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Enfoque clínico y manejo del niño con fiebre
Dr. Mario A. Barrantes GonzálezPediatra
Universidad HispanoamericanaHSVP2012
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Fiebre (1)
• La fiebre se produce cuando el aumento del punto de ajuste termorregulador genera aumento de la temperatura corporal profunda.
• La causa principal en niños es infecciosa principalmente viral.
• Se deben descartar patologías que pongan en riesgo la vida del niño (meningitis, artritis séptica, etc).
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Temperatura normal
• Axilar: 36,4°C (34,7-37,3°C) Oral: 36,6°C (35,5-37,5°C) Rectal: 37,0°C (36,6-37,9°C) Timpánica: 37,0°C (35,7-37,5°C).• La temperatura oscila entre 36°C en la
madrugada (5am) hasta 38°C en la tarde (5pm).
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Fiebre (2)
• 20% consultas urgencias.• 26% consultas privadas.• 20% llamadas telefónicas.• 30% llamadas por entidades asociadas a
fiebre.
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Fiebre (3)
• Percepción de los médicos:65% cree que la fiebre puedes ser peligrosa60% cree que fiebre >40° puede ser peligrosa89% usa antipiréticos con temperaturas de 37,8°17% cree que causa deshidratación10% causa coma y muerte.
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Definiciones
• Fiebre: temperatura rectal >38°, oral >37,8° o axilar >37,2°
• Fiebre sin foco aparente: fiebre, por una semana o menos, en un niño previamente sano, sin que se halle un foco claro que la explique después de realizar una historia clínica y un examen físico completos.
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Fiebre (2)
• Bacteremia oculta: presencia de bacterias en la sangre sin evidencia clínica de infección.
• Infección bacteriana seria: infección que puede poner en peligro la vida del niño (meningitis, etc).
• Fiebre recurrente: enfermedad en la cual la fiebre y otros signos clínicos se atenúan y reaparecen o infecciones febriles repetidas no relacionadas del mismo sistema orgánico.
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Fiebre (3)
• Fiebre de origen oscuro: fiebre > 38,3° de pro lo menos 3 semanas de duración, presente la mayor parte de los días, con diagnóstico incierto, después de 1 semana de evaluación hospitalaria.
• Hiperpirexia: elevación de la temperatura >40° por cambios en el punto de ajuste del centro regulador del hipotálamo.
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Fiebre (4)
• Hipertermia: elevación de la temperatura sin cambios en el ajuste hipotalámico (exceso de ropas, etc).
• Apariencia tóxica: apariencia clínica compatible con sepsis (letargia, palidez, cianosis, polipnea, ataque al estado general, mal aspecto, etc).
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Tipos de fiebre
• Intermitente• Sostenida o remitente• Recurrente.
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Fiebre intermitente
• Elevación diaria de la temperatura basal y retorno a la misma.
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Remitente
• Las fluctuaciones de la temperatura están persistentemente por encima de la temperatura basal.
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Recurrente
• Los ciclos de fiebre duran una semana o más y son seguidos por periodos similares de temperatura normales.
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Termorregulación
• Centro termorregulador en hipotálamo.• Termostato central.• La temperatura aumenta por conservación y
generación del calor.• La temperatura disminuye por mecanismos
que aumentan la pérdida del calor.• Cambios son inducidos por citoquina,
pirógenos, reactantes de fase aguda, interleuquinas, protaglandinas.
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Reactantes de fase aguda
• Leucocitosis.• VES elevada.• PCR.
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Causas de fiebre• Infecciosas• Colágeno vasculares• Neoplasias• Metabólicas• Inflamatorias crónicas• Hematológicas no malignas• Fármacos y vacunas• Intoxicaciones• Enfermedades del SNC• Ficticias.
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Enfoque diagnóstico
• Historia clínica y examen físico completos.• Edad.• Exámenes de acuerdo a posibles causas.• Localización geográfica (paludismo, dengue).• Tipo de fiebre.• Manejo previo (antipiréticos, antibióticos, etc.).• Exámenes y gabinete según orientación clínica.• Hospitalización en caso necesario.
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Niños febriles que requieren mayor investigación
• Menores de 3 meses.• Temperatura >40°C.• Con factores de riesgo.• Con OMA o IVRA cuyo grado de fiebre o
enfermedad es desproporcionado al diagnóstico.• Niño con aspecto séptico.• Historia no acorde con hallazgos clínicos.• Uso de antibióticos previos.
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Estimación de la gravedad según escala de Yale (1)Item a observar 1 Normal 2 Deterioro moderado 3 Deterioro grave
Características del llanto
Fuerte, tono normal o contento, no llora
Sollozante Débil o quejidos
Respuesta al estímulo por los padres
Llanto breve que cesa o contento, no llora
Llanto intermitente Llanto ininterrumpido o apenas responde
Variabilidad del estado
Si está despierto permanece despierto, si está dormido se despierta rápidamente
Breves periodos con los ojos cerrados y se despierta, o se despierta sólo con estimulación prolongada
Se duerme o no responde
Color Rosado Extremidades pálidas o acrocianosis
Pálido o cenizo
Hidratación Piel y ojos normales, mucosas húmedas
Boca ligeramente seca Ojos hundidos y piel seca
Actitudes sociales Sonríe o está atento Sonríe brevemente No sonríe
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Estimación de la gravedad según escala de Yale (2)
• Enfermedad grave puntaje >16.• Puntaje >16 riesgo enfermedad grave 92,3%.• Puntaje <10 riesgo enfermedad grave 2,7%.• Niños con buena apariencia riesgo de
enfermedad seria 2-3%.• Con hallazgos anormales al examen físico
25%.
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Farmacodinamia de los antipiréticos
PARACETAMOL (ACETAMINOFÉN)
IBUPROFENO
Dosis 10-15mg/Kg 5-10mg/Kg
Intervalo de administración 4-6 hrs 6-8 hrs
Tiempo de concentración máxima plasmática
30 minutos 60 minutos
<tiempo hasta disminución máxima de temperatura
2 horas 3 horas
Duración de acción 4-6 hrs 6-8 hrs
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Recomendaciones• El juicio clínico de que un paciente tiene apariencia
tóxica debe conducir a su hospitalización.• Si se decide hacer PL hospitalizar al paciente.• Si el niño recibe antibióticos y no hay mejoría se
debe valorar necesidad de PL.• Niños con convulsión febril descartar meningitis.• OMA en un lactante con fiebre >39,5°C revalora.• La celulitis no ocurre como un elemento aislado.• La causa más importante de fiebre en los niños es
de origen infeccioso, principalmente viral.
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