ENFOQUE DEL PACIENTE CON ENFERMEDAD REUMATOLOGICA

VIVIANA PARRA IZQUIERDO RESIDENTE MEDICINA INTERNA

GENERALIDADES

• > se desconoce etiología • Inflamación-dolor localizado o generalizado

aparato musculoesqueletico• Compromiso sistémico • Comprenden >200 tipos de síntomas – Dolor – Discapacidad – Deformidad

• >morbilidad que mortalidad

EPIDEMIOLOGIA

• 10% de la población general tiene una enfermedad reumática

• USA: 5 millones limitación funcional, 2 millones incapacidad para actividades importantes, 1 millon incapacidad total

• Mexico 1,38/1000 causa de invalidez • 1-2 % del producto interno es el gasto en Canadá y

USA• 10 primeras causa de consulta externa y 1 en

invalidez México

EPIDEMIOLOGIA

• AR – predisposición cadena beta HLA DR, prevalencia 0,3%– 48/100000-2,5:1 M:H– El índice de discapacidad HAQ es predictor de costos

• FIBROMIALGIA– 3 causa de consulta reumatológica– Prevalencia 0,66-10%– >mujeres, bajo nivel educativo y económico – La mejoría no es >30%

EPIDEMIOLOGIA • GOTA

– >hombres, obesidad, alcohol, plomo , HTA, IR, diureticos – 2,4-34/1000 hombres– >raza negra

• LES– Prevalencia global 24/100000 y 87/100000 en mujeres

• OSTEOARTROSIS– Enfermedad articular mas prevalente en el mundo– Evidencia Rx en >65 años – 2da causa invalidez->hospitalización que AR– Riesgo del 4% anual de desarrollar la enfermedad– Prevalencia del 23,8%-doble de frecuencia en las mujeres– 80% >65 años

ENFOQUE CLINICO DEL PACIENTE REUMATICO

• Características de la Historia Clínica• Anamnesis• Examen físico– Articular– Sistémico

• Datos claves• Diagnóstico• Laboratorio en enfermedades reumaticas

Historia clínica del pcte reumático

• Puede ir desde una tendinitis hasta un LES• Minuciosas- aparato musculoesquelitico • Determinar – Actividad : conjunto de manifestaciones del

proceso inflamatorio que pueden desaparecer– Daño: es el cambio que deja huella en función de

algún órgano y es irreversible

CARACTERÍSTICAS DE LA HISTORIA CLÍNICA

Paciente Reumático

Dolor

Rigidez

Limitación del movimiento

Angustia

Velez H. Rojas W. Borrero J. Restrepo J. Fundamentos de Medicina. Reumatología. Edición 6.Caballero Carlo Vinicio. Modulo de ReumatologíaHarrison. Principios de Medicina Interna. Edición 17

CARACTERÍSTICAS DE LA HISTORIA CLÍNICA

Enfermedad reumática

Es aguda o crónica?

Es articular o no articular?

Es sistémica o localizada?

Es inflamatoria o no inflamatoria?

Si es articular, es mono, oligo o poliarticular?

Velez H. Rojas W. Borrero J. Restrepo J. Fundamentos de Medicina. Reumatología. Edición 6.Caballero Carlo Vinicio. Modulo de ReumatologíaHarrison. Principios de Medicina Interna. Edición 17

• ARTICULAR: dolor profundo, difuso, limitación del arco de movimiento tanto pasivo como activo, puede haber edema (artritis), crepitación (artrosis), deformidad.

• NO ARTICULAR: dolor en movimientos activos, hipersensibilidad focal y signos físicos lejos de la capsula articular.

Velez H. Rojas W. Borrero J. Restrepo J. Fundamentos de Medicina. Reumatología. Edición 6.Caballero Carlo Vinicio. Modulo de ReumatologíaHarrison. Principios de Medicina Interna. Edición 17

• COMPONENTE INFLAMATORIO:– Rubor, calor, dolor, edema.– Síntomas generales: fatiga, fiebre, pérdida peso.– Datos de laboratorio de inflamación.– Rigidez posterior a periodos de reposo largos,

tiende a mejorar con la actividad.

Velez H. Rojas W. Borrero J. Restrepo J. Fundamentos de Medicina. Reumatología. Edición 6.Caballero Carlo Vinicio. Modulo de ReumatologíaHarrison. Principios de Medicina Interna. Edición 17

SINTOMA NO ARTICULAR ARTICULAR NO INFLAMATORIO

ARTICULAR INFLAMATORIO

Rigidez matinal Focal, leve Focal, leve < 30min Significante > 30 min

Síntomas constitucionales

Ausente Ausente Presente

Presencia de dolor incapacitante

Con el uso de la articulación

Posterior al uso prolongado

Común. Después de un estado de

inactividad prolongado

Simetría Infrecuente Ocasional Muy frecuente

Inflamación Tendón - bursa Ausente Muy frecuente

Enfermedad multisistémica

No No Frecuente

• 9 categorías fisiopatogénicas:– Sinovitis (artritis reumatoide)– Entesitis (espondilitis anquilosante)– Inflamación por microcristales (gota)– Degeneración del cartílago (artrosis degenerativa)– Infección (artritis séptica)– Miositis (polimiositis)– Alteración local (epicondilitis)– Alteración difusa (fibromialgia)– Enfermedad multisistémica (lupus)

