Universidad de Aquino Bolivia (UDABOL)Facultad de Ciencias de la SaludCarrera de Medicina

Materia: Docente: Dr. Estudiante: Grupo:

COCHABAMBA BOLIVIA2015

DedicatoriaDedicamos esta investigacin a nuestros padres y a nuestra prestigiosa Universidad de Aquino Bolivia UDABOL

RESUMENIntroduccinEl enfisema es un tipo deenfermedad pulmonar obstructiva crnica(EPOC) en donde los alveolos, las bolsitas de aire de los pulmones, se daan. Como consecuencia, su cuerpo no recibe el oxgeno que necesita. El enfisema hace que sea difcil recuperar el aliento. Tambin le puede causar tos crnica y dificultades para respirar durante el ejercicio.La causa ms comn es el cigarrillo. Si fuma,dejar de fumarpuede ayudarlo a no adquirir la enfermedad. Si ya tiene enfisema, dejar de fumar puede evitar que empeore. El tratamiento depende de la severidad de los sntomas que pueden ser leves, moderados o severos. El tratamiento incluye inhaladores,oxgeno, medicinas y, algunas veces, ciruga para aliviar los sntomas y prevenir complicaciones.EpidemiologaEl enfisema es principalmente una enfermedad de personas mayores de 40 aos y es ms frecuente en hombres que en mujeres, aunque el incremento en la incidencia de mujeres es notable en los ltimos aos. La causa ms comn de enfisema es el tabaquismo oconsumo de cigarrillosDiagnsticos/SntomasExamen de alfa-1 antitripsinaExamen de difusin pulmonarPruebas de la funcin pulmonarRadiografa torcicaTC torcica PatogeniaComo enfermedad pulmonar obstructiva que es, el proceso patognico inicial es un procesoinflamatorioque produce estrechamiento de las vas respiratorias y de los espacios respiratorios distalesTratamientoCiruga de pulmn

Contenido

i.Introduccin1ii.Justificacin2iii.Objetivos3Generales3Especficos3iv.Marco terico o marco conceptual3v.Materiales y mtodo11vi.Factores de riesgo11vii.Discusin11viii.Conclusin17ix.Anexos18x.Bibliografa21

i. IntroduccinEl enfisema es un cuadro anatmicamente definido y que se caracteriza por destruccin y ensanchamiento de los alveolos pulmonares. En 1964, el Advisory Committe to the Surgeon General of the United States concluy que fumar cigarrillos constitua un grave factor de riesgo de muerte por bronquitis crnica y enfisema. El enfisema se caracteriza por la destruccin de los espacios en que se produce el intercambio de gases, es decir, los bronquiolos respiratorios, los conductos alveolares y los alvolos. Las paredes se perforan, y ms tarde se obliteran, al coalescer los muchos espacios aislados para formar otros anormales de mayor volumen. Los macrfagos se acumulan en los bronquiolos respiratorios en los fumadores jvenes. El enfisema se clasifica en tipos patolgicos netos y, de ellos, los ms importantes son el centroacinar y el panacinar. El centroacinar, que es el que con mayor frecuencia surge en los casos de tabaquismo, se caracteriza por un agrandamiento de los espacios areos que al principio surge en los bronquiolos respiratorios. El enfisema centroacinar es ms notable en los lbulos superiores y los segmentos superiores de los lbulos inferiores, y suele ser muy focal. El enfisema panacinar denota un agrandamiento anormal de espacios areos distribuidos de manera uniforme dentro de las unidades acinares y entre ellas. Este tipo de enfisema suele observarse en personas con dficit de alfa uno antitripsina y muestra predileccin por los lbulos inferiores. La patogenia del enfisema se puede clasificar en tres fenmenos interrelacionados: 1) exposicin al humo de tabaco, que podra reclutar clulas inflamatorias al interior de los espacios areos terminales del pulmn. 2) dichas clulas inflamatorias liberaran proteinasas elastolticas que daaran la masa extracelular de los pulmones. 3) la prdida de unin a la matriz celular produce apoptosis de las clulas estructurales del pulmn. 4) la reparacin ineficaz de la elastina y tal vez de otros componentes de la matriz extracelular produce aumento de tamao de los espacios areos, lo que define al enfisema pulmonar. Los pacientes con enfisema se les denominan resopladores rosados, son delgados, no presentan cianosis en reposo y utilizan en forma notable los msculos accesorios. Los estudios radiogrficos son tiles para clasificar el tipo de enfermedad pulmonar obstructiva crnica. Signos del tipo de ampollas claras, borramiento de la trama vascular del parnquima o hiperlucidez sugieren la presencia de enfisema. El mtodo definitivo para confirmar la presencia o ausencia de enfisema en sujetos vivos es la tomografa computarizada. Si bien el diagnstico del enfisema se sigue basando en el trpode clnica, espirometra y radiografa de trax, la Tomografa Computarizada con cortes delgados de alta resolucin ha significado un cambio cualitativo y cuantitativo. Los nuevos tomgrafos helicoidales multidetectores permiten realizar los exmenes en menor tiempo y con apneas ms cortas, evitando repeticiones. ii. JustificacinLa enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC) no es una sola enfermedad, sino un concepto general que designa diversas enfermedades pulmonares crnicas que limitan el flujo de aire en los pulmones. Los trminos ms familiares 'bronquitis crnicas' y 'el enfisema' son utilizados, pero ahora se incluyen en el diagnstico de EPOC. En esta ocasin se har un enfoque en uno de los componentes de dicha enfermedad, el enfisema. Los factores de riesgo que ocasionan esta enfermedad son el tabaquismo, el cual es uno de los principales factores predisponentes para que se desarrolle esta enfermedad, ha tenido un avance importante en el consumo, esto a pesar de que en varios pases incluyendo el nuestro, han adoptado medidas para evitar la publicidad en los medios