequencesprior toadvancing tofunctionalactivities'

throughout thepatients' timeas both aninpatients andtraining andoutpatientsevaluation inPatientsthe use of thecontinued toapproaches,receivedand were giveninpatient or'strictoutpatientguidelines' for

treatment occupationaltherapy and/orphysiotherapyif assessed tohave needAllinterventionsadministeredaccording toallocatedtreatmentgroupThe nursingstaff reinforcedany practice of

Página 36




techniques thatpatients wereto carry outoutside theirtreatmentsessions

Minimum 3contacts per

Physiotherapyinterventions

'Physiotherapytreatment was

Communityphysiotherapy

MixedGreen 2002

patient overincluded: 'gaitdone by anusing amaximum of 13weeks

re-education,exercise

establishedcommunity

'problemsolving'approach therapy,physiotherapy

balanceservice (13re-education,staff) as part ofcounselling andtheir usual

work'Communityphysiotherapists

advice,neurologicalmobilisations,

assessed using functionala 'problem exercises,solving postureapproach' and re-education,administered other

interventions'interventionsaccording tothe problemidentified

1 treatment'session'

Bobath 1970;Davis 1985

Interventionperformed by 5certified Bobaththerapists'Principles ofgait facilitation(after havingappliedstandard toneinhibingmanoeuvres forthe lowerextremities)followed theNDT(neurodevelopmentaltreatment)technique'Manualtechniques forgait facilitationare describedin some detail

Walking withBobathfacilitation

BobathNeurophysiologicalHesse 1998

Página 37




12 additionaltherapy

Carr 1987a;Carr 1998;Davies 1990Communicationwith the author

Exercisesaimed atimprovinglateral weighttransference in

'Theintervention,based on thework of Davies,may lack a

Neurophysiological(usual care) +motor learning

MixedHowe 2005

sessions - totalof 6 additionalhours over 4weeksconfirms thesitting and

standingDelivered bytrained

strongtheoreticalbasis ...'

classification ofthis as a'mixed'approachphysiotherapy

assistantsIncorporatedelements ofmotor learning,includingrepetition(practice) ofself-initiatedgoal-orientatedactivities with,whereappropriate,manualguidance andverbalencouragement(feedback)Specifictechniques aredetailed with anappendix to thepublishedpaper

5 days/week,for a minimum

Bobath 1990Not describedA 'theoreticalframework in a

BobathNeurophysiologicalLanghammer2000

of 40 minutes,reflex-hierarchicaltheory'Physiotherapistsattended

while aninpatient.Following

workshops and discharge,discussed the attempts weretreatment made to ensureapproaches, thatand were physiotherapyprovided with a continuedmanual, based based on theon the assignedsupporting approach, andtexts, which physiotherapistsdescribed the involved in thekey philosophy treatment wereof theapproaches

able to discusstreatments with

Página 38




hospitalphysiotherapistsand projectleaders

'Treatmentcontinued for

Bobath 1990;Davies 1985,1990

Not describedTheBobath-based

'Treatmentdelivered bydifferent groups

BobathNeurophysiologicalLincoln 2003

as long as wastreatment wasof needed' ...delivered byphysiotherapists approachthe unit'susing prepared continued asexistingwritten outpatient if

necessaryAmountmatched to

physiotherapistswho had usedthis approach

guidelines,consisting oftheorectical

'typical amount'routinely priorconcepts forgiven byto the start of

the studyPreparedwritten

practice andmain clinicalobjectives,based on their

existing wardphysiotherapistsMedian 23minutes perweekdayMore time wasspent with both

guidelines wereavailable

own knowledgeand experienceand theirinterpretation ofthe literature' physiotherapist

andphysiotherapyassistanttogether for thistreatmentgroupStated thatoccupationaltherapists alsoused thisapproach

Instructed topractice twice

Berg 1989;Carr 1987b

'Interventionwas

Motor learning(mobility in

Motor learningMcClellan 2004

per day withvideotapeTelephonedafter 1 weekReturned forexercise review

standardisedby prescribingthe first fiveexercises thatthe subjectcould perform

standing andwalking)

at end of weeksuccessfully2 and 4 Recordfrom a list of 23of practice keptfor 6 weeks

predeterminedexercisesThe exerciseswere arrangedlooselyhierarchically,based on theirchallenge to

Página 39




balance ...exercises wereprogressedsystematically...'

