enfermería comunitaria antonio

8/12/2019 Enfermera Comunitaria Antonio

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Enfermera comunitaria

Antonio Fras Osuna

Enfermero; Master en Salud Pblica y Administracin Sanitaria; Profesorde Enfermera Comunitaria, Escuela Universitaria de Enfermera,Universidad de Jan

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(arcelona # Madrid # Paris # Milano # Asuncin# (o)ot* # (uenos Aires # Caracas # +ima +isboa # Mico # Montevideo #Panam* # -uito # .io de Janeiro # San Jos de Costa .ica San Juan dePuerto .ico # Santia)o de C/ile

MASS01, S2A2

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MASS01, S2A2

%5&, (d2 Saint#3ermain # '$5!& Paris Cede &

MASS01 S2P2A2

uede re>roducirse, almacenarse en un sistema de recu>eracin otransmitirse en forma al)una >or medio de cual?uier >rocedimiento, sea

ste mec*nico, electrnico, de fotoco>ia, )rabacin o cual?uier otro, sin el>revio >ermiso escrito del editor2


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@ 5&&&2 MASS01, S2A2

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e>sito +e)al7 (2 9'2"' # 5&&&

Bm>resin7 +iberd>le, S2+2 # Constituci, %4 # (arcelona 85&&&:Printed in S>ain

Preliminares


Colaboradores

Prlogo

Prefacio

PARTE I Atencin rimaria de salud

! Conceto de atencin rimaria de salud

" Traba#o en e$uio en los centros de salud

% &a familia como unidad de atencin

' &os gruos en atencin rimaria de salud

( &a comunidad como ob#eti)o de la atencinrimaria de salud

* Planificacin + rogramacin en salud

, An-lisis de la situacin. diagnstico desalud

/ Bases ara la rogramacin en atencinrimaria de salud

0 E)aluacin de la inter)encin en salud


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!1 Protocoli2acin en atencin rimaria desalud

!! Sistemas de registro en atencin rimariade salud

!" Me#ora de la calidad en atencin rimariade salud + enfermera comunitaria

PARTE II Enfermera en atencin rimaria desalud

!% Oferta de ser)icios de enfermeracomunitaria

!' Metodologa de traba#o en enfermeracomunitaria

!( Organi2acin funcional + modalidades deatencin en enfermera comunitaria

!* Consulta de enfermera

!, Atencin domiciliaria

!/ Traba#o comunitario

PARTE III Atencin de enfermera en rogramasde salud

!0 Salud del lactante + reescolar

"1 Programa de )acunaciones

"! Programa de salud escolar

"" Salud del adolescente

"% Programa de embara2o3 arto + uererio


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"' Programa de lanificacin familiar3menoausia + diagnstico reco2 de c-ncerginecolgico

"( Atencin al aciente con 4iertensinarterial

"* Atencin al aciente con diabetes mellitus

", Atencin al aciente con roblemasosteoarticulares crnicos

"/ Atencin al aciente con roblemasresiratorios crnicos

"0 Programa de enfermedades infecciosas

%1 Salud mental

%! Salud del anciano

%" Atencin al aciente terminal

%% Medio ambiente


! Conceto de atencin rimaria de salud

P2 A2 Palomino Moral

M2 2 .odr)ueD Cobo

A2 =ras 0suna

S2 +a .osa Cano

ATE5CI65 PRIMARIA E5 &A SA&78 P9B&ICA 8E&SI:&O ;;

Para com>render el movimiento de atencin >rimaria de salud 8APS:debe contetualiDarse y analiDarse su evolucin en la salud >blica deeste si)lo, >ara de esta manera conocer sus claves e>licativas2 Secomenta a continuacin sucintamente el discurrir de la salud >blica atravs de sus momentos y acontecimientos fundamentales2 Se)n As/ton


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y Seymur 8%: se identifican tres momentos en el desarrollo de la salud>blica en los ltimos %$& aos2

+a >rimera, ?ue se corres>onde con el des>e)ue industrial del norte y elcentro de Euro>a es un movimiento de reaccin motivado >or la situacincatastrfica de morbimortalidad ocurrida en los estratos de >oblacinobrera2 El Bnforme C/adicF es, >osiblemente, un documento ?ue reco)ede forma >aradi)m*tica este momento al >oner de manifiesto la relacineistente entre la >obreDa y la mortalidad en los barrios obreros deBn)laterra y 3ales, /aciendo es>ecial /inca>i en los factoresmedioambientales adversos y las >enosas condiciones de vida7 viviendassucias, mal ventiladas e iluminadas, a)uas no controladas, /acinamiento,desnutricin, etc2 +as recomendaciones del Bnforme C/adicF >asan,l)icamente, >or las meGoras en el saneamiento del medio, la necesidadde funcionarios mdicos dedicados a la salud de la >oblacin, servicios de/i)iene, la im>ortancia de la atencin maternoinfantil, etc2

Este >rimer movimiento de salud >blica centrado en las condiciones de

vida de las ciudades dur /asta el inicio de la era microbiol)ica, y dio>aso a las >osibilidades ?ue se evidenciaban desde el descubrimiento dea)entes es>ecficos de las enfermedades infectoconta)iosas, lainmuniDacin y la vacunacin, y ?ue tenan un matiD de intervencin m*sindividualista2 Entre las estrate)ias >ara la meGora de la salud colectiva deeste se)undo momento se desarrollaron los servicios de medicina>reventiva individual, la >lanificacin familiar, la enfermera comunitaria,la meGora en la nutricin, etc2 esde un >unto de vista estrat)ico estase)unda fase en el desarrollo de la salud >blica su>one la >artici>acinformal del Estado en las res>onsabilidades sobre la salud y el bienestarcolectivos2

+a era bacteriol)ica su>uso un conocimiento es>ecfico de a)entes deenfermedad y el estudio y descubrimiento de medidas de >revencin8vacunas: y curativas 8antibiticos:2 +as enfermedades infectoconta)iosasse)uan siendo la >rimera causa de morbimortalidad de la >oca2 6odo/aca >ensar ?ue la solucin de los >roblemas de salud >asaba >or elavance cientfico#tcnico >ro>io de este si)lo2 En este >erodo, Hinslointroduce una visin de salud >blica moderna al definirla como el arte yla ciencia de im>edir las enfermedades, >rolon)ar la vida, fomentar lasalud y la eficiencia fsica y mental mediante el esfuerDo or)aniDado de lacomunidad y con acciones como el saneamiento del medio, control de

enfermedades infecciosas, la educacin sanitaria, etc2 +as actividades deor)aniDacin de servicios y >roteccin social y ase)uramiento seincluyeron como actividades de salud >blica2

El tercer >erodo de la moderna salud >blica se sita en la dcada delos aos setenta, y en su inicio est* una redefinicin de las >osibilidades ylmites de la era tera>utica2 Contetualmente, este >erodo est* inmersoen la >rimera crisis ener)tica de %4'9 y la escalada de costes de laasistencia sanitaria2 6ambin tienen im>ortancia en este >erodo factorescomo el crecimiento de las demandas sanitarias, el enveGecimiento de la>oblacin, las desi)ualdades en la salud, etc2 En este estado de cosasfueron interesantes las a>ortaciones de Bllic/, ever, McFeon y +alonde,entre otros, ?ue >usieron de manifiesto la im>ortancia relativa de la


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medicina moderna en la e>licacin de la salud y bienestar colectivosotor)ando creciente im>ortancia a los factores del medio y las condicionesde vida de los individuos y las familias 85, 9:2 Es conocido el ar)umento deBllic/ de ?ue las actividades de la >rofesin mdica moderna son >arte delos >roblemas de salud, en el sentido de ?ue contribuyen a restar control alos ciudadanos y >roducen yatro)enia2

Es necesario considerar ?ue eiste un discurrir >aralelo entre lasconce>ciones acerca de la salud y de los movimientos en salud >blica;desde el cl*sico conce>to de salud de la 0r)aniDacin Mundial de la Salud80MS: de la dcada de los cincuenta >or el ?ue la salud era Iun estado decom>leto bienestar fsico, mental y social y no sim>lemente la ausencia deenfermedad , se /a >asado a considerar la salud como un recurso >aravivir, o tambin se relaciona con la ca>acidad de ada>tacin del suGeto almedio, con lo ?ue la salud se entiende como una relacin entre el suGeto ysu entorno2 En este sentido la salud es la forma de vivir en e?uilibrio conel medio ?ue nos rodea2 Merece destacarse la definicin dada en el KCon)reso de Mdicos y (ilo)os Catalanes, donde se define la salud como

una manera de vivir autnoma, solidaria y feliD2 En %4!$, la 0MS afirma?ue Ila salud es la ca>acidad de desarrollar el >ro>io >otencial >ersonal yres>onder de forma >ositiva a los retos del ambiente2 Es notable el>roceso de transformacin del si)nificado de la salud y la influencia deeste as>ecto en la salud >blica del fin del milenio, as>ecto de incidencianotable en la definicin de movimientos como el de atencin >rimaria y>romocin de salud2

Es>ecialmente im>ortante fue la a>ortacin de +alonde 8": en suinforme Una nueva perspectiva de la salud de los canadienses, ?ue es undia)nstico de salud de Canad* en a?uel momento, donde se >ona de

manifiesto la ma)nitud e im>ortancia de muertes >rematuras einca>acidades de ti>o >revenible2 Este informe se considera un >unto deinflein en la moderna salud >blica, >uesto ?ue orient las acciones/acia cambios ambientales y medidas >reventivas y educativas comocom>onentes destacados de las intervenciones en salud >blica2 Elas>ecto central del an*lisis >ro>uesto >or +alonde fue destacar laim>ortancia ?ue las variables ambientales y >ersonales 8conductas yestilos de vida: desem>ean en la morbimortalidad de la >oblacin2 +os)randes >roblemas de la salud >blica actuales7 enfermedadescardiovasculares, c*ncer, SBA, trastornos alimentarios, trastornos de ti>o>sicosocial, accidentes de carretera, etc2, tienen entre sus variablese>licativas a los factores medioambientales y, sobre todo, loscom>ortamientos /umanos2 Esto obli)a a redefinir el >ro>io conce>to desalud y entenderlo /oy como un resultante o >roducto social, mediatiDadoen definitiva >or los ambientes y las conductas ?ue se )eneran en loscontetos sociales donde los ciudadanos viven, trabaGan, estudian, etc2esde este novedoso >lanteamiento, la salud es una cuestin social, >orlo ?ue en la actualidad se /abla de I>olticas de salud como las medidasencaminadas a >romover acciones sobre as>ectos conductuales, mediosocial, factores >sicol)icos, o el >ro>io medio fsico, siendo en estosas>ectos donde est*n las claves >reventivas y de >romocin de la salud

actuales 8$:2


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ever 8: lleva a cabo una labor com>lementaria interesante a lasa>ortaciones de +alonde al intentar cuantificar mediante an*lisise>idemiol)ico el >eso o im>ortancia relativa de cada determinante2esde estas a>ortaciones iniciales son incontables los trabaGose>idemiol)icos ?ue relacionan estilos de vida y factoresmedioambientales con el ori)en de los >rinci>ales >roblemas de salud denuestro tiem>o; sucintamente e>uestos, estos ar)umentos /icieron ?ueel Bnforme +alonde /aya deGado una corriente de >ensamiento en salud>blica social conocida como nueva salud >blica, donde est*n insertaslas corrientes de atencin >rimaria y el movimiento de >romocin desalud, fuertemente a>oyados y >romovidos desde la 0MS2