masivos, as como medidas para regular quien puede comprar y quien puede consumir estos productos. Sin embargo continua siendo uno de las toxicomanas socialmente aceptadas y las personas jvenes adoptan cierta conducta para ser aceptados dentro de un grupo, y el tabaquismo no solo ocasiona efectos sobre las personas que consumen este producto sino tambin, a las personas que estn cerca de los fumadores. La contaminacin del aire en locales cerrados (como el combustible usado para cocinar y como medio de calefaccin tambin es un factor de riesgo que se est viendo en la poblacin debido a que hay mayor proliferacin de industrias y franquicias extranjeras. La contaminacin del aire exterior, polvos y productos qumicos, tambin son factores de riesgo los cuales nosotros como poblacin no hemos sido capaces de frenar. Existen reportes en nuestro pas que indican que el 50% de las consultas en el servicio de neumologa son debidas a Enfisema, y el 20% de consultas del servicio de medicina interna son por esta misma enfermedad. Aunque esta enfermedad es ms caracterstica de adultos, se ha visto un incremento en los nios. Es importante informar a los pacientes que para el tratamiento del enfisema es imprescindible dejar de fumar y tomar la medicacin prescrita por el especialista y que, en algunos casos concretos,puede realizarse un tratamiento quirrgico llamado ciruga de reduccin de volumen pulmonar, la cual no ha demostrado un beneficio mayor a los riesgos. Esta enfermedad no es curable, sin embargo el tratamiento mdico oportuno y adecuado pueden mejorar los sntomas, retardar su avance y ayudar a postergar la incapacidad que puede generar, y sobre todo si se cumple bien, mejora la calidad de vida de una persona y de su familia. Pero como todas las enfermedades lo ms importantes es hacer mayor nfasis en el enfoque preventivo, iniciar con las generaciones ms jvenes, y con los adultos hacer hincapi que no solo estn daando su organismo, sino tambin estn afectando la salud de sus hijos. La atencin y seguimiento de estos pacientes es una responsabilidad compartida entre atencin primaria y neumologa, siendo fundamental la comunicacin y coordinacin entre ambos niveles asistencialesiii. ObjetivosGeneralesElaborar un estudio bibliogrfico de enfisema pulmonar para su mejor entendimientoEspecficosAnalizar la definicin y clasificacin del enfisema pulmonarDescribir toda la enfermedad de enfisema pulmonariv. Marco terico o marco conceptualDefinicinUnenfisemase define en trminos patolgicos por el agrandamiento permanente de los espacios areos distales a los bronquiolosterminales, con una destruccin de la paredalveolar, con o sinfibrosismanifiesta.1Es una enfermedad crnica comprendida junto con labronquitis crnicaen laenfermedad pulmonar obstructiva crnica(EPOC).2El nombre viene del griego emphysemaque significa "soplar el aire" o "insuflar".3Elconsumo de cigarrilloses la causa ms comn del enfisema. Se piensa que en los pulmones existe un equilibrio entre la sntesis y la degradacin deelastina, un componente de la pared de los alveolos fundamental para mantener las propiedades elsticas del pulmn. El enfisema aparece cuando se produce un desequilibrio, bien porque aumenta la capacidad elastoltica o porque disminuye la actividad antielastoltica.4Se cree que el humo deltabacoy otros contaminantes provocan la liberacin de productos qumicos (fundamentalmenteoxidantes) que daan las paredes de los alvolos. El dao empeora con el paso del tiempo. Las personas que padecen esta enfermedad tienen alvolos pulmonares que son capaces de llenarse con aire fresco, pero no pueden expulsarlo fcilmente, lo cual afecta el suministro deoxgenoal cuerpo.Una sustancia que existe naturalmente en los pulmones, llamadaalfa-1-antitripsina(AAT), puede proteger contra este dao. La AAT, producida por loshepatocitos, es el inhibidor deproteasams abundante del suero humano y la principal defensa del pulmnen contra de laelastasa. Las personas con deficiencia de alfa-1-antitripsina presentan mayor riesgo de padecer esta enfermedad.EpidemiologaEl enfisema es principalmente una enfermedad de personas mayores de 40 aos y es ms frecuente en hombres que en mujeres, aunque el incremento en la incidencia de mujeres es notable en los ltimos aos. La causa ms comn de enfisema es el tabaquismo oconsumo de cigarrillos.5Signos y sntomasLa mayor parte de los pacientes de enfisema son mayores de 40 aos, con una prolongada historia dedisnea(dificultad para respirar) al esfuerzo ytosno productiva. Estos pacientes presentan frecuentemente prdida de peso, debido a la utilizacin de los msculos accesorios para respirar, mientras que los individuos sanos nicamente utilizan el diafragmapara producir los movimientos ventilatorios.El enfisema est caracterizado por prdida de la elasticidadpulmonar, destruccin de las estructuras que soportan elalvoloy destruccin decapilaresque suministransangre al alvolo. El resultado de todo ello es elcolapsode las pequeas vas areas durante la respiracin, conduciendo a una obstruccin respiratoria y a una retencin de aire en los pulmones. Todos estos trastornos dan como resultadosntomasdedisnea, inicialmente al esfuerzo aunque se hace evolutiva pudiendo llegar a tener inclusodisneade reposo. Prdida de peso,ansiedad, edema yfatigasuelen acompaar en muchos casos.6Latosy lassibilanciasson mucho menos frecuentes que en labronquitis crnica.En los pacientes con enfisema los hallazgos caractersticos sontaquipnea(aumento de la frecuencia respiratoria), una fase respiratoria disminuida debido a la retencin de volmenes de aire,traxen posicin inspiratoria (trax en tonel), uso de losmsculosaccesorios de la