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1

CENTRO PARA EL DESARROLLO DE LA PSICOTERAPIA ESTRATEGICA BREVE

Ps. Mario Pacheco

Supervisor Clínico Acreditado

Marzo de 2012

Enfoque Transteórico del Cambio de Comportamientos de James Prochaska y Carlo

DiClemente

James Prochaska, psicólogo del Instituto Nacional del

Cáncer de Estados Unidos, a principios de los años 80 había

hecho un estudio bibliográfico de la obra de los autores más

representativos de los enfoques terapéuticos más difundidos en

los años ‘70. Así logró determinar que, en general, todos los

autores hacían referencia a nueve procesos psicológicos

relacionados con el cambio terapéutico (procesos de cambio),

aunque los denominaban de distinto modo.

“Aunque las principales terapias generalmente no estaban

de acuerdo respecto a lo que necesitaba el cliente para cambiar, y

por cierto se peleaban respecto a los por qué un cliente tenía un

problema dado, había más acuerdo, quizá inadvertido, respecto a

cómo se efectuaba el cambio. Las centenares teorías de terapia

pueden ser resumidas en algunos principios esenciales que

denomino los “procesos de cambio”.1

Definió “procesos de cambio” del siguiente modo: “Cualquier actividad que se inicie para ayudar a

modificar el pensamiento, sentimientos o el comportamiento.” Prochaska afirmó que no todos los procesos de

cambio son usados por los enfoques de terapia; pero los diversos enfoques de psicoterapia fomentan el

cambio al aplicar dos o más de esos procesos.

Se propuso investigar, junto a Carlo DiClemente, cuáles de esos procesos usaban las personas para

cambiar de comportamiento/habito sin ayuda de un tratamiento. Decidieron trabajar con ex fumadores, puesto

que existe suficiente evidencia empírica que muchas personas logran abandonar el consumo del tabaco sin la

ayuda de un tratamiento específico; y a la vez, siendo el hábito de fumar tan extendido en la población

estadounidense a principio de los ’80, era probable que pudieran contar con una muestra grande de sujetos ex

fumadores.

Realizaron una investigación cualitativa por medio de entrevistas a profundidad a 200 ex fumadores,

a los cuáles les preguntaron “¿cómo habían dejado de fumar?”

Hicieron un descubrimiento sorprendente: las personas usaban los nueve procesos de cambio

descritos con anterioridad, sin embargo, encontraron que las personas que cambiaban por si mismas en forma

exitosa usaban esas herramientas sólo en situaciones concretas, escogiendo una distinta cuando la situación

exigía un nuevo enfoque. Y esas ocasiones específicas eran constantes de una persona a otra,

1 J. Prochaska, J. Norcoss and C. DiClemente (1994) Changing for Good. New York: Avon Books

James Prochaska

Carlo DiClemente

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2

independientemente del problema. Prochaska y DiClemente2 denominaron fases del cambio a esas

constantes, definiéndolas del siguiente modo:

• Precontemplación: El individuo aún no está considerando, no está dispuesto o no está capacitado

para iniciar un proceso de cambio.

• Contemplación: La persona reconoce preocupaciones y está considerando la posibilidad de cambiar,

pero es ambivalente e insegura.

• Preparación: El individuo se compromete con el cambio y su planificación en un futuro cercano, pero

aún está considerando qué hacer.

• Acción: El individuo está tomando activamente medidas para cambiar, pero aún no ha alcanzado una

etapa estable.

• Mantenimiento: La persona ha alcanzado las metas iniciales (como la abstinencia en el fumar) y

ahora está trabajando para mantener lo ganado.

• Recaída: El individuo ha experimentado una recurrencia de síntomas y tiene que afrontar las

consecuencias y decidir qué hacer ahora.

• Finalización: En esta última fase, los individuos experimentan cero tentación y 100% de autoeficacia,

tienen confianza que no retornarán a sus antiguas pautas no saludables (sin embargo, Prochaska y

DiClemente describen esta fase como eventual, debido a que muchos individuos quizá nunca la

alcanzarán).

Los siguientes son algunos ejemplos del discurso de infractores de ley adultos que reflejan la fase del

cambio en el cual se encuentran3:

2 Prochaska, J. and DiClemente, C. (1982) Transtherorical therapy: Toward a more integrative model of change. Psychotherapy: Theory, Research, and Practice, 19, 276-288 3 Hampton-Newport News Criminal Justice Agency (s/f) Motivational Interviewing. An Introduction. (www.nicic.org/dowlands/pdf/library/021093.pdf) [rescatado en diciembre de 2008] Se cita este material debido a su carácter descriptivo, y para hacer notar el carácter general de este modelo; es decir, aplicable a cualquier proceso de cambio de comportamiento o estilo de vida.


http://www.nicic.org/dowlands/pdf/library/021093.pdf



3

Fase Pensamientos Sentimientos Comportamientos

Precontemplación

No desea hacer un cambio

“Ese no es el punto, lo he

intentado y no puedo”. “No

veo ningún problema en mi”.

“Todos hacen lo mismo”. “No

deseo cambiar”. “No creo que

yo tenga que cambiar”.

Indiferencia, a veces

sorpresa cuando se le

habla de su

comportamiento, a la

defensiva, antagonismo.

No se considera realizar algún

cambio; no se reconoce tener

algún problema; se persiste en el

comportamiento aunque esté

sufriendo consecuencias

negativas.

Contemplación

Incierto respecto al cambio.

Ambivalente.

“Quizá haya un problema,

pero no es toda mi culpa”.

“Imagino que debiera hacer

algo porque si no…”. “A veces

actúo mal, pero no puedo

manejarlo”. “Intentaré hacerlo,

pero no estoy seguro que

pueda”.

Irresolución, vacilación,

indecisión, incertidumbre.

Fluctuante, puede retractarse de

su compromiso, debate el tema,

se compromete.

Preparación

Disposición a hacer algún

cambio pronto. Compromiso.

“No puedo continuar así”.

“Tengo que cambiar algo”. “Ya

es hora”. “”Lo intentaré”.

“¿Qué tendría que hacer?”

Resolución, compromiso,

determinado, aceptación

de sugerencias, decisión,

sinceridad.

Asume el

control/responsabilidad; habla

abiertamente respecto a lo malo

de su situación; busca

consejo/información; puede

haber comenzado a hacer

algunos cambios.