ANTECEDENTES

• Herencia de autoinmunidad• Gota y osteoartrosis > componente

hereditario • Abortos perdidas fetales y antecedentes

ginecobstetricos • Uso de alcohol y tabaquismo empeoran

patologia reumatica

Enfermedad Rango de edad Masculino FemeninoFiebre reumática 50 - 20 ++ ++

LES 10 – 30 + +++Artritis crónica

Juvenil< 20 +++ +++

Artritis Gonococcica <20 +++ +

Síndrome de Reiter 15 - 40 +++ +Artritis reumatoide 30 - 50 + +++Enfermedad Mixta

del tejido Conectivo20 - 40 + +++

Esclerodermia 30 - 50 + +++Espondilitis

anquilosante20 - 40 +++ +

Gota 30 - 50 +++ +Osteoartritis >50 + +++

Osteoporosis >50 + +++

EDAD DE PRESENTACIÓN MÁS FRECUENTE DE LAS PRINCIPALESENFERMEDADES REUMÁTICAS DE ACUERDO AL SEXO

+++ : Muy frecuente. ++ :Frecuente. + : Infrecuente

EXAMEN FÍSICO ARTICULAR

La exploración articular incluye la movilización activa realizada por el paciente y la pasiva efectuada por el examinador con el paciente en reposo.

Exploracion fisica minusiosa1. Con el paciente de pie2. Con el paciente sentado3. Con el paciente acostado

Clasificación del dolor en el examen físico

• 0: ausencia de dolor• 1: El paciente se queja de dolor• 2:Se queja y muestra expresión

de dolor a la palpación• 3: Expresión de dolor y

reacción de defensa.

Velez H. Rojas W. Borrero J. Restrepo J. Fundamentos de Medicina. Reumatología. Edición 6.Caballero Carlo Vinicio. Modulo de ReumatologíaHarrison. Principios de Medicina Interna. Edición 17

Clasificación de la tumefacción en el examen físico

• 0: ausencia de tumefacción• 1; leve, detectada por plapación• 2: Moderada, visible pero que

conserva el contorno de la articulación

• 3:severa, con compromiso más allá de la articulación

Velez H. Rojas W. Borrero J. Restrepo J. Fundamentos de Medicina. Reumatología. Edición 6.Caballero Carlo Vinicio. Modulo de ReumatologíaHarrison. Principios de Medicina Interna. Edición 17

Palpación

Palpación•dolor•poliartritisinflamatorias en especial la AR(tamaño)

Dolor Crepitación

• Movimientos de extensión y flexión• Artrosis degenerativa (dolor irradiado)

• subluxaciónAtlantoaxoidea????movimiento

parestesias

•discopatiasdegenerativas

movimiento

•Limitación de la abducción-Manguito rotador •Tendinitis del supraespinoso (abducción se interrumpe a los 70°)

dolor•Tendinitis del supraespinoso “arco doloroso” •Tendón bicipital (MANIOBRA DE YERGASON)

inflamaciónobservación

•bursitis

Dolorpalpacion

•Epicondilitis o codo de tenista•Epitrocleitis o codo de golfista

inflamación

•carpo signos de: thinnelPhalen,

Palpación

(dolor)

•Sacroiliacos -sacroelitis-•Cuerpos vertebrales- fracturas, sindromes miofaciales-•Cadera-bursitis trocanterica-

movimientos

•Hiperextension cadera= dolor?? Hay radiculopatias?

Observación

•Marcha•Curvas normales de columna??

•Dolor al movimiento flexión o extensión de columna??

Inflamación

Crepitación

•Poliartritits•Artrosis degenerativa

Dolor

•Meniscos: meniscopatía•Cara medial: bursitis

Valgo o Varo

•Artritis vs artrosis

Dolor

•Tobillo=•-posterior tendinitis aquileana-plantaespolones calcaneos.

•Pie fascitis plantares o atrapamiento nervioso.

Inflamación

•Tobillo poliartritis•Primer dedo gota

Fuerza muscular y movimient

o

•Grupos proximales(dermatopolimiositis)•Grupos distales (trastornos neurologicos)

EXAMEN FISICO SISTÉMICO

Examen físico sistémico…

• Llevar orden siempre!!!