El movimiento de atencin >rimaria /a tenido en su ori)en y desarrollouna marcada orientacin social y su>one un intento >ara lo)rar un mundocon meGores cotas de desarrollo social y Gusticia a travs de fuertescom>romisos >olticos >ara la luc/a contra las desi)ualdades y elbienestar colectivos2 Como corriente de >ensamiento en salud >blica, laatencin >rimaria re>resenta una estrate)ia >ara el abordaGe de

im>ortantes >roblemas ?ue se mantenan en los sistemas sanitarios de>rinci>ios de la dcada de los setenta7 im>ortantes desi)ualdades ensalud, con diferencias notables entre >ases e interre)iones, insatisfaccinde los usuarios, escalada de costes, des/umaniDacin de la asistencia, etc2

El conce>to tradicional de atencin >rimaria ?ue se reco)e en laConferencia de Alma Ata de %4'! seala7 Ies la asistencia sanitariaesencial basada en mtodos y tecnolo)as >r*cticas, cientficamentefundados y socialmente ace>tables, >uesta al alcance de todos losindividuos y familias de la comunidad mediante su >lena >artici>acin y aun coste ?ue la comunidad y el >as >uedan so>ortar2 +a atencin

>rimaria, a la veD ?ue constituye el ncleo del sistema nacional de salud,forma >arte del conGunto del desarrollo econmico y social de lacomunidad 8':2

En %4!%, la 0MS incluye oficialmente la estrate)ia de >romocin desalud en su >oltica, e>licitada a travs del >ro)rama ISalud >ara todosen el ao 5&&&, >ro)rama ace>tado oficialmente >or la 9"2aAsambleaMundial de Salud en %4!"2 El obGetivo estrat)ico es ambicioso y muyvinculado a la APS7 lo)rar >ara el ao 5&&& ?ue todas las >ersonas >uedantener al menos el nivel de salud ?ue les >ermita trabaGar de forma>roductiva y >artici>ar de forma activa en la vida social de la comunidad

en la ?ue viven2 +a atencin >rimaria es, sin duda, uno de loscom>onentes estrat)icos del movimiento de >romocin de salud y del>ro)rama salud >ara todos2 En >alabras de 1utbean, mediante elmovimiento de >romocin de salud Ise >retende aumentar el control ?uetienen los individuos y las comunidades sobre los determinantes de susalud >ara, en virtud de esto, >oder intervenir y meGorar las cotas de saludy bienestar 8!:; la >romocin de salud su>one una estrate)ia ?ue vinculaa la >oblacin con su entorno contribuyendo a ?ue el ciudadano ado>teelecciones >ersonales, con >lanteamientos saludables y con sentido de lares>onsabilidad social2 3lobalmente se /ace notar ?ue la evolucin en la

salud >blica >arte de transformaciones im>ortantes res>ecto delconce>to de salud2


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Atencin >rimaria y >romocin de salud son dos conce>tos ?uediscurren >aralelos en el tiem>o y en el devenir de la nueva salud2 entrodel >ro)rama ISalud >ara todos en el ao 5&&&, se definieron 9!obGetivos >ara su cum>limiento en la .e)in Euro>ea de la 0MS2Precisamente este >ro)rama /ace una recomendacin en el sentido deor)aniDacin de los servicios de salud2 En el obGetivo 5 se seala7 I>ara%44& todos los estados miembros deber*n tener establecido, )racias auna colaboracin efectiva de la colectividad, sistemas basados en laatencin >rimaria, a>oyados >or otras atenciones secundaria y terciaria,de conformidad con los >rinci>ios establecidos en la conferencia de AlmaAta 84:2

F758AME5TOS 8E &A ATE5CI65 PRIMARIA

+as directrices >ro)ram*ticas del >ro)rama de atencin >rimaria tienensus fundamentos tericos#filosficos en la Conferencia Bnternacional sobreAtencin Primaria de Salud 8Alma Ata, U.SS; %4'!:, donde se inst a los)obiernos a una accin ur)ente en >ro de la salud mundial basada en los

si)uientes >untos 8%&, %%:7

%2 +a salud es un derec/o /umano fundamental y cuya consecucines un obGetivo de ti>o intersectorial2

52 +a eistencia de im>ortantes desi)ualdades en salud2

92 El derec/o y deber de la >oblacin de >artici>ar en la>lanificacin de los servicios2

"2 +a formulacin de la >rioridad internacional >ara ?ue los

)obiernos trabaGen en conse)uir a nivel mundial, un nivel de salud ?ue>ermita llevar una vida social y econmicamente >roductiva2

$2 +a orientacin de la APS /acia los >roblemas >revalentes desalud de la comunidad2

2 esarrollada >or e?ui>os de salud inter>rofesionales2

+a consideracin de la salud como un derec/o tiene en el caso es>aolun referente destacado en la >ro>ia Constitucin Es>aola de %4'!; en losartculos "% y "9 se reconoce el deber de los >oderes >blicos de

)arantiDar el derec/o a la >roteccin de la salud de la >oblacin, as comode mantener un r)imen >blico de Se)uridad Social >ara todos losciudadanos2 En la >ro>ia Constitucin, >or lo tanto, se sientan las bases>ara la creacin del Sistema 1acional de Salud ?ue se materialiD en la+ey 3eneral de Sanidad de %4!2

retaciones de APS7 como un conGuntode actividades, como un nivel de asistencia, como una estrate)ia deor)aniDacin de la atencin de salud y como una filosofa2 A continuacinse analiDa brevemente cada ace>cin2

Con#unto de acti)idades


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+a APS debe contar, al menos, con un >a?uete de actividades y>ro)ramas ?ue ase)uren su car*cter >reventivo, educativo y asistencial2Para ?ue la APS >ueda ser considerada como tal, debe reunir comomnimo las si)uientes actividades7

%2 Educacin sanitaria sobre >roblemas de salud y su >revencin2

52 Abastecimiento de alimentos y nutricin adecuada2

92 Control de a)uas y saneamiento2

"2 Atencin de salud maternoinfantil2

$2 BnmuniDacin2

2 Prevencin y control de enfermedades endmicas2

'2 6ratamiento b*sico2

!2 Suministro de medicamentos esenciales2 Posiblemente sta sea la ace>cin m*s tan)ible de APS, >uesto ?ue setrata de un conGunto de >ro)ramas de atencin2 Una de las crticas ?uese /a /ec/o a la APS es ?ue se trata de un >ro)rama >ara >ases en vasde desarrollo; sin embar)o, aun?ue >udiera >arecer ?ue estos>ro)ramas fundamentales desde un >unto de vista de salud >blicaest*n su>erados en >ases industrialiDados, no es as >uesto ?ue laestructura de morbimortalidad >one de manifiesto im>ortantes>roblemas de salud relacionados con nuevas e>idemias7 tuberculosis,SBA, contaminacin, trastornos alimentarios, intoicaciones

alimentarias, siniestralidad laboral, contaminacin del medio,/i>eralimentacin infantil, etc2

5i)el asistencial

+a atencin >rimaria, como nivel, re>resenta tericamente, el >rimer>unto de contacto individual y comunitario >ara atender tanto alindividuo enfermo como sano, /aciendo /inca>i en la >revencin de laenfermedad y la >romocin de la salud, a la veD ?ue >otencia elautocuidado y la >artici>acin de la comunidad2 Puede resolver de esta

manera el 4& L de los >roblemas de demanda normal de los usuarios2

Estrategia de organi2acin

Como estrate)ia, la APS es un >ro)rama de >oltica sanitaria basadoen la e?uidad y Gusticia social2 +a or)aniDacin de los servicios sanitariostiene un car*cter universal, accesible, con una relacin adecuada decoste#beneficio2 Adem*s de esto, como estrate)ia de desarrollo socialdebe estar basada en la colaboracin intersectorial y en la >artici>acinde la comunidad2

Filosofa


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El ras)o ideol)ico m*s sobresaliente de la atencin >rimaria es sucar*cter social i)ualitario, donde se asumen valores de Gusticia social yautorres>onsabilidad en el cuidado de la salud2 Es interesante destacar?ue el conce>to de salud asumido desde la APS tiene connotaciones>ositivas2 +a salud, desde el >risma de la APS es un recurso >ara la vida,es una condicin de e?uilibrio funcional, >sicofsico de los individuos ?ueviven inte)rados en su medio ambiente natural y social2 esde estavisin el conce>to de salud es com>rensivo con valores de autonoma,solidaridad, etc2

PRI5CIPIOS < CARACTER=STICAS 8E &A ATE5CI65PRIMARIA

En Es>aa, durante la dcada de los oc/enta, fundamentalmente, se>roduce un >roceso de transformacin en la or)aniDacin de servicios casisin >recedentes2 +as reformas >retendan su>erar los >roblemas crnicos/eredados de los aos sesenta y setenta, entre otros la multi>licidad de

or)anismos res>onsables en la atencin a la salud, la escasa coordinacinentre ellos, la carencia de >oltica y >lanes e>licitados de salud, ausenciade >lanificacin sanitaria, im>ortantes desi)ualdades en la distribucin derecursos, >roblemas de informacin >ara la toma de decisiones,desi)ualdades en la accesibilidad, etc2

+a or)aniDacin del Sistema 1acional de Salud es>aol se >lante en unconteto de transformacin motivado >or la transicin democr*tica y laconstruccin del estado de bienestar2 En este >roceso de transformacin>ueden identificarse al)unos elementos estrat)icos ?ue conduGeron lasreformas7 la racionalidad en las decisiones, la democratiDacin >ro)resiva

del sector, la inte)racin de recursos >blicos, la universaliDacin>ro)resiva, la introduccin de los elementos de eficacia y eficiencia en elsistema y la e?uidad 8%9:2

esde la >ers>ectiva de la or)aniDacin de servicios los nuevos centrosde salud tienen encomendadas las funciones de actuacin sobre los>roblemas de salud eistentes y los )ru>os m*s vulnerables, el fomentode los estilos de vida saludables, la vi)ilancia del medio y el control defactores de ries)o ambientales, el control alimentario, la vi)ilancia ensalud laboral2 e forma adicional, las nuevas estructuras or)aniDativas>ermiten las funciones docentes, investi)acin e incluso todas a?uellas

intervenciones diri)idas a meGorar la calidad asistencial2

+a evolucin del >ro)rama de reformas centrado en la atencin >rimariatuvo una serie de com>onentes o >rinci>ios b*sicos ?ue se e>onen acontinuacin2

Orientacin uni)ersal

Se trata de atencin sanitaria >ara todos los ciudadanos 8e?uidad en elacceso a las >restaciones:2

Particiacin


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tada en su im>lementacin >orel marco socioeconmico donde se desarrolla, adem*s de ?ue debecontar con la >artici>acin activa de la sociedad2 Esto, desde una>ers>ectiva terica, se traduce en la >artici>acin en la >lanificacin yor)aniDacin de los servicios2

5>cleo del sistema

+a APS re>resenta el >rimer contacto con el ciudadano y la >uerta deentrada de un sistema inte)rado de servicios de salud2 esde la APSdebe )arantiDarse el se)uimiento y control del >roceso asistencial en suconGunto, inde>endientemente del nivel asistencial donde se >reste2