respiracin (sobre todo elesternocleidomastoideo) y respiracin con labiosfruncidos (soplando). En el examen radiolgico, presentan los pulmones inflados, un diafragma deprimido y un aumento del dimetro posteroanterior (trax en tonel).Como presentan una tasa respiratoria elevada y un volumen inicial mayor, pueden mantener una saturacin de lahemoglobinaen valores casi normales. Por ello, generalmente no estncianticos, refirindose a ellos comosopladores rosados, en contraposicin a los pacientes con bronquitis crnica evolucionada que presentan frecuentementecianosis, a los cuales se les denominaabotagados azules. En contraste con los pacientes con bronquitis crnica, los pacientes de enfisema tienen menor riesgo de infecciones y menor riesgo decor pulmonale(insuficiencia cardaca derecha).La evolucin clnica es una disminucin progresiva de la funcin pulmonar y un incremento de la disnea.Etiologa Enfisema Pulmonar hereditario. Causado pordeficiencia de alfa-1 antitripsina, unaanti proteasade funciones crticas en el alvolo. Lasinfeccionesproducen inflamacin antignicalo cual conduce a la liberacin de proteasas (demacrfagosy clulaslisadaspor inmunologa celular). Normalmente, lasproteasasas liberadas al alvolo son neutralizadas por anti proteasas como1-antitripsina. Secretada por loshepatocitos, ladeficiencia de alfa-1 antitripsinapor defecto gentico conduce a la insuficiencia para proteger eltejido conectivodelpulmnde los efectos negativos de lasproteasas. Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica. La produccin de1-antitripsinay otras anti proteasas es normal pero la acumulacin deproteasases excesiva, por encima de la capacidad neutralizadora, causando enfisema. Los irritantes, en particular el humo delcigarrillo, producen activacin demacrfagosy liberacin deradicales libreslos cuales inactivan la1-antitripsina. La activacin de la C5 convertasa delsistema del complemento, junto con la liberacin de otros agentesquimotcticosque atraen a neutrfilosyeosinfilos, liberan ms proteasas (as tambin lo hacen lasbacteriassi estuviesen presentes), agotan la concentracin de anti proteasas locales, ocasionando el desequilibrio tpico en el alvolo enfisematoso que conlleva a la destruccin de las fibras elsticas del espacio interalveolar.DiagnsticoLa alteracin fisiopatolgica del enfisema y su repercusin sobre losvolmenes pulmonaresse estudia conespirometra, que incluye la medicin de los volmenes estticos pulmonares (capacidad vital, volumen de reserva inspiratoria y capacidad inspiratoria) y el estudio de la capacidad de difusin pulmonar. Otras herramientas diagnsticas incluyen laradiografade trax, latomografa axial computarizaday lagasometra arterial.PatogeniaComo enfermedad pulmonar obstructiva que es, el proceso patognico inicial es un procesoinflamatorioque produce estrechamiento de las vas respiratorias y de los espacios respiratorios distales. El humo del cigarrillo (as como otros irritantes) potencia esta respuesta inflamatoria,7ya que contiene productosoxidantesque desencadenan la respuesta inflamatoria y el reclutamiento inicial de leucocitosneutrfilos(PMNs), que contienen serina elastasa y otrasproteasas. El humo del tabaco tambin interfiere con la actividad ATT, al oxidar los residuosmetioninade esta enzima, inactivando de esta forma su funcin antielastasa. Como consecuencia, la actividad elastasa de los PMNs no encuentra oposicin, por lo que se incrementa la actividad elastoltica, destruyendo el tejido elstico de las paredes distales de las vas respiratorias. Esto produce una disminucin de la capacidad de retraccin elstica del pulmn, por lo que se facilita el colapso de las vas areas distales. Sin embargo, esta teora sobre la patognesis del enfisema requiere ms datos que permitan validarla.4Ruptura septal es la condicin que conduce a deformaciones significativas de la arquitectura pulmonar89(video)que tienen importantes consecuencias funcionales. El evento clave como consecuencia mecnica de la ruptura septal es que la cavidad resultante es mayor que la suma de los dos espacios alveolares.Los estudios histopatolgicos efectuados demuestran que la mayor parte de la inflamacin tiene lugar en las vas respiratorias perifricas (bronquiolos) y en el parnquimapulmonar. Los bronquiolos estn obstruidos porfibrosisy por infiltracin demacrfagosy leucocitos (fundamentalmentelinfocitos TCD8+). Tambin existe un aumento deneutrfilospor respuesta a una previa liberacin de mediadores de la inflamacin comocitocinas, quimiocinas y otros.Normalmente el 25% de la resistencia al flujo del aire en su paso por las vas respiratorias ocurre a nivel de los tbulos 3mm, aumentndose al 80% en esas vas para los pacientes con enfisema. Sumado a ello, la disminucin de la elasticidad pulmonar y la destruccin de las paredes alveolares producen el cierre prematuro de las vas areas distales ms perifricas.11Durante lainspiracin, el aire vence la resistencia producida por el moco secretado por las sobre estimuladasclulas caliciformes, pero el aire queda atrapado en el alveolo sin poder vencer la obstruccin de moco durante la espiracin. Eso crea los grandes espacios bullosos caractersticos del enfisema.12ClasificacinSe distinguen principalmente 4 tipos de enfisema: panacinar, centrolobulillar, paraseptal e irregular.a) CentrolobulillarSe caracteriza porque el rea afectada est en el lobulillo proximal, en especial por destruccin de los bronquiolos respiratorios y dilatacin de los lbulos superiores sin afectar a losalvolosdistales. Representa el 95% de los casos de enfisema y la principal manifestacin en los fumadores asocindose comnmente con unabronquitis crnica.b) PanacinarEs la