Acción

Hacer algo diferente

“¿Por qué no hice esto antes?

“Es difícil, pero las cosas están

mejorando”. “Esto está

funcionando”. “Los demás

están dándose cuenta de mi

mejoría”.

Entusiasmo, reflexión,

atención, actividad,

energía, excitación,

intensidad, saludable,

optimismo.

Hace algo diferente.

Se compromete en el tratamiento

y practica las habilidades

aprendidas, intenta actuar de

otra forma, acepta los consejos.

Mantenimiento

Sostener el cambio.

“He trabajado duro para lograr

esto, no quiero dejarlo”.

“Tengo que mantenerme

haciendo esto”. “Es un poco

más difícil de lo que me

imaginé, pero sé que lo

necesito”. “No me rendiré”.

Logro, capacidad,

confianza, asertividad,

orgullo, sentimiento de

control, persistencia,

valentía, solidez.

Evita los hábitos anteriores,

advierte los posibles problemas,

aprende más respecto a nuevas

habilidades, practica lo

aprendido, construye apoyos,

aprende a aplicar las habilidades

en más situaciones.

Recaída

Retorno al comportamiento

anterior.

“Esto es muy difícil”. “No

puedo continuar en esto”. “He

luchado mucho, no tengo que

hacer todo esto”. “Puedo

aprovechar algunas

oportunidades”.

Culpa, cansancio,

desamparo, derrota.

Recae en los hábitos anteriores,

deja de usar las habilidades

aprendidas, evita los grupos de

apoyo.

Excusa y justifica la recaída.




4

Posteriormente, DiClemente4 distinguió cuatro estilos de precontemplación, los cuales requieren de

estrategias terapéuticas adecuadas para cada uno de ellos:

• Precontemplación renuente: Para esas personas, la información o el efecto de su comportamiento

problema no es totalmente consciente. Más que resistirse activamente, son pasivamente renuentes

respecto al cambio. Puede ser que lo teman, o quizá están cómodos donde se encuentran y no

quieren arriesgarse a la incomodidad potencial del cambio.

• Precontemplación rebelde: Es probable que en el tratamiento en contexto obligado sea más frecuente

que el usuario se presente en precontemplación rebelde —después de todo, fue obligado a

entrevistarse con un equipo para tratar un supuesto problema que otros ven en él. El individuo en

precontemplación rebelde tiene mucho conocimiento respecto al comportamiento problema, ha

invertido en aquel y valora sus propias decisiones.

• Precontemplación resignada: Las personas en esa posición se caracterizan por una falta de energía y

compromiso; han abandonado la posibilidad de cambio y parecen sobrepasadas por el problema.

• Precontemplación racionalizadora: Se caracterizan porque las personas tienen buenas razones para

mantener el comportamiento que otros ven como un problema y están prontas a discutir y defender

sus puntos de vista.

Un segundo descubrimiento fue que las personas no progresaban en forma lineal y continua a través

de esas fases de cambio, sino que podían regresar a fases anteriores, detener los esfuerzos para cambiar,

incluso retomar el hábito de fumar (recaída), y posteriormente reiniciar el camino hacia el abandono total del

consumo del tabaco. Prochaska y DiClemente indican que cuando las personas recaen en el comportamiento

adictivo, generalmente retornan a la fase de Contemplación.

Este hallazgo de Prochaska y DiClemente impactó profundamente5 al campo del tratamiento del

consumo problemático de sustancias, en el cual la recaída era vista como un fracaso del individuo en el

tratamiento. Actualmente, y gracias a la investigación de Prochaska y DiClemente, se concibe a la recaída

como un fenómeno normal, esperable en el proceso del abandono del consumo de sustancias; y cuyo análisis

entrega información valiosa acerca de los factores que precipitaron la recaída.

Miller y Rollnick6 representan del siguiente modo las fases del cambio, o el ciclo del cambio:7

4 DiClemente, C. and Velásquez, M. (2002) Motivational Interviewing and the Stages of Change. In S. Miller and S. Rollnick, Motivational Interviewing. Preparing People for Change. Second Edition. New York: The Guilford Press, pp. 201-216 Miller, W. (1999) Mejorando la motivación para el cambio en el tratamiento de abuso de sustancias. Serie de Protocolo para Mejorar el Tratamiento, Nº 35. U.S. Department of Health and Human Services 5 Cuando el trabajo de esos investigadores comenzó a ser tomado en cuenta en la década de los ’90. 6 Miller, W. y Rollnick, S. (1999) Entrevista Motivacional. Preparar para el cambio de conductas adictivas. Ed. Paidós, Barcelona 7 El autor de este documento agregó las líneas en rojo a la figura original de Miller y Rollnick, ya que el diagrama original daba a entender que una persona que pasa a la fase de Contemplación progresará obligadamente a la de Preparación (Determinación); lo cual no es así, porque en el transcurso de una entrevista una persona que se encontraba en




5

El modelo de Prochaska y DiClemente considera una dimensión temporal, la que implica el progreso

del individuo a través de las fases del cambio, a medida que actúan los procesos de cambio (duración de la

intención de cambio y de los comportamientos de cambio), la que se representa en la siguiente figura8:

Prochaska y DiClemente representan del siguiente modo la asociación de las fases de la motivación

para el cambio y los procesos de cambio9:

Precontemplación puede decidirse a hacer cambios (Preparación), y al final de la misma puede encontrarse en Contemplación o nuevamente en Precontemplación. 8 Velicer, W. F, Prochaska, J. O., Fava, J. L., Norman, G. J., & Redding, C. A. (1998) Smoking cessation and stress management: Applications of the Transtheoretical Model of behavior change. Homeostasis, 38, 216-233 (reproducido en www.motivationalinterviewing.org) [rescatado en diciembre de 2006] 9 J. Prochaska (1999) How Do People Change, and How Can We Change to Help Many More People? In M. Hubble, B. Duncan, and S. Miller (Eds.), The Heart & Soul of Change. APA: Washington D.C., p. 241


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6

Pre-contemplación Contemplación Preparación Acción Mantención

Aumento de la conciencia. Auxilio dramático. Reevaluación del ambiente.

Reevaluación de sí mismo.

Auto-liberación. Manejo de contingencias. Relaciones de ayuda. Contra-condicionamiento. Control de estímulos.