Acti)idades

+as acciones sobre la salud y la enfermedad en la sociedad tienen unabordaGe >reventivo, curativo, de fomento y re/abilitacin2

Orientacin a roblemas

+as acciones >lanificadas desde los servicios de APS est*n diri)idas alos >roblemas >revalentes de la sociedad, )uiados en su im>lementacin>or una es>ecial atencin a colectivos y )ru>os de edad es>ecialmentevulnerables7 la salud de la madre y el nio, inmuniDaciones, luc/a contralas >rinci>ales enfermedades infecciosas, etc2

&os costes

esde sus >rinci>ios, la APS debe em>lear recursos 8tecnolo)as,medios, etc2: eficaces, tiles y ace>tados >or la >oblacin2 +a >retensines ?ue los >rofesionales de atencin >rimaria deben tener ca>acidad>ara la resolucin de la mayora de las demandas y >roblemas de salud?ue >resenta la sociedad donde trabaGan2 +os costes de este nivel debenser com>atibles con los e?uilibrios econmicos de cada >as2

Coordinacin

El nivel >rimario, como >uerta de entrada del sistema tiene ?ue estarnecesariamente coordinado e inte)rado con los restantes niveles2 Esto>ermite una o>timiDacin de los recursos dis>onibles, as como un meGorabordaGe de los >roblemas de salud2

Esritu crtico

En el sentido de someter los dis>ositivos asistenciales en su conGunto,tecnolo)a, mtodos, e?ui>os, etc2, a >rocedimientos de evaluacin ?ue>ermitan conocer su utilidad y coste2

7tili2acin de agentes de salud


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+a APS debe actuar con un conocimiento suficiente de la >oblacin a la?ue atiende2 Se trata de identificar a)entes de salud tanto en lasestructuras formales como informales2 +a identificacin de lderes deo>inin, )ru>os de autoayuda, etc2, son tiles como recursos ?ue >uedenutiliDarse en diferentes circunstancias2

Coordinacin con otras estructuras sociales

+a salud como resultado se est* >roduciendo en el conGunto de lasociedad, es im>ortante ?ue los e?ui>os de atencin >rimaria )ocen delreconocimiento social suficiente, >ara >oder intervenir en el contetosocial al obGeto de conse)uir )lobalmente una >oltica favorecedora de lasalud2

Informacin

+a >uesta en marc/a de la APS necesita de mecanismos im>ortantes

de informacin sobre as>ectos demo)r*ficos, e>idemiol)icos, sociales,etc2, ?ue sirvan de base >ara la >lanificacin sanitaria2

Atencin integral

+a atencin sanitaria >restada desde esta >ers>ectiva debe serinte)ral, ya ?ue valora al ser /umano en todas sus dimensiones>sicol)icas, biol)icas y sociales teniendo en cuenta la familia y elmedio social en el ?ue est* inmerso el individuo2 En la salud influyendiversos factores de diferente ndole 8culturales, sociales, biol)icos,>olticos, econmicos, etc2:, ?ue no deben ser considerados de forma

aislada, sino en continua interaccin2

Intersectorialidad

El cambio al conce>to de salud, el aumento de las enfermedadescrnicas de)enerativas, el enveGecimiento de la >oblacin, los avancescientificotcnicos y la cuestin de los costes /acen ?ue la atencin desalud sea cada veD m*s com>leGa2 Es necesario ?ue todas lasinstituciones im>licadas en la salud estn >erfectamente coordinadas yfuncionen con obGetivos com>artidos2 Cada institucin, aisladamente

considerada, no >uede dar res>uesta a los com>leGos >roblemas ?ue elconce>to de salud >lantea; >or lo tanto, es fundamental ?ue los recursos/umanos, econmicos y materiales de cada una de las instituciones se>on)an en comn, se com>lementen >ara buscar obGetivos estrat)icosde eficacia y eficiencia en el sistema de >restacin de cuidados,incluyndose, en la medida de lo >osible, las actividades ?ue se realicen>or otras estructuras eternas al sistema sanitario, >ero relevantescomo ayuntamientos, di>utacin, servicios sociales, etc2

Atencin continuada + ermanente


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ebe atender a la >ersona en el lu)ar donde sta se encuentre8escuela, trabaGo, domicilio:, durante toda su vida, sin interru>cin en eltiem>o y en cual?uier circunstancia2 +a atencin >uede desarrollarse enel domicilio, en el >ro>io centro de salud o en otras estructuras de lasociedad como a)ru>aciones, em>resas, etc2

Atencin acti)a

Esto si)nifica ?ue el e?ui>o de atencin >rimaria debe inda)ar einvesti)ar cu*les son las necesidades de la >oblacin a la ?ue est*natendiendo, actuando en consecuencia, sin es>erar a ?ue sta demandela atencin, en es>ecial en las actividades de >revencin y >romocin dela salud2

Accesible

+a >oblacin debe tener un acceso r*>ido y f*cil a los servicios de

salud, no slo en cuanto a comunicaciones, /orarios, trans>ortes etc2,sino tambin desde el >unto de vista or)aniDativo, teniendo muy encuenta a las ca>as sociales m*s desfavorecidas y diferentes as>ectossocioculturales ?ue >ueden influir y condicionar la accesibilidad a loscentros y >ro)ramas2

Ordenacin territorial

+as Donas de influencia sanitaria se estructuran en unidadesfuncionales de *mbito )eo)r*fico y >oblacional definidos, a fin dedis>oner de un instrumento >oblacional de >lanificacin sanitaria2

Programacin de actuaciones

+os >ro)ramas y actividades /an de ser >lanificados conforme a lasevidencias e>idemiol)icas res>ecto a necesidades, >roblemas, etc2

Asignacin de recursos materiales + ersonales3basada en las necesidades de cada 2ona deinfluencia

+a Dona b*sica de salud es la demarcacin territorial elemental de laAPS, >oblacional y )eo)r*fica donde se llevan a cabo las actuaciones delcentro de salud y del e?ui>o de atencin >rimaria2 +a or)aniDacin de laAPS cuenta con una demarcacin )eo)r*fica >ara la )estin sanitaria?ue en el caso de Andaluca se denominan distritos de atencin>rimaria, constituida >or un conGunto de Donas b*sicas de saludvinculadas a una misma estructura de direccin y )estin2

E$uios interdiscilinarios


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Este as>ecto su>one toda una Irevolucin or)aniDacional2 El e?ui>odebe conse)uir tener un abordaGe m*s com>leto y rico de los >roblemasde salud2

Caacidad docente e in)estigadora

+a docencia y la investi)acin, tanto en el >re)rado como en el

>os)rado, forman >arte de las actividades ?ue deben desarrollar lose?ui>os de atencin >rimaria2

PROB&EMAS PE58IE5TES

+a +ey 3eneral de Sanidad como so>orte le)al b*sico de las reformasdesarrolladas en los ltimos aos en Es>aa fue a>robada en %4!des>us de %5 borradores finales2 Este dato da idea de las fuertes>resiones e intereses ?ue conver)en en las >olticas sanitarias y sociales2Presiones ?ue >rovienen en los colectivos con intereses en el sector salud7

>rofesionales, sectores econmicos y em>resariales, usuarios, )estores y>or su>uesto >olticos2

+os conce>tos de sistema de salud y sistema sanitario se /an utiliDadocon >rofusin en la biblio)rafa sobre salud >blica y >olticas sanitarias,en ocasiones como sinnimos, cuando realmente no lo son2 0lea)a y eManuel definen sistema de salud como el conGunto de estructuras socialessanitarias y no sanitarias cuya misin es la salva)uarda y la >roduccin dela salud 8%":2 El sistema sanitario est* formado >or las estructurasformales de >rovisin de atencin a la salud2

+a im>lementacin del >ro)rama de atencin >rimaria, como elementonuclear del sistema sanitario /a sido uno de los >ilares del >roceso deconstitucin del Sistema 1acional de Salud es>aol, definido en la +ey3eneral de Sanidad de %4!2 UtiliDando el >lanteamiento analtico de.oemer, los cambios /abidos en nuestro sistema sanitario /an afectado atodos los com>onentes del mismo7 )estin, recursos, or)aniDacin,>restacin de servicios y a>oyo econmico 8%$:2

El tiem>o transcurrido desde el inicio de la reforma de la atencin>rimaria /ace necesario un abordaGe del tema desde dos >ers>ectivascom>lementarias7 la evaluacin de lo /ec/o y los >roblemas >endientes

de resolver2 .ecientemente, en la Escuela AndaluDa de Salud Pblica se /a llevado acabo un trabaGo de asesora relativo a la evaluacin del modelo de e?ui>osde atencin >rimaria como es?uema or)aniDativo >ara la atencin>rimaria >blica de Andaluca 8%:2 Entre sus conclusiones se dice ?ue lacalidad de la asistencia clnica /a meGorado, y se destacan as>ectos>ositivos como el em>leo de re)istros, la descar)a de burocracia en lasconsultas, el aumento del tiem>o medio de consulta de demanda, laconsulta >ro)ramada, los >rotocolos de actuacin o el abordaGe >sicosocialde los >roblemas o la atencin comunitaria2 Se destacan tambin las

meGoras en la satisfaccin de los usuarios y el aumento de los costes de laatencin2 Aun?ue estos resultados someramente e>uestos deGan


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entrever un balance >ositivo del modelo, su )eneraliDacin a otroscontetos debe ser >recavida, >ues los >rocesos de reforma >resentannotables diferencias entre comunidades autnomas2

0tra cuestin >ertinente res>ecto del >roceso de reforma de la atencin>rimaria son las cuestiones ?ue an est*n >endientes de resolver2 esde/ace bastante tiem>o se /abla de reformas en el sistema >ara ataGar los>roblemas im>ortantes ?ue se mantienen en el tiem>o, ?ue en )eneralson >roblemas relacionados con la eficiencia y e?uidad como elementosb*sicos del funcionamiento de la atencin >rimaria y del conGunto delSistema 1acional de Salud2 ebe destacarse ?ue los >rinci>ios )eneralesde la +ey 3eneral de Sanidad, reco)idos en su articulado, orientan elsistema >rioritariamente /acia la >romocin de la salud y la >revencin dela enfermedad, el acceso universal y en condiciones de i)ualdad y lasu>eracin de los dese?uilibrios territoriales y sociales2

A finales de la dcada de los oc/enta, con el >roceso de reforma entorno al $& L de su desarrollo en Andaluca, se identifican im>ortantes

obst*culos >ara continuar la reforma 8%', %!:2 Martn identifica lanecesidad de meGoras cualitativas7 meGoras en la satisfaccin de losusuarios, meGoras en la calidad y en la satisfaccin de los >rofesionales ycombatir la >erce>cin del )asto sanitario como I>oDo sin fondo2 +assoluciones >ro>uestas >asan >or cambios internos y eternos2 +as meGoras>ro>uestas son b*sicamente buscar los so>ortes necesarios >aracontinuar el >royecto y stos de>enden de la ne)ociacin con los actorescon intereses en el sector salud7 >olticos, trabaGadores, )estores,em>resas, etc2 Un elemento clave identificado >or los autores es elm*rFetin) como dinamiDador de la o>inin sobre el sistema, la atencin>ersonaliDada y la distribucin adecuada del >roducto 8servicios

sanitarios:2 +os cambios internos afectan la )estin de los servicios ysu>onen meGoras la su>eracin de las ri)ideces administrativas, larecu>eracin del >resu>uesto como elemento de )estin 8>ros>ectivo:, laincentivacin del trabaGo, etc2 Por otro lado, se >ro>onen medidas >ararom>er la inercia burocr*tica del sistema, introduciendo mecanismos demercado ?ue >ermitan al usuario meGorar su ca>acidad de eleccin yorientar los servicios a las necesidades y demandas de los usuarios, en labs?ueda constante de la eficiencia2