forma ms comnmente asociada a unadeficiencia de alfa-1 antitripsinay se caracteriza por involucrar al extremo ciego de los alvolos de manera homognea, ms que a los bronquiolos respiratorios y acompaado de los caractersticos cambios destructivos. Es ms frecuente en la base de los pulmones.13c) ParaseptalEl enfisema paraseptal interesa prevalentemente a la parte perifrica del lobulillo, vecina a lapleuracreando grandes espacios areos en la regin interlobulillar. Es ms frecuente en el pice pulmonar que en las bases y ocasionalmente se asocia conneumotraxespontneo.d) IrregularEs un enfisemacicatrizante, comprometido de manera irregular al acino asociado a gneros asintomticos. Se le llama tambin enfisema paracicatrizal o paraseptal.TratamientoEn cuanto al tratamiento del enfisema se engloba en lo que ya se ha hablado la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica (EPOC). Segn el grupo de trabajo del consenso de EPOC de Neumosur, Semergen, Andaluca se han dado las siguientes: Recomendaciones generales del tratamiento en fase estable: El tratamiento debe ser integral, progresivo y escalonado en funcin de los sntomas, el grado de obstruccin y la frecuencia de agudizaciones. Los medicamentos ms tiles son los broncodilatadores. La va inhalada es la de eleccin. Es fundamental revisar la tcnica de inhalacin en todos los dispositivos y asegurar el uso de cmaras espaciadoras en caso de que se haya indicado tratamiento con cartuchos presurizados. El tratamiento no farmacolgico es tan importante como el farmacolgico y se debe llevar a cabo en todos los pacientes. Recomendaciones generales para la deshabituacin tabquica: En todos los pacientes con EPOC fumadores se debe hacer una intervencin antitabaco mnima y ofertar adems un programa de deshabituacin que incluya tratamiento farmacolgico. Actualmente, tanto terapia sustitutiva con nicotina, como bupropin y vareniclina han sido aprobados para el tratamiento del tabaquismo y su uso se puede hacer en la EPOC con buenos resultados. Recomendaciones sobre broncodilatadores de accin corta: Los broncodilatadores de accin corta (salbutamol, terbutalina y bromuro de ipratropio) estn indicados en pacientes poco sintomticos y como medicacin de rescate en pacientes ms graves. Para la eleccin de cualquiera de ellos es necesario tener presente su pauta de administracin, sus efectos adversos y las comorbilidades del paciente. Si no existe mejora de la clnica, se recomienda iniciar tratamiento con broncodilatadores de accin prolongada. Recomendaciones sobre broncodilatadores de accin prolongada: Los broncodilatadores de accin prolongada estn indicados en pacientes con sntomas persistentes, que afectan a las actividades de su vida diaria y que no estn controlados con broncodilatadores de accin corta. Recomendaciones sobre los corticoides inhalados: El uso de Corticoesteroides Inhalados reduce el nmero de agudizaciones y mejora la calidad de vida. La respuesta a los corticoesteroides inhalados no es uniforme y tampoco es predecible por la respuesta a glucocorticoides sistmicos o a la prueba broncodilatadora. Los Corticoesteroides inhalados nunca deben utilizarse como monoterapia en la EPOC y siempre sern aadidos al tratamiento broncodilatador de base. En caso de plantearse una retirada, se deben tener en cuenta factores de riesgo para una agudizacin como la edad, el ser fumador activo, ser mujer o tener una prueba broncodilatadora positiva a pesar del tratamiento con Corticoesteroides inhalados. Recientes estudios comunican una mayor frecuencia de infecciones del tracto respiratorio inferior, en especial neumonas de la comunidad. Esta relacin entre Corticoesteroides inhalados y neumonas se ha asociado al uso de altas dosis del corticoide, la duracin del tratamiento, el grado de severidad de la enfermedad y el uso de terapia combinada en un solo dispositivo. Recomendaciones sobre la combinacin fija de corticoides inhalados y 2-agonistas de accin prolongada: Numerosos estudios demuestran que la combinacin de LABA+ Corticoesteroides inhalados produce una mejora en la funcin pulmonar, de la calidad de vida y una reduccin de las agudizaciones, comparados con la administracin de cada componente de manera aislada. Esta mejora se ha demostrado tanto con la combinacin de salmeterol/fluticasona como con formoterol/budesonida. Aadir CI a un broncodilatador de accin prolongada est indicado en EPOC grave (FEV1 < 50%) con frecuentes agudizaciones ( 2 anuales) y en aquellos pacientes con sntomas persistentes. Tras los resultados del estudio TORCH esta indicacin se ha ampliado para la combinacin salmeterol-fluticasona a EPOC con FEV1 < 60% y frecuentes agudizaciones. Sin embargo, no est claro el lmite de funcin pulmonar a partir del cual deben indicarse e uso de los CI en la EPOC estable.El otro tratamiento que se tiene es el procedimiento quirrgico. Los neumlogos llevan mucho tiempo buscando una alternativa mnimamente invasiva a la ciruga de reduccin de volumen pulmonar, sobre todo desde que el estudio NETT demostr que la tcnica quirrgica mejora la capacidad funcional y la calidad de vida de algunos pacientes con enfisema severo, sin embargo este mismo estudio ha puesto en al poner evidencia el alto precio que tenan que pagar algunos pacientes por esa mejora. En la actualidad se realizan menos de 200 cirugas por ao en los Estados Unidos. Los pioneros del tratamiento endoscpico del enfisema intentaron reproducir los beneficios del NETT evitando las complicaciones frecuentes de esta opcin teraputica como las fugas areas y hospitalizaciones prolongadas. Sobra decir, que los pacientes con enfisema severo son extremadamente