Enfoque del Niño con Fiebre y Exantema

Jorge Pérez Matera, MD.Pediatra Infectólogo

Docente UniversitarioBarranquilla

Enfemedades Exantemáticas Clásicas

Sarampión (I) Escarlatina (II) Rubeola (III) Varicela (IV) Eritema Infeccioso (V) Exantema Súbito (VI) Viruela

Erradicación certificada por la OMS en 1979 y confirmada en 1980 por la Asamblea Mundial de la Salud

Fiebre y Exantema¿Cual es su diagnóstico?

Fiebre y Exantema(1)¿Cual es su diagnóstico?

Paciente de 10 meses de edad quien reingresa a Urgencias por brote en tronco y cuello de 12 horas de evolución.

Había asistido 48 horas antes por irritabilidad, congestión nasal y fiebre de 3 días. Dx: IRA

Afebril hace 24 horas. Datos positivos en el E.F.:

Exantema maculopapuloso en cuello y tronco.

Rinorrea hialaina, faringe eritematosa Linfadenopatías occipitales de 1.5 cms

de diámetro

Fiebre y Exantema(2)¿ Cual es su diagnóstico?

Varón, 20 meses, con fiebre, malestar gral, irritabilidad y rinorrea de 3 días de evolución, quien consulta por rash en mejillas notado por la madre desde hace 8 horas.

Fiebre y Exantema(3)¿ Cual es su diagnóstico? Luis, 7 meses de edad quien consulta por

fiebre alta de 6 días de evolución, acompañado de malestar general, irritabilidad y secreciones conjuntivales.

A su ingreso: Febril, SV estables, irritable, con inyección conjuntival, lengua aframbuesada, adenopatía submaxilar derecha (de 2 cms, móvil, no dolorosa a la palapación), brote maculopapuloso generalizado y edema en dedos de manos.

Ex. Complementarios: CH con Hb 12 grs%, GB 7800 (PMN 40% y Mono: 56%), Plaquetas 180000/mm3. PCR: Rx de tórax Normal; Parcial de orina con d 1020, turbio y GB 10 x cpo.

Fiebre y Exantema(4)¿ Cual es su diagnóstico? Manuel, 5 años, consulta por cuadro de 18 horas dado por

fiebre alta, malestar general, mialgias, rash maculoso generalizado y somnolencia.

Antecedentes Resección de moluscos contagiosos hace 72 hs.

E. F: P: 24 kgs, To. 39.1oC, FC: 170 x’, FR: 30x’, TA: 60/40. Mal estado general, obnubilado, inyección conjuntival, mucosa oral húmeda e hiperémica, con rash eritemoso con lesiones esfaceladas en tronco y extremidades. Pulso periféricos débiles, mal llenado capilar.

Examenes complementarios: CH con Hto 35%, GB 14500 (N: 60% - M: 40%). Plaquetas 94000.

Transaminasas: GOT 120 U, GPT: 145 U. P. Orina con GB 12/cpo. Rx de tórax Normal

Fiebre y Exantema(4)¿ Cual es su diagnóstico?

Laboratorios: CH con Hto 35%, GB

14500 (N: 60% - M: 40%). Plaquetas 94000. Transaminasas: GOT 120 U, GPT: 145 U. P. Orina con GB 12/cpo.

Rx de tórax Normal

Fiebre y ExantemaEtiológias mas frecuentes

Agentes InfecciososEtiología No Infecciosa

VirusBacterias

SarampiónVZV

VHH 6 y 7Parvovirus

B19EBVVIH

VHS 1y 2

CMVHepatitis B

DengueAdenovirusEchovirusCoxsakieRotavirus

Hantavirus

S aureusS pyogenes

Salmonella sp.S pneumoniae

Campylobacter Leptospira sp

N. meningitidisM pneumoniae

HIb

Enfermedad de KawasakiSindrome de Gianotti-CrostiEnfermedades del ColágenoReacciones a MedicamentosReacciones Postvacunales

Fiebre y ExantemaEl diagnóstico es …

Fiebre y Exantema (1) Diagnóstico: Exantema Súbito

Paciente de 10 meses de edad quien reingresa a Urgencias por brote en tronco y cuello de 12 horas de evolución.

Había asistido 48 horas antes por irritabilidad, congestión nasal y fiebre de 3 días. Dx: IRA

Afebril hace 24 horas. Datos positivos en el E.F.:

Exantema maculopapuloso en cuello y tronco.

