enfermeria basada en la evidencia_seminario de proyectos (1)

8/10/2019 Enfermeria Basada en La Evidencia_Seminario de Proyectos (1)

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Difusin Avances de Enfermera

Material didctico de apoyo para profesionales de Enfermera.Autores: Pablo Alonso Coello, Olga Ezquerro Rodrguez, Isabel Fargues Garca, Josep M Garca Alamino, Merc Marzo Castillejo,Monserrat Navarra Llorens, Jordi Pardo Pardo, Mireia Subirana Casacuberta, Gerard Urrutia Cuch.Primera edicin: ao 2004

Editor:Difusin Avances de Enfermera (DAE, S.L.)C/ Melndez Valds, 52. 28015 Madrid-Espaa de la presente edicinDiseo: Comuniland S.L. - DAE S.L.Maquetacin: Comuniland S.L.

ISBN:84-95626-44-6Depsito Legal:M-20447-2004

Prohibida la reproduccin total o parcial de la obra. Ninguna parte o elemento del presente CD puede ser reproducida, transmitida en ningunaforma o medio alguno, incluyendo las fotocopias, grabaciones o cualquier sistema de recuperacin de almacenaje de informacin, sin el permisoexplcito de los titulares del Copyright.

Ediciones DAE (Grupo Paradigma)www.enfermeria21.comE-mail: [email protected]


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Enfermera Basadaen la Evidencia. Hacia la excelenciaen los cuidados

Pablo Alonso CoelloMdico de Famlia. Centro Cochrane Iberoamericano.

Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. Barcelona.Olga Ezquerro Rodrguez

Diplomada en Enfermera. Hospital de la Santa Creu i Sant Pau.Profesora colaboradora de la Escuela Universitaria de Enfermera Santa Creu i Sant Pau. Barcelona.

Isabel Fargues Garca Diplomada en Enfermera.

Responsable y profesora de los programas de Fundamentos de Enfermera y Teoras y Modelos.Escuela Universitaria de Enfermera Santa Creu i Sant Pau. Barcelona.

Josep M Garca AlaminoDiplomado en Enfermera. Centro Cochrane Iberoamericano.

Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. Profesor colaborador de la Universidad de Barcelona.

Merc Marzo CastillejoTcnico de Salud del Instituto Cataln de la Salud (ICS). Centro Cochrane Iberoamericano.

Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. Barcelona.

Montserrat Navarra LlorensDiplomada en Enfermera. Servicio de Emergencias Mdicas.

Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. Barcelona.

Jordi Pardo PardoTcnico en comunicacin y documentacin.

Administrador del Centro Cochrane Iberoamericano.Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. Barcelona.

Miembro delSteering Groupde la Colaboracin Cochrane Internacional.

Mireia Subirana CasacubertaDiplomada en Enfermera.

Centro Cochrane Iberoamericano. Hospital de la Santa Creu i Sant Pau.Profesora asociada de la Escuela Universitaria de Enfermera Santa Creu i Sant Pau. Barcelona.

Gerard Urrutia CuchMdico Epidemilogo.

Centro Cochrane Iberoamericano. Hospital de la Santa Creu i Sant Pau.Profesor asociado de la Escuela Universitaria de Enfermera Santa Creu i Sant Pau. Barcelona.

AUTORES


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A Julia, Aitor y SalvadorMireia Lubirana Casacuberta


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1. ENFERMERA BASADA EN LA EVIDENCIA (EBE) Prctica clnica basada en la evidencia .................................. 10 Evolucin .................................................................................. 10 Fases de la Enfermera Basada en la Evidencia ...................... 12 Evidencia, investigacin y conocimiento enfermero ............ 15

2. FORMULACIN DE PREGUNTAS La necesidad de formular preguntas ...................................... 26 Componentes de la pregunta estructurada ......................... . 27 Construccin de la pregunta y priorizacin en el contexto 28 Tipos de preguntas y diseos de estudios ............................ 28

3. LOCALIZACIN DE LA EVIDENCIA Localizacin de la evidencia ................................................... 34 Fuentes de informacin .......................................................... 35 La Cochrane Library Plus ........................................................ 36 Estrategias de bsqueda ......................................................... 40