delicados, y que incluso un tratamiento endoscpico puede ser mortal para ellos. La observacin de que la magnitud de reduccin de volumen pulmonar por va endoscpica es inferior a la quirrgica, y los sujetos que experimentaban una mejora clara de la espirometra solan tener mayor riesgo de complicaciones. Sabemos que el tratamiento endoscpico del enfisema permite una reduccin discreta del volumen pulmonar regional o global dependiendo de la tcnica empleada, y una mejora significativa de la calidad de vida a cambio de una morbimortalidad menor en comparacin con la ciruga.El enfisema es una de las principales causas de discapacidad y muerte. La ciruga de reduccin del volumen pulmonar, en el que determinadas zonas de hiperinsuflacin de los pulmones se resecan, mejora la tolerancia al ejercicio y prolonga la vida til en pacientes seleccionados. Sin embargo, su preocupacin por el riesgo de muerte perioperatoria y complicaciones contribuye a la subutilizacin. Tcnicas broncoscpicas menos invasivos que se basan en los supuestos efectos fisiolgicos de la ciruga de reduccin del volumen pulmonar se han desarrollado. Los primeros ensayos no controlados con vlvulas unidireccionales situados en las vas respiratorias del pulmn seleccionado para bloquear la inflacin regional al tiempo que permite la exhalacin han reportado mejoras en la funcin pulmonar y los sntomas con un riesgo modesto, incluyendo la neumona distal o neumotrax. En conclusin, el tratamiento lobar unilateral con vlvulas endobronquiales ha dado lugar a mejoras modestas en la funcin pulmonar, la tolerancia al ejercicio y los sntomas en pacientes con enfisema heterogneo avanzado. Estos beneficios tienen un costo de hemoptisis ms frecuentes y las exacerbaciones de EPOC en los meses despus de la implantacin de la vlvula.Los pacientes con enfisema pulmonar y tratados con ozono presentaron un aumento significativo de los valores espiromtricos, mejora de la oxigenacin y reduccin de la sintomatologa clnica. Otros beneficios que se logran con la aplicacin del ozono, es la reduccin (en el 40% de los casos) de la sintomatologa clnica en estos pacientes, permitindoles referir una mejora en cuanto a su autovaloracin. Teniendo en cuenta los resultados positivos alcanzados en este estudio, recomendamos la aplicacin de la ozonoterapia como una variante teraputica beneficiosa o como adyuvante al tratamiento convencional de pacientes con enfisema pulmonar.Se tiene la hiptesis de que los pacientes con enfisema podran raramente demostrar broncoreversibilidad y que el volumen de enfisema mayor, como se cuantifica por tomografa computarizada, podra asociarse con disminucin de broncoreversibilidad. El hallazgo de broncoreversibilidad significativa puede ser demostrado en los pacientes con enfisema avanzado es una prueba ms en contra de la creencia comn de que la obstruccin al flujo areo en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crnica grave es en gran parte irreversible.v. Materiales y mtodoLos materiales usados son la revisin bibliogrfica y los mtodos son descriptivos y resmenes simplificaditos para explicar la patologa de enfisema pulmonarvi. Factores de riesgo FumarEl enfisema es ms probable que se desarrolle en los fumadores de cigarrillos, pero los fumadores de puros y pipa tambin son susceptibles. El riesgo para todos los tipos de fumadores aumenta con el nmero de aos y la cantidad de tabaco fumado. EdadAunque el dao pulmonar que ocurre en el enfisema se desarrolla gradualmente, la mayora de las personas con enfisema pulmonar relacionado con el tabaco comienzan a experimentar sntomas de la enfermedad entre las edades de 40 y 60. Exposicin al humo de otro fumador.El humo de tabaco pasivo es el humo que inhala sin darse cuenta del cigarrillo, pipa o cigarro de otra persona. Estar cerca del humo de otros fumadores aumenta el riesgo de enfisema. Exposicin ocupacional a vapores o polvo. Si usted respira el humo de ciertos productos qumicos o polvo de los productos de cereales, algodn, madera o minera, es ms propenso a desarrollar enfisema. Este riesgo es an mayor si usted fuma. Exposicin a la contaminacin interior y exterior. Respirar los contaminantes de interiores, como los vapores de combustible para la calefaccin, as como de contaminantes al aire libre, como escapes de los automviles, aumenta el riesgo de enfisema.vii. DiscusinEl enfisema pulmonar se refiere a una sobre distensin patolgica delpulmn, secundaria a la destruccin de los tabiques que separan los alveolos. La inflamacin crnica, la predisposicin gentica y eltabaquismo pueden ser algunas de sus causas. Ni siquiera el tratamiento puede hacer desaparecer las alteraciones producidas en el pulmn.Elenfisema pulmonarcrnico se da en la mayora de los casos debido a unabronquitis crnicao a unabronquitis obstructiva crnica. Sobre todo los fumadores y los pacientes con deficiencia enzimtica congnita (dficit de alfa-1 antitripsina, tambin conocida como dficit del inhibidor de proteasa alfa-1), tienen un mayor riesgo de padecer un enfisema.Adems existen otros factores en la aparicin de un enfisema pulmonarcomo la exposicin crnica a diversas sustancias, a veces esta exposicin est relacionada con el trabajo. Este puede ser el caso cuando los afectados estn expuestos durante mucho tiempo al polvo, a determinadas sustancias qumicas o a una alta presin. En los casos del polvo y las sustancias qumicas, los afectados padecen bronquitis crnicaantes de que se desarrolle elenfisema. Esto ocurre porque lospulmonesson sensibles a sustancias irritantes como ciertos qumicos, partculas extraas o el polvo. Los tabiques que separan las bolsas de aire (alveolos) pueden