Los diversos procesos de cambio pueden ser definidos del siguiente modo:10

• Procesos experienciales:

o Concienciación: Las personas obtienen conocimiento acerca de si mismas y sus

comportamientos.

Prochaska y DiClemente11 indican que los terapeutas pueden usar diversos métodos para

promover la concienciación en el cliente: observación, confrontación e interpretación12. Los

autores indican que para movilizarse hacia la Contemplación, el cliente debe hacerse más

consciente de las consecuencias negativas de su comportamiento.

o Auxilio dramático: La persona vive una experiencia emocional en relación a su problema,

que puede ser desencadenada por factores externos o internos (por ejemplo, una

enfermedad, el fallecimiento de una persona cercana, u otras experiencias que lo movilicen

emocionalmente).

o Reevaluación ambiental: Reconocimiento de los efectos que tiene el comportamiento sobre

las personas cercanas y su ambiente.

o Reevaluación de si mismo: Reconocimiento de cómo el comportamiento actual está en

conflicto con los valores personales y las metas en la vida.

o Liberación social: Reconocimiento y creación de alternativas en el ambiente social que

estimulan el cambio de conducta.

10 M. Velásquez; G. Gaddy; C. Crouch, and C. DiClemente (2001) Group Treatment for Substance Abuse. A Stages-of-Change Therapy Manual. New York: Guilford Press. 11 Prochaska, J. and DiClemente, C. (2005) The Transtheorical Approach. In J. Norcross and M. Goldfried (Eds.), Handbook of Psychotherapy Integration. Second Edition. New York: Oxford University Press, 147-171 12 Sin embargo, la confrontación y la interpretación serían estrategias poco adecuadas para una persona en precontemplación rebelde o racionalizadora.




7

• Procesos conductuales:

o Control de estímulos: Se evitan o alteran claves (externas o internas), de modo que la

probabilidad de involucrarse en el comportamiento problema sea menor.

o Contra-condicionamiento: Sustitución de comportamientos no saludables por alternativas que sí

lo son.

o Manejo de las recompensas (refuerzos): Reforzamiento de los cambios positivos.

o Auto-liberación: Creencia en la habilidad personal para cambiar, que se traduce en

comportamientos conducentes al objetivo esperado.

o Relaciones de ayuda: El cliente busca el apoyo en otras personas para mantener el logro de los

cambios alcanzados.

Un tercer descubrimiento de Prochaska y DiClemente fue el hecho —comprobado reiteradamente a

través de estudios experimentales13— que cuando se usaba un enfoque de tratamiento que se adaptaba a la

fase del cambio del individuo, aumentaba la probabilidad que éste permaneciera en tratamiento.

Es decir, desde la perspectiva de Prochaska el abandono prematuro de los tratamientos está

relacionado con el hecho que la mayoría de los tratamientos tradicionales para comportamientos adictivos (y,

en general, para cualquier problema psicológico) son tratamientos orientados a la acción, adecuados para

quienes se encuentran en la etapa de Preparación y/o Acción para el cambio auto-motivado14. (Véase más

adelante las tareas sugeridas para los terapeutas en cada fase de la motivación para el cambio de

comportamiento).

Diversos investigadores15 han propuesto recientemente hacer una distinción entre dos conceptos

relacionados: disposición para el cambio y disposición para el tratamiento.

• La disposición motivacional se refiere a la combinación de la importancia percibida por el individuo

acerca del problema y su confianza en su habilidad para lograr cambiar.

13 Prochaska, 1999 Prochaska, J. y Prochaska, J. (1993) Modelo transteórico de cambio para conductas adictivas. En M. Casas y M. Gossop (Eds.), Tratamientos psicológicos en drogodependencias: Recaída y prevención de recaídas. Ediciones en Neurociencias, CITRAN, FISP, Barcelona, 85-136 14 Prochaska, 1999. DiClemente and Velasquez, 2002. 15 DiClemente, C.; Schlundt, D. and Gemmell, L. (2004) Readiness and Stages of Change in Addiction Treatment. The American Journal of Addiction, 13:103-119




8

• La disposición para el tratamiento se refiere a la motivación para buscar ayuda, a la preparación para

comprometerse en las actividades del tratamiento y el impacto de la misma en la asistencia a

tratamiento, la adherencia y los resultados del mismo.

Desde esa perspectiva, un individuo podría estar motivado para modificar comportamientos, pero

mostrar una baja disposición para el tratamiento, ya sea porque no está de acuerdo con la modalidad o los

objetivos del mismo, o porque considera que es él quien debe esforzarse por cambiar sin ayuda externa.

Niveles de cambio

Otro componente del Enfoque Transteórico del Cambio de Comportamientos, es el de “niveles de

cambio”.

Los niveles de cambio16 representan una organización jerárquica de cinco niveles de problemas

psicológicos, distintos pero interrelacionados, que deben ser abordados en la psicoterapia. Estos niveles son

los siguientes:

§ Síntomas/Problemas situacionales

§ Cogniciones desadaptativas

§ Conflictos interpersonales actuales

§ Conflictos en el sistema familiar

§ Conflictos intrapersonales

Prochaska y DiClemente afirman que históricamente, los enfoques psicoterapéuticos se han

enfocado en uno o dos niveles de cambio (los terapeutas conductuales se han centrado en los síntomas y en

los determinantes del contexto; los terapeutas cognitivo conductuales en las cogniciones desadaptativas; los

enfoques familiares en el sistema familiar; y los enfoques psicodinámicos en los conflictos intrapersonales).

Sin embargo, indican esos autores, es crucial que el terapeuta y el cliente lleguen a un acuerdo en qué nivel

atribuirán el problema, y en cuál nivel trabajarán para conseguir el cambio de comportamiento.

Prochaska y DiClemente indican que ellos prefieren inicialmente abordar el nivel de los síntomas y de

los problemas situacionales, ya que el cambio suele ocurrir primero en ese nivel, y porque en general la

experiencia de esos problemas lleva a las personas a buscar un tratamiento. A su vez, un cambio en ese nivel,

suele colocar de relieve problemas en los otros niveles, y por lo tanto aumenta la probabilidad que el cliente

esté dispuesto a abordarlos.