30 minutes perday, ?5 daysper weekReceived trialintervention inaddition to'standard'treatment

Wu 1996SittingReaching toencourageweight-shift

None statedTask-relatedtraining

Motor learningMudie 2002

2 hours perday, 5 days perweek

Davies 1985Intensemultidisciplinaryrehabilitationservices asinpatients:ROM (range ofmovement),passivestretching,musclestrengthening,mobilisation +neuromuscularfacilitation(Davies)Ice, hot packs,TENS(transcutaneouselectrical nervestimulation) asnecessary

None statedOrthopaedic +Neurophysiological

MixedOzdemir 2001

Usual care,normally onceper day, 5 daysper week

Bobath 1990Based onassessment bytreatingphysiotherapist:routine care

Routine careBobathNeurophysiologicalPollock 1998

'Intensive'Communicationwith the authorconfirms thisintervention as'neurodevelopmentalor Bobath'

Not describedNone statedBobathNeurophysiologicalRichards 1993

Página 40




18 sessions,given 3 timesper week for 6weeksRecommendedthat patientscarry overwalkingcomponent ofthe programmeto home

Dean 2000('interventioninspired by').

'Standardisedprogramme,supervised bya physical oroccupationaltherapist, of 10walking-relatedtasks designedto strengthedthe lowerextremities andenhancewalkingbalance, speedand distance ina progressivemanner'

Task-orientatedtraining ofwalking

Motor learning(mobility)

Motor learningSalbach 2004

40 minutes inaddition to

Brunnström1965; Knott1968

Proprioceptiveneuromuscularfacilitation

'Based onneurophysiologicaland/or

Orthopaedic +neuromuscularre-education

Mixed(Orthopaedic +neurophysiological)

Stern 1970

orthopaedicintervention'Treatmentschedules were

(PNF) asdescribed byKnott and VossTechniquesdescribed by

developmentaltheories'

strictlycontrolled and

Brunnström. Assisted given daily onor resisted weekdays forexercise whererequiredMaximal effortfor 10repetitions

the duration ofhospitalisation'

Mean numberof visits = 4

NoneRe-educationof abnormal

'Problemsolving'approach'Patients wereassessed, with

Communityphysiotherapyusing a'Problem-solving'approach

MixedWade 1992

(standarddeviation 2.5)Range 1 to 11visitsTime (includingtravel and

components ofgaitPracticewalking insideand outsideFor standingbalance:

particularreference totheir mobility,and problem administration):

exercises toareas wereidentifiedRealistic,achievable

range 1 hour10 minutes to 3hours 10minutes

stimulatereactions,obstacle

goals were courses,discussed with practice onthe patient and uneven

surfacesRe-educationof sitting tostanding

Página 41




Equipment:removal,

carers and thenthe

provision,physiotherapistmaintenance,adjustmentActivities ofdaily living:

intervened ifrequired'

advice, referralto communityoccupationaltherapistDemonstratepatient's abilityto patient/carerGraduatedexerciseprogram

40 minutes, 5sessions per

Bobath 1990;Davis 1985

'Approach usedstrictly adhered

'Based onBobathphilosophy'

BobathNeurophysiologicalWang 2005

week for 20sessions

to theprinciplesdescribed indetail in theBobath andDavis texts'Treatment was'individualised,constantlymodifiedaccording tosubjectresponse'Techniquesincludedfacilitatingnormalmovementpatterns andretrainingnormalalignmentthroughappropriatesensory andproprioceptiveinput, directmanualfacilitation, keypoint control,verbal andvisual feedback

Página 42




Addition of 20minutes, twicea day for 2daysPatients hadreceivedroutinephysiotherapy,based on motorlearningprinciples,although noroutinephysiotherapywas given onthe 2 days ofthe intervention

Repetitivepractice ofstepping task

Repetitivepractice ofcontext-specifictask

NoneMotor learningWellmon 1997

Table 03 Methodological quality of included studies

Otherconfounders

ContaminationCT/MRI fordiagnosis

Drop-outs/follow-upAssessorblinded?