degenerar hasta destruirse, generndose el enfisema.Elenfisema pulmonarjunto con labronquitis obstructiva crnicaforma parte de la conocida como enfermedad pulmonar obstructiva crnica(EPOC). El trmino obstructiva hace referencia a la obstruccinque los pacientes sufren de lasvas respiratorias, lo que hace especialmente difcil la espiracin. Elasma bronquialtambin se considera unaenfermedad pulmonarobstructiva, pero se diferencia de la EPOC en las causas, el tratamiento y el pronstico.Si el mdico detecta un enfisema pulmonar, el paciente deber responder a preguntas sobre sus molestias y podra ser necesario someterse a distintas pruebas como radiografas, una tomografa y/o una espirometra.Eltratamientodelenfisema pulmonarse limita a aliviar las molestias y evitar el avance o las posibles complicaciones de la enfermedad. Sin embargo, el tratamiento no puede eliminar las lesiones del pulmn. Lo ms importante del tratamiento es evitar las sustancias nocivas como el tabaco. En la prevencin y el tratamiento del enfisema pulmonar las vacunas contra la gripe y el neumococo desempean un papel importante.Lahiperinsuflacindelpulmnes caracterstica del enfisema pulmonar. La dilatacin de la cmara de aire interna merma la funcin normal del pulmn y un enfisema pulmonar es, por definicin, irreversible. Esto significa que el tejido pulmonarque ha sufrido alteraciones no puede volver a su estado previo. El enfisema pulmonar se da cuando los pacientes tienen una predisposicin hereditaria y/o suspulmonessufren unainflamacino irritacin crnica, de manera que los tabiques que separan los alveolosdegeneran hasta destruirse. Por otro lado, la estructura de los pulmonesy lasvas respiratoriasse vuelven inestables, lo que hace especialmente difcil la exhalacin.Elenfisema pulmonares una de las enfermedades que se engloba dentro del concepto deEPOC(enfermedad pulmonar obstructiva crnica). Puede darse como consecuencia de unabronquitis crnicao unabronquitis obstructiva crnica.Elasma bronquialse ha relacionado tambin con un grado deenfisema pulmonar. Estas alteraciones no se pueden sanar por completo, es decir, son irreversibles.En casos deenfisema pulmonar, una de lascausases el desequilibrio entre las enzimas destructivas y lasenzimas protectoras en los alveolos. En elpulmnse encuentran unas determinadasclulas blancas de la sangre(los granulocitos) que liberan enzimas que destruyen las protenasy el tejido. Estas reacciones excesivas disminuyen el inhibidor de proteasaalfa-1(tambin conocido comoalfa-1 antitripsina). En personas con dficit congnito de alfa-1 antitripsina no se da este equilibrio: la balanza se inclina a favor de las enzimas destructoras y los afectados desarrollan as un enfisema. Sin embargo, esta forma grave de dficit hereditario de alfa-1 antitripsina es muy poco comn (alrededor del 2% de los afectados por enfisema pulmonar). Los pacientes con otra forma de dficit ms comn pero menos grave solo tienen un mayor riesgo de sufrir un enfisema pulmonar cuando se ven expuestos a sustancias perjudiciales como elhumo del tabacoo el polvo.El desencadenante ms comn delenfisema pulmonar crnicoes elhumo: esto ocurre porque las sustancias del humo del tabaco inactivan laalfa-1 antitripsina(inhibidor de proteasaalfa-1). En estos casos se da un mayor riesgo de infeccin. La mayora de las inflamaciones de losbronquiosdesencadenan unabronquitis crnica. Tambin es caracterstica latospor las maanas, con expectoracin de mucosidad de olor desagradable, conocida como tos de fumador. Como consecuencia, se pueden producir lesiones en eltejido pulmonary las vas areas de pequeo calibre, volvindose inestables. Se colapsan, especialmente en la exhalacin y, por lo tanto, se estrechan. El espacio areo delpulmnse dilata cada vez ms, los tabiques interalveolares se destruyen y se originan cavidades ms grandes, en las que se crean burbujas. Cuando el ensanchamiento del espacio areo pulmonar no puede repararse, se habla deenfisema pulmonar.Elenfisema pulmonartambin puede estar causado por razones relacionadas con el trabajo. De este modo, la exposicin al polvo y una serie de sustancias qumicas pueden provocar un enfisema pulmonar. El polvo fino procede, entre otros, de las minas de carbn, las canteras, o en forma de polvo orgnico, de las mezclas como los piensos, el algodn en rama o el lino. El enfisema pulmonar tambin puede tenercausasqumicas, como el aluminio, el berilio, el cadmio y el nitrgeno de mostaza.Unaalta presintambin puede provocar una excesiva dilatacin de losalveolosy provocar un enfisema pulmonar. Esta presin suele darse, por ejemplo, en msicos profesionales (instrumentistas de viento) y sopladores de vidrio.Cuando la aparicin delenfisema pulmonarse debe claramente acausasprofesionales, este puede ser reconocido comoenfermedad profesional.Cuando se da unenfisema pulmonar, lossntomas dependen de las alteraciones que se hayan producido en el pulmn. Normalmente se da una prdida de energa y disneasevera. Los afectados presentantosyexpectoracin. El trax adquiere forma de tonel y la duracin de la exhalacin se alarga notablemente. En la mayora de los casos, los pacientes presentan lo que se conoce como boca fruncida, lo que significa que respiran con los labios juntos para evitar el colapso de lasvas respiratoriaspequeas.Dependiendo del cuadro clnico del paciente, se pueden distinguir dos tipos diferentes:"Pink puffer": O los conocidos como sopladores rosas; elenfisemaes el foco de la molestia. El paciente es de complexin delgada y sufre disnea severa, con disminucin deoxgeno ensangre(aunque con niveles normales de dixido de carbono). Sin embargo, no presenta cianosis (coloracin