4. INVESTIGACIN CUALITATIVA Investigacin cualitativa .................................... ..................... . 48 Perspectivas y mtodos en la investigacin cualitativa ........ 50 Etnografa ................................................................................. 50 Metodologa cualitativa y metodologa cuantitativa ............ 52 Valoracin de la calidad de la investigacin cualitativa ........ 53 Criterios evaluativos de la calidad de los estudios

cualitativos ............................................................................... 54

Investigacin cualitativa y evidencia ....................... ............... 56

5. INVESTIGACIN CUANTITATIVA Introduccin a la investigacin cuantitativa ..................... ..... 60 Diseos de estudio .................................................................. 60 Valoracin de la calidad de los diseos cuantitativos ........... 65 Investigacin cuantitativa y evidencia ............. .................... .. 69

6. LECTURA CRTICA E INTERPRETACINDE LA EVIDENCIA Importancia de la lectura crtica ............................................ 74 Calidad de la evidencia ........................................................... 75 Lectura crtica de la investigacin

cuantitativa .............................................................................. 77 Critically Appraised Topic (CAT) .......................................... 84

7. REVISIONES SISTEMTICAS Introduccin a las revisiones sistemticas .............................. 88 Lectura crtica de una revisin sistemtica ............................ 91

8. GUAS DE PRCTICA CLNICA (GPC) Introduccin .................. .................... .................... .................. 100 Elaboracin de las guas de prctica clnica ........ ................... 100 Bsqueda de guas de prctica clnica .................... ............... 103 Bases de Datos de almacenes GPC ......................... ............... 104 Evaluacin de las guas de prctica clnica .......................... ... 106 Difusin, implantacin y evaluacin del impacto

de la aplicacin de las GPC .............................. ..................... . 107

9. IMPLEMENTACIN. APLICACIN EN LA PRCTIDE LA EVIDENCIA Introduccin ............................................................................ 112 Toma de decisiones y efectividad clnica ............................... 112 Anlisis de la situacin ............................... ..................... ........ 114 Implementacin efectiva ......................... .................... ........... 114 Respuestas y barreras al cambio . ..................... ..................... . 118 Recomendaciones ................... .................... .................... ........ 120

10. MONITORIZACIN Y EVALUACIN El cambio como un proceso continuo de aprendizaje ......... 124 Monitorizacin .................... .................... ..................... ........... 125 Anlisis y evaluacin de los cambios ........ ..................... ........ 125 Promocin de la excelencia de los cuidados . ................... .... 126

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ndice


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En el siglo XXI, la idea de que la asistencia sanitaria se debe basar en evidencias slidas es aceptada de forma universalpor los profesionales y el pblico. Aunque todava existe debate sobre qu constituye exactamente evidencias slidas,los principios del cuidado basado en la evidencia no se cuestionan. Debido a que las enfermeras y enfermeros somos elgrupo ms grande de profesionales del sistema sanitario, la prctica enfermera y las intervenciones que las/os enferme-ras/os realizamos deben estar basadas en la evidencia. Para llevarlo a cabo, las enfermeras/os tienen que adoptar unaagenda de investigacin y, en la mayora de pases europeos, estn respondiendo a este desafo. Tanto en el mbito eu-ropeo como a escala local, en cada uno de los pases europeos se llevan a cabo acontecimientos y actividades para pro-mover y para desarrollar la investigacin sobre los cuidados de enfermera.

En el espritu de la disciplina enfermera la investigacin ayuda, o debera ayudar, a desarrollar y evaluar las teorasrelativas a los fenmenos de inters de la profesin. Una disciplina profesional como la nuestra determina sus fen-menos de inters a travs de su prctica clnica y de las prioridades de la sociedad en general. La investigacin tie-

ne por finalidad el desarrollo del conocimiento y la validacin de lo ya existente; como consecuencia, genera laciencia propia de cada disciplina y permite validar su practica profesional. A travs del tiempo, las disciplinas des-arrollan una forma de pensar. Las personas formadas en una disciplina se plantean interrogantes y retos segn unacierta aproximacin filosfica o lgica. Actualmente no existe una aproximacin propia dentro de la disciplina en-fermera ni consenso sobre la forma de realizar esta investigacin. La enfermera, como otras ciencias, tiene comoobjetivo dar respuesta a la evolucin de la sociedad y de la profesin y debe consagrar sus esfuerzos a mejorar loscuidados de salud de las personas, las familias, los grupos y la comunidad.