Afecciones OcularesAfecciones

Bucales Afecciones de Cuello

Afecciones Cardiacas Afecciones Pul

monares

Afecciones Abdominales

Afecciones Dermatológicas/Cutáneas

Afecciones Oculares

• Conjuntivitis (Síndrome de Reiter)• Queratoconjuntivitis (síndrome de Sjogren,

Artritis reumatoidea)• Uveítis (Síndrome de Reiter y espondilitis

anquilosante) los cuales se pueden manifestar por presencia de ojo rojo y/o resequedad ocular

Afecciones Bucales

• Aftas (Sd. de Reiter)• Ulceras orales (Lupus Eritematosa)• Xerostomía (Sd. De Sjogren)

Afecciones de Cuello

• Crecimiento parotideo por Síndrome de Sjogren

• Adenopatías (LES, AR o SD. de Felty).

Afecciones Cardiacas

• Miocarditis – crecimiento ventricular izquierdo con desviación hacia la

izquierda del PMI– taquicardia con disnea y otros datos de insuficiencia

cardiaca• Pericarditis – frote pericardio (Lupus eritematoso, AR, escleroderma)

• Valvulopatía – soplos usualmente sistólicos (prolapso de válvula mitral

y/o endocarditis verrucosa en pacientes con LES y síndrome antifosfolipido).

Afecciones Pulmonares

• Derrame pericardico (LES) • Estertores crepitantes bibasales que puedan

sugerir fibrosis pulmonar (Esclerodermia, Enfermedad Mixta del Tejido Conectivo).

• Neumopatia restrictiva caracterizada por la disminución de la expansión torácica en pacientes con espondilitis anquilosante

Afecciones Abdominales• Esplenomegalia (Sindrome de Felty) • Hepatomegalias (Panarteritis nodosa, toxicidad

por medicamentos).• Diarrea es un síntoma frecuente de las artritis

reactivas• Colitis ulcerativa o la enteritis regional que se

asocian a las espondiloartropatias seronegativas.• Uretritis manifestada por ulceras genitales o

secreción puede sugerir Síndrome de Reiter o blenorragia.

Afecciones Dermatológicas/Cutáneas • A nivel ocular

– eritema en heliotropo: rodeando el ojo se presentan manchas violáceas (dermatopolimiositis).

• Eritema malar en alas de mariposa muy característico del lupus eritematoso sistémico, usualmente el eritema respeta el puente de la nariz a diferencia del heliotropo.

• Alopecia difusa o caida del cabello (LES).• Manchas en forma de disco en zonas expuestas al sol del LES

discoide .• Eritema palmar a nivel de palmas con lesiones puntiformes, a

veces dolorosas que corresponden a LES o una vasculitis leucocitoclastica asociada a cualquiera de las otras enfermedades del tejido conectivo.

Afecciones Dermatológicas/Cutáneas

• Nódulos reumatoideos se pueden presentar en AR y fiebre reumática. – En las piernas pueden encontrarse nódulos

que sugieran un eritema nodoso o lesiones purpuricas, petequias y eritemas que pueden corresponder a vasculitis necrotizantes o LES.

DATOS CLAVES

Datos claves de Algunas Afecciones Reumáticas

ARTRITIS AGUDA• Artritis septica• Gota• Seudogota• Artritis reactivas• Fractura intraarticular• Hemartrosis

Datos claves de Algunas Afecciones Reumáticas

ARTRITIS, FIEBRE Y ERITEMA

• Rubeolla parvovirus B-19• Gonococcemia• Borrelisois de lyme• Sifilis secundaria• Vasculitis urticariana• Sarcoidosis aguda• Enfermedad de Still del adulto• Fiebre reumatica del adulto• Hiperinmunoglobulinemia D y

sindrome de fiebre períodica.

Datos claves de Algunas Afecciones Reumáticas

ARTRITIS Y NODULOS SUBCUTANEOS:

• Artritis reumatoidea• Gota• Pseudogota (raro)• Sarcoidosis• Amiloidosis de cadenas ligeras• Fiebre reumatica aguda• Hemocromatosis• Enfermedad de whipple• Reticulohistiocitosis multicentrica

Datos claves de Algunas Afecciones Reumáticas

MONOARTRITIS CRONICA

• Daño mecánico• Articulación neuropática de Charcot• Artritis reumatoidea• Artritis psoriatica• Infección por tuberculosis• Sinovitis por cuerpo extraño• Sinovitis vello nodular pigmentada• Condromatosis sinovial

Datos claves de Algunas Afecciones Reumáticas

ARTRITIS Y PERDIDA DE PESO

• Artritis reumatoidea severa• AR con vasculitis• Artritis reactiva• AR o espondilitis con amiloidosis• Artritis enteropatica (colitis ulcerativa o Crohn´s)• Infeccion por HIV• Enfermedad de whipple• Sindrome de Asa ciega• Escleroderma con sobrecrecimiento intestinal

bacteriano

Datos claves de Algunas Afecciones Reumáticas

ARTRITIS Y SOPLO CARDIACO

• Endocarditis bacteriana subaguda• Myxoma cardiaco• Espondilitis anquilosante• Artritis reactiva• Fiebre reumatica aguda• Artritis reumatoidea• Lupus eritematoso sistemico• Policondritis recidivante