En la lnea de las necesarias reformas en el sistema, en %44&, el)obierno >romovi la creacin de una comisin ?ue analiDara el Sistema

1acional de Salud y >ro>usiera recomendaciones >ara su meGora,comisin ?ue >resida Abril Martorell, y ?ue emiti el llamado BnformeAbril, >osiblemente uno de los documentos m*s >olmicos y discutidos de>oltica sanitaria de los ltimos aos 8%4:2 En resumen, la evaluacinefectuada >or el Bnforme Abril revela as>ectos y dficit crnicos delsistema7 crecimiento sostenido del )asto, insuficiencia >resu>uestaria,ri)ideces y burocracias en la )estin, >roblemas en el marco laboral,sobre>rescri>cin farmacutica, etc2 En relacin a la atencin sanitaria>rimaria el informe destaca el eceso de consumo de medios dia)nsticosy tera>uticos, ori)inando sobrecar)a en el se)undo nivel2 +as

recomendaciones enfatiDan dos as>ectos7 >or un lado, modificar lare)ulacin del sistema 8aumentando el )asto >rivado: y la >rivatiDacin


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)eneraliDada de la )estin de servicios sanitarios >blicos es>aoles2 Conel discurrir del tiem>o se /a >uesto de manifiesto ?ue los cambiosfundamentales en el futuro est*n relacionados con nuevas frmulas de)estin e introduccin de mecanismos de com>etencia ?ue meGoren los>roblemas de burocratiDacin y la eficiencia en el sistema, frmulas ?ueno est*n eentas de ries)os y >roblemas si se desea la salva)uarda de los>rinci>ios fundamentales del Sistema 1acional de Salud2

" Traba#o en e$uio en los centros de salud

P2 A2 Palomino Moral

A2 =ras 0suna

?7STIFICACI65 < CO5CEPTO

El trabaGo en e?ui>o constituye uno de los as>ectos centrales ynovedosos del desarrollo de la atencin >rimaria2 En este sentido, se tratade toda una revolucin or)aniDativa en la ?ue se ven afectados as>ectosmetodol)icos y actitudinales ?ue condicionan las formas de relacinentre los >rofesionales y tambin la forma de trabaGar en su conGunto2 Estenuevo marco de atencin >rimaria tiene, entre otras, las si)uientescaractersticas b*sicas ?ue definen el nuevo marco de >restacin decuidados de salud7

%2 Atencin >reventiva, curativa y de >romocin de la salud2

52 6rabaGo en e?ui>os multi>rofesionales2

92 0rientacin inte)ral /acia los >roblemas de salud2

"2 Atencin individual y comunitaria de los >roblemas2

$2 Pro)ramacin y >rotocoliDacin del trabaGo2

2 Uso de documentos lon)itudinales de a>oyo a la atencin7 la/istoria clnica2

'2 Posibilidades de incluir actividades de meGora de la calidad,docentes y de investi)acin en los centros2

!2 6rabaGo en /orario com>leto2

El trabaGo en e?ui>o es una res>uesta or)aniDativa a la com>leGidad ?uese deriva de las actividades encomendadas al nivel >rimario de atencin2+a ar)umentacin b*sica es ?ue cual?uier >rofesional >or s solo serainca>aD de >restar atencin a la salud de acuerdo con las caractersticasanteriores2

Como ya se /a comentado, la frmula or)aniDativa del trabaGo en e?ui>oes deseable en or)aniDaciones sanitarias >or las ventaGas ?ue >uede


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a>ortar2 Cl*sicamente se ar)umentan como ventaGas lacom>lementariedad en el trabaGo, la atencin inte)ral, la racionalidad enlas actuaciones, la satisfaccin de los >rofesionales, la >artici>acin, laeficiencia e incluso la disminucin de la >revalencia de enfermedades enla comunidad2 El trabaGo en e?ui>o a>orta ventaGas tanto >ara los>rofesionales como >ara los usuarios 8%, 5:2

El trabaGo en e?ui>o se define como las actividades de un )ru>o diversode >rofesionales ?ue realiDa distintas a>ortaciones com>lementarias /aciael lo)ro de un fin >lanificado2 entro de un centro de salud >uedenconstituirse diferentes ti>os de e?ui>os de forma diferenciada2 Si)uiendo aPritc/ard 89: >uede diferenciarse7

Equipo intrnseco2 Se incluye a la familia yo usuario como inte)rantedel e?ui>o y se forma en virtud de una accin o >ro)rama de la unidadb*sica de atencin 8mdico de familia y enfermera: con el >aciente ofamilia2 e a?u >uede des>renderse ?ue son bastantes )ru>os los ?uetrabaGan simult*neamente2

Equipo funcional.Est* formado >or la unidad o>erativa fundamental yb*sica de los centros de salud, las unidades de atencin familiar, en loscuales >ueden incluirse otros >rofesionales >ara la im>lementacin de>ro)ramas o actividades concretas7 trabaGadores sociales,fisiotera>eutas, matronas, etc2 Se trata de un e?ui>o orientado /aciauna >oblacin concreta y /acia actividades definidas en >ro)ramas o>rotocolos2

Equipo extenso o completo2 Es la a)ru>acin multi>rofesional ?uetrabaGa en un centro2 Este e?ui>o se reco)e, en el ecreto %4$!$ sobre

ordenacin de los servicios de atencin >rimaria de salud en Andalucacomo7 IconGunto de >rofesionales sanitarios y no sanitarios cuyo *mbitoterritorial de actuacin es la Dona b*sica de salud y con localiDacinfsica >referente en los centros de atencin >rimaria 8":2

e las mlti>les definiciones >osibles de trabaGo en e?ui>o se des>rendela confluencia de elementos cualitativos en el e?ui>o; no se trata desumar los esfuerDos >arcelados de diferentes >rofesionales, sino deinte)rar funciones en un clima de res>eto mutuo, reconocimiento,colaboracin e intercambio diri)idos a conse)uir una atencin sanitaria decalidad2

CARACTER=STICAS

El trabaGo en e?ui>o necesita un marco or)aniDacional adecuado2 esdeeste >unto de vista es un as>ecto metodol)ico >ara un fin determinado8>roducir servicios, cuidados o, finalmente, salud:2 El marco or)aniDativoen el ?ue los e?ui>os deben funcionar se reco)e en los >rinci>ios b*sicosde la teora or)aniDacional 8$:7

%2 ebido a ?ue cada miembro del e?ui>o >osee diferentes/abilidades, no debe /aber du>licidad de funciones2


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52 Un miembro no debe reem>laDar a otro, >or lo ?ue se es>era?ue cada uno desem>ee el >a>el ?ue le corres>onda2

92 +a necesidad de coordinacin re?uiere la eistencia de canalesadecuados de comunicacin ?ue favoreDcan el trabaGo conGunto yeficiente2

"2 Como cada miembro debe contribuir con sus conocimientos

es>ecficos, es de su>oner ?ue asumir* tambin su res>onsabilidad ydiri)ir* los as>ectos >ro>ios de su *rea2

$2 Es esencial ?ue todos los miembros del e?ui>o se >on)an deacuerdo sobre los obGetivos comunes y ace>ten como )ru>o lares>onsabilidad de alcanDar dic/os obGetivos2

2 +a eficiencia total del e?ui>o debe ser mayor ?ue la de la sumade sus com>onentes2

'2 =inalmente, el e?ui>o de trabaGo no es una meta en s mismo,

sino el medio >ara lo)rar los obGetivos >ro>uestos2

A priori, stas son las condiciones ?ue deben cum>lirse >ara ?ue unaa)ru>acin de >rofesionales forme un e?ui>o2 En la >r*ctica, el desarrollodel trabaGo en e?ui>o >asa >or el desarrollo de un marco de fleibilidador)aniDacional y la asuncin de com>romisos2 +os as>ectosfundamentales ?ue >osibilitan el trabaGo en e?ui>o son bastante conocidos8: y >ueden resumirse en as>ectos como com>artir y consensuarobGetivos, clarificacin de roles, colaboracin, comunicacin formal einformal fluida, ambiente democr*tico, >artici>acin, res>eto,dis>onibilidad, fleibilidad en la or)aniDacin, asuncin de com>romisos yres>onsabilidades, etc2 e forma resumida el trabaGo en e?ui>o /a debasarse en7 buena relacin inter>ersonal, clarificacin de roles, eistenciade obGetivos comunes y buena comunicacin2 Cabe comentar ?ue lasor)aniDaciones /umanas no siem>re funcionan2 Es necesario insistir en?ue el desarrollo del trabaGo en e?ui>o es >osible en un marcofuertemente cualitativo mediado >or las relaciones /umanas donde elres>eto, las actitudes democr*ticas y >artici>ativas son re?uisitosim>rescindibles2

PROB&EMAS < SO&7CIO5ES

e la .evilla 8': /a investi)ado los >rinci>ales >roblemas defuncionamiento de las unidades de atencin familiar2 e entrada, el autordetecta dos cuestiones im>ortantes7 >or un lado, se reconoce la necesidaddel trabaGo en e?ui>o en los centros de salud y, >or otro lado, eldesconocimiento de los >rinci>ios b*sicos sobre los ?ue se asienta2 +os>rinci>ales >roblemas detectados son la falta de definicin de roles,errores im>ortantes en la comunicacin entre >rofesionales y losconflictos2 En el mismo artculo se seala ?ue es Ievidente ?ue losmdicos, en su )ran mayora no /an com>rendido el trabaGo del>rofesional de enfermera, no /an valorado el im>ortante >a>el ?ue >uededesem>ear a nivel individual y comunitario y, sobre todo, no /an


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asumido ?ue )ran >arte de sus tareas deberan centrarse en actividadesde fomento, >roteccin y >romocin de salud2