Therapistblinded?

Patientblinded?

Study

The outcomemeasures forwhich therewas noblindedassessorwererecorded bycomputerHowever, theassessorcould haveencouragedsomepatientsmore thanothers

1 therapist(principalinvestigator)carried out allthetreatmentsThe use ofonly 1therapistprovides apotentialsource ofcontaminationbetweengroups, ortheintroductionofperformancebias

Not stated19/20completedinterventionand finalassessmentDrop-outsaccountedfor

Yes, forsomeassessments

NoYesDean 1997

The studyincluded only

The sametherapist

Not stated9/12completed

Yes, for allexcept one

NoYesPatientswere blind to

Dean 2000

participantsconductedtraining andassessmentthe aims of who werethe trainingpre- and(6-minute

walk test)the able to travelsessions forpost-trainingassessments8/12completed

study/theirgroupallocationThe studyauthors

to therehabilitationcentre, andprepared tomeet thecosts of this

Página 43




The resultsof this study

both groups,and was

follow up (2month)assessmentDrop-outsaccountedfor

subjectivelyreport that allpatients weremotivatedand felt thatthe program

can onlytherefore beapplied toequally

responsibleforprogressionof treatment

wasbeneficial

motivatedparticipantsAlthough theparticipants

etc; this maypotentiallycontaminatethe groups

were pairedaccording toaverage gaitspeed, it isnot clear howthis matchingwasperformed; ifthe persondoing thematchingwas not blindto the othercharacteristicsof theparticipantsthere is thepotential forselectionbias

Patients inthe control

There wassome

NoNo drop-outsUnclearNoNoDuncan 1998

grouppossibility ofreceived'usual care'All controlgroup

contaminationbetweengroups, butaction was

patientstaken toreceivedavoid this,physiotherapywith theand 7/10therapistsreceivedseeing onlyoccupationaltherapyTheexercises

theinterventiongroup

given to thecontrol grouppatientsappear tohavesimilarities tothe

Página 44




interventiongroupSome of thecontrol grouphad morecontact withtherapiststhan theinterventiongroup

Patients inthe


YesNoNo, butunaware of

Duncan 2003

interventioninterventionstudygroupand 3-monthhypothesesreceivedfollow up.or primarymore contactDrop-outsoutcome

measures withaccountedfor therapists

than patientsin the controlgroup,providing apotentialsource ofperformancebiasHowever,54% of thecontrol groupdid receiverehabilitationfromphysiotherapistsandoccupationaltherapistsduring thestudy periodThis 'usualcare' mayhave madethe controlandtreatmentgroupssimilar in therehabilitationtheyreceived,potentiallyreducing theeffect of theintervention

Página 45




The nursingstaff

The sametherapists

Not stated27/27completedintervention16/27 atfollow-up

NoNoUnclearGelber 1995

reinforcedany practiceof techniques

providedtreatment topatients in

assessments that patientsboth the(23/27 for were to carrytreatmentFunctional out outside ofgroups,Independence theircreating aMeasure, treatmentpossibility ofcarried out sessions: thiscontaminationbytelephone)Drop-outsaccountedfor

difference innursing caremaypotentiallyintroduce

between thegroups

performancebias

Not stated161/170completedintervention151/170 at6-monthassessmentDrop-outsaccountedfor

YesNoUnclearGreen 2002

Theinterventioninvestigatedis verydependenton the skill ofindividualtherapists

It is unclearwhat thecontrol groupdid duringtheir 'session'- this mayjust haveinvolvedwalking withnoassistance,or thepatients mayhavereceivedverbalprompts