En Europa, el trabajo delWorkgroup of European Nurse Researchersdurante los ltimos veinte aos, ha proporcionadouna base firme sobre la cual desarrollar una plataforma europea de investigacin en enfermera. En Espaa, un trabajoms reciente realizado por enfermeras espaolas, ha dado lugar al establecimiento de las prioridades europeas de la

investigacin en enfermera y a la creacin de un grupo para buscar las maneras de tener acceso a la financiacin so-bre investigacin de la Unin Europea. Sin embargo, las actividades realizadas hasta este momento han implicado so-lamente a un reducido nmero de enfermeras/os; si la profesin de enfermera quiere convertirse en verdad en unaque est basada en la investigacin, se debe aumentar el nmero de enfermeras/os implicadas en actividades de in-vestigacin. Este libro es un paso importante en esta direccin, al ser una de las primeras publicaciones producidas encastellano, por enfermeras y enfermeros espaoles, que cubre los pasos principales del proceso de investigacin en unestilo accesible y ser de una ayuda inestimable a todos los profesionales de habla hispana que deseen desarrollar sushabilidades de investigacin y mejorar en ltima instancia el cuidado que brindan a sus pacientes.

En resumen, la investigacin tiene una funcin importante para ayudar a que los profesionales enfermeros establezcanfundamentos cientficos en el ejercicio de su profesin. Paso a paso se va consiguiendo una visin de la profesin deenfermera ms consolidada dentro del campo de las Ciencias de la Salud, no slo como profesin que ayuda, sino conun cuerpo de conocimientos que le hacen ser autnoma y a la vez parte del equipo de salud que atiende las demandasque desde la sociedad se plantean.

La practica clnica basada en la evidencia, y por tanto la Enfermera Basada en la Evidencia, debe originar quenuestras decisiones se basen en la utilizacin crtica y consciente de los resultados de investigacin ms reciente.Esto debe hacerse sin olvidar las preferencias y los valores de los pacientes, la experiencia personal y los recursosdisponibles. Esta prctica se alimenta de un conjunto de herramientas modernas y se nutre del conocimiento queproduce la epidemiologa clnica.

Esta publicacin ha llegado un momento oportuno. Los progresos en la educacin de la profesin de enfermera enEspaa a nivel de pregrado y de postgrado han dado lugar a un nmero creciente de cursos universitarios bsicosdonde los estudiantes tienen que emprender actividades relacionadas con la investigacin. Los avances en la prctica

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Prlogo


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clnica conducirn a la introduccin de los nuevos roles de enfermera donde las habilidades en investigacin y eldesarrollo de la prctica basada en la evidencia sern actividades esenciales. El libroEnfermera Basada en la Evi-dencia. Hacia la excelencia en los cuidados es un libro para aquellos profesionales de enfermera que deseen aprendera practicar sus actividades profesionales basadas en la evidencia. En los captulos de este ejemplar se presentan lasbases tericas y metodolgicas para la consecucin de unos cuidados basados en el conocimiento cientfico y enprcticas clnicas validadas. Tambin se describe cmo buscar la mejor evidencia posible relacionada con la preguntaformulada, cmo evaluar su calidad y su aplicabilidad.

Por todo ello, es un placer y un privilegio para nosotras presentar este libro Enfermera Basada en la Evidencia. Hacia laexcelencia en los cuidados.Quisiramos recomendarlo a todos los que desean aprender sobre investigacin y contribuiral desarrollo de la prctica de la profesin enfermera en el siglo XXI.

Claire A. HaleDame Kathleen Raven Professor of Clinical Nursing.