Datos claves de Algunas Afecciones Reumáticas

ARRITIS Y DEBILIDAD MUSCULAR

• Artritis reumatoidea• Espondilitis anquilosante• Polimiositis• Dermatopolimiositis• LES, escleroderma y enf. mixta del tejido

conectivo• Sarcoidosis• HIV• Enfermedad de Whipple

Datos claves de Algunas Afecciones Reumáticas

DOLORES GENERALIZADOS

• Fibromialgia• Osteomalacia• Hipotiroidismo• Viremia• Bacteremia• Retiro de narcóticos.

DIAGNÓSTICO

Harrison. Medicina Interna. Edición 17

Harrison. Medicina Interna. Edición 17

PASOS PARA EL DIAGNÓSTICO1.ELABORAR LAS 5 PREGUNTAS2.TENER EN CUENTA SEXO Y EDAD3.PREGUNTAR POR ANTECEDENTES CLAVES4.INVESTIGAR DATO CLAVE5.APLICAR LOS CRITERIOS DIAGNOSTICOS

INDICE DE ACTIVIDAD LUPICA: SLEDAI

• SLEDAI: Systemic Lupus Erithematosus Disease Activity Index, desarrollado en Toronto,1992

Es un índice numérico basado en hallazgos clínicos y de laboratorio que tendrán un valor especifico

(proporcionado por tablas) y para ser considerados positivos deben haber estado presentes por mas de

10 dias.

SLEDAI

• S. Neurológicos (8 puntos) 1. Convulsión (reciente no debida a trastornos

metabólicos, drogas o infecciones.) 2. Psicosis (perturbación de la realidad,

alucinaciones, catatonia)3. Síndrome cerebral orgánico (alteración de fx

mental/intelectual, perdida de conciencia, atención, incoherencia, mareos)

SLEDAI

• Síntomas Vasculares (8 puntos)1. Alteración visual (cambios retinianos, excluir HTA) 2. Alteración en nervios craneales (Neuropatía

motora) 3. Cefalea (intensa, persistente, migrañosa que no

responde al tratamiento)4. ACV (Tromboembolia, excluir HTA) 5. Vasculitis (ulceración, gangrena, nódulos blandos

en dedos, infarto periungeal, hemorragias en llemas)

SLEDAI

• S. Musculo-esqueleticos (4 puntos)1. Mialgia, debilidad proximal, CPK y adolasa

elevadas, electromiografía alterada2. Poliartritis

• Alteraciones renales (4 puntos) 1. Hematuria de mas de 5 GR x campo2. Proteinuria >0.5mg en 24h o elevado3. Piuria de mas de 5 GB x campo

SLEDAI

• Alteraciones Cutaneas (2 puntos)– Erupción piel (episodio nuevo, recurrente, rash

inflamatorio)– Alopecia nueva o recurrente– Ulceras Mucosas

• Serosas (2 puntos)– Pleuresía– Pericarditis

SLEDAI

• Alteraciones Inmunologicas (2 puntos) – Consumo de complemento– Aumento de Ac-DNA >25%

• Generales (1 punto)– Fiebre >38°C– Tombocitopenia <100.000– Leucopenia <3.000

Todos los items se evalúan a modo de promedio

Resultados

Inactividad 0-2. Leve >2- 4. Moderada >4-8. Severa o grave 8 o >8.

Un aumento en escasamente 3 puntos => sugiere cambios dramáticos en la actividad.

Recaída aumento >3. Mejoría reducción > 3.

Persistencia actividad cambia +/- 3. Remisión = 0.

EL LABORATORIO DE LAS ENFERMEDADES REUMATICAS

Para que son útiles

• Corroborar o excluir un diagnostico

• Seguimiento de la enfermedad

• Extensión de la enfermedad

• Pronostico

•Reactantes de fase aguda•Autoanticuerpos •Complemento •Liquido sinovial •Antiestreptolisinas?•Acido urico

Exámenes generales • Hemograma completo

• Parcial de orina

• Velocidad de sedimentación globular (VSG)

• Proteína C reactiva (PCR)

• ASTO ? y acido úrico

Hemograma completo

Normocítica

normocrómica

•AR, LES•EspondiloartropatiasHipocró

mica normocít

ica

•Uso de AINESMacro

cítica

•Anemia hemolítica, LES.•Drogas inductoras de remisión Anemia

Hemograma completo

Leucocitosis

>18.000

•Vasculitis necrotizante, artritis reumatoidea juvenil, enfermedad de still.•Artritis séptica.leucocit

osis <12.000

•Espondiloartropatia, AR.•Corticoesteroides.Leuco

penia

•LES, EMTC, SS.•Síndrome de Felty en AR.•Fármacos.