Los autores afirman que mientras más “profundo” sea el nivel de cambio escogido, es probable que la

terapia sea más compleja y de mayor duración, ya que se encontrará con una mayor resistencia del cliente.

De todos modos, proponen que el nivel de cambio elegido por el terapeuta y el cliente, sea el más

contemporáneo que pueda ser justificado por la evaluación clínica.

Los autores proponen tres estrategias para intervenir en los niveles de cambio:

16 Prochaska and DiClemente, 2005




9

Cambiar los niveles de estrategia: la terapia se inicia con los síntomas y las situaciones que apoyan a

los síntomas. Si el cliente puede progresar a través de las diversas fases del cambio, no será

necesario cambiar de nivel.

Si el enfoque no fuera efectivo, la estrategia deberá cambiarse para incluir niveles de cambio más

profundos en la jerarquía propuesta anteriormente.

Estrategia de nivel clave: si la evidencia señala que la causa del problema se encuentra en un nivel

determinado, y el cliente puede comprometerse a trabajar en ese nivel, el terapeuta podría trabajar

casi exclusivamente en ese nivel.

Estrategia de máximo impacto: en los casos complejos es evidente que los diversos niveles de

cambio están implicados en la causa y en el mantenimiento de los problemas; y debieran

implementarse estrategias para afectar en forma sinérgica (no secuencial) a los diversos niveles de

cambio.

En síntesis, los hallazgos de Prochaska y DiClemente son los siguientes (y aun continúan teniendo

validez):

La motivación para el cambio de comportamientos es un proceso; y no una

cualidad del sujeto (que esté o no esté motivado); y, por lo tanto, la motivación

puede fomentarse.

La motivación para el cambio de comportamientos no es lineal, sino que es

fluctuante, experimentando el individuo avances y retrocesos.

Puede fomentarse la motivación para el cambio de comportamientos si se

activan los procesos de cambio (es decir, la motivación inicial para el cambio

es modificable).

Las intervenciones terapéuticas destinadas a fomentar el cambio de

comportamientos, deben adaptarse/acomodarse a la fase del cambio en la cual

se encuentra inicialmente el individuo.

De acá se desprende lo siguiente:

En toda interacción entre un terapeuta/consejero y un individuo que ha acudido

en forma voluntaria u obligada a un contexto de tratamiento o de consejería, al

mismo tiempo que el terapeuta conoce/diagnostica el problema que ha llevado

a la entrevista al sujeto, o el problema que los demás ven en él, debe realizar

un DIAGNOSTICO DE LA DISPOSICION MOTIVACIONAL PARA EL CAMBIO




10

DE COMPORTAMIENTO Y LA DISPOSICION PARA INGRESAR A

TRATAMIENTO.

Ese “diagnóstico” de la disposición motivacional será de utilidad para que el

terapeuta/consejero ACOMODE SU ESTILO DE COMUNICACIÓN

(INTERVENCIÓN) a la posición que presenta el individuo.

Instrumentos para el diagnóstico de la disposición motivacional

La construcción de instrumentos para el diagnóstico de la disposición motivacional, es una cuestión

que ha interesado a los investigadores estadounidenses que realizan investigación experimental.

En general, en Estados Unidos se financian investigaciones cuantitativas en salud (somática y

mental); por lo cual era necesario construir instrumentos cuantitativos para “medir” la motivación de los

individuos.

El instrumento más usado en las investigaciones es la Escala de Evaluación de la Disposición para el

Cambio de la Universidad de Rhode Island (URICA).

Es un Cuestionario de auto-aplicación de 32 ítems, dividido en 4 sub-escalas de 8 ítems

(Precontemplación, Contemplación, Preparación, Acción y Mantención) que mide la disposición para el cambio

(terapéutico) del sujeto. Las respuestas se dan en una escala Likert, de 1 (muy en desacuerdo) a 5 (muy de

acuerdo). Las puntuaciones altas implican una mayor disposición para el cambio en todas las sub-escalas,

excepto en la Precontemplación, en la cual los puntaje más bajos indican una mayor disposición para el

cambio.

Sin embargo el uso de este Cuestionario presenta las siguientes dificultades: (a) fue construido para

consumidores estadounidenses adultos de alcohol o drogas, y no ha sido validado en la población hispana; (b)

fue validado con población general, no con población infractora de ley; y (c) no posee un método para

determinar la deseabilidad social de las respuestas del usuario.

Otro Cuestionario es el SOCRATES 8-D, construido en la Universidad de Nuevo México,

originalmente para población general adulta consumidora de alcohol; y para el cual hay una versión en

castellano de los mismos autores. Este Cuestionario se usó en el Proyecto MATCH (investigación acerca de

enfoques eficaces para bebedores problemáticos).

Desde el punto de vista del autor de este documento, el SOCRATES 8-D es un mejor instrumento

para la evaluación antes-después de los cambios en la disposición motivacional de los sujetos en

intervenciones motivacionales grupales. (Véase el Anexo de este documento).

En síntesis, no hay un cuestionario que haya sido construido hasta la fecha para la población adulta

ni adolescente latinoamericana; por lo cual se sugiere analizar el discurso y el comportamiento no verbal del

sujeto para realizar el “diagnóstico motivacional”.17

17 Véase, por ejemplo: Miller, W.; Moyers, T.; Ernst, D. and Amrhein, P. (2003) Manual for the Motivational Interviewing Skill Code (MISC). Version 2.0. Center on Alcoholism, Substance Abuse and Addictions, The University of New Mexico (www.motivationalinterview.org) (rescatado en abril de 2006)


http://www.motivationalinterview.org



11

Evaluación empírica del Enfoque Transteórico

Este enfoque ha sido sometido a un exhaustivo escrutinio empírico18, en lo que respecta a las fases

del cambio con clientes que buscan terapia, clientes con beber problema, obesidad, diabetes. También se han

evaluado algoritmos (diagramas de flujo) para las fases del cambio en diversos problemas: fumar, ansiedad,

control del peso, abuso de cocaína, abuso de heroína, ejercitación y mezcla de diversos trastornos mentales.

También se han realizado diversos estudios de la relación entre los procesos de cambio y las fases

del cambio.

También se han efectuado diversos estudios longitudinales para determinar los precursores del

cambio; y Prochaska y DiClemente indican que esos estudios han mostrado que la efectividad de la terapia

está más relacionada con lo que los clientes hacen en el tratamiento, no con lo que hacen los terapeutas.