Rinorrea hailaina, faringe eritematosa Linfadenopatías occipitales de 1.5 cms

de diámetro

Exantema Súbito o RoseolaHerpes Virus Humano Tipo 6 La primoinfección por HHV-6 ocurre durante

primeros 2 años de vida. Pico entre 6º y 9º mes Seroprevalencia > 95% en niños de 13 meses

Vías de transmisión: La mayoría por intercambio de saliva contaminada. Vía intrauterina y perinatal (poco frecuente)

Período de Incubación: 9-10 días Produce enfermedad por invasión celular directa

o por inducción de citoquinas (FNT, Interferón Gamma e IL 1B).

Herpes Virus Humano Tipo 6Manifestaciones Clínicas

Cuadro Clínico en Huesped Inmunocompetente

Síndrome FebrilAsociado a: Irritabilidad (82%), Miringitis (62%), Coriza (56%), EDA 29%), Tos (27%), HRB(24%), Rash(18%)

Exantema Súbito Posfebril

(20%)

Asoc. a HHV-6 ó HHV-7.Fiebre x 3-4 días c/ leves sínt. respiratorios y linfadenopatías cervicalesy occipitales, seguido de exantema macular o maculopapular.LAB: Linfocitosis atípica y relativa neutropenia. Complicaciones: Convulsiones Febriles - ME

Herpes Virus Humano Tipo 6Manifestaciones Clínicas

Cuadro Clínico en Huesped Inmunocompetente

Trastornos Neurológicos

Convulsiones Febriles – Encefalitis (Infección Primaria – Reactivación en AdultosEncefalimielitis y Polineuritis craneal (raras).

Otros Síndromes

Reacciones de hieprsensibiliad a drogas, Sme Mononuclear, Hepatitisy trastonros dermatológico (pitiriasis rosa y acrodermatosis popular de la infancia: Sme de Gianotti- Crosti)

Herpes Virus Humano Tipo 6Manifestaciones Clínicas

Cuadro Clínico en Huesped Inmunocomprometido

Receptores de trasplantes de órganos sólidos

Trasmisión HHV-6 de donante sero(+) a receptor sero(-): 50%Primoinfección puede ser fatal

Sme hemofagocítico, Hepatitis y encefalitis.

Reactivación en 20-60%: Mayoría Asintomáticos o cuadros levesRechazo de injerto, Recurrencia severa de Hepatitis C y puede preceder reactivación de CMV.

Receptores de trasplantes de

Células Hematopoyética

s

Reactivación de Infección latente:Mielosupresión, fiebre, encefalitis, neumonitis, enfermedad gastrointestinal, EICH

Fiebre y Exantema(2) Diagnóstico: Eritema Infeccioso

Varón, 20 meses, con fiebre, malestar gral, irritabilidad y rinorrea de 3 días de evolución, quien consulta por rash en mejillas notado por la madre desde hace 8 horas.

Exantema Súbito o Quinta Enfermedad

Parvovirus B 19 Infección frecuente en Infancia

Adolescentes tiene 50% serología IgG (+) Mas de 90% de adultos han tenido infección

Durante epidemias: Ataques secundarios en escuelas: 60% 1 de cada 20000 – 40000 transfusiones puede

contener el virus Transmisión:

Por vía respiratoria Transfusional (rara)

Parvovirus B 19

Cuadros Clínicos asociados a Parvovirus B 19

EnfermedadHuespe

dCuadro Clínico

Eritema Infeccioso

NiñosSanos

Asintomática a Bifásica (Viremia- Ags/Acs)Fiebre y pródromos inespecíficosRash localizado en mejillas (2º - 5º día) Eritema gral con prurito palmo-plantar

PoliartropatíaAdultosSanos

Artralgias de pequeñas articulaciones.Duración: 1-3 semanas... (años?)

Parvovirus B 19

Cuadros Clínicos asociados a Parvovirus B 19

Enfermedad Huesped Cuadro Clínico

AplasiaTransitoria

Eritro-poyesis

Reticulocitopenia. Pancitopenia es rara. Predomina en An. Cel. Falciformes.Crisis habitualmente bien toleradas.

Sme Hemo-fagocítico

Sanos

Hiperplasia histiocítica, marcada hemofagocitosis y citopenia asociada a infección sistémica.Benigno, autolimitado y reversible

HidropsFetos

< 20 s.

Causa 10-15% de Hidrps No inmunológicoRara (1:3000 ntos). NO asociado a Malformaciones Congénitas. Oculares??

Fiebre y Exantema(3)Diagnóstico: Enfermedad de Kawasaki Luis, 7 meses de edad quien consulta por

fiebre alta de 6 días de evolución, acompañado de malestar general, irritabilidad y secreciones conjuntivales.