Recuentoleucocitario

Hemograma completo

Trombocitosi

s

•Actividad inflamatoria.•AR.•Espondiloartropatias.

Trombocitopenia

•Uso de fármacos •LESPlaquetas

EXAMEN PARCIAL Y CITOQUIMICO DE ORINA

Pruebas complementarias ( Cr S, Albumina 24h, depuración Cr disminuida)

Pruebas de función hepática (compromiso sistémico) Iniciacion de Farmacos (Metotrexate)AINES (aspirina, diclofenaco. piroxicam,acetaminofen en dosis alta)

ESTUDIOS IMÁGENES O BIOPSIA RENAL (ENSOMBRECE PRONOSTICOS)

REACTANTES DE FASE AGUDASeveridad del compromiso inflamatorio

Magnitud del compromiso inflamatorio

VSG

PCR, responde mas rápido a alteraciones inflamatorias, se eleva antes.Marcador temprano

PCR•Otros :• Algunos componentes del complemento • Ferritina • Fibrinogeno • Amiloide serico A• Alfa 1 antitripsina • La ceruloplasmina • Haptoglobina

Se aumentan en el hepatocito por acción IL 6, IL1 y TNF

• Es una medida indirecta de la concentracion de proteinas de fase aguda

• Se modifica: – Viscocidad plamatica – Tamaño, numero y forma de eritrocitos – Fuerza de repulsion de eritrocitos

• >50 años valor en la edad dividida en 2 • Prueba de tamizaje• 5% AR es normal

Velocidad De Sedimentación Globular

Velocidad De Sedimentación Globular

OTRAS CAUSAS DE ELEVACION DE VSG

OTRAS•mielomas•Neoplasias•Infecciones•Uso contraconceptivos orales•embarazo

• Capacidad de precipitar el polisacarido C del neumococo en presencia de Ca

• Es un modulador de R/ inflamatoria • Aumenta 24-72 horas del estimulo

inflamatorio • En AR >5 mg/dl es predictor de erosion

articular

Proteína C reactiva

Proteína C reactivaProteína de origen hepático, gran interés en estudio ya que se eleva precozmente en proceso inflamatorio

Algunos medicamentos modificadores del curso de la enfermedad ejercen efecto sobre su producción.

ELEVADA EN:•Fiebre reumática•AR•Vasculitis•Espondiloartropatias

DISMINUIDA EN:•LES•Dermatopolimiositis|•Escleroderma•Enfermedad mixta del tejido conectivo

http://bit.ly/lmQylE

• LES la baja producción de PCR ha llevado a preconizar esta prueba como Dx diferencial de fiebre en el paciente lúpico.

• Si encontramos elevada indica que la fiebre es por infección.

• Paciente con LES, febril pueden estar activos como infectados, de manera que la prueba pierde valor Dx.

• La PCR debe ser cuantificada siempre, con parámetros normales valores inferiores a 1mg/dl.

INDICACIONES PCR

Detección temprana de actividad inflamatorioSeguimiento de actividadRemisión del proceso inflamatorio por efecto

de medicamentos

ASTO Y ÁCIDO URICO Pruebas más antiguas en el diagnóstico de las enfermedades

reumáticas.

Sugieren etiología y la

fisiopatogenia de estas enfermedades.

ASTO30% de la población seleccionada al azar puede tener ASTO

positivo.

Si la positividad persistente, no indica cronicidad, y sus títulos no se asocian con ella.

Solamente en un 20 a 30% de pacientes se logra aislar el estreptococo betahemolítico.

Se debe solicitar cultivo faríngeo a los pacientes vistos de primera vez.

ASTOSegún los criterios de Jones, poliartralgias migratorias, carditis, corea menor, eritema marginado y nódulos subcutáneos.

Criterios menores : ASTO, la fiebre y la PCR positiva, presente usualmente en pacientes < 20 años.

NOTA: El diagnostico erróneo de Fiebre R, retrasa diagnostico de artritis reumatoidea juvenil, LES y/ó síndrome antifosfolípido.

ÁCIDO URICO Valores

de ácido

úrico > 7mg/dl

Sugieren posibilidad de una artritis gotosa aguda

• Presencia de un cuadro clínico usual de monoartritis.• Compromiso del primer artejo, tobillo o rodilla.• Sexo masculinos entre la quinta a sexta década de la vida• Análisis de líquido sinovial.RECORDAR: La hiperuricemia asintomática no diagnóstica gota y en

pacientes masculinos entre los 40 a 50 años de edad un 30% pueden presentar niveles elevados de ácido úrico.

Cuantificacion en orina 24 h:Superproductor Hiposecretor

AUTOANTICUERPOS

EXAMENES INMUNOLOGICOS

• Hargraves, descubrió el fenómeno de células LE

1948

• Fagocitaron restos de núcleo destruido por un anticuerpo

Polimor-

fonuclear

• Enfermedades reumáticas con componente inflamatorio.