En esta lnea, >arece evidente ?ue el funcionamiento de un centro y lose?ui>os >asa >or un >rofundo aGuste y transformacin de los roles>rofesionales, en es>ecial el de enfermera, >uesto ?ue la enfermera es el>rofesional ?ue tiene ?ue /acer un mayor aGuste de su rol y esto re>ercuteen un esfuerDo de ada>tacin >ara s mismo y >or >arte de los dem*s2 Enla biblio)rafa se sealan dos >roblemas a>riorsticos en la confi)uracinde los e?ui>os2 +os e?ui>os de salud se conforman con >rofesionales dediferente >rocedencia ?ue, en su mayora, tienen formacin y actitudesdiferentes2 0tra dificultad adicional es ?ue los e?ui>os est*n constituidos>or >ersonas con trayectorias >ersonales, e>eriencias, intereses yformacin diferentes, sin ?ue eista una formacin de >re)rado ?ue incidaen el trabaGo en e?ui>o2 Parece sobradamente Gustificada la necesidad deformacin >ara conse)uir ?uerer, saber y >oder trabaGar en e?ui>o, lo cualim>lica ace>tarlo y res>etar a los diferentes miembros en condiciones dei)ualdad2 esde la biblio)rafa )erencial se >one de manifiesto ?ue el

trabaGo en e?ui>o no es al)o es>ont*neo, sino ?ue re?uiere formacin yasesoramiento tcnico 8!:2 +a metodolo)a de trabaGo en e?ui>o /acenecesario un conocimiento de la din*mica de )ru>os y de los >rinci>ios>or los ?ue discurren las relaciones inter>ersonales en )ru>os reducidos?ue >asan muc/o tiem>o en contacto estrec/o2 En la lnea de lo ?ue seviene comentando, >odra ser de utilidad la >resencia de un e>erto enor)aniDaciones en las fases iniciales de funcionamiento 84:, aun?ue no setiene conocimiento de ?ue se /aya llevado a la >r*ctica, as comoactividades de formacin >revias a la a>ertura de los centros de salud2

Un factor ?ue envuelve todos los com>leGos elementos del e?ui>o de

trabaGo es la >artici>acin, conse)uir la colaboracin de todos en la lneade obGetivos comunes2 En nuestra e>eriencia, los fallos en lacomunicacin y el /ec/o de no tener un referente claro de las utilidades,>osibilidades y formas de comunicacin y colaboracin entre >rofesionalesson un im>ortante mecanismo >roductor de Iartefactos y >roblemas enel funcionamiento2 e esta manera, lo deseable no es slo ?ue el>rofesional desarrolle su labor, sino ?ue >artici>e en todo el >roceso de>lanificacin del centro con una actitud colaboradora y facilitadora2 +a>artici>acin de los >rofesionales es deseable >ara conse)uir lamotivacin de los mismos2 Unido a todos estos elementos, el )ru>o sesentir* co/esionado si cada uno tiene una funcin 8rol: determinado,reconocido >or todos y valorado >or los com>aeros2 Estos elementos sonlos decisivos >ara )enerar y mantener co/esin en un e?ui>o de trabaGo2

0tro elemento facilitador del trabaGo en e?ui>o son el em>leo deacuerdos escritos de funcionamiento ?ue >ermitan desarrollar el trabaGode forma se)ura y coordinada2 +os >rotocolos son acuerdos escritos denormas y >rocedimientos de la actuacin ante determinadas situacionesasistenciales, clnicas, de >rocedimiento, tcnicas, etc2

+a utilidad de los >rotocolos es mlti>le, >ero >uede destacarse ?uesirve >ara afrontar los >roblemas de forma se)ura 8eliminando laincertidumbre:2 6ambin es de utilidad >ara /omo)eneiDar lasactuaciones, meGorar la eficacia en la resolucin de >roblemas, aumentar


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el nivel cientificotcnico de las actuaciones o >ara evaluar la calidad de laintervencin >rofesional2 En el trabaGo en e?ui>o, los >rotocolos y la>ro)ramacin son instrumentos ?ue >ermiten la co/esin y un marco dese)uridad en el trabaGo2

+a Sociedad AndaluDa de Medicina de =amilia y Comunitaria y la EscuelaAndaluDa de Salud Pblica /an llevado a cabo un trabaGo de evaluacinestrat)ica de la reforma de la atencin >rimaria 8%&:2 +a evaluacin sobreel modelo or)aniDativo de los e?ui>os de atencin >rimaria se centra en laidentificacin de los >untos dbiles y fuertes2 El trabaGo identifica como>untos fuertes, entre otros, el car*cter de servicio >blico universal,e?uitativo, accesible y )ratuito, la alta cualificacin de los es>ecialistas demedicina de familia y comunitaria, la incor>oracin de trabaGadoressociales, la meGora de las condiciones laborales e infraestructura, elnfasis en la >revencin, >romocin y educacin con enfo?uemulti>rofesional2 Adem*s de estos elementos el informe identifica meGorasen la calidad clnica, meGoras en la relacin >rofesionales#usuarios o la altarentabilidad social de los servicios2

Entre los >untos dbiles identificados m*s im>ortantes se seala laausencia de obGetivos e>lcitos y la insuficiente >artici>acin en losobGetivos de la or)aniDacin2 Se identifica una sensacin de desencanto yfrustracin en muc/os >rofesionales2 Se informa ?ue eistedesmotivacin, desencanto, etc2 6ambin se informa sobre dificultades enlos e?ui>os en relacin al aislamiento >rofesional de los centros, ri)ideDor)aniDativa, burocratiDacin, etc2

CE5TRO 8E SA&78 < COMPOSICI65 8E &OS

E@7IPOS Es la >ro>ia +ey 3eneral de Sanidad 8%%: la ?ue determina ?ue el e?ui>ode atencin >rimaria est* constituido >or el dis>ositivo sanitario ?ue tiene>or funcin desarrollar las actividades encaminadas a la >romocin,>revencin, curacin y re/abilitacin de la salud, tanto en la intervencinindividual como colectiva de la demarcacin )eo)r*fica de su influencia7 laDona b*sica de salud2 Anteriormente a esta ley, el ecreto %9'!" sobreestructuras b*sicas de salud conforma al centro de salud como un nuevomodelo funcional ?ue >ermite el ensayo de diferentes frmulasor)aniDativas >ara la transicin desde el anterior modelo de trabaGo

individualiDado al interdisci>linario2

En Andaluca los as>ectos le)islativos b*sicos est*n e>licitados, tal ycomo se /a e>uesto anteriormente, en el ecreto %4$!$ sobreordenacin de los servicios de atencin >rimaria de salud en Andaluca2 Enste se definen como miembros del e?ui>o de atencin >rimaria7 mdicos)enerales, >ediatras, enfermeros, trabaGadores sociales, auiliares deenfermera, matronas, veterinarios, farmacuticos, administrativos,celadores; con la >osibilidad, reconocida en la >ro>ia ley, de ?ue seincor>oren otros >rofesionales, se)n criterios de necesidad y dedis>onibilidad >resu>uestaria2 +a ley encomienda al e?ui>o b*sico de

atencin >rimaria las funciones diri)idas a )arantiDar y meGorar el nivel desalud individual y colectivo del )ru>o de >oblacin asi)nada7 funciones de


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>romocin de la salud, >revencin de la enfermedad, la asistencia y lare/abilitacin2 e estas funciones se traducen las si)uientes actividades7

%2 Prestar asistencia sanitaria individual y colectiva, en r)imenambulatorio, domiciliario y de ur)encias a la >oblacin asi)nada, encoordinacin con los dis>ositivos de a>oyo de atencin >rimaria2

52 .ealiDar las acciones necesarias diri)idas a la >romocin de la

salud, y >revencin de la enfermedad y >artici>ar en las tareas dereinsercin social2

92 +a educacin sanitaria de la >oblacin2

"2 .ealiDar el dia)nstico continuado de salud y la eGecucin de los>ro)ramas de salud ?ue se determinen de acuerdo con a?ul, encolaboracin con las restantes instancias im>licadas2

$2 Evaluacin de las actividades realiDadas y los resultadosobtenidos2

2 Partici>acin en los >ro)ramas )enerales de evaluacin y controlde calidad de la atencin >rimaria2

'2 esarrollar y >artici>ar en >ro)ramas de docencia y formacincontinuada de los >rofesionales de atencin >rimaria y realiDaractividades de formacin de >re)rado y >os)rado, as como la>artici>acin en los estudios clnicos y e>idemiol)icos ?ue sedeterminen2 0tras actividades ?ue sean necesarias >ara la meGoratencin de la >oblacin asi)nada2

En la conformacin de los e?ui>os /a de /aber un >rinci>io rectorfundamental7 la adecuacin de instalaciones, >lantillas 8recursos en)eneral: a las necesidades y caractersticas de la >oblacin ?ue seatiende2 Para la >lanificacin de recursos deben tenerse en cuenta >or lotanto factores como la dis>ersin )eo)r*fica de la Dona, la estructuraetaria de la >oblacin, la >oblacin total atendida, etc2 +os criterios>oblacionales son los /abituales >ara el c*lculo de >lantilla; >uedeconsiderarse adecuado unas 52&&& >ersonas >or mdico y una enfermera>or facultativo de centro de salud2

6radicionalmente el centro ?ueda or)aniDado en cinco *reasfundamentales de funcionamiento7 coordinacin, atencin al usuario,re)istro e informacin, atencin directa y docencia e investi)acin2Usualmente cada *rea debe tener un )ru>o o comisin de trabaGoencar)ado de coordinar esfuerDos y evaluar los >ro)resos2

rea de coordinacin.Es es>ecialmente im>ortante en centros de saludcon un nmero im>ortante de >rofesionales, es conveniente ?ue esta *reafuncione con la >artici>acin de sus com>onentes natos7 director yadGunto de enfermera y >artici>en re>resentantes de los restantes )ru>os>rofesionales incluyendo los veterinarios y farmacuticos2

rea de atencin al usuario.Su obGeto es todo lo relacionado con laatencin y accesibilidad de los ciudadanos al centro; >or ello, es


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fundamental la >artici>acin de administrativos y celadores2 +a tendenciaes ?ue los centros de salud /a)an una oferta de servicios a la >oblacinmediante directorios, carteles, etc2, de su cartera de servicios, /orarios,etc2

rea de registro e informacin.Un as>ecto cualitativo im>ortante de laor)aniDacin del centro es el correcto uso y maneGo de todo el dis>ositivode informacin y re)istro2 En esta *rea deben disearse los circuitos deinformacin referidos al arc/ivo de /istorias clnicas, movimiento y controlde las mismas, re)istros de actividad diaria, >artes mensuales,informacin de enfermedades de declaracin obli)atoria, re)istro devacunaciones, informacin laboral, etc2 +a informacin es la clave >arasaber ?u se est* /aciendo, com>arar y tener mediciones de calidad y>oder introducir >ro>uestas de meGora en los centros, de a/ ?ue losesfuerDos en este sentido se consideren >rioritarios2

rea de atencin directa.3lobalmente debe ase)urar la correctacoordinacin asistencial7 es>acios, tiem>os, coordinacin entre

>rofesionales, circuitos de derivacin, ur)encias, etc2 rea de docencia e investigacin.+as actividades docentes de >re)radoy >os)rado, la formacin continuada y la investi)acin son as>ectos ?uedenotan la madureD or)aniDativa2 Estrat)icamente constituyen un buenelemento >ara la meGora de la calidad en los centros2

+as actividades de formacin continuada deben de ser al)o cotidiano enlos centros, su orientacin fundamental debe ser servir de so>orte >ara lameGora, el a>oyo y la su>eracin continua de las actividades del centro

+a investi)acin en los centros, al menos en sus eta>as iniciales, debeestar orientada al estudio de las caractersticas de la >oblacin y en lalnea de investi)acin accin2 En este sentido, resultan tiles >e?ueasinvesti)aciones descri>tivas iniciales sobre >revalencia, actitudes,satisfaccin de los usuarios, etc2, cuyos resultados son un im>ulso >ara laorientacin de los servicios y >ara la meGora de la calidad2