El equipo de Prochaska ha realizado diversos estudios acerca del reclutamiento activo de usuarios

con diversos problemas de salud, en los cuales el programa de intervenciones se adaptan a la fase del cambio

del cliente; esos programas han mostrado ser superiores en términos de la adherencia que los programas

usuales (es decir, estándar, sin acomodación a la fase inicial del cambio de los clientes).

Enfoque transteórico y población adolescente

La investigación del enfoque transteórico con población adolescente presenta resultados

contradictorios: investigaciones que apoyan las afirmaciones del enfoque, y otras que las contradicen. Sin

embargo, es necesario indicar que esa investigación ha sido cuantitativa, y se ha usado el URICA como

instrumento.

Algunas de esas investigaciones son las siguientes:

P. Cohen; B. Glaser; G. Calhoun; C. Bradshaw; J. Petrocelli (2005) Examining Readiness for Change:

A Preliminary Evaluation of the University of Rhode Island Change Assessment Whit Incarcerated

Adolescent. Measurement and Evaluation in Counseling and Development, 38(1)

Esta investigación observó el desempeño de la Escala URICA en 131 adolescentes (hispanos, afro-

americanos y anglosajones) de edades entre 13 y 17 años, detenidos en un Centro de Detención

Juvenil. A los sujetos se les ofreció una entrevista con un consejero en un período de 3 a 5 días

después de haber ingresado al Centro.

La inspección visual del desempeño grupal en el Escala, mostró una puntuación más alta en

Precontemplación, y menor en las otras 3 sub-escalas, especialmente en Contemplación y

mantención.

Este hallazgo es similar al encontrado en investigaciones con consultantes adolescentes no

infractores; mientras en pacientes adultos que inician una psicoterapia se ha encontrado una media

casi idéntica en 3 sub-escalas.

Sin embargo, se encuentra una mayor puntuación en Precontemplación que en la investigación con

adolescentes no infractores.

18 Prochaska and DiClemente, 2005




12

Los autores atribuyen esta diferencia al hecho que en general los adolescentes infractores al

momento de ser encarcelados tienden a culpar/responsabilizar a otros por su condena, y tienden a

no responsabilizarse por su comportamiento.

L. Flores (2005) Evaluación de los procesos de cambio propuestos por el modelo transteórico, en

estudiantes de secundaria y universitarios consumidores de alcohol. Acta Colombina de Psicología,

13, 47-78

El autor construyó un cuestionario de medición de los Procesos de Cambio propuestos por el

Enfoque Transteórico, para ser aplicado en estudiantes secundarios y universitarios de Bogotá.

El estudio mostró que el cuestionario tiene una buena validez de constructo y una buena

confiabilidad.

Se observó una progresión en el uso de procesos cognitivo-afectivos a medida que los sujetos

avanzaban en la etapas anteriores a la acción; y una progresión de procesos conductuales a medida

que la avanzaban en la ejecución de un cambio conductual.

F. Radcliffe (2005) The Formation of the Therapeutic Alliance Wiht the Trans-Theoretical Stages of

Change in Adolescent Inpatients. Doctoral Thesis, Department of Psychology, St’ John’s University

Jamaica, New York

El propósito de la investigación fue examinar si la formación de alianza terapéutica predice el

movimiento a través de las fases del cambio. Se esperaba que la alianza terapéutica entre clientes

adolescentes y sus terapeutas se desarrollara a través del tiempo. Se predijo que en la medida que

aumentara la alianza entre los adolescentes y sus terapeutas, los adolescentes evidenciarían un

aumento concomitante en su motivación al cambio.

También se buscó determinar si la alianza aumentaba sesión a sesión; y caracterizar cualquier

cambio evidenciado en la motivación para el cambio.

Los sujetos fueron reclutados en un Centro de Tratamiento Residencial.

No se encontró evidencia que los cambios en la puntuación en el URICA fueran una función de la

formación de la alianza terapéutica; no se encontró que la alianza aumentara sesión a sesión.

El estudio apoya la evidencia que indica que los individuos que no buscan ayuda en forma voluntaria

demoran más en desarrollar una alianza positiva.

A. Rochlen, S. Rude, and A. Baron (2005) The Relationship of Client Stages of Change to Worldng

Alliance and Outcome in Short-Term Counseling. Journal of College Counseling, Volume 8, 52-64

Este estudio evaluó la relación del modelo transteórico de Prochaska con el proceso y el resultado

de una consejería breve en estudiantes universitarios que buscaban ayuda.




13

Los consultantes respondieron a mediciones de disposición al cambio, síntomas psicológicos y

alianza terapéutica.

Los consultantes en precontemplación evaluaron menos favorablemente la alianza terapéutica y

experimentaron menos mejoría que los clientes en las otras fases.

P. Rosen; M. Hiller; J. Webster; M. Staton; C. Leukefel (2004) Treatment Motivation and Therapeutic

Engagement in Prison-Based Substance Use Treatment. Journal of Psychoactive Drugs; 36, 3, 387-

396

Estudiaron la relación entre la motivación para el tratamiento y la adherencia terapéutica en una

muestra de 220 internos adultos a un programa de tratamiento. La adherencia terapéutica estuvo

asociada con el reconocimiento del problema y el deseo de obtener ayuda.

Los autores indican que el reconocimiento de la motivación interna puede llevar a un tratamiento más

efectivo del consumo problemático de sustancias en internos. Recomiendan las intervenciones

motivacionales pre-tratamiento para los infractores con baja motivación interna.

Con independencia de si el enfoque trasteórico se ajusta o no a la población adolescente (una

población que raramente busca ayuda en forma espontánea), es necesario destacar que el hallazgo de

Prochaska y DiClemente que el terapeuta/consejero debe acomodar sus intervenciones a la disposición

motivacional del individuo, también se aplica a la población adolescente.

Estado del arte contemporáneo acerca de la disposición motivacional

López-Viets, Walker y Miller19 enuncian los siguientes principios acerca de la motivación para el

cambio de comportamientos:

1) La motivación es modificable.

2) La motivación es probabilística: Las intervenciones para influenciar la motivación son aquellas que

aumentan o disminuyen efectivamente la probabilidad de una acción.