Sistemas

antígeno-

anticuerpo

UTILIDAD ANA (anticuerpos antinucleares)• Asociación Clínica (EJ. Trombosis y anticuerpo antifosfolípido)• Determinar el pronóstico (EJ. anti- DNA y nefritis lúpica)• Seguimiento (EJ. anticuerpos anticitoplasma de neutrófilos y granulomatosis de Wegener).

Células L.E.•Son PMN que fagocitaron restos nucleares alterados provenientes de la destrucción del núcleo de otros leucocitos. •Factor LE (factor nuclear) es una IgG anti-ADN que se fija a la superficie del núcleo. •Se realiza esta prueba con el fin de buscar neutrófilos que tengan restos nucleares adheridos a su superficie o en su interior. •No es especifica = otras enfermedades generan células LE. (Colagenopatía mixta, Artritis Reumatoide) •No tan sensible= 30% de pacientes con LES no las presentan•Fue la primera prueba diagnostica para LES.

Células LE

Anticuerpos Antinucleares (ANAS)

–Anticuerpos dirigidos contra autoantigenos localizados en

núcleo celular.

–Se clasifican según su blanco

–Son el test inicial para screening para cualquier

paciente con sospecha de colagenosis.

–No son especifícos para LES.

ANAS

Contra nucleosomas

Anti DNAAnti Histonas

Anti DNP Complejo DNA- Histona

Contra proteinas no histonas

asociadas a DNAAnti-centromero

Anti Scl-70 Anti-Ku

Anti laminas nuclearesAnti-HMGAnti-PCNA

Contra proteinas no histonas asociadas

al RNA (ENAS)

Anti- SmAnti-Ro (SSA)Anti-La (SSB)

Anti-RNP Anti-Jo

Contra nucleolos

Anti Nucleolos

INTERPRETACION DE RESULTADOS

ANA positivo

•Muy sensible •Poco especificoTítulos

Patrón

ANAS positivos

• 99% de pacientes con LES tienen ANA (+)• Existen personas sanas con ANAS positivos. • No solo son positivos en LES, también estan

presentes en otras ETC como Esclerodermia, CREST, Sx Sjogren...

ANA POSITIVO NO SIGNIFICA LUPUSES UNO DE LOS CRITERIOS PARA EL DX PERO NO

SIGNIFICA EL DX DEFINITIVO

Titulo de ANAS• Títulos No significativos => cuando son de 1:80 o

menos no son criterio diagnostico para LES dada la prevalencia en población sana

• Títulos Elevados: usualmente en personas con enfermedad del Tejido Conectivo– Títulos de 1:160 a 1:320 o mayores son significativos

y ayudan a confirmar el Dx de una colagenopatía.

EXISTEN PERSONAS CON TITULOS ANA ELEVADOS QUE ESTAN SANAS

=> CORRELACION CLINICA, NO DIAGNOSTICO DEFINITIVO.

Títulos de ANASESTAS CONDICIONES PUEDEN ESTABLECER

TITULOS DE ANA (+) DE MODERADOS HASTA ALTOS

• Ancianos• Embarazo• Otras enfermedades autoinmunes (cirrosis

biliar primaria, tiroiditis autoinmune)• Drogas (procainamuida, hidralazina)• Infecciones crónicas,• Neoplasias • Personas sanas.

PATRONES HISTOPATOLOGICOS

HOMOGENEO

MOTEADO

NUCLEOLARCENTROMERO

3.1 PATRON HOMOGENEO

ANTICUERPOS RELACIONADOS

ENFERMEDADES

Anti-DNAAnti-Histonas

LESLupus-Like

Enfermedad Mixta del TC

Es el mas especifico para LUPUS sin embargo no es el mas prevalente

Se caracteriza por una tinción homogénea en el núcleo cuya intensidad varia según concentración de Acs.

Patron Homogeneo

La placa de la cromatina en células en división puede estar teñida de manera compacta (A), delineada (B) o difusa (C) y los nucleolos pueden o no estar teñidos

Patrón Moteado

ANTICUERPOS RELACIONADOS

ENFERMEDADES

SSA (Anti-Ro)SSB (Anti-La)Anti-RNP Anti-Smith

Enfermedad mixta del TCEsclerodermiaS. SjogrenLES

Es el mas común, pero el menos especifico ya que muchas enfermedades lo producen, incluyendo el LES.

Patrón Moteado

PATRON MOTEADO GRUESO PATRON MOTEADO FINO

Patrón NucleolarANTICUERPOS RELACIONADOS

ENFERMEDADES

Anticuerpos contra RNA, Anti-Scl 70

Enfermedad Mixta del tejido conectivo. LESEsclerodermia

Patrón Centrómero

ANTICUERPOS RELACIONADOS

ENFERMEDADES

Anti-centromero CREST

• Los ANA deben considerarse una prueba tamiz o de “screening” en todo paciente que se sospeche una ETC.