3onD*leD ani)no 8%5: establece dos eta>as en la or)aniDacin de loscentros2 +a >rimera eta>a es la de or)aniDacin interna del centro yconsiste b*sicamente en or)aniDar la infraestructura administrativaadecuada2 Esta fase inicial >uede contar con lo ?ue ani)no denomina

I>roblemas estrat)icos, ?ue b*sicamente consiste en la masificacin delas consultas y la no racionaliDacin de la demanda2 Consultas mdicascon m*s de %5#%" enfermos >or /ora >ueden dificultar el desarrollo de uncentro; >or ello, las caractersticas cualitativas ?ue denotan unfuncionamiento correcto del centro de salud 8consulta >ro)ramada,maneGo de /istorias clnicas, em>leo de >rotocolos, derivaciones yse)uimiento conGunto mdico#enfermera, etc2: no son >osibles si no seresuelven estos >roblemas estrat)icos relacionados con el control de lademanda2

+a se)unda eta>a de la estrate)ia de desarrollo de un centro de salud

>ro>uesta >or ani)no, est* basada en el dia)nstico de la situacin de laDona y la >ro)ramacin de las intervenciones2 Esta se)unda eta>a slo es


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>osible desarrollarla sobre la base del trabaGo en e?ui>o y la colaboraciny >artici>acin entre los >rofesionales, desde donde se >rocede aldia)nstico de salud, la >ro)ramacin de la intervencin, el trabaGo con lacomunidad o incluso el inicio de la investi)acin2

6odo este >roceso necesita r)anos de coordinacin ?ue, en el caso dela normativa andaluDa, son nombrados >or la administracin a >ro>uestadel e?ui>o de salud2 1uestra le)islacin contem>la dos fi)uras en elcentro7 el director y el adGunto de enfermera2

El director >uede ser cual?uier miembro del e?ui>o ?ue se considerea>ro>iado >ara este fin, tradicionalmente una >ersona con vala >ersonalreconocida >or sus com>aeros2 A >esar de ?ue ocu>a este car)o es/abitual ?ue desarrolle su actividad asistencial, bien normalmente oreducida en al)una medida2 A las funciones de >ortavoD del e?ui>o debende sumarse las >ro>ias de direccin7 )estin de recursos, coordinacin,su>ervisin y control de actividades y >ro)ramas, )estin de >ersonal,>resu>uestos, >lanificacin del centro, re>resentacin institucional, etc2;

Gunto a estas funciones tradicionales son deseables otros as>ectoscualitativos como los de estimular el trabaGo en e?ui>o, facilitar lacomunicacin entre los >rofesionales, armoniDacin de criterios, difundirinformacin, ase)urar la >artici>acin y velar >or el mantenimiento de unclima laboral adecuado2

El adGunto de enfermera es nombrado a >ro>uesta de la unidad deenfermera del centro y de>ende del director2 Sus funciones son similaresa las del director del centro y en la >r*ctica, son com>artidas, y se centrafundamentalmente en la or)aniDacin, coordinacin y evaluacin de lasactividades de enfermera, as como la asi)nacin de funciones al >ersonal

de enfermera del centro de salud2 Adem*s, debe >ro>iciar y >artici>ar enla >ro)ramacin de la formacin continuada y el reciclaGe del >ersonal2

C7I8A8OS 8E E5FERMER=A COM75ITARIA < S7POSICI65 E5 E& E@7IPO 8E SA&78

+as enfermeras tienen, en trminos )enerales, las mismas funciones ?ueel e?ui>o en )eneral2 En la actualidad, dentro del e?ui>o se identifica a lasenfermeras con la funcin de cuidar y >restar ayuda a los individuos yfamilia2 Es>ecialmente til en el terreno de la orientacin comunitaria es

la actitud >reventiva y educativa en el trabaGo cotidiano2 El trabaGo de las enfermeras necesita la ado>cin de estrate)ias >aralo)rar un marco or)aniDativo eficaD, fleible y, sobre todo, funcional >ara7

%2 Bdentificar los )ru>os y se)mentos de >oblacin ?ue >resentancaractersticas susce>tibles de inclusin en >ro)ramas de actuacin eintervencin2

52 PrioriDacin de la oferta de atencin de enfermera se)ncriterios de necesidad, demanda, etc2


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92 esarrollar las actividades y los cuidados necesarios >ara actuarsobre los >roblemas detectados de forma eficiente2

"2 0r)aniDacin de mecanismos de derivacin eficaces con otros>rofesionales del centro como de otras instituciones im>licadas en eltrabaGo comunitario7 ayuntamientos, de>artamentos de bienestar social,or)aniDaciones no )ubernamentales, etc2

+os >rotocolos de enfermera enfatiDan los necesidades y dimensionesobGeto de valoracin, los dia)nsticos enfermeros usuales >ara el >rocesoy los cuidados fundamentales2

+os servicios b*sicos desarrollados >or enfermera en los centros desalud7

%2 Se)uimiento y control de >acientes crnicos2

52 Prevencin de enfermedades transmisibles2

92 Atencin maternoinfantil2

"2 Atencin al anciano2

$2 Controles >eridicos de salud2

2 .ealiDacin de tcnicas de enfermera2

'2 Colaboracin en e>loracin, dia)nstico y tratamiento de>acientes2

+a educacin >ara la salud es, sin duda, un elemento caracterstico de laactividad enfermera2 Si se asume el autocuidado como estrate)ia centralde la actividad enfermera, as como el mantenimiento y elevacin delnivel de salud de la >oblacin, la metodolo)a ?ue se desarrolle debe serla educativa, basada en el >roceso enseanDa#a>rendiDaGe2 Una veD m*s/ay ?ue considerar ?ue la enfermera centra sus esfuerDos educativos>rimordialmente sobre su ncleo de actividad, ?ue se /a definidoanteriormente7 alimentacin, /i)iene, ocu>acin adecuada del tiem>olibre, seualidad, eliminacin, consumo adecuado de f*rmacos, usoracional de los servicios, etc2

% &a familia como unidad de atencin

S2 +>eD Pea

A2 M2 .omero Aranda

I5TRO87CCI65

+a familia re>resenta el neo de unin entre el individuo y la comunidaden la ?ue vive2 6rabaGar con un enfo?ue familiar en un conteto


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sociosanitario si)nifica trabaGar >restando atencin al conGunto derelaciones entre los com>onentes de la familia, e im>lica actuar sobre lafamilia como un todo, teniendo en cuenta la eistencia de diferentes ti>osde relaciones entre sus miembros2

6am>oco >uede >erderse de vista ?ue los miembros de una familia sedesenvuelven en un entorno laboral, educativo, afectivo, etc2, con el ?uecontinuamente est*n intercambiando informacin2

El marco terico de este trabaGo sobre la familia se sita baGo unaconce>cin sistmica am>lia ?ue incluye tambin la ecol)ica2 Ambasteoras /an sido un recurso /abitual de los >rofesionales de la salud2

+a teora de los sistemas la desarrolla ara el ?uetodos los or)anismos son sistemas com>uestos a su veD >or subsistemas;cuando varios sistemas se unen >ueden formar macrosistemas2 Estateora >uede a>licarse tanto a sistemas biol)icos como sociales 8familias,)ru>os y sociedades:2

Para este autor, un sistema es un conGunto de elementos ?ueinteractan entre s, donde se >resu>one la eistencia deinterde>endencia entre las >artes y la >osibilidad de un cambio2 +ossistemas >ueden ser abiertos o cerrados de>endiendo de si eiste o nointercambio de informacin con el medio2

Como sistema abierto, la familia >ermite el desarrollo y bienestar de susmiembros, >or el constante intercambio ?ue se >roduce entre estesistema y el sistema social, >ermitiendo ?ue cada individuo ad?uieranuevas >autas de conducta y funciones ?ue se corres>onden con su eta>a

evolutiva2 e esta forma, se consi)ue ?ue sus miembros ten)aninde>endencia y creDcan2

Como sistema cerrado, la familia se vuelve disfuncional, ya ?ue no sefavorece el contacto con el eterior, y el sistema se em>obrece, as comosus miembros2 En esta vertiente >redominan una serie de normas r)idasy est*ticas, clasificadas como costumbres y mitos familiares2

CO5CEPTO

+a familia, desde este >risma, es un conGunto de individuos ?ue est*n

relacionados entre s, ?ue interactan, tienen una /istoria comn y /anformado una unidad diferenci*ndose de su entorno, creando su >ro>ioconteto2 +a familia se considera un sistema din*mico, com>uesto >orsubsistemas en constante interaccin, ?ue a su veD >ertenecen a unsistema mayor ?ue es el social, con el ?ue se mantiene una relacin con laentrada y salida de informacin2

esde el modelo ecol)ico la familia se relaciona con el entorno, siendoun elemento de a>oyo a los miembros ?ue la conforman2 (ronfenbrenner85: seala ?ue el medio ecol)ico es el marco ?ue contiene al individuo deforma inmediata y el es>acio 8la escuela, la casa, la calle, etc2:, es donde>asan las cosas ?ue le afectan indirectamente2


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Este autor divide el entorno ecol)ico del individuo en cuatro >artes7microsistema, mesosistema, eosistema y macrosistema2 +a familia ?uedaincluida como microsistema definida como un >e?ueo )ru>ocaracteriDado >or la coeistencia de actividades, roles e interacciones>ersonales entre sus miembros2

esde la enfermera comunitaria, el trabaGo con familias im>lica actuar>or lo tanto en un sistema natural ?ue es la familia, en el ?ue se)nNbeda y PuGol 89:, los miembros tienen en comn el entorno 8/o)ar, barrio,etc2: y muc/as formas de com>ortamiento, /*bitos o estilos de vida2 Entreellos eiste una interde>endencia ?ue /ace a la familia funcionar comounidad, de forma ?ue los >roblemas de salud de uno de sus miembros loafectan individualmente, a la veD ?ue afectan a la familia como )ru>o2

0tra cuestin ?ue debemos tener en cuenta son los cambios de lafamilia en la sociedad actual2 Cuando se >iensa en una familia, se da >orsu>uesto ?ue est* formada >or >adres e /iGos, >ero muc/as veces esto noes as2 Oay >areGas ?ue se ?uedan sin /iGos, en otras slo eiste una fi)ura

>arental, >areGas de un mismo seo, etc2 En la definicin de la familia, no debe olvidarse ?ue entran en Gue)oas>ectos ?ue >ueden considerarse subGetivos, ya ?ue >ara ser >arte deuna familia /ay ?ue sentirse miembro de la misma2

Por lo tanto, >ara la consecucin de los obGetivos de salud ?ueestableDcan los >rofesionales de enfermera ?ue trabaGan con familias enel *mbito comunitario, se /a de tener una mentalidad abierta ?ue su>ere>osibles conce>ciones sobre la familia m*s o menos normativas2

CARACTER=STICAS 8E& SISTEMA FAMI&IAR +os sistemas familiares como sistemas abiertos, intercambianinformacin con el ambiente y se modifican2 A continuacin se e>onensus caractersticas >rinci>ales 8"#':7

%2 El com>ortamiento del sistema familiar no >uede reducirse a lasuma de las conductas de cada uno de sus miembros2 El sistema familiarse com>orta como al)o inse>arable, siendo necesario obtenerinformacin sobre las diferentes interacciones ?ue eisten2