University of Leeds

Mayte MorenoDirectora de la Unidad de Coordinacin y Desarrollo de la Investigacin de Enfermera,

Instituto de Salud Carlos III

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evidencia

xcelencia 1. Enfermera Basada

en la Evidencia

Autoras:Mireia Subirana Casacuberta

Isabel Fargues Garca


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PRCTICA CLNICA BASADA EN LA EVIDENCIA

En los ltimos aos, el desarrollo de la Prctica clnica Basada en la Evidencia (PBE) ha revolucionado mundo sanitario con sus planteamientos. Su aplicacin se basa en la utilizacin de la evidencia cientfica disponible para la toma de decisiones en el cuidado de los pacientes. Dos de los trminos ms destacados rela-cionados con la PBE, y que seguramente le resultarn familiares, son la evidencia cientfica y la toma de decisiones.

Dentro del contexto de la PBE, el trminoevidencia se emplea para referirse a la evidencia cientfica o a laevidencia aportada por la investigacin y, por lo tanto, su interpretacin debe ser fiel al significado del tr-mino en ingls. As, evidencia es algo que se comprueba, demuestra o verifica; la certeza la proporcionan lapruebas cientficas obtenidas a travs de la investigacin realizada sobre la base de criterios metodolgicosrigurosos [1-3]. Es necesario realizar esta breve aclaracin sobre su significado, ya que en castellano la palabevidencia se aplica a algo que no necesita probarse.

Con relacin al conceptotoma de decisioneses importante destacar que adquiere distinto significado enfuncin de quin tome la decisin. As, los profesionales asistenciales toman decisiones acerca del cuidadoindividual de sus pacientes, los gestores hospitalarios toman decisiones que afectan a grupos de pacientes, ylos gestores polticos toman decisiones que influyen al conjunto de la poblacin. Una de las caractersticasde la PBE es que tiene en cuenta las preferencias y valores de los pacientes, lo que implica su participacinen el proceso de toma de decisiones. A menudo tomar decisiones implica tener que escoger entre varias al-ternativas; algunas de las decisiones que tomamos en nuestra prctica diaria estn basadas en evidenciascientficas y otras no. Tal y como seala Mulrow [4], las decisiones clnicas acertadas son complejas. Para tomarlas recabamos informacin de varias fuentes: datos primarios, preferencias de los pacientes, experienciapersonal y profesional, normas externas y evidencia cientfica, entre otras. La mezcla de todas estas fuentes

de informacin hace que la toma de decisiones pueda variar en funcin del momento, de la informacindisponible y de la persona que decida [2].

El desarrollo de la PBE, junto con el incremento exponencial de la informacin, lleva implcito el razona-miento de que si el conocimiento cientfico es mayor, la prctica clnica debe ser por lo tanto ms efectiva sise basa en las decisiones adecuadas. Ya no se puede esperar que la atencin que dispensamos a los pacien-tes sea slo buena sino que debe ser la mejor [5]. Por lo tanto, la propuesta de la PBE encaja con un cambioen el planteamiento de la atencin sanitaria, dando respuesta a una serie de factores que han provocadoque el planteamiento clsico sea insuficiente. Entre estos factores destacamos: un aumento creciente de lasexpectativas y demandas de los servicios sanitarios; el progresivo envejecimiento de la poblacin; el incre-mento de las expectativas de los pacientes y de los profesionales; y el avance en los conocimientos y tecno-logas entre otros. La interrelacin de todos los factores compone el escenario sanitario actual, en el que eluso racional de los recursos disponibles es absolutamente indispensable [5]. Por lo tanto, con la crecientepresin sobre la limitacin de los recursos de los cuidados de salud, las enfermeras debemos considerar que,adems de que nuestra prctica clnica sea efectiva, es necesario que sea tambin eficiente (los resultados,adems de ser beneficiosos en las condiciones reales de la prctica habitual, deben ser beneficiosos con re-lacin con el esfuerzo empleado en trminos de recursos humanos, materiales y costes).