• Los ANA además de contribuir al diagnóstico de la enfermedad reumática, son útiles para establecer asociaciones con diferentes manifestaciones clínicas.

• Su positividad nos obliga a investigar específicamente el sistema responsable.

Otros Anticuerpos

• Ya que los ANA son tan inespecíficos en el dx de lupus y otras colagenopatias, se adiciona al estudio otros anticuerpos mas específicos.

• Para LES, son el Anti-dsDNA y Anti-Sm • Aun así los pacientes con LES pueden tener

otros anticuerpos

ANTICUERPOS y asociaciones

ANTICUERPO LES ASOCIACIONESANA >95% Numerosas enfermedades autoinmunes

Anti-DNA 40-60% Muy especifico para LESSus títulos se relacionan con actividad lúpica

Anti-Histonas 50-70% Lupus inducido por drogasAnti-Smith 20-30% Muy especifico para LESAnti-RNP (U1-RNP) 30-40% Enfermedad mixta del TC. SS-A (Anti-Ro) 30-50% Sx Sjogren

Lupus cutáneo subagudoLupus neonatal con bloqueo cardiacoLES con neumopatía intersticial

ANTICUERPO LES ASOCIACIONSS-B (Anti-La) 10-15% Sx SjogrenAnti-Ku 10-39% Enfermedad mixta del tejido conectivo

EsclerodermiaHipertensión Pulmonar primaria

Anti-Ki 8-31% Artritis, pericarditis, y hipertensión pulmonar en pacientes con LES

Anti-PCNA (proteína del ciclo celular)

3%

Hsp 90 (Heart Shock protein)

50% Polimiocitis

Anti r-RNP (proteina ribosomal)

10% Lupus neuropsiquiátrico

ssDNA 70% No tiene valor diagnosticoB2- glicoproteina 1 (cardiopipina)

25% Anticoagulante lúpicoTrombosis arterial y venosaEnfermedad neurológica

Marcadores de Actividad Lupica: Anticuerpos

ANTICUERPO SENS ESP.

Anti-DNA 70 95 GOLD STANDARDAparecen temprano en el LESSe asocia a nefritis lúpica

Anti-Histona 88 90 Especifico para les inducido por drogasPresente en 75% LESIndicador fuerte de actividad lúpica

Anti- nucleosoma

60-100

97 En pacientes con Anti-DNA negativo Se relaciona con nefritis lúpica

Anti C1q Mayor correlación con enfermedad renal especialmente con nefritis

Complemento • Principal utilización para establecer pronostico de LES, ya que cuando

hay títulos elevados de anti- DNA y bajos de C3 hay una incidencia de

afección renal grave.

• Seguimiento de vasculitis algunos caso de LES y enfermedades por

inmunocomplejos.

• No se considera prueba de rutina.• La presencia de C3d en orina (producto de degradación del

complemento) es un marcador de nefritis lúpica.

• La albuminuria > 0.5 g/d y c1q bajo se correlacionaron con actividad renal histológica persistente.

FACTOR REUMATOIDEOEs una IgG dirigida contra la fracción constante de otra IgG, IgM

y IgA.

El FR IgG se detecta por la técnica de aglutinación de partículas de látex.

Para el diagnóstico de artritis reumatoide y es positiva en el 80%.

El FR IgM o IgA se detecta por nefelometria que constituyen el factor reumatoideo “oculto”.

Los titulos altos del FR se encuentran principalmente en AR y SS.

Los pacientes con titulos altos de FR son de mal pronóstico, especialmente en pacientes con AR.

El FR se puede presentar en varias enfermedades como en la cirrosis biliar primaria, hepatitis crónica activa, parasitosis diseminada e infecciones virales ya que es una consecuencia de estimulación antigénica crónica.

FACTOR REUMATOIDEO + EN LAS ENFERMEDADES REUMÁTICAS

ENFERMEDAD %

ARTRITIS REUMATOIDEA 50-90

SÍNDROME DE SJÖGREN 75-95

LUPUS ERITEMATOSO 15-35

ENFERMEDAD MIXTA DEL TEJIDO CONJUNTIVO

50-60

ESCLERODERMIA 20-30

DERMATOPOLIMIOSITIS 5-10

CRIOGLOBULINEMIA 40-100

FR + EN ENFERMEDADES NO REUMÁTICAS

ENFERMEDAD %

VEJEZ ( > 70 AÑOS) 10-25

ENDOCARDITIS BACTERIANA 25-50ENFERMEDAD HEPÁTICA INFECCIOSA 14-40

TBC 8

SÍFILIS 13

ENFERMEDADES PARASITARIAS 20-90

LEPRA 5-58

FOBROSIS PULMONAR INTERSTICIAL 10-50CIRROSIS BILIAR PRIMARIA 45-70

SARCOIDOSIS 3-33SILICOSIS 30-50

ASBESTOSIS 30MALIGNIDAD 5-25

ENFERMEDADES REUMÁTICAS EN LAS QUE EL FR ES USUALMENTE NEGATIVO

OSTEOARTROSIS.POLIMIALGIA REUMÁTICA.ESPONDILOARTROPATIAS SERONEGATIVAS.ENFERMEDAD POR DEPÓSITO DE CRISTALES.ENFERMEDAD DE LYME.ENFERMEDADES METABÓLICAS Y ENDOCRINOLÓGICAS.AMILOIDOSIS.INFECCIÓN POR PARVOVIRUS.ENFERMEDAD DE TEJIDOS BLANDOS.