52 En las familias eiste un circuito de la informacin ?ue va deunos miembros a otros, y ?ue les afecta a todos2 Una informacin ?ue vadesde un miembro de la familia A, a otro (, im>lica un retorno (feed-backde ( a A >ero, a su veD, tambin >uede re>ercutir en un tercero C,y as sucesivamente /asta crear un ma>a familiar interactivo2

92 +a familia intercambia continuamente informacin con suentorno y medio interno2 6oda nueva informacin >uede afectar ale?uilibrio de la unidad familiar y, en caso necesario, se >onen en marc/amecanismos >ara mantener la estabilidad2 Un cambio en un miembro dela familia >rovoca otro cambio en otros miembros de la misma ?uerestaura el e?uilibrio2


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"2 +as familias tienden a cambiar y a crecer, desarrollando nuevas/abilidades y ne)ociando en cada momento los nuevos roles ?ue>uedan ad?uirir sus diferentes miembros2

$2 Una familia >uede lle)ar a tener >roblemas semeGantes a otrafamilia, a >artir de condiciones iniciales distintas, lo cual dificulta buscaruna nica causa a los >osibles >roblemas2

2 Una misma situacin inicial en dos familias >uede ori)inarestados finales distintos2 Por lo tanto, no debemos centrarnos en /ec/os>asados sino en el >resente2 1o se trata de descubrir la etiolo)a, sinolos factores ?ue contribuyen al mantenimiento de una situacin>roblema2

'2 En el sistema familiar eiste una ordenacin Ger*r?uica, dondeunos miembros >oseen m*s >oder y res>onsabilidad ?ue otros2

ESTR7CT7RA < 8I5MICA FAMI&IAR

+a >sicotera>ia individual evidenci las re>ercusiones ?ue tena ladin*mica familiar sobre sus miembros, lo cual >rovoc la a>ertura de otroscam>os baGo la denominacin de tera>ia de familia2

Entre los aos %4$ y %4'&, Minuc/in 8!: desarrolla el enfo?uetera>utico basado en la estructura familiar2 Por estructura familiarentiende la dis>osicin ?ue ocu>an los miembros de una familia, cmofuncionan, cmo se relacionan entre ellos y con el eterior, y ?u ti>o deresistencias o>one la familia a determinados cambios2

En la estructura es donde se mantiene un >roblema familiar, aun siendoun solo miembro ?uien lo >adeDca2 esde esta >ers>ectiva, una conductaconflictiva de un miembro >uede estar ocultando otros >roblemas en elseno familiar2 e esta forma, esta conducta, aun?ue sea ne)ativa,mantiene la estabilidad de la familia2

Para Minuc/in, la estructura familiar es un sistema formado >orsubsistemas en constante interaccin y se>arados >or lmites invisibles2Cuatro seran las >artes de la estructura familiar7

!ubsistema individual.=ormado >or cada uno de los miembros de la

familia2 Cada com>onente del sistema familiar establece relaciones>articulares con cada uno de los miembros, y con la familia comototalidad2

!ubsistema con"ugal.os individuos ?ue >rovienen de familiasdiferentes se unen >ara formar una >areGa, a>ortando a la nueva familia?ue forman, las re)las, normas y valores a>rendidos2 Cada miembro dela >areGa, al entrar en el nuevo sistema, debe >erder >arte de lascostumbres e ideas ?ue traa y elaborar una estructura nueva2 Para.odr)ueD 84: la mutua acomodacin de los cnyu)es debe estar libre deinterferencias de la >ro>ia familia de ori)en2 Una de las tareas es la de

fiGar lmites claros ?ue definan esta estructura y defiendan el sistema del


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eterior2 Es necesario un sistema conyu)al estable >ara un buendesarrollo de los /iGos2

!ubsistema parental.6iene funciones >rimordiales en la crianDa,socialiDacin, alimentacin, etc2, de los /iGos, aun?ue com>arte susfunciones con otros familiares y educadores2 6iene ?ue ser unsubsistema fleible a los cambios ?ue los miembros demanden, y lasfunciones deben ir evolucionando a la >ar del desarrollo evolutivo de susmiembros2 e>endiendo de la claridad y estabilidad de la >areGa, seobtiene una mayor o menor consecucin de los fines de este subsistema2

!ubsistema fraterno.En ste, los /iGos a>renden el sentido de>ertenencia al )ru>o y obtienen la >osibilidad de >ertenecer a otrossistemas eternos a la familia2 +os miembros menores de este sistemaem>ieDan a socialiDarse y a>renden >atrones de conducta ?ue llevan asu )ru>o de i)uales2

CIC&O ITA& 8E &A FAMI&IA

El ciclo evolutivo familiar es un fenmeno con car*cter universal, donde>r*cticamente todas las familias transcurren >or una serie de eta>as ?uevan groso mododesde la formacin de la >areGa /asta la muerte de unode sus miembros2 Este ti>o de ciclo vital se llama normativo2 Sus eta>asson7

%2 El >erodo de )alanteo y la formacin de la >areGa2

52 +a familia con /iGos >e?ueos2

92 +a familia con /iGos adolescentes y dificultades matrimoniales2"2 Emanci>acin de los /iGos2

$2 +a familia en las ltimas eta>as de la vida7 retiro de la vidaactiva y veGeD2

El inicio del ciclo vital es al)o arbitrario, ya ?ue mientras una >areGaGoven decide formar una familia, sus res>ectivos >adres se encuentran enotra eta>a del ciclo2 1o todas las familias >asan >or todas las eta>as delciclo, ni lo /acen en un orden ri)uroso2 Es >osible ?ue una familia ten)a

un /iGo antes de contraer matrimonio, o ?ue los /iGos se manten)an en el/o)ar >aterno m*s tiem>o del es>erado2

Carter y Mc3oldricF 8%&:, adem*s del ciclo vital normativo, >lantearonlos ciclos vitales alternativos, como en los casos de se>aracin, divorcio,muerte >rematura e incidencia de una enfermedad crnica en el sistemafamiliar2

Al)unos autores como e Mi)uel 8%%:, .e?uena y e .even)a 8%5: y el< Bnforme de =omento de Estudios Sociales y de Sociolo)a A>licada8=0ESSA: 8%9:, en sus estudios sobre la sociedad es>aola, refleGan

situaciones familiares nuevas ?ue >onen de manifiesto la dificultad >ara


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/ablar, en la actualidad, de ciclos normativos2 Al)unas de estas realidadesson7

%2 Se observa una >ermanencia de los /iGos en los /o)ares>aternos /asta edades cada veD m*s tardas2

52 Proceso de GuveniliDacin >or el ?ue se etiende en el tiem>o lafase del ciclo vital durante la ?ue se es adolescente y Goven, >rolon)ando

la de>endencia familiar de los ?ue es>eran inte)rarse en la vida adulta,lo cual im>lica mayor dedicacin a la formacin educativa2

92 Se observan >autas nuevas en Gvenes con noviaD)os de lar)aduracin, >ero ?ue si)uen viviendo con los >adres2

"2 Se /an >rolon)ado las fases vitales donde los individuos vivenen unidades familiares constituidas >or matrimonios sin /iGos 8nidovaco:2

$2 +a inte)racin femenina en la vida adulta ya no se >roduce slo

>or el matrimonio y la maternidad, debido a la inte)racin >lena de lamuGer en el mundo laboral2

2 Aumento de la co/abitacin entre los Gvenes como alternativaal Imatrimonio oficial2 +as >areGas sin estar casadas com>arten unaresidencia comn2 Puede estar determinado >or el rec/aDo ideol)ico almatrimonio, >or intentar reducir el ries)o de fracaso mediantee>erimentacin, etc2

'2 +a ru>tura matrimonial es un mecanismo ?ue >osibilita ladisolucin de la familia nuclear t>ica y la a>aricin de nuevas formas2

Esto /a dado lu)ar al aumento de /o)ares uni>ersonales ymono>arentales2

!2 Entran en Gue)o en el ciclo vital determinadas instituciones ?uesustituyen a la familia en situaciones crticas7 familias sustitutas,aco)imientos familiares, ayuda domiciliaria, residencias, etc2

42 +as >ersonas de edad si)uen en su /o)ar todo lo ?ue >ueden2Este fenmeno es o>uesto a lo ?ue ocurra en las sociedadestradicionales donde los /iGos se emanci>aban >ronto y los abuelosvolvan al /o)ar de los /iGos casados2

F75CIO5ES 8E &A FAMI&IA

in)sley 8%": /abla de cuatro )randes funciones sociales de la familia7re>roduccin, mantenimiento de los /iGos menores, colocacin 8atribucinde un lu)ar en el sistema ocu>acional o en la Gerar?ua social: ysocialiDacin2

e las cuatro funciones, la colocacin no es una funcin universal y semanifiesta en sociedades r)idamente estratificadas, >ero no >redomina

en las sociedades industriales modernas2


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+a funcin re>roductora >ermite ?ue la sociedad contine2 Pero estafuncin /a sido una de las ?ue m*s cambios /a sufrido, ya ?ue /oy da elmatrimonio no es una estrate)ia relacional re>roductora2 Adem*s, en losltimos 5& aos se est* asistiendo en las sociedades contem>or*neas alau)e de estrate)ias de convivencia situadas al mar)en de lare>roduccin2

Por mantenimiento de los /iGos menores se entienden las acciones de lafamilia en cuanto a >roteccin fsica 8alimentacin, vestido, cuidadosfsicos, etc2: y >sicol)ica 8afecto, a>oyo, etc2:2 Aun?ue eisten otrasinstancias ?ue >ueden realiDar estas acciones, no cabe duda de ?ue lafamilia es el centro y la >rinci>al fuente del afecto /umano2

3onD*leD Ec/evarra 8%$: mantiene la tesis de ?ue el trminosocialiDacin se utiliD en >rimer lu)ar >ara desi)nar los >rocesos detransmisin de la cultura de una )eneracin a otra2 Pero m*s tarde se>ro>uso el trmino de enculturacin ?ue sera el >roceso a travs del cualun individuo ad?uiere la cultura de su )ru>o, clase, se)mento o sociedad

en el sentido de a>render >autas >ara el com>ortamiento; y >orsocialiDacin la asimilacin del individuo al )ru>o o )ru>os a los ?ue va>erteneciendo2

Para esta autora, la socialiDacin no se limita slo a los nios aun?uesean suGetos >referentes de este eGercicio, y se trata de un >rocesointeractivo entre los a)entes socialiDadores 8>adres, /ermanos, )ru>o dei)uales, maestros: y el suGeto socialiDado2

=la?uer 8%: distin)ue entre las funciones sociales ?ue cum>le la familiadentro y fuera del /o)ar7

#as que se desempe$an en el interior del %ogar.Consisten en laad?uisicin de los valores b*sicos, /*bitos de trabaGo y as>iracionesculturales2 Oay otras funciones como las asistenciales y de socialiDacin?ue ya no son eclusivas de la familia, >or el >a>el ?ue tienen lasinstituciones educativas y sociosanitarias2 +a familia tambindesem>ea funciones emocionales y es una fuente >rimordial >ara laidentidad cultural y reli)iosa de una sociedad2

#as que alcan&an a %ogares en que viven otros familiares.onde seeGerce la funcin de solidaridad ante cual?uier e>isodio crtico

8enfermedad, crisis econmica, etc2:2 e a/ ?ue muc/as familias?uieran residir en barrios >rimos, lo ?ue >ermite eGercer la solidaridadinter)eneracional2