EVOLUCIN

La concepcin de la PBE se inicia dentro de la prctica mdica y posteriormente es incorporada por una am-plia gama de profesiones sanitarias [6-8]. En 1991 se emple por primera vez la expresin Medicina Basaden la Evidencia (MBE) y en 1996, David Sackett, uno de sus ms destacados promotores, la defini como lutilizacin consciente, explcita y juiciosa de la mejor evidencia cientfica clnica disponible para la toma d

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decisiones sobre el cuidado individual de cada paciente. La MBE comporta integrar la mejor evidencia ex-terna obtenida a partir de la bsqueda sistemtica con la habilidad de la prctica asistencial, teniendo encuenta la eleccin del paciente y los recursos disponibles [9-10]. sta es slo una de las definiciones de PBque existen actualmente [9-13]. A pesar de que entre ellas difieren ligeramente, es importante destacar quetodas sealan que las decisiones deben tomarse basndose en la evidencia cientfica disponible, pero no s-lo a partir de esta evidencia: se espera que los profesionales incorporen su juicio profesional, sus habilidade y su empata a la toma de decisiones [2].

El inicio de la PBE se sita en la dcada de los noventa, pero es importante destacar que en 1972 Archie L.Cochrane, en su libro Efectividad y eficiencia. Reflexiones al azar sobre los servicios sanitarios [14], ya llala atencin sobre la no utilizacin de los resultados de la investigacin en la prctica clnica y critic abiertamente al estamento mdico por tomar decisiones sin tener en cuenta los resultados de la investigacin.

El desarrollo de la Enfermera Basada en la Evidencia (EBE) (definicin, descripcin terica de sus fase

posterior aplicacin prctica) se ha visto favorecido por la existencia, desde los aos setenta, de varias iniciativas cuya finalidad es promover la utilizacin de los resultados de la investigacin en la prctica clnica. Eobjetivo de la EBE es facilitar la inclusin de la evidencia cientfica en las decisiones clnicas y de salud. Cesta finalidad, en 1997 se celebran en el Reino Unido las primeras conferencias nacionales e internacionalesobre EBE. En 1998 se inicia la publicacin de las revistas Evidence Based Nursing y Outcome Management forNursing Practice, y se crean los centros de Evidence Based Nursing[15-19].

Se puede considerar la EBE como una estrategia para que la investigacin apoye la prctica. Adems, al te-ner en cuenta las preferencias y los valores de los pacientes es un camino para disminuir sus prejuicios y maximizar los beneficios; y al ratificar la experiencia clnica de cada profesional, constituye un medio a travdel cual se puede mejorar la toma de decisiones sobre el cuidado de los pacientes.

Es importante destacar que la EBE considera el mtodo cientfico como la mejor herramienta de que dispo-nemos para conocer la realidad y expresarla de forma inteligible y sinttica y reconoce la investigacin cien-tfica como la actividad capaz de generar conocimiento vlido y relevante para la moderna prctica profesio-nal. Por lo tanto, se pone de manifiesto la contribucin de la EBE a aumentar el cuerpo de conocimientospropio, lo que garantiza el desarrollo de la profesin enfermera [20-23]. El que la EBE tenga en cuenta losvalores y preferencias de los pacientes es especialmente relevante para las enfermeras ya que, como sealanCarper y Leininger, la validez de la finalidad y del significado de la enfermera no pueden ser establecidos sitener en cuenta la cultura y la sociedad en la que est inmerso el paciente y, por lo tanto, sus valores y pre-ferencias [24,25].

En el ao 2000, Ingerson [26] define la prctica de la Enfermera Basada en la Evidencia como:la utiliza-cin consciente, explcita y juiciosa (crtica) de teora derivada; la informacin basada en investiga-cin en la toma de decisiones para el cuidado que se da a individuos o grupos de pacientes en consi-deracin con las necesidades y preferencias individuales[26,27].

En el ao 2002 se celebra en Granada la I Reunin sobre EBE [28] donde se adopta la siguiente definicin:la enfermera basada en la evidencia es el uso consciente y explcito, desde el mundo del pensamientode las enfermeras, de las ventajas que ofrece el modelo positivista de sntesis de la literatura cientfi-ca de la medicina basada en la evidencia, integrado en una perspectiva crtica, reflexiva y fenomeno-lgica tal que haga visible perspectivas de la salud invisibilizadas por el pensamiento hegemnico.