A su ingreso: Febril, SV estables, irritable, con inyección conjuntival, lengua aframbuesada, adenopatía submaxilar derecha (de 2 cms, móvil, no dolorosa a la palapación), brote maculopapuloso generalizado y edema en dedos de manos.

Ex. Complementarios: CH con Hb 12 grs%, GB 7800 (PMN 40% y Mono: 56%), Plaquetas 180000/mm3. PCR: Rx de tórax Normal; Parcial de orina con d 1020, turbio y GB 10 x cpo.

Enfermedad de Kawasaki

Epidemiología 50% < 2 años, 80% < 5 años. Raro en < 3 m y > 8 a. Compromiso coronario: 20% en no tratados a tiempo. Mortalidad depende de precocidad en diagnóstico y

tratamiento: Japón: 1% (1974) y 0.1% (1995) Incidencia estacional: Invierno-primavera

Etiología desconocida: Asociación con múltiple gérmenes. Enfermedad por Superantígenos??

Vasculitis aguda sistémica, de etiología hasta ahora desconocida, con afección predominante de pequeños y medianos vasos, destacándose el compromiso coronario.

Enfermedad de KawasakiCriterios Diagnósticos Fiebre de mas de 5 días de evolución Inyección Conjuntival: Predominio bulbar y sin exudado

Cambos en la piel: Rash polimorfo generalizado (morbiliforme,

maculopapuloso, escarlatiniforme).

Cambios en extremidades: Induración de manos y pies, con eritema palmoplantar y descamación periungueal.

Cambios en la boca: Eritema en boca y faringe, labios rojos y fisurados y lengua de frambuesa

Adenopatía cervical: Unica, no supurativa, > 1.5 cms. (< 50%)

Enfermedad de KawasakiCuadro Clínico Clásico Criterios auxiliares:

Uretritis, Artritis, Diarrea, Dolor Abdominal, Meningitis Aséptica, Miocarditis, Hidrops vesicular, Queratitis, Ictericia e Irritabilidad.

Cuadro clínico Clásico: Fiebre mas 4 de los5 siguientes criterios, sin evidencia de otra

enfermedad que explique los cambios.

Atípico o Incompleto: Fiebre y menos de 4 otros criterios

Enfermedad de Kawasaki

Fiebre y Exantema(4)Diagnóstico: SST estafilocócico

Manuel, 5 años, consulta por cuadro de 18 horas dado por fiebre alta, malestar general, mialgias, rash maculoso generalizado y somnolencia.

HEMOCULTIVOS NEGATIVOS

Sindrome Shoch Tóxico (SST)

Enfermedad febril aguda caracterizado por la presencia de rash, compromiso multisistémico e inestabilidad hemodinámica.

Asociado a infecciones invasivas por S aureus o S pyogenes. Foco clínico inicial puede estar ausente o pasar

inadvertido Manifestaciones sistémicas de SST se deben a la acción

de toxinas circulantes que actúan de forma directa o indirecta a través de la liberación de citoquinas, estimulando la respuesta inflamatoria sistémica.

Sindrome Shoch Tóxico (SST)

Asociado a infecciones invasivas por S aureus o S pyogenes. Foco clínico inicial puede estar ausente o pasar

inadvertido Manifestaciones sistémicas de SST se deben a la acción

de toxinas circulantes que actúan de forma directa o indirecta a través de la liberación de citoquinas, estimulando la respuesta inflamatoria sistémica.

Enfermedad febril aguda caracterizado por lapresencia de rash, compromiso multisistémico

e inestabilidad hemodinámica.

Enfermedades por Superantígenos

Superantígenos

Antígenos que estimulan gran cantidad de Linfocitos T,saltándose

la ruta normal de presentación.

Puede estimular al 20% de los LT vs ags convencionales que estimulan

1% de los LT o 1 de cada 10.000 LT

Sindrome de Shock TóxicoEpidemiología

SST Estafilocócico

USA: 300 casos/año Uso tampones (80’s) Focos de origen:

Neumonía, Artritis/OM, Bacteremia o EI.

Factores de Riesgo: Infección Heridas Qx Infecciones Cutáneas Quemaduras Infectadas IRA/ Influenza

SST Estreptocócico

Incidencia: 10-20/ 100000 hab.

Foco de origen en 50%: Fascitis necrotizante,

Mionecrosis, celulitis, neumonía y Artritis

Factores de Riesgo: Infección VZV (< 1m) Corticoterapia Aines Inmunodeficencias

Sindrome de Shock TóxicoCuadro Clínico Puede varias desde un cuadro leve

inespecífico hasta enfermedad severa y fatal. Fiebre > 39oC, hipotensión severa y

eritrodermia en primeras 24 horas, seguido de descamación de manos y pies durante primeras semanas.