3) La motivación es un fenómeno interpersonal, algo que ocurre y cambia dentro del contexto de

relaciones humanas. Es decir, la conversación con un consejero puede aumentar la disposición para

el cambio o disminuirla.

19 López Viets, V.; Walter, D., and Miller, W. (2002) What is motivation for change? A scientific analysis. In M. McMurran (Ed.) Motivating Offenders to Change. A Guide to Enhancing Engagement in Therapy. Baffins Lane, Chichester: John Wiley & Sons, 15-30




14

4) La motivación es a menudo muy específica para un curso de acción. Una persona puede estar no

motivada (probabilidad baja) para un tipo de tratamiento o cambio, pero muy dispuesta a participar en

otro.

5) La motivación es intrínseca y extrínseca. Aunque es posible obligar al cambio de comportamiento

cuando uno tiene el control de las contingencias externas, es más probable que perdure el cambio

motivado intrínsecamente.

6) La motivación intrínseca para el cambio es extraída más que instalada en la persona.

Enfoque Transteórico y tareas de los terapeutas para fomentar la disposición para el cambio de

comportamiento

Desde la perspectiva de Prochaska y DiClemente, los terapeutas pueden fomentar la disposición para

el cambio de comportamiento activando en secuencia los procesos de cambio de los consultantes.

Miller20 propone las siguientes tareas para el terapeuta según la fase de la disposición motivacional

del cliente que presenta consumo problemático de sustancias21:

Fase o etapa de cambio del cliente Acciones recomendadas para el terapeuta

Precontemplación

El cliente aún no está considerando, o no está dispuesto o

capacitado para cambiar

o Establecer afinidad, pedir permiso y establecer

confianza

o Plantear dudas o preocupaciones en el cliente acerca

de los patrones de uso de sustancias al:

• Explicar el significado de los sucesos que llevaron

al cliente al tratamiento o los resultados de

tratamientos anteriores

• Extraer las percepciones del clientes sobre

tratamientos anteriores

• Ofrecer información objetiva acerca de los riesgos

del uso de sustancias

• Proporcionar retroalimentación personalizada

sobre los hallazgos de la evaluación

• Explorar las ventajas y desventajas del uso de

sustancias

• Ayudar a intervenir a otras personas significativas

• Examinar las discrepancias entre las percepciones

del cliente y los demás en cuanto al uso de

sustancias

• Expresar interés y dejar la puerta abierta

20 Miller, 1999 21 Con independencia que los ejemplos tengan relación con el consumo de drogas y/o alcohol, las acciones recomendadas para los terapeutas se aplican a cualquier comportamiento problema.




15

Contemplación

El cliente reconoce preocupaciones y está considerando la

posibilidad de cambiar, pero es ambivalente e inseguro.

o Normalizar la ambivalencia.

o Ayudar al cliente a “sopesar el balance decisional”

hacia el cambio al:

• Extraer y poner en una balanza las ventajas y

desventajas del uso de sustancias y el cambio

• Cambiar la motivación extrínseca por intrínseca

• Examinar los valores personales del cliente en

relación a un cambio

• Enfatizar la libre elección, responsabilidad y

autoeficacia del cliente para el cambio

o Extraer discurso de cambio en cuanto a la intención y

el compromiso del cliente.

o Extraer ideas acerca de la autoeficacia que percibe el

cliente y las expectativas en cuanto al tratamiento.

o Resumir los planteamientos de auto-motivación

(discurso de cambio)

Preparación

El cliente se compromete con el cambio y su planificación

en un futuro cercano, pero aún está considerando qué

hacer.

o Aclarar las metas y estrategias del cliente para el

cambio.

o Ofrecer un menú de opciones para el cambio o el

tratamiento.

o Obtener el permiso del cliente para ofrecer la pericia y

consejería.

o Negociar un plan de cambio – o tratamiento – y contrato

de comportamiento.

o Considerar y reducir las barreras del cambio.

o Ayudar al cliente a conseguir apoyo social.

o Explorar expectativas del tratamiento y el papel del

cliente.

o Extraer del cliente lo que ha funcionado en el pasado

para él o para otros que conoce.

o Ayudar al cliente a negociar finanzas, cuidado de

niños, trabajo, transportación, u otras barreras

potenciales.

o Hacer que el cliente anuncie públicamente sus planes

de cambio.




16

Acción

El cliente está tomando activamente medidas para cambiar,

pero aún no ha alcanzado una etapa estable.

o Comprometer al cliente con el tratamiento y reforzar la

importancia de mantener la recuperación

o Apoyar un punto de vista realista de cambio a través

de pasos pequeños.

o Reconocer las dificultades para el cliente en las etapas

iniciales del cambio.

o Ayudar al cliente a identificar las situaciones de alto

riesgo para afrontarlas adecuadamente con las

estrategias para vencerlas.

o Ayudar al cliente a encontrar nuevos refuerzos de

cambio positivo.

o Ayudar al cliente a evaluar cuándo tiene un apoyo

familiar y social fuerte.

Mantenimiento

El cliente ha alcanzado las metas iniciales como la

abstinencia y ahora está trabajando para mantener lo

ganado

o Ayudar al cliente a identificar y examinar fuentes de

placer libres de drogas (por ej., nuevos refuerzos).

o Apoyar los cambios en el estilo de vida.

o Afirmar la resolución del cliente y la autoeficacia.

o Ayudar al cliente a practicar y usar nuevas estrategias

de afrontamiento para evitar el regreso al consumo.

o Mantener un contacto de apoyo (por ej., explicar al

cliente que usted está disponible para hablar entre

sesiones).

o Desarrollar un plan de “escape” si el cliente vuelve al

consumo de sustancias.

o Repasar con el cliente las metas a largo plazo

Recaída

El cliente ha experimentado una recurrencia de síntomas y

tiene que afrontar ahora las consecuencias y decidir qué

hacer ahora.

o Ayudar el cliente a reentrar al ciclo de cambio y

reconocer cualquier disposición para reconsiderar un

cambio positivo

o Explorar el significado y la realidad de la recaída como

una oportunidad de aprendizaje.

o Ayudar al cliente a encontrar alternativas a las

estrategias de manejo.

o Mantener un contacto de apoyo.