TAMAO < COMPOSICI65 FAMI&IAR

+a forma de a)ru>arse los miembros de una familia y en ?u cantidadvara de unas sociedades a otras2 En la Euro>a >reindustrial >redomin lafamilia etensa, ?ue a)ru>aba varios ncleos familiares donde convivanvarias )eneraciones2

+a familia etensa dio >aso a un nuevo modelo de familia, la familianuclear, entendida tericamente como un matrimonio le)al, vitalicio,


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donde /ay eclusividad de servicios seuales entre el /ombre y la muGer,con /iGos, y donde el /ombre /a venido ostentando >arte de la le)itimidaddel )ru>o2

Se)n un estudio de e Mi)uel 8%44$:, en Es>aa la familia nuclear es elmodelo >redominante, ya ?ue el '' L de las >ersonas mayores de %&aos >ertenecen a este ti>o de familia2 En cambio, slo un %4 L seadscribe al modelo de familia etensa 8?ue com>rende a >ersonas ?ueconviven con otros >arientes o no familiares, desde familias >atriarcales/asta /o)ares com>artidos >or ami)os:2

Al)unos cambios sociodemo)r*ficos /an contribuido a diversificar lasformas de asociacin y de convivencia familiar7 disminucin de lanatalidad, aumento de la es>eranDa de vida, descenso de la nu>cialidad,aumento de divorcios, altos niveles de formacin educativa e inte)racinde las muGeres en el mundo laboral2

En la actualidad >ara analiDar las diferentes formas de familia seintroduce el conce>to de /o)ar2 El /o)ar es un es>acio donde vive un)ru>o /umano o una familia2 Para la 0r)aniDacin Mundial de la Salud80MS: 8%': este conce>to se fundamenta en arre)los /ec/os >or >ersonas,individualmente o en )ru>o, >ara >rocurarse alimentos y otras cosasnecesarias >ara la vida2 +as >ersonas a)ru>adas >ueden reunir susin)resos o tener un >resu>uesto comn en mayor o menor >ro>orcin;>ueden ser >arientes o no2

El < Bnforme =0ESSA cuantifica el aumento e>erimentado de los/o)ares uni>ersonales en Es>aa2 el %,4 L del total de la >oblacin en%4'$ se /a >asado a un ",$ L en %44%2

.e?uena y .even)a /ablan del sur)imiento de la familia >osnuclear, enla ?ue el matrimonio ya no es una estrate)ia relacional re>roductora2 Esteautor seala ?ue la tercera >arte de los /o)ares alemanes o daneses son/o)ares no familiares, y la mitad de los >arisinos est*n inte)rados >or unanica >ersona2

Estos autores utiliDan la clasificacin de /o)ares de +aslett >ara analiDarlas formas de familia en Es>aa7

'ogares de solitarios.Com>uestos >or una nica >ersona2

'ogares pluripersonales.1o constituyen ncleo familiar 8matrimonial ofilial:2

'ogares monoparentales.Un solo >ro)enitor con uno o varios /iGos2

'ogares simples de un ncleo con"ugal.Bnte)rados eclusivamente>or los miembros del ncleo, la >areGa con o sin /iGos2

'ogares extensos.Con un ncleo y otras >ersonas, em>arentadas ono, ?ue se etienden en orden ascendente, descendente o lateral encaso de ?ue se trate de >arientes2


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'ogares mltiples.=ormados >or m*s de un ncleo, lo ?ue su>one laconvivencia de dos >areGas ?ue mantienen entre s un vnculo deafiliacin2

FAMI&IA < SA&78

6anto la salud como la enfermedad son dos fenmenos ?ue est*n

ntimamente li)ados a la interaccin ?ue tienen los individuos con suentorno, de a/ ?ue el sistema familiar ocu>e un >a>el esencial a la /orade influir en los com>ortamientos m*s o menos saludables2

+os /*bitos en nutricin, /i)iene, consumo de alco/ol y automedicacinest*n relacionadas directamente con la familia, y es la familia el ncleodel ?ue >arten numerosas creencias m*)ico#reli)iosas ?ue tienen ?ue vercon la salud y la enfermedad2

+a familia es un elemento b*sico de a>oyo social 8red social >rimaria:,de suma im>ortancia en los cuidados informales de salud2 e i)ual forma,

>osee su >ro>ia definicin sobre salud y enfermedad, lo cual condiciona ladecisin del enfermo de buscar ayuda y el momento de /acerlo; es decir,de contactar con los servicios sanitarios 8red social terciaria: y >asar deesta manera de cuidadora de la salud a demandante de cuidados desalud2

6ambin la familia como sistema >uede >adecer directamente elim>acto de la enfermedad en uno de sus miembros, >or lo ?ue >odraconvertirse en el ncleo de atencin de los cuidados de salud2

Para 3meD y .odr)ueD 8%!:, el /ec/o m*s im>ortante en la a>aricin

de una enfermedad y en la a>aricin e intensidad de sntomas es lainter>retacin ?ue el individuo y la familia den al evento2 Uno de losmomentos m*s difciles en la e>eriencia de enfermar, tanto >ara el>aciente como >ara la familia, es la reaccin ante el dia)nstico, fase enla ?ue se ori)inan ne)aciones e incredulidad2

+as consecuencias >sicol)icas ?ue determinadas enfermedades, sobretodo las crnicas, tienen sobre los >acientes y sus familias son claras, locual >uede llevar a alteraciones en el modo de vida y en la ca>acidadfuncional de la familia2 e a/ la im>ortancia de ?ue los >rofesionales dela salud incluyan a la familia en sus >lanes de cuidados2

En cuanto a la familia como >restadora de cuidados de salud, lasdiversas funciones est*n an bien delimitadas entre sus miembros y loscuidados si)uen recayendo en la muGer 8ocu>arse de la alimentacin,/i)iene, atender enfermos, etc2:2

El < Bnforme =0ESSA estima ?ue 94 de cada %2&&& amas de casa cuidandurante m*s de meses al ao a un >ariente )ravemente enfermo,adem*s de atender a minusv*lidos o inca>acitados2 e cada %2&&& amasde casa, %5 cuidan >or lo menos a un minusv*lido o enfermo )ravedurante al)una >oca del ao2 e a?u se des>rende el enorme >eso de lafamilia y de la muGer en Es>aa en el sistema de atencin a la salud2


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ic/o informe aade ?ue la )ente si)ue estando dis>uesta como antes a>restar asistencia a sus familiares, aun?ue se /a )enerado undese?uilibrio entre los >restadores de cuidados y los destinatarios, >or elincremento de la es>eranDa de vida y el descenso de la fecundidad2

Este ltimo dato debe servir a los >rofesionales de enfermera comoelemento de an*lisis y de reflein sobre la im>ortancia ?ue tiene reforDarla accin de estos cuidadores >ara evitar as la frustracin y el cansancio?ue >uede su>oner la asistencia a enfermos o a >ersonas inca>acitadas,ancianos, etc2, sobre todo si /a de /acerse durante muc/o tiem>o2

8ISF75CI65 FAMI&IAR

Por disfuncin familiar se entiende la inca>acidad ?ue tiene una familia>ara resolver los >roblemas ?ue se le >resentan, debido sobre todo aalteraciones en la estructura familiar2

Sin una valoracin >rofunda, no es f*cil distin)uir una familia

disfuncional de otra ?ue no lo es, ya ?ue la ausencia de >roblemas nomarca la normalidad de una familia2 Pueden eistir familias, y de /ec/oson la mayora, ?ue aun teniendo )randes dificultades las su>eran deforma adecuada sin ?ue eista disfuncin2

+as familias disfuncionales >resentan unas caractersticas m*s o menoscomunes 8%4:7

%2 =racaso en los >a>eles >arentales y confusin de roles2

52 Conflictos continuos ?ue >ueden deberse a las >resiones del

medio en el ?ue se desenvuelve la familia, o bien a las inadecuadasrelaciones entre sus miembros2

92 .esistencia al cambio2

"2 +a >resencia en su interior de un c/ivo e>iatorio, es decir, ?uetienden a >royectar sus >roblemas como )ru>o en un solo miembro2

$2 AmenaDas continuas de se>aracin >or >arte de al)n miembrode la familia2

2 1ecesitan ayuda es>ecialiDada2 Para Castaa)a y cols2 85&:, una de las caractersticas de las familiasmulti>roblem*ticas es la >rdida de funcionalidad ante as>ectos como elcuidado de los /iGos2 +os >rofesionales de la salud se encuentran amenudo ante familias de este ti>o donde se /ace muy com>leGa laintervencin2 Pero tambin ocurre con el cuidado de otras >ersonasde>endientes o inca>acitadas2

Stierlin y .ucFer 85%: sealan al)unos ti>os de familias >roblem*ticas2Se trata de a?uellas familias7

%2 En >roceso de disolucin2


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52 Con Gvenes delincuentes2

92 Con >adres ?ue maltratan a sus /iGos2

"2 Con miembros dro)adictos2

$2 En las ?ue /a eistido al)n suicidio o intento2

2 Con nios con disca>acidad fsica#>s?uica2'2 Con miembros con enfermedad >sicosom*tica2

ATE5CI65 8E E5FERMER=A

Por todo lo e>uesto a lo lar)o de este ca>tulo, >ara los >rofesionalesde enfermera ?ue trabaGan en la comunidad es esencial tener siem>re>resente ?ue el individuo >ertenece a una familia, y ?ue incluir a sta enel >lan de cuidados es fundamental >ara la consecucin de los obGetivos?ue se mar?uen con al)n miembro individual2 Esto es una constante encual?uier eta>a del ciclo vital 8maternoinfantil, adultos, ancianos, etc2: ytambin en otras situaciones ?ue >odran considerarse de mayor ries)o8>acientes terminales, >ost/os>italiDados, crnicos, etc2:2

Pero sta no es la nica raDn ?ue Gustifica la atencin a la familia2 Si se?uiere meGorar el nivel de salud de la comunidad, y ?ue los ciudadanosten)an unos estilos de vida saludables, no cabe duda ?ue la familia es ellu)ar idneo >ara la ad?uisicin de /*bitos2

Por ello, considerando como ncleo de atencin a la familia, el lu)ar

idneo, en muc/os casos, >ara desarrollar el >lan de cuidados, es eldomicilio2 Por lo tanto, la modalidad de atencin >referente cuando setrabaGa con familias es la visita domiciliaria2

+a metodolo)a de trabaGo de las visitas domiciliarias consiste al i)ual?ue en otras modalidades de atencin, en la a>licacin del >roceso deatencin de enfermera, es decir, un >roceso ?ue contem>la la valoracin,el dia)nstico y la a>licacin de cuidados2

.ealiDar una valoracin com>leta de la familia ei)e tiem>o y convienerealiDarla en varias visitas2 A modo de orientacin, se >resentan al)unos

datos de inters ?ue conviene reco)er7%2 atos sociodemo)r*ficos de la familia7 sus com>onentes, edad,seo, ocu>acin2

52 O*bitos en cuanto a la alimentacin, /i)iene, eGercicio#re>oso#sueo, ocio, etc2

92 Estado de salud de los diferentes miembros de la familia26ambin es im>ortante considerar no slo la salud individual de losdiferentes com>onentes de la fa

enfermería comunitaria antonio

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