Otros síntomas: Diarrea acuosa, vómitos, inyección conjuntival,

mialgias severas. Los sitios de infección se asocian a dolor severo y de

progresión rápida.

SST EstafilocóccicoCriterios Diagnósticos

Criterios mayores (Todos)

Fiebre Aguda > 38.7oC

Hipotensión (ortostática o shock)

Rash (Eritrodermia con descamación tardía)

Criterios Menores (3) Inflamación de mucosas

conjuntivitis, faríngitis Alt. Gastrointestinales:

naúseas, vómitos, diarrea Alt.Musculares

Mialgias, CPK x 2 Alt. SNC:Coma, Obnubilación Alt. Hepática:

Bilirubina y Transaminasas Alt. Renales:

Sto Orina GB > 5/cpo, Urea Plaquetopenia

Criterios de Exclusión: Ausencia de otra explicación y Hemocultivos negativos, excepto para S aures (+ en < 5%)

SST EstreptocóccicoCriterios Diagnósticos

1. Aislamiento de Streptococo Grupo AA. En sitio estéril

(HC, LCR, LPeritoneal, Herida Qx, Biopsia,etc.) B. En sitio No esteril

(Faringe, Lesiones superficiales de piel)

2. Signos Clínicos de Gravedad:A. Hipotensión (< plo 5 en niños)B. Dos o mas de los stes criterios:

Deterioro Renal: Creatinina > 2 mg% o x 2 de VN Coagulopatía: Plaquetas < 100000 o CID Ált. Hepática: GOT, GPT y Bi x 2 o mas de VN superior Síndrome de Distress respiratorio del Adulto Erupación macular gralizada, que puede descamar Necrosis de tejidos blandos (fascitis, miositis o gangrena)

Caso Definido: Criterios 1A y 2 (A y B)Caso probable: Criterios 1B y 2 (A y B)

Características Comparativas entre SST

Características SST Estafilocóccico SST Estreptocócio

Toxina TSST-1 SPE A-B

Pródromos Vómitos/diarrea Sindrome Gripal

Duración Pródromos Horas Horas o días

Severidad Pródromos +++ +

Infección Local + ++

Dolor/Hiperestesia - +++

Rash Eritrodermia Escarlatiniforme

Falla Multiorgánica Precedible y Tratable Impredecible e Intratable

Shock Predecible y Tratable Impredecible e Intratable

Hemocultivos (+) - ++

Coagulopatía + +++

Gangrena + +++

Complicaciones IH + +++

Mortalidad +/- +++

Fiebre y Exantema

Sarampión Infección viral enantemo-exantemática, exclusiva

del hombre, de alta contagiosidad, potencialmente grave e inmunoprevenible.

En era prevacunal (hasta 1965): Comportamiento endémico, con epidemias cada 2-3 años Afectaba ppalmente < 5 años.

En era vacunal: Objetivo OMS: Erradicación < 2010, requiere coberturas >

90% en cada pais. Sin embargo, cada año mueren 750000 niños por

Sarampión. 1990’s Erradicación en Cuba y otros países del Caribe 1996/1998 Ultimas epidemias de > 10.000 casos (Arg. Y

Brasil) 2002, epidemia en Venezuela y 2003/2004. en México.

Virus del SarampiónFamilia Paramixovirinae

RNA cadena simple

SarampiónCuadro Clínico Período de Incubación: 7-14 días,

posterior a ingreso de virus por vía respiratoria y conjuntival. Tiene 2 viremias.

Período Prodrómico o Catarral: Dura de 2-4 días Fiebre alta, síntomas

constitucionales,rinitis, conjuntivitis, F-A, tos seca, disfonía

Manchas de Koplik: Grumos blanco-amarillentos de 1mm, en mucosa yuga, a nivel de molares.

Escasa movilización de secreciones pulmonares

Micropoliadenopatías (cervicales o generalziadas)

SarampiónCuadro Clínico

Período Exantemático Duración: 3 a 5 días Exantema eritemato-maculo- papular

morbiliforme coincide con nuevo pico febril de 39 – 41 oC

Cronología Cefalocaudal, se completa en 2-3 días. Aspecto de “Cara Sucia”

Fiebre desciende 24 hs después de completarse el exantema. Si persiste es indicio de complicaciones.

Período de Convalescencia: 2-4 semanas Involuciona en mismo orden de inicio Manchas ocres Descamación fina o en “polvo de arroz”.