Not statedUnclearUnclearNoNoHesse 1998

Página 46




Patientscould havepassed oninformationabout theiradditionaltreatment toboth thetherapistsprovidingstandardcare and tootherpatients inthe study

There is apossibilitythat thestandardphysiotherapyand otherusual careprocedurescould havechanged as adirect orindirect resultof theadditionalstudyintervention

Not stated33/35completedintervention31/35 had8-weekfollow upDrop-outsaccountedfor

YesNoNoHowe 2005

It is possiblethat thetreatmentfollowinghospitaldischargemay not havebeenadministeredaccording totherandomisationprocess,potentiallyintroducingperformancebias to thepost-dischargeresults

The sametherapistsprovidedtreatment topatients inboth thetreatmentgroups,creating apossibility ofcontaminationbetween thegroups

Yes29/33 inmotorlearninggroup, and24/28 inBobath groupcompletedinterventionDrop-outsaccountedfor

YesNoUnclearLanghammer2000

Both groupshad received

Somepossibility of

Not stated52/60 inBobath group

YesNoNoLincoln 2003

treatmentcontaminationand 47/60 inbased on thebetweenmotorBobathgroups aslearningapproachphysiotherapistsgroupprior torandomisationThe Bobathtreatment

providing themotorlearningintervention

remained at1 month;43/60 and42/60

was providedwerecompletedbypreviouslyassessmentsphysiotherapistsusing Bobathrespectivelywho hadtherapy andat 3 months;previouslymayand 45/60used it, whilethereforeand 42/60the motorhaverespectively

at 6 months

Página 47




Drop-outswere

learningtreatment

reverted tousing some

accountedfor

was providedby

BobathtechniquesAlso somepossibility of

physiotherapistspreviously

contamination inexperienceddue to in motorpatients learning andbeing were giveninpatients on training priorthe same to the

interventionsunit: theauthors state'someaspects ofthetreatmentscould not beimplementedbecause bothtreatmentswereoccurring onthe samerehabilitationwards andthere was arisk oftreatmentcontamination'

Compliancewith thehomeexerciseregime is apotentialconfoundingvariableThis wasmeasuredand, onaverage,patientsrecorded thattheypracticed75% of thetimes theywereinstructed todo so

Not stated23/26completedintervention21/26assessed at6 weeksDrop-outsaccountedfor

YesNoYes, blindedto study aims

McClellan2004

Página 48




The'standard'

Therapistsproviding

Not stated33/ 40completedinterventionDrop-outsaccountedfor

YesNo, althoughblind to data

UnclearMudie 2002

treatmentprovidedafter the endof the

'standard'therapy,given inaddition to

interventionstudyperiod wasintervention,notcould havemonitoredcontaminatedand couldgroups withhavethe treatment

they providedIt is statedthat

involvedsubstantialBobath

'co-operation weight-distributiontrainingUnskilledresearch

of bothoccupationaltherapists

assistantsand(occupationalphysiotherapiststherapywas soughtstudents andto ensureassistants)that thecollectedcontrol groupoutcomereceived nodata whichspecificmay haveweight-distributionresulted inerrorsIt is unclearwhether the

trainingduring thestudy periodto the firstfollow up' Barthel Index

was collectedbyresearchersor obtainedfrom patientrecords

Página 49




Noassessmentof theamount oftime spenttreating thepatients bythe familieswasrecorded; orof the abilityandunderstandingof thefamilies tocontinue thetreatmentThere wasan unblindedoutcomeassessor

It does notstate if it wasthe same ordifferenttherapistswho saw thepatients inthe 2treatmentgroupsThere couldbecontaminationbetweengroups if theywere treatedby the sametherapist

