Enfermería en paciente con úlcera mixtaDon Pedro es un paciente de 60 años, jubilado. Con antecedentes de DM insulino requiriente, de mal manejo, ya que vive solo y presenta una retinopatía diabética con una pérdida visual de 50% y una vasculopatía manifestada por claudicación intermitente. Presenta además insuficiencia venosa con la presencia actual de una úlcera de 10x10 cm en EID°, que se cura en su Cesfam. Por la descompensación diabética se encuentra hospitalizado; ya lleva 3 semanas encamado por lo que se le forma una úlcera por presión en el talón D°, además de presentar una pequeña costra negra en el ortejo mayor del pie izquierdo.

1. ¿Qué otra información le interesaría averiguar de Don Pedro para completar su valoración? (Refiera 3 como máximo importantes para Ud. Incluya exámenes no invasivos de Dg.)

. Valorar si ha tenido algún traumatismo el último tiempo que haya implicado inmovilización y reposo prolongado. Si es usuario de TACO y los suspendió, si es fumador.

. Valorar el momento en el que aparecen los síntomas, porque en la insuficiencia venosa aumentan en la noche los signos y síntomas como el edema, la pigmentación, dolor y dermatitis y desde cuando tiene los síntomas.

. Valorar si el dolor cede cuando la extremidad esta elevada.

. Para el diagnóstico es importante la clínica (podemos ver si signo de Homans está presente o no) y además exámenes, como el doppler y pletismografía.

2. Explique la fisiopatología de la ulceras de Don Pedro y la relación que tienen.

En las ulceras venosas hay tres factores que influyen, que son la triada de Virchow, la cual incluye estasis venoso, lesión endotelial e hipercoagubilidad. El estasis venosos produce que haya una disminución del flujo sanguíneo y puede llevar a la formación de un trombo. De la misma manera la lesión endotelial puede dar lugar a que se forme un coágulo, puesto que hay un trauma en el endotelio causando una ruptura de la pared del vaso lo que activa el proceso de coagulación y por último la hipercoagubilidad, ya sea congénita o adquirida produce una disminución de anticoagulantes como la antitombrina III, formando más trombos. Cuando estos trombos se forman en las venas profundas de las extremidades inferiores como en la safena mayor, produce una obstrucción de éstas y posteriormente una disminución del retorno venoso debido a lo mismo, con esto aumenta la presión hidrostática y se genera el edema. Como aumenta, además, la cantidad de sangre desoxigenada en la periferia se produce cianosis distal. Producto del edema además aparece el dolor. Cuando esta insuficiencia venosa se hace crónica entonces aparecen las ulceras. Cabe destacar, que en el caso de Don Pedro, un factor de riesgo importante es la Diabetes ya que al haber hiperglicemia, la sangre se torna más viscosa y eso favorece el estasis venoso y la formación de trombos. Además, por el reposo en cama y la úlcera ya existente que posee, Don Juan desarrolla una UPP que se forma por la presión entre la superficie de la cama y las zonas de apoyo del paciente, es por ello que es importante el conocimiento del IMC del paciente, del contacto con la humedad, de la alimentación, de la fricción con las sábanas y si es capaz de realizar algunos movimientos en cama. Por último, debido a la falta de adherencia del tratamiento de la Diabetes, vemos que el paciente se

encuentra con una costra negra en el ortejo mayor del pie izquierdo que nos da una alarma para una úlcera neuropática: pie diabético.

3. ¿Qué niveles de prevención y de atención son atingentes a aplicar al caso? (incluya guías o protocolos si existen) Nivel de prevención secundaria y terciaria, ya que la prevención secundaria se encarga de la prevención de nuevas apariciones de la enfermedad, y nivel terciario, ya que es la que se encarga del tratamiento, control y rehabilitación de la enfermedad. En chile no existe una guía Minsal para las UPP, pero si existen protocolos en los hospitales para prevenir UPP, como por ejemplo escalas de valoración Northon o Braden para el riesgo de formación de UPP, uso de colchon anti escara en pacientes con hospitalizaciones prolongadas y de la tercera edad. Los niveles de atención deberían ser:Primario, para cuando el paciente se vaya, pueda continuar con sus curaciones y educación en su CESFAM para prevenir y curar la UPP.Secundario: ya que el paciente está hospitalizado por un agravamiento de su UPP, y se atenderá en ese nivel hasta que se recupere o este lo mejor posible.