Escarlatina Enfermedad producida por toxinas eritrogénicas o

toxinas pirógenas estreptocócica (TPE) de SBHGA, en paciente con cuadro de FA, con aparición de enantema, exantema, fiebre y descamación.

Epidemiología: Exclusiva de seres humanos Distribución Universal Predomina en 3 a 15 años No tiene patrón estacional Se asocia a faringitis o infecciones

en piel por SBHGA

EscarlatinaCuadro Clínico

Fiebre Súbita y Alta, de 5-7 días de duración sin tto.

Enantema, concurrente con mayor alza térmica Eritema faríngeo; en casos graves ... Exudado

membranoso y petequias en paladar y pilares anteriores.

Afección de Lengua: Fresa blanca ... Descamación desde bordes hacia el centro ... Fresa Roja

Exantema: De inicio precoz, maculopapular generalizado, aspecto áspero (Papel de Lija) Cara: En frente y Mejillas con palidez peribucal Intenso en pliegues de presión, con presencia de

petequias ... Lineas de Pastia Descamación (1 semana) Inicio en cara con aspecto

de salvado, seguido por descamación en colgajos en tronco y extremidades.

Período de Incubación: 1-7 dias

Triada Básica

Evaluación Inicial del Niño con Fiebre y Exantema

•Antecedentes:

•Inmunizaciones: Previas y Recientes•Enfermedades Exantemáticas•Ingesta o Exposición a Drogas•Antecedentes Familiares•Contactos Epidemiológicos

• Enfermedad Actual•Tiempo de Evolución•Cronología de S y S•Tipo de Exantema•Otros hallazgos en examen físico•Ayudas Diagnósticas

Historia Clínica y Examen Físico

Evaluación Inicial del Niño con Fiebre y Exantema

Sin Compromiso de Estado General

•Sme Shock Tóxico

•Sepsis

•Sme Steven Johnson

•Colagenopatías

Tipo de Exantema

Vesiculo-Ampolloso:

• Varicela

• Sindrome Boca-Mano-pié

•Reacción Postvacunas

Maculo-papuloso- Morbiliforme

• Infecciones Virales

• Escarlatina

• Kawasaki

• Eritema Multiforme <

• Colagenopatías

• Reacción Postvacunas

Con Compromiso de Estado General

Enfoque del niño con Fiebre y Exantema

Otros Hallazgos Pensar en ...

Conjuntivitis, Enantema y Tos Sarampión

Piel de Lija,Faringitis y Afección de lengua Escarlatina

Rash maculopapuloso cefalocaudal no confluente, adenopatías retroauriculares, occipitles y cervicales

Rubeola

Conjuntivitis, Labios agrietados y lengua de frembuesa, Adenopatía cervical única, edema de Manos y pies

Kawasaki

Fiebre seguida de rash maculopapuloso cefalocaudal y ganglios occipitales

Exantema Súbito

Rash maculopapuloso en mejillas, luego en tronco y acompañado de irritabilidad

Eritema Infeccioso

Enfoque del niño con Fiebre y Exantema

Otros Hallazgos Pensar en ...

Dolor retroocular, mialgias, artralgias, cefalea, dolor abdominal, signos de sangrado,plaquetopenia y hemoconcentración

Dengue Clásico vs Hemorrágico

Exantema fugaz. Amigdalitis membranosa, linfadenopatías y esplenomegalia

Mononucleosis

Rash de inicio maculoso que evolcuiona a vesículas pruriginosas y produce costras. Lesioens en diferentes estadíos (polimorfismo local y regional)

Varicela

Vesículas en mucosa oral (labios, lengua, carrillos y paladar), cara lateral de dedos de manos y pies, palmas y plantas. También en genitales y gluteos.

Coxsakie A 16 y Enterovirus 71:Enf. boca-mano-pies

Compromiso de articulaciones y hematológico Colagenopatías

Enfermedades Exantemáticas Inmunoprevenibles

Sarampión

Rubeola

Varicela

Hepatitis B

Haemophilus Influenzae b

Neumococo

Rotavirus

Enfoque del niño con Fiebre y ExantemaConclusiones Las enfermedades exantemáticas están mas

frecuentemente asociadas a infecciones virales agudas y benignas.

Ciertos exantemas tienen características morfológicas típicas, pero en muchos casos no permite hacer un diagnóstico preciso.

El análisis exhaustivo de la Historia Clínica, los

hallazgos del examen físico y el conocimiento de los criterios diagnóstico permiten el diagnóstico de patologías severas como Enfermedad de Kawasaki y SST.