Not statedNot stated ifthere wereanydrop-outs

NoNoNoOzdemir

Attendanceat the

The controlgroup

No11/19 controlgroup and

NoNoNoPollock 1998

practicereceived no5/9sessions wasadditionalinterventionvoluntary,treatment,groupand variedand thecompletedconsiderablytreatmentfinal

assessmentDrop-outsaccountedfor

betweenpatientsThe 'cultureof the ward

groupreceived theinterventionaway from

andthe ward andrehabilitationthe controlwasgroupidentified topatients; it isbe based onthereforeBobathunlikely thatprinciples,there wasand practiceanywas found tocontaminationconflict withbetween the

groups these; thismay haveaffected themotivation ofpatients inthe practicegroup

Página 50




The same 2therapistsprovidedtreatment toboth thetreatmentgroups,creating apossibility ofcontaminationbetween thegroups

Yes23/27completedinterventionDrop-outsnotaccountedforPatients withmissing dataweredropped fromanalysis

YesNoUnclearRichards1993

Unblinding ofthe outcomeevaluatorsoccured for18 of 42mobility and16 of 43upperextremityevaluations

Not stated84/91completedinterventionDrop-outsaccountedfor

YesNoNoSalbach2004

Página 51




The methodof 'balancing'out thegroups byincluding 12additionalpatients is apotentialconfounder

The authorsidentify apossiblesource ofcontaminationresultingfrom the useofphysiotherapistswho stronglyfavoured theneurophysiologicalapproach:'On occasionresistancewasencounteredon the part ofsomephysicaltherapistswho werestronglybiased infavor ofthese(neurophysiological)exercises'This couldprovide asource ofperformancebias

NoNo drop-outsUnclearNoUnclearStern 1970

Initiallyrecruitment


YesNo, notpossible

No, notpossible

Wade 1992

was frominterventionfinal followand hadup from3-month

follow upDrop-outsaccountedforAll patientsincluded in

OxfordCommunityStrokeProject, butnot enoughparticipants

analysis wererecruitedAdditionalpatients were

unless theydied or hadnot reached

recruited bylast follow-uppointFor someoutcomes

contacting arehabilitationcentre,

(eg gait asking GPs,

Página 52




a radioappeal,

speed)numbers are

contactingless becausecommunitynot all couldworkers, andself referralThe patientsrecruited

perform thetest

from theOxfordCommunityStrokeProject wereless disabledthan thoserecruited inother waysHowever. the2 groupswere similaratrandomisation

Differenttherapists did

Theparticipants

Not statedNo drop-outsYesNoNoWang 2005

apply the 2were allinterventionsinpatients(4 therapistsandin total), sopresumablydifferentable to seeaspectsthe treatmentrelated togiven totheirpatients inpersonalthe otherdelivery oftreatmentthegroup, whichinterventionis a potentialcould be asource of

contamination potentialconfounderHowever, it isnot clearwhether 2therapistseach applied1 interventionor whether all4 therapists

Página 53




applied bothinterventions

The amountof treatmentwas verylimited (4sessionsover 2 days);this mayhave beeninsufficient toeffect achange

NoNo drop-outsNoNoNoWellmon1997

Table 04 Summary of study setting

CountryFor interventionAt recruitmentStudy

AustraliaOwn homesOwn homes (recruited via stroke clubs)Dean 1997

CanadaRehabilitation centre (outpatients)Own homes (recruited from rehabilitationresearch group database)

Dean 2000

USAOwn homesPreviously inpatients, now discharged?Duncan 1998

USAPatients' own homesPatients' own homesDuncan 2003

USAInpatient and outpatient rehabilitationcentres

Acute inpatient wardGelber 1995

EnglandOutpatient rehabilitation centre; patients'own homes

Recruited from hospital and communitystroke registers

Green 2002

GermanyOutpatients/gait laboratoryNot statedHesse 1998

EnglandRehabilitation unit (inpatients)Rehabilitation unit (inpatients)Howe 2005

NorwayAcute inpatient ward; rehabilitation units;outpatients; own homes

Acute inpatient wardLanghammer 2000

EnglandRehabilitation unit (inpatients); outpatientsRehabilitation unit (inpatients)Lincoln 2003