azulada debida a la disminucin de oxgeno). Ocasionalmente presenta unatos seca irritante. Una complicacin comn en un estadio avanzado de soplador rosa es elfallo respiratorio."Blue bloater": Los conocidos como abotagados azules o sopladores azules. Los pacientes presentan, por lo general, sobrepeso y cianosis, lo que significa que, debido a la falta de oxgeno, los labios y las uas presentan un color azulado. Sufren menos episodios de fatiga que los sopladores rosas, pero tienen ms tos con expectoracin. En este tipo se dan a menudo problemascardiacos(insuficiencia cardiaca derecha).El mdico, en primer lugar, realiza eldiagnsticodel enfisema pulmonarmediante la historia clnica. Pregunta, por ejemplo, si fuman o si han sidofumadoresdurante mucho tiempo. Adems, tambin realiza preguntas sobre las enfermedades pulmonaresque pudieran darse en parientes. Durante la anamnesis, el mdico puede observar si el paciente respira con la boca fruncida (como si estuviera soplando).Tras la anamnesis, si existe la sospecha de unenfisema pulmonar, el mdico realiza una exploracin fsica del paciente. Al auscultar los pulmones, el mdico podr escuchar unos ruidos caractersticos de la enfermedad. Al percutir el pecho, si existe un enfisema pulmonar, se producir un sonido fuerte y hueco.Una herramienta til para visualizar elpulmnes la radiografa del trax. Con una radiografa el mdico puede observar las alteracionescaractersticas del enfisema pulmonar: Horizontalizacin de las costillas Espacios intercostales ampliados Diafragma deprimido El pulmn aparece negro en la radiografa porque contiene ms aire.Con una tomografa computarizada de alta resolucin (TCAR), el mdico puede evaluar en qu medida se ha extendido elenfisema pulmonary precisar as sudiagnstico. La TCAR se utiliza sobre todo cuando el mdico tiene que decidir si es necesaria una intervencin quirrgica.Mediante unaespirometra(determinacin del volumen de gas respirado) el mdico puede determinar, los valores de lafuncin pulmonar, lo que permite consolidar el diagnstico y realizar una clasificacin ms precisa.Si ya se han producido alteraciones en eltejido pulmonar debido a unenfisema, eltratamientopuede retrasar o enlentecer el avance de la enfermedad.En eltratamientodelenfisema pulmonares esencial no exponerse a sustancias nocivas. Dejar eltabacoes el paso ms importante. Adems, se debe tratar rpidamente la infeccin de las vas respiratorias. Por otro lado, los pacientes pueden reforzar sus msculos respiratorios mediante la fisioterapia.Los pacientes conenfisema pulmonarcausado por la deficiencia congnita de enzimas pueden, desde hace un cierto tiempo, recibir un tratamiento con el que compensar el dficit de inhibidor de proteasaalfa-1(alfa-1 antitripsina). La enzimapuede administrarse, por ejemplo, una vez por semana a travs de una infusinintravenosa.En algunos casos es aconsejable extirpar burbujas grandes provocadas por elenfisema(bullectoma).En casos avanzados deenfisema pulmonares necesaria la administracin continua de oxgeno. En enfermos con un estadio de la enfermedad muy avanzado, la nica posibilidad detratamientoes eltrasplante de pulmn.ComplicacionesEn unenfisema pulmonarse pueden darcomplicaciones agudas, as como crnicas. Entre las complicaciones agudas se encuentra la formacin de unneumotrax espontneo. En este caso, lospulmonesse colapsan cuando las burbujas (bullas) explotan y elairese va al espacio entre el pulmny lapared torcica. Lasinfecciones de las vas respiratoriastambin pueden complicar elenfisema. Las complicaciones crnicas del enfisema pulmonar tambin afectan alcorazn: se produce una dilatacin del corazn, la presin de lacirculacin de la sangreen elpulmn aumenta. El corazn (concretamente el ventrculo derecho), se hipertrofia para bombearsangrehacia el pulmn. Esto produce una sobrecarga y la debilidad del ventrculo derecho (insuficiencia cardaca derecha,cor pulmonale).PronsticoCuando las alteraciones en laestructura pulmonarno pueden repararse ni siquiera con tratamiento, elpronstico delenfisema pulmonares desfavorable y la esperanza de vida desciende: la gente con dficit congnita de inhibidor de proteasa alfa-1 (deficiencia de alfa-1 antitripsina) tiene un peor pronstico. En especial los que padecen la forma grave de esta deficiencia pueden desarrollar unenfisema pulmonaren la juventud. En los afectados con la forma menos grave puede ser decisivo que estn expuestos a sustancias nocivas (como elhumo del tabaco).Eltratamiento, sobre todo el hecho de no fumar, puede aumentar la esperanza de vida. Los afectados que fuman tienen una esperanza de vida media de 48 aos, mientras que en aquellos que no fuman la esperanza de vida alcanza los 67 aos. Si elenfisema pulmonarest ya muy avanzado al comienzo del tratamiento, la esperanza de vida se reduce considerablemente.Cuando se dan complicaciones y daos en elcorazn(insuficiencia cardaca derecha,cor pulmonale), elpronsticodelenfisema pulmonarempeora.Evitar las sustancias nocivas como elhumo del tabacoes la mejor medida para evitar unenfisema pulmonar. Los pacientes con un dficit congnito grave de enzimas pueden as evitar un avance del enfisema pulmonar. Las infecciones de lasvas respiratorias, que pueden complicar unaEPOCy provocar un enfisema pulmonar, se pueden evitar mediante vacunas.Vacuna antigripalLa vacuna de la gripe necesita renovarse cada ao, puesto que el virus de la gripe muta anualmente. Esta es solo eficaz contra la gripe(influenza) pero no contra los resfriados.Vacuna antineumoccicaLavacuna contra el neumococoes especialmente aconsejable en pacientes ancianos conEPOC. El neumococo es una bacteria muy comn que puede causar neumona.