17

Estilos de precontemplación y tareas para el terapeuta (DiClemente y Velasquez)22

a) Precontemplación renuente23

Se sugiere que el terapeuta asuma una posición en la cual escucha al usuario en una forma sensible,

empática y lo provea de retroalimentación acerca de su situación (si es que puede entregársela).

Al otorgar libertad a los usuarios para que tomen sus propias decisiones, los terapeutas facilitan una

situación donde la posibilidad del cambio puede ser tratada en una forma no amenazante.

Provocación/Extracción de discrepancia

Luego de extraer/provocar duda en el cliente, debe continuarse con intervenciones destinadas a

provocar discrepancia en el usuario; es decir, un estado de desasosiego que podría resolverse a través de un

eventual cambio.

“¿Discrepancia respecto a que? […] a las propias metas y a los valores de la persona.”24

Miller sugiere ayudar a los clientes a reconocer una discrepancia entre sus metas futuras y su

comportamiento actual. Por ejemplo, “¿cómo coincide su consumo de drogas con su deseo de cuidar a su

familia?”

Terapeuta: Hummm. Ayúdeme a entender esto. Usted me ha dicho que mantener la custodia de su

hijo y ser una buena madre, son las dos cosas más importantes para usted. ¿Cómo encaja esto

con su consumo de crack?

b) Precontemplación resignada

Walter y Daniels25 examinaron una variante de la resignación −cese desesperanzado− en una

muestra de fumadores en la fase de precontemplación.

Los individuos que obtuvieron puntuaciones muy altas en una medición de desesperanza, tenían

niveles de tentación para fumar que eran muy elevados y excedían a su confianza en la abstinencia, excedían

en número a quienes obtuvieron puntuaciones más bajas en la medición.

La estrategia sugerida con estas personas es inspirar esperanza y explorar las barreras para el

cambio.

22 DiClemente y Velasquez, 2002 23 Probablemente, este estilo de precontemplación es infrecuente en los contextos terapéuticos a los cuales ha llegado el usuario debido a coacción informal (pareja, familia, amigos, escuela, trabajo) o coacción formal (exigencia judicial); y por lo tanto es posible que quien se encontraba antes renuente se muestre rebelde o racionalizador ante el terapeuta. En APS, debido a que muchas veces los médicos no explican las razones por las cuales derivan a las usuarias a los programas de salud mental o a nutrición, podría ocurrir que el usuario llegue donde el terapeuta o la nutricionista sin saber las razones de la derivación, y presente un estilo de precontemplación renuente ante el “problema” descubierto/enunciado por el médico. 24 Miller and Rollnick, 2002 25 En DiClemente y Velasquez, 2002




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Se sugiere construir confianza de a poco, ayudándolas a tomar la decisión de comenzar un cambio

pequeño y reafirmarlas ante cada éxito, aunque sea pequeño.

Desde la perspectiva del Enfoque Centrado en Soluciones, sería de utilidad indagar acerca de

cambios pre-tratamiento (búsqueda de excepciones).

Se distinguen dos tipos de excepciones:

a) Excepción deliberada: Situaciones que el propio consultante ha creado para obtener algún

propósito.

b) Excepción espontánea: El cliente no la buscó en forma intencionada, sólo ocurrió.

Ya que DiClemente define a este estilo como la consecuencia de intentos de cambio que no

funcionaron… podemos suponer que esos intentos de solución fueron exitosos en parte… INDAGUE acerca de

esos intentos, centrando la conversación en lo que FUNCIONO.

“El cambio es inevitable. Nuestra tarea terapéutica es utilizar los cambios del cliente para crear la

forma más positiva posible”26

Terapeuta: Hace un rato me contaste que asististe a dos tratamientos anteriores que no funcionaron.

Por favor infórmame:

¿Cómo fueron esos tratamientos? ¿Qué ocurrió con el primero? ¿Qué conseguiste?

¿Qué te ocurrió que asististe al segundo tratamiento?

o ¿Qué sucede en los días –ratos, momentos– en lo que se da cuenta que se encuentra mejor?

• ¿qué hace?

• ¿con qué cosas coincide?

• ¿qué es diferente?

• ¿cómo lo notan los demás?

o ¿Qué tiene que pasar para que esto suceda más a menudo? ¿En cuánto esto suceda, qué otras

cosas estarán cambiando o que otras cosas serán diferentes?

o Para saber si las excepciones son deliberadas, se pregunta:

• Entonces… ¿siempre que sucede… (la excepción), está seguro que no pasa… (el

problema que me cuenta)?

o ¿Qué hace cuándo le sucede ese problema?

• ¿Y a continuación cómo reacciona?

• ¿Qué más hace para resolver ese problema?

• ¿Qué otras cosas hace para conseguir lo que se propone?

o Después de cada respuesta se pregunta:

• ¿Cuál es el resultado de lo que hace? ¿Su acción consigue su propósito?

26 Berg, I. and Reuss, N. (1998) Solutions Step by Step. A Substance Abuse Treatment Manual. New York: Norton




19

• ¿Qué más cosas ha intentado?

• ¿De qué manera le ayuda su familia u otras personas que lo rodean?

c) Precontemplación racionalizadora

Walter y Daniels también examinaron una característica etiquetada como “minimización del daño”

entre los fumadores en precontemplación. Los fumadores que obtuvieron puntuaciones elevadas en la escala

de minimización del daño demostraron niveles significativamente bajos en los procesos cognitivos de cambio,

como la concienciación y la evaluación de si mismos.

Se sugiere escuchar y ser empáticos con estos usuarios, y comenzar abordando las “cosas buenas”

de su consumo de sustancias; posteriormente, quizá estos usuarios estén dispuestos a considerar las cosas

“no tan buenas” del mismo.

Se sugiere que el terapeuta se abstenga de destacar los “contra” del comportamiento.

d) Precontemplación rebelde

Las sugerencias de DiClemente, y de Miller y Rollnick con este estilo de precontemplación es “ruede

con la resistencia”. Rodar con la resistencia es una estrategia que contiene los siguientes elementos:

• Evite entregar argumentos al cliente acerca de lo deseable del cambio

• No confronte, no “se pelee” con la resistencia

• Se invita al cliente a considerar nuevas perspectivas, no se las impone

• El cliente es la fuente primaria para el hallazgo de respuestas y soluciones

• La resistencia del cliente es una señal para que el terapeuta se comunique/posicione en una

forma diferente

Sin embargo, podemos enriquecer estas sugerencias con los aportes de la Terapia Centrada en

Soluciones:

Descubra al “comprador oculto”

El consultante puede no estar dispuesto para trabajar respecto a su consumo de sustancias

(problema por el cual ha sido derivado a tratamiento), pero puede estar motivado a tratar alguna otra

cosa.