AustraliaOutpatients/patients' own homesRecruited on discharge fromphysiotherapy services

McClellan 2004

AustraliaRehabilitation unit (inpatients)Rehabilitation unit (inpatients)Mudie 2002

TurkeyMixed group treated in rehabilitation unit;orthopaedic group treated in own homes

Recruited via rehabilitation unit?Ozdemir 2001

ScotlandStroke unitStroke unitPollock 1998

CanadaAcute inpatient wardAcute inpatient wardRichards 1993

CanadaOutpatients/patients' own homes(self-practice)

Patients' own homes (community)Salbach 2004

USARehabilitation unit (inpatients)Rehabilitation unit (inpatients)Stern 1970

EnglandCommunity (own homes and residentialhomes)

Community (own homes and residentialhomes)

Wade 1992

Página 54



Table 04 Summary of study setting

TaiwanRehabilitation unit (inpatients)Rehabilitation unit (inpatients)Wang 2005

USARehabilitation unit (inpatients)Rehabilitation unit (inpatients)Wellmon 1997

Table 05 Details of study participants

No.finishedintervn

Type ofstroke

Time sinceonset

AgeSide -LCVA/RCVA

Sex -male/female

No. ofparticipants

Studygroup

Study

10Mean = 6.7ySD = 5.8 y

Mean =68.2 ySD = 8.2 y

5/57/310Motorlearning

Dean 1997

5Mean = 2.3ySD = 0.7 y

Mean =66.2 ySD = 7.7 y


Dean 2000

10Ischaemic= 10

Mean = 66days

Mean =67.3 ySD = 9.6 y

4/610MixedDuncan1998

44Ischaemic= 39

Mean =77.5 daysSD = 28.7days

Mean =68.5 ySD = 9 y

18/22; 4bilateral

23/2150 (44completedintervention)

MixedDuncan2003

15Pure motorischaemic= 15

Mean =11.3 daysSEM = 1.1days

Mean =73.7 ySEM = 2.0y

8/79/615Neurophysiological(NDT)

Gelber1995

8156/26 + 3'other'

49/3685MixedGreen2002

Total 16Data forfirst phaseof studysought, butnot yetreceived

NeurophysiologicalHesse1998

152 TACS / 7PACS / 4LACS / 1POCS / 3other

Mean =26.5 daysSD = 15.7days

Mean =71.5 ySD = 10.9 y

8/99/817 (15 at4-weekfollow up)

MixedHowe 2005

24WholegroupMean = 78ySD = 9 yRange 49to 95 y

17/1116/1228Neurophysiological(Bobath)

Langhammer2000

Página 55




At 1 month- 52

9 TACS /29 PACS /14 LACS /4 POCS / 4unsure

Mean =73.3 ySD = 10.4 y

30/29; 1bilateral

27/3360Neurophysiological(Bobath)

Lincoln2003

13Median =6.5 moIQR = 5.5mo

Mean = 69ySD = 13 y

8/5(at end ofintervention)

10/3(at end ofintervention)

15Motorlearning

McClellan2004

10MCAinfaract =22Haemorrhage= 11Lacunarinfarct = 4Cerebellarinfarct = 3(for total of40 recruits)

Range 2 to6 weeks(for total of40 recruits)

Mean =72.4 ySD = 9.01 yRange 47to 86 y(for total of40 recruits)

22/18 fortotal of 40recruited

21/19 fortotal of 40recruited

10Motorlearning

Mudie 2002

30Haemorrhagic= 13Thrombotic= 8Lacunar =4Embolic =5

Mean = 41daysRange 10to 82 days

Mean =59.1 ySD = 5.9 yRange 49to 79 y

13/1721/930MixedOzdemir2001

116 TACS / 3PACS / 5LACS / 2POCS/ 3PICH

Mean =68.4 ySD = 13.4 y

10/912/719Neurophysiological(Bobath)