ANTIPEPTIDO CITRULINADO

• Se dirige contra epitopes citrulinados • La citrulina: a.a inusual derivado de la arginina• AR: hay autoac contra citrulina , producido por

cell B sinoviales • Participa en la inflamacion y destruccion

articular • 76% en AR, E: 96%• 50-70% fase inical AR

Otras pruebas inmunologicas.

Anticuerpos antifosfolipidos

• Confirmación serológica de los anticuerpos

anticardiolipina.

• Hay 3 formas de detectarlos:

1. Reacción falsa positiva para sífilis.

2. Presencia de anticoagulante lupico.

3. Los anticuerpos anticardiolipina, se determinan

por ELISA

• La prueba mas sensible es ELISA y la mas

especifica el anticoagulante lupico.

Antígeno de histocompatibilidad

• Solo se consideran dentro del ámbito

investigativo.

• Excepciones en Espondiloartropatias

seronegativas como espondilitis anquilosante o

síndrome de Reiter.

• Asociación con HLA – B27.

• Artritis Reumatoide con HLA-DR4 positiva mal

pronostico, necesario hacer serotipificacion.

• Necesarias características inmunogeneticas

para que sea una prueba de rutina en

pacientes con AR .

Anticuerpos contra el citoplasma del neutrofilo

• Inmunofluorecencia de los ANCA permite

diagnosticar y realizar seguimiento de la

Granulomatosis de Wegener.

• Patrón de tinción citoplasmático.

• Presencia de autoinmunidad en otras vasculitis

tienen un patrón de tinción perinucleares.

EXAMENES ESPECIALES • La artrocentecis:– Nos permite acceder directamente al liquido sinovial

y por ende donde esta ocurriendo la inflamación.

– Permite realizar diagnósticos de artritis séptica, de gota y de otras artropatías inducidas por microcristales mediante sinovioanálisis.

– A todo líquido sinovial se le debe realizar un recuento celular, gram, cultivo y búsqueda de microcristales

Características del liquido sinovial en la artrocentecisParámetro examinado

Normal No inflamatorio grupo I

Inflamatorio grupo II

Septico grupo III

Volumen(Rodilla)

Menor de 3.5 ml Mayor de 3.5 ml Mayor de 3.5ml Mayor de 3.5 ml

Color Sin color a color paja

De color paja a amarillo

Amarillo variable

Glóbulos blanco . mm3

Menor de 200 De 200 a 2000 2000 a 75000 Mayor de 100000

Neutrofílos (%)

Menor de 25 Menor de 25 Mayor de 50 Mayor de 75

Cultivo Negativo Negativo Negativo Frecuentemente positivo

Cuagulo de mucina

Firme Firme Friable Friable

Glucosa (en ayunas)

Igual a la sanguínea

Igual a la sanguínea

50% menor de la sanguínea

50 % mayor de la sanguínea

Viscosidad Alta Alta Baja variable

RECOMENDACIONES AL SOLICITAR UN EXAMEN DE LABORATORIO A UN PACIENTE REUMATICO

• 1. No solicite un laboratorio a menos que sepa por que le solicita y que hará si los resultados no son normales.

• 2. El Asto y el Acido Urico no deben considerarse pruebas reumáticas de rutina. Se deberían solicitar solo si hay sospecha clínica de fiebre reumática o gota respectivamente.

• 3. Los ANA y el FR son pruebas de tamizaje que se solicitan al inicio del estudio de un paciente con sospecha de Enfermedad Reumática Inflamatoria.

• 4. Los examenes como Anticuerpos Antinucleares, Factor reumatoideo o Proteina C reactiva siempre deben cuantificarse si son positivos ya que esto puede ayudarnos a definir él diagnostico y pronostico del paciente afectado.

• 5. Todas las artritis monoarticulares requieren artrocentesis para evaluar la posibilidad de una artritis séptica o de una artropatía por microcristales.

• 6. Las pruebas generales, los autoanticuerpos específicos incluidos los antifosfosfolípidos y los ANCA deben solicitarse de acuerdo al criterio clínico y sospecha diagnóstica.

RECOMENDACIONES AL SOLICITAR UN EXAMEN DE LABORATORIO A UN PACIENTE REUMATICO

GRACIAS….