4. Priorice un Dg. de enfermería real y uno de alto riesgo atingente a los datos aportados por Don Pedro.

1. Alteración de la integridad cutánea, relacionado con úlcera venosa en EID° y úlcera por presión en talón derecho, manifestado por un tamaño de 10 x 10 en EID° de la úlcera venosa.

2. Riesgo de infección relacionado con defensas primarias inadecuadas por rotura de la piel en EID° y úlcera por presión en talón derecho

5. Cuál es su intervención de enfermería fundamentada al caso de Don Pedro y frente a las úlceras existentes? Priorice. (considerar las 4 funciones de la enfermera(o))

Asistencial: En la hospitalización, en Don Pedro se priorizará la curación diaria y estéril de su úlcera venosa, dependiendo del grado de la UPP en el talón se realizarán curaciones limpias o estériles y además valorar diariamente la costra del ortejo del pie izquierdo. Además se vigilará la utilización de alza ropas durante toda la hospitalización para evitar contacto de la úlcera con superficies contaminadas para prevenir posible infección. Además, se mantendrá al paciente en posición de Trendelembung para disminuir inflamación y favorecer el retorno venoso y se utilizaran medias anti embolicas en extremidad inferior izquierda. Otra intervención que se realizará con el paciente es implementar el uso de colchón anti escaras y/o almohadones en las zonas de apoyo para evitar progresión y/o nueva aparición de úlceras en otras partes de su cuerpo. Esto, además de mantener la piel limpia y seca, evitando la humedad (cambias sábanas cada vez que sea necesario) y favorecer una buena ingesta de líquidos y de alimentación por ejemplo con vitamina C para la cicatrización, etc y además administrar antibiótico de manera profiláctica según indicación médica.

Educativa: En Don Pedro es esencial la educación sobre su patología crónica de la DM, es importante educarlo sobre qué es la Diabetes Mellitus, qué implica tener esta enfermedad, qué puede comer, qué no y por qué no puede ingerir ciertos alimentos. Se evaluará su estado mental, nivel de demencia, conciencia (a través de Minimental y Glasgow) y si puede leer

satisfactoriamente aun así con su disminución del campo visual, etc para poder reconocer si el paciente es capaz de administrarse su insulina en casa, en caso de ser así, enseñarle la correcta técnica de administración de insulina, en caso de no poder administrarse él mismo la insulina (que es lo más probable) se efectuará la función administrativa de la enfermera. Finalmente es importante educarlo sobre el cuidado de sus pies, que se los vea diariamente, que se los seque bien entre medio de las falanges, que utilice un calzado adecuado, entre otras.

Administrativa: Primero, es importante considerar que el paciente vive solo. Pero, además de esto, es importante conocer si sus ingresos son suficientes para cubrir sus gastos, si las condiciones en las que vive son o no favorables, es importante conocer su grado de independencia y en el fondo, conocer su calidad de vida. Para esto es importante que gestionemos a un asistente social para conocer la realidad del paciente y si es beneficioso o no que viva solo para así gestionar un asilo de ancianos. Luego, si el paciente no puede administrarse la insulina por su disminución del campo visual, por su estado mental, etc, se hará contacto con su CESFAM para gestionar de que la enfermera del consultorio pueda ir a la casa a adminsitrarle la insulina y además de valorar la regresión de la úlcera venosa al alta.

Investigadora: en este caso es muy importante, antes de tratar las ulceras que padece Don Pedro, estar actualizado en conocimientos sobre nuevas terapias (tanto en la utilización de apósitos, como en la técnica de curación) además de tener presente y saber cuáles son los agentes infecciosos que pueden colonizar e infectar la úlcera. Junto con esto es importante que la enfermera participe activamente reportando estos casos en la epidemiologia del servicio de salud que tenga el tipo de pacientes como Don Pedro.

6. Frente al caso formúlese una pregunta de investigación y fundaméntela brevemente

¿Cuál es el grado de mejoría en los pacientes con úlcera mixta que se atienden en el hospital Militar de Santiago durante el año 2014 dependiendo del tipo de apósito que se utilice después de las curaciones?

Nos planteamos esta pregunta de investigación, ya que uno de los factores importantes que influye en la recuperación de la úlcera es la técnica de curación que se utilice pero principalmente el apósito que se coloque sobre la ulcera. Además consideramos que la mayor parte de las veces la enfermera es quien decide cual apósito es el indicado para cada caso, por esto es de suma relevancia estar al tanto de cuál sería el mejor apósito para utilizar en estos casos.