Pollock1998

9CanadianStrokeScore(maximumscore = 15)Mean = 5.3SD = 1.4

Mean = 8.3daysSD = 1.4days

Mean =69.6 ySD = 7.4 y

2/85/510Mixed(early)

Richards1993

41Mild gaitdeficit = 19Moderate =17Severe = 8

Mean =239 daysSD = 83days

Mean = 71ySD = 12 y


Salbach2004

31Median =33 daysRange 8days to 5 y

Mean =64.4 yRange 46to 84 y

14/1719/1231OrthopaedicStern 1970

Página 56




48Mean =53.1moSD = 29.5mo

Mean =72.3 ySD = 9.7 y

25/195 brainstem

27/2249MixedWade 1992

21Haemorrhagic= 7Ischaemic= 14

PatientswithspastictyMean =21.9 daysSD = 7.4daysPatientswithrelativerecoveryMean 21.6daysSD = 9.3days

PatientswithspastictyMean =53.9 ySD = 11.8 yPatientswithrelativerecoveryMean =62.4 ySD = 11.6 y

11/1014/721NeurophysiologicalWang 2005

1212Motorlearning

Wellmon1997

TACS: totalanteriorcirculationstrokePACS:partialanteriorcirculationstrokeLACS:LacunarstrokePOCS:PosteriorcirculationstrokePICH:PrimaryintracerebralhaemorrhageMCA:Middlecerebralartery

y: yearsmo: monthsSD:standarddeviationSEM:standarderror of themeanIQR:interquartilerange

y: yearsSD:standarddeviationSEM:standarderror of themean

LCVA: leftcerebrovascularaccidentRCVA -rightcerebrovascularaccident

KEY OFABBREVIATIONS

Página 57



CARÁTULA

Enfoques de tratamiento fisioterápico para la recuperación del controlpostural y la función del miembro inferior después de un accidentecerebrovascular

Titulo

Pollock A, Baer G, Pomeroy V, Langhorne PAutor(es)

Alex Pollock (AP) planificó y coordinó todas las etapas de esta revisión. APrealizó búsquedas, identificó los estudios pertinentes y revisó los resúmenes

Contribución de los autores

de los ensayos pertinentes; coordinó y redactó la clasificación de los enfoquesde tratamiento; redactó la modificación del protocolo original; clasificó lasintervenciones administradas en cada ensayo; documentó la calidadmetodológica de los estudios; estableció contacto y se comunicó con los autoresde los ensayos; extrajo los datos de los estudios incluidos; planificó los análisise introdujo los datos en RevMan; y redactó todos los borradores de la revisión.

Gill Baer (GB) revisó los resúmenes de los ensayos pertinentes; contribuyó apreparar los criterios escritos para la clasificación de los enfoques de tratamiento;clasificó las intervenciones administradas en cada ensayo y discutió cualquierdesacuerdo con AP para alcanzar un consenso; documentó la calidadmetodológica de los estudios; extrajo los datos de los ensayos incluidos; ycomentó las versiones preliminares de la revisión escrita.Valerie Pomeroy (VP)contribuyó a redactar el protocolo; revisó los resúmenes de los ensayospertinentes en la primera versión de la revisión; contribuyó a preparar los criteriosescritos para clasificar los enfoques de tratamiento; y comentó las versionespreliminares de la revisión escrita.

Peter Langhorne (PL) proporcionó aportaciones significativas para preparar elprotocolo y facilitó apoyo metodológico en todas las etapas de la revisión;discutió los desacuerdos entre los revisores independientes (AP y GB) queconsideraron la inclusión y la calidad metodológica de los ensayos; supervisóel análisis de los datos; y comentó las versiones preliminares de la revisiónescrita.