Como seala Alberdi [29], casi todas las enfermeras aceptamos que la funcin fundamental de nuestraprofesin es cuidar, por lo que es evidente que la disciplina enfermera slo se puede desarrollar adecuada-mente con mtodos de investigacin que generen conocimiento acorde con la visin holstica del cuidado

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y que apoyen la comprensin de la disciplina enfermera como una ciencia humana [27]. Es por este motivoque consideramos importante que la definicin de EBE incluya las palabras: cuidado, pacientes, valores ypreferencias de los pacientes, toma de decisiones y conocimiento enfermero, y que garantice un modelode enfermera cuyo eje central sean los cuidados de calidad basados en un modelo de investigacin centradoen los aspectos cualitativos y cuantitativos. As, pensamos que laEBEse puede definir comola aplicacinconsciente, explcita y juiciosa de la mejor evidencia cientfica disponible relativa al conocimientoenfermero para tomar decisiones sobre el cuidado de los pacientes, teniendo en cuenta sus preferencias y valores, e incorporando la pericia profesional en esta toma de decisiones.Consideramosadecuado el empleo de los mismos adjetivos (consciente, explcita y juiciosa) utilizados en la definicin deMBE por el significado que aportan a la palabra aplicacin; al incorporarconocimiento enfermero y cui-dadoqueda implcita la visin holstica del cuidado para la que es necesaria la aportacin de la investigacincuantitativa y de la investigacin cualitativa, y cmo esta investigacin contribuye a engrosar el conoci-miento enfermero; latoma de decisioneses, como seala Icart [30], el primer paso para la consecucindel objetivo de la EBE y por lo tanto es importante que figure en la definicin. La toma de decisiones pue-

de realizarse para unpaciente individualo para ungrupo de pacientes(ste es el caso de la toma dedecisiones que afectan a la comunidad) y por este motivo se utilizapacientes; tener en cuenta susprefe- rencias y valoresgarantiza la inclusin de los pacientes en su cuidado. Henderson [31] describi claramentela importancia de esta accin: parece que es una arrogancia por nuestra parte pensar que podemos iden-tificar el problema del paciente y hacerle un plan para tratar dicho problema. Debemos pensar que es elpaciente quien mejor puede identificar su propio problema, y quizs le podemos ayudar a que realice elplan para resolverlo. Para finalizar se incluyepericia profesional ya que el concepto incorpora, ademsde otros aspectos, los relacionados con el juicio crtico, la experiencia profesional, las habilidades y laempata.

Recientemente se ha introducido el concepto de Asistencia Sanitaria Basada en la Evidencia (ASBE), como

respuesta a los retos de los sistemas clnicos y sanitarios actuales. La diferencia entre EBE y ASBE radica enhecho de que si bien la EBE se refiere a la disciplina enfermera, la ASBE tiene en cuenta las distintas profesiones sanitarias en la toma de decisiones para poblaciones o grupos de pacientes. Este nuevo enfoque decuidado tiene implicaciones no slo en la asistencia diaria, sino tambin en la organizacin de los serviciossanitarios y en la formacin y docencia de los profesionales de la salud [32].

FASES DE LA ENFERMERA BASADAEN LA EVIDENCIA

La aplicacin de la EBE se desarrolla en cinco fases[33] integradas dentro de un proceso dinmico ycontinuo que surge de la interaccin paciente/enfer-mera (Imagen 1). Tal y como argumenta Sackett, elpunto de inicio es la definicin de la pregunta de in-vestigacin. La adecuada formulacin de la preguntaevita que se pierda mucho tiempo en la bsquedade la evidencia [34,35]. Despus de identificar laevidencia cientfica disponible, se lleva a cabo unalectura crtica para valorar la calidad de los estudios.Las fases prcticas de la EBE son la implementacin

de los cambios y su posterior evaluacin. A conti-nuacin se analizan brevemente las fases de la EBE yen los captulos correspondientes se desarrolla deforma extensa el contenido de las fases.