viii. ConclusinEl enfisema se define anatmicamente como una distensin permanente y destructiva de los espacios areos distales a los bronquiolos terminales, con fibrosis evidente y perdida de la arquitectura normal. En la prctica clnica, un paciente con enfisema ha sido o es un fumador importante, no obstante, en determinados pases existen factores ambientales, que pueden ser la principal causa de desarrollo de la enfermedad La triada de sntomas principales del enfisema son: disnea, tos y expectoracin, siendo la disnea el sntoma que ms incmoda y angustia al paciente. Aunque al enfisema se define en trminos patolgicos es importante tambin el empleo de tcnicas como las de radiografa y la tomografa axial computarizada (TAC) de trax, ya que estas ponen en evidencia las alteraciones morfolgicas atribuibles a esta enfermedad. En el momento actual, existen millones de personas diagnosticados de enfisema pulmonar y muchos de estos individuos sufren de discapacidad progresiva. Adems, a esto se le suma que el nmero de muertes por ano atribuidas a esta enfermedad sigue aumentando. Por tanto, existe una creciente necesidad de mejorar la calidad de vida y el manejo teraputico del paciente con enfisema pulmonar. El enfisema es una de las principales causas de discapacidad y muerte. La ciruga de reduccin del volumen pulmonar, en el que determinadas zonas de hiperinsuflacin de los pulmones se resecan, mejora la tolerancia al ejercicio y prolonga la vida til en pacientes seleccionados. Sin embargo, su preocupacin por el riesgo de muerte perioperatoria y complicaciones contribuye a la subutilizacin. El tratamiento de estos pacientes debe ser multidisciplinario e individualizado teniendo como objetivos bsicos frenar la progresin de la enfermedad, aliviar los sntomas y prevenir o corregir las complicaciones o reagudizaciones que aparezcan. Tradicionalmente, el tratamiento se basa en el empleo de broncodilatadores y aun hoy siguen siendo el tratamiento bsico de la enfermedad. No obstante, las nuevas concepciones etiopatogenias (base inflamatoria), suponen un enfoque teraputico diferente, introducindose ms recientemente el empleo de antiinflamatorios. El tratamiento mdico de enfisema ofrece alivio modesto de los sntomas pero no detiene la progresin de la enfermedad. Varios tratamientos quirrgicos se han propuesto durante el ltimo siglo, pero ninguno result til hasta Brantigan, en 1956, resecar las partes ms daadas de los pulmones en un intento por disminuir la disparidad de tamao entre el pulmn y la caja torcica y para mejorar la mecnica del rgano restante. La mortalidad operatoria fue del 16%, pero muchos de los que sobrevivieron a la ciruga experimentaron una mejora subjetiva. No se corroboran las mediciones fisiolgicas, y no fue aceptada como una terapia efectiva.ix. Anexos

Radiografa Enfisema 1PA de trax de penetracin normal, centrado alto, rotada hacia lado izquierdo.La radiografa corresponde a un adulto de edad avanzada y de sexo femenino debido a la calcificacin condrocostal y la presencia de masas mamarias, respectivamente. La radiografa fue tomada durante una inspiracin normal (diafragma baja hasta 9no-10mo espacio intercostal y se ven campos pulmonares basales). Se observa hiperclaridad pulmonar, aplanamiento de hemidiafragma derecho, separacin de los espacios intercostales, silueta cardiaca alargada, modificacin de ngulos (costofrnicos y costo diafragmticos), y la disminucin de vascularidad. Los datos confirman un enfisema pulmonar.

Radiografa Enfisema 2PA de trax de poca penetracin, centrado alto, no rotada. La radiografa corresponde a un adulto de edad avanzada de sexo masculino debido a la calcificacin condrocostal y la ausencia de masas mamarias, respectivamente. La radiografa fue tomada durante una inspiracin normal (diafragma baja hasta 9no-10mo espacio intercostal). Se observa hiperclaridad pulmonar, aplanamiento de hemidiafragma derecho, separacin de los espacios intercostales, silueta cardiaca alargada, y modificacin de ngulos (costofrnicos y costo diafragmticos), Los datos son caractersticos de una enfisema pulmonar.

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