¡Comience trabajando esa “otra cosa”!

Descubra al “otro comprador”

Esto implica entrar en contacto con la fuente de la derivación, para descubrir sus expectativas del

tratamiento. Esto favorece que esa fuente participe y coopere con el probable tratamiento.

Si la coacción para ingresar a tratamiento es informal (familia, pareja), trabaje con los otros

interesados en el cambio del sujeto; es decir, trabaje primero con quien “ve” el problema o para quien

es problema la conducta del individuo.




20

Descubra lo que el consultante quiere para si mismo

Acepte los objetivos del usuario para acudir a un eventual tratamiento, aunque ellos pueden no

implicar, en un principio, la abstinencia de la sustancia.

Elogie al consultante.

El consultante podría haber no acudido a la entrevista con el terapeuta, sin embargo lo hizo. Por lo

tanto merece el reconocimiento del terapeuta… y además, ¿qué lo motivó a esa acción?

Estilo de relación cliente-terapeuta (Enfoque Centrado en Soluciones)27

Tempranamente, y por vía independiente a la investigación de Prochaska y DiClemente, en el Grupo

de Milwaukee (Centro de Terapia Familiar Breve de Milwaukee) se percataron que la disposición motivacional

del consultante era clave para establecer una relación de trabajo en colaboración con el usuario; e hicieron

tres distinciones acerca del estilo de relación cliente-terapeuta, y sugirieron distintas acciones para el

terapeuta según el estilo de relación encontrada.

La distinción de la relación cliente-terapeuta, se refiere a la descripción y clasificación de la

naturaleza de la interacción entre el consultante y el terapeuta.

Esas etiquetas intentan describir el tipo de relación entre el consultante y el terapeuta, y no las

características, atributos o rasgos característicos del consultante.

Relación cliente-terapeuta de tipo “visitante”

Se entabla este tipo de relación cuando al final de una sesión el terapeuta y el consultante no han

identificado juntos un problema o un objetivo sobre los cuales trabajar en el tratamiento. Además, el

consultante señala que no existe ningún problema que requiera tratamiento, o bien que el problema pertenece

a otra persona. Por lo tanto, el consultante no ve ninguna razón para cambiar ni para estar en terapia.

Este tipo de relación es la más frecuente en los encuentros terapéuticos a los cuales el consultante

ha sido obligado a asistir (Precontemplación Rebelde o Racionalizadora según DiClemente).

Las estrategias sugeridas para este tipo de relación son las sugeridas más arriba para el estilo de

precontemplación rebelde.

S. Miller28 sugiere que el terapeuta asuma en esta relación una posición de “anfitrión”:

• El Terapeuta asume el rol de un excelente anfitrión que provee una invitación al ambiente

terapéutico.

• El terapeuta escucha y simpatiza con el aprieto o asunto del visitante (no con el problema)

• Lo anterior permite que el consultante no abandone la terapia.

• Invitarlos a continuar

Actividades útiles para el anfitrión:

27 Véase: Berg, I. y Miller, S. (1996) Trabajando con el problema del alcohol. Orientaciones y sugerencias para la terapia breve de familia. Ed. Gedisa, Barcelona 28 Miller, S. (2001) El corazón y el espíritu del cambio. “Lo que funciona en terapia”. Taller Internacional, 2° Encuentro de Terapeutas Ericksonianos del Cono Sur, Santiago, 25 de mayo de 2001




21

• Familiarice al consultante con el ambiente de tratamiento

• El terapeuta debe ser como el dueño de casa al recibir visitas. Le muestra toda la casa como

una forma de atenderlo, pieza por pieza, objetos, recuerdos, etc.

• El terapeuta se debe tomar el tiempo para introducir al consultante en su rol de consultante,

creando una atmósfera agradable, de comodidad, de confianza, introduciéndolo en las

técnicas, los métodos.

• Suminístrele información acerca de si mismo o su problema (educación, retroalimentación de

los test, etc.)

• Comprométase en el lenguaje del consultante.

• Reconozca los sentimientos del consultante respecto de su situación

Relación cliente-terapeuta de tipo “demandante”

En el transcurso de la sesión, el terapeuta y el consultante pueden identificar juntos un objetivo o un

problema para el tratamiento, pero no han podido identificar los pasos concretos que el consultante necesita

dar para producir una solución.

Aunque los consultantes son capaces de describir su problema o su objetivo, no llegan a visualizarse

como parte de la solución, o creen que la solución es que cambie otra persona

La sugerencia para este tipo de relación es dar al cliente una tarea de observación de su entorno sin

intentar hacer cambios. “Entre esta sesión y la siguiente, le pediremos que piense qué le gustaría que siguiera

siendo lo mismo en su vida”. Si el cliente descubre que hay cosas que le gustaría mantener, se comienza

trabajando desde allí (es decir, el cliente se ha situado en una relación de compra).

Relación cliente-terapeuta de tipo “compradora”

Existe este tipo de relación cuando en el transcurso de una sesión el consultante y el terapeuta

identifican juntos un problema o un objetivo para el tratamiento. Además, el consultante se ve como parte de la

solución y está dispuesto a hacer algo respecto al problema. El terapeuta acepta trabajar junto con el paciente

respecto al objetivo o problema identificado, y cree que es capaz de ayudarlo a conseguir su meta.

Este estilo de relación cliente-terapeuta es equivalente a la fase de Preparación o Acción de

Prochaska y DiClemente.

Sólo puede comenzar a implementar/co-construir un tratamiento destinado al alcance de objetivos

terapéuticos, cuando el consultante establece una relación cliente-terapeuta de tipo Compradora (o el cliente

se encuentra en la fase de Preparación o Acción para el cambio).

A la vez que se encuentra muy dispuesto a participar en el tratamiento, ya que lo considera

necesario/imprescindible para él/ella.




22

APENDICE

CUESTIONARIO SOCRATES 8-D




23




24




25




enfoque transteórico, 2012.pdf

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