2000/1Número de protocolo publicadoinicialmente

2003/2Número de revisión publicadainicialmente

03 octubre 2006Fecha de la modificación másreciente"

10 octubre 2006"Fecha de la modificaciónSIGNIFICATIVA más reciente

Página 58



Versión 2001 4 114 ensayos a partir de la búsqueda electrónica.167resúmenes revisados.71 documentos completos evaluados.11 ensayosincluidos (362 pacientes): Dean 1997; Dean 2000; Duncan 1998; Gelber1995; Inaba 1973; Langhammer 2000; Pollock 1998; Richards 1993; Stern1970;Wagenaar 1990;Wellmon 1997.Datos de:- cuatro ensayos de enfoqueneurofisiológico versus otro enfoque;- cuatro ensayos de aprendizajemotor versus otro enfoque;- cuatro ensayos de enfoque combinado versusotro enfoque;- dos comparaciones de subgrupos del mismoenfoque.Actualización de 20058 408 (4 294 nuevos) ensayos a partir de labúsqueda electrónica.266 (99 nuevos) resúmenes revisados.185 (114nuevos) documentos completos evaluados.20 (11 nuevos) ensayosincluidos (1 087 pacientes; 809 nuevos). Nuevos ensayos: Duncan 2003,Green 2002, Hesse 1998, Howe 2005, Lincoln 2003, McClellan 2004, Mudie2002, Ozdemir 2002, Salbach 2004,Wade 1992,Wang 2005a.Se excluyeronlos ensayos que comparaban subgrupos del mismo enfoque (se excluyóa Inaba 1973 y Wagenaar 1990, que estaban incluidos en la versiónoriginal).Datos de:- ocho (cuatro nuevos) ensayos de enfoqueneurofisiológico (todos de Bobath) versus otro enfoque;- ocho ensayos(cuatro nuevos) del aprendizaje motor versus otro enfoque;- nueve ensayos(cinco nuevos) de enfoque combinado versus otro enfoque.

Cambios más recientes

El autor no facilitó la informaciónFecha de búsqueda de nuevosestudios no localizados

El autor no facilitó la informaciónFecha de localización de nuevosestudios aún noincluidos/excluidos

15 mayo 2005Fecha de localización de nuevosestudios incluidos/excluidos

El autor no facilitó la informaciónFecha de modificación de lasección conclusiones de losautores

Dr Alex PollockStroke Therapy Evaluation ProgrammeAcademic Department of Geriatric MedicineUniversity of Glasgow3rd Floor, Centre BlockGlasgow Royal InfirmaryGlasgowG4 0SFUKTélefono: +44 141 211 4953E-mail: [email protected]: +44 141 211 4944

Dirección de contacto

CD001920-ESNúmero de la Cochrane Library

Cochrane Stroke GroupGrupo editorial

HM-STROKECódigo del grupo editorial

Página 59



RESUMEN DEL METANÁLISIS

01 Enfoque neurofisiológico versus otros enfoques

Tamaño del efectoMétodo estadísticoNº departicipantes

Nº deestudios

Resultado

Subtotalesúnicamente

Diferencia de mediasestandarizada (efectosaleatorios) IC del 95%

01 Escala de DependenciaGeneral



02 Escala de IndependenciaFuncional



03 Equilibrio (Escala de equilibriode Berg)



05 Velocidad de marcha



06 Duración de la estancia

02 Aprendizaje motor versus otros enfoques


Nº deestudios

Resultado













03 Enfoque combinado versus otros enfoques


Nº deestudios

Resultado







Página 60



03 Enfoque combinado versus otros enfoques






04 Fuerza muscular




GRÁFICOS Y OTRAS TABLAS

Fig. 01 Enfoque neurofisiológico versus otros enfoques

01.01 Escala de Dependencia General

Página 61



01.02 Escala de Independencia Funcional

01.03 Equilibrio (Escala de equilibrio de Berg)

Página 62



01.05 Velocidad de marcha

01.06 Duración de la estancia

Página 63



Fig. 02 Aprendizaje motor versus otros enfoques



Página 64





Página 65



Fig. 03 Enfoque combinado versus otros enfoques


Página 66





Página 67



03.04 Fuerza muscular


Página 68



enfoques de tratamiento fisioterápico para la recuperación ... · neuropsicología y del...

Documents