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Imagen 1. Fases de la EBE

1. Formulacinde preguntas

clnicas

2. Bsquedabibliogrfica

3. Lecturacrtica

5. Evaluacin

4. Implementacin

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Lectura crtica

El gran incremento del nmero de publicaciones cientficas en las ltimas dcadas y la repercusin que pue-de tener la implementacin en la prctica de resultados no evaluados hacen que sea indispensable la necesi-dad de un correcto anlisis de la informacin cientfica; por lo tanto, una vez identificados los estudios, esnecesaria su lectura crtica. Mediante la lectura crtica se valora la metodologa y el diseo de los estudios, loque permite objetivar criterios de calidad para cada diseo. As, de un ensayo clnico se valora si tiene vali-dez interna, que se define como la garanta de que el diseo del estudio, su ejecucin, anlisis y presenta-cin de los resultados minimizan los sesgos.

Existen pautas que permiten analizar objetivamente la calidad de los distintos diseos de los estudios [42-48].Con la lectura crtica se objetiva la relevancia de los estudios lo que puede llevar a plantear su posterior aplica-cin. Es por este motivo que la lectura crtica tiene especial relevancia dentro de la prctica de la EBE [49-53]

Implementacin

Despus de analizar los resultados y considerarlos vlidos para mejorar la atencin a nuestros pacientes, de-bemos planificar la implementacin de los cambios. Existen una serie de dificultades en el momento de laimplementacin y, por lo tanto, es indispensable desarrollar estrategias, identificar posibles barreras y cono-cer cules son las causas ms frecuentes de fracaso para hacerlas frente. Las Guas de Prctica Clnica (GPCson una de las herramientas ms destacadas para facilitar el proceso de implementacin, ya que constituyenun puente de unin vital entre la prctica y la teora [54]. En las GPC, a partir de niveles de evidencia esta-blecidos en funcin de la pregunta y del diseo del estudio, se determinan grados de recomendaciones pa-ra ayudar a los profesionales y a los pacientes a decidir cul es la intervencin ms adecuada en una situa-

cin clnica concreta [54].

La implementacin debe ser evaluada en relacin con el contexto en el que se proporciona el cuidado y enel que influyen factores individuales y organizativos. Uno de estos factores individuales est relacionado conla consideracin de las preferencias y los valores del paciente para consensuar sus cuidados. Adems de laparticipacin y aceptacin de los cuidados por parte del paciente, el juicio crtico y la experiencia del profe-sional son otros factores individuales sumamente importantes. Su naturaleza garantiza el uso racional de lasGPC y, por lo tanto, establecen la diferencia entre la PBE y un libro de recetas de cocina [2,3,25,27].

Evaluacin

Como ya hemos sealado, es imprescindible que las decisiones que se tomen en la prctica asistencial se basenen la mejor evidencia emprica. Sin embargo, tambin es importante que se evalen estas decisiones despusde su aplicacin. La ltima fase de la EBE es evaluar la repercusin de los cambios introducidos en la prcticpara identificar si stos han sido o no efectivos. La situacin ideal es que la evaluacin se lleve a cabo analizando resultados sensibles a las intervenciones de enfermera, con la finalidad de estimar los beneficios, daos ycostes de las intervenciones. Una buena evaluacin se debe centrar en los resultados ms que en el proceso ydebe incluir una auditora. Las auditoras examinan la prctica y la comparan con unos estndares establecidosSi los estndares no existen, los resultados obtenidos de la evaluacin van a permitir formular unos estndaresde cuidados que sern utilizados para registrar la mejora en la calidad de las intervenciones [54]. No se debe

olvidar consensuar estos estndares con el paciente dentro del cuidado individualizado.Cerrando el crculo en esta fase (Imagen 1), la EBE se constituye como un proceso de mejora de la calidadasistencial.

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EVIDENCIA, INVESTIGACIN Y CONOCIMIENTO ENFERMERO

En este apartado se analizan los trminos evidencia, investigacin y conocimiento enfermero dentro delcontexto de la PBE.

Evidencia

En relacin con laevidencia existen diferentes visiones sobre lo que se considera aceptable como evidencia.Sackett entiende la evidencia como la investigacin clnica relevante, mientras que Gray incluye adems lasopiniones de expertos y los datos que provienen de la clnica [10,11].

Se pueden identificar varios tipos de evidencia relacionados con diversas fuentes de informacin y conside-rar adems de la investigacin otras fuentes de evidencia como [2]:

Investigacin elaborada por otras disciplinas. Revisiones de la investigacin y guas clnicas. Opinin de expertos y de colegas. Experiencia personal con otros pacientes. Evidencia de las experiencias de los pacientes. Datos de auditoras. La evidencia de la investigacin. La pericia profesional derivada de la unin de la experiencia prctica con el continuo desarrollo profesional Las creencias y valores de los profesionales sanitarios y de los pacientes, basados en expectativas e inter-

acciones y experiencias previas.

La valoracin clnica de los pacientes. Las preferencias de los pacientes.

Por lo tanto, los frutos de la investigacin constituyen tan slo un componente de la evidencia, ya que exis-ten numerosas reas de la prctica que no se pueden basar en la evidencia cientfica porque simplementeno existe evidencia. Sin lugar a dudas, una de las fuentes de evidencia ms relevantes de las citadas en elprrafo anterior es la pericia profesional. La pericia profesional facilita la interpretacin de las situaciones cnicas y los conocimientos inherentes a esta competencia son determinantes para la mejora de la funcinasistencial y el progreso de la ciencia enfermera [55]. La competencia profesional es un elemento indispen-sable para el desarrollo de la EBE. Como afirma Benner, la competencia se adquiere con el paso del tiempoconcebido como la valoracin de nociones y postulados tericos mediante la confrontacin con muchos ca-sos prcticos reales que aaden matices o leves precisiones a la teora. Esta experiencia, la que proporcionaal profesional experto un profundo conocimiento de la situacin global [55], unida a la aplicacin de la evi-dencia cientfica disponible, va a resultar determinante en el xito del desarrollo de la EBE.

En funcin de la amplitud con la que se define evidencia se justifica la paradoja que existe entre los autoresque sostienen que existe tanto conocimiento enfermero que, si todos hiciramos un esfuerzo por aplicar-lo, la prctica de la enfermera no se parecera mucho a la que hoy conocemos [56] y entre los autores queincluso identifican factores explicativos de esta falta de evidencia. Entre estos factores destacamos [2]:

Dificultad para disear estudios con rigor metodolgico.

Cuando la intervencin se emplea en la prctica no se considera tico que se planteen ensayos clnicos. La investigacin disponible es de baja calidad. Los ensayos clnicos no son apropiados para todas las reas del cuidado. Fallos en la difusin y el acceso a la investigacin.

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Pero, qu distingue la evidencia de la investigacinde las otras evidencias? La diferencia est directa-mente relacionada con las caractersticas definitoriasde la investigacin. Bajo este planteamiento la con-cepcin que tenemos de la investigacin es que seasistemtica (sigue un protocolo claro), que sea ri-gurosa (evite los sesgos o, si no se pueden evitar, seexpliciten) y que sea relevante(genere hallazgos re-levantes para los colegas) [39].

Investigacin

Existen variasperspectivas de investigacin y to-

das son vlidas para los profesionales de la salud.Aparte de cul sea la perspectiva utilizada, sta de-be garantizar la concepcin de investigacin antesplanteada, es decir, debe ser sistemtica, rigurosa yrelevante. La eleccin de la perspectiva o del para-digma de investigacin implica asumir unos condi-

cionantes que influyen sobre todo el proceso de investigacin incluida, es decir, sobre la pregunta que sepretende responder, sobre los mtodos que deben utilizarse para responderla y sobre la interpretacin delos hallazgos o de los resultados de la investigacin. Mirado desde otro punto de vista, y enmarcado den-tro de la PBE, el tipo de pregunta es la que establece cul es el paradigma ms adecuado para dar unarespuesta [2].

En las ciencias de la salud la mayor parte de la investigacin se desarrolla dentro de uno de estos dos para-digmas (Imagen 3): el paradigma positivista, explorado a travs de la investigacin cuantitativa, y el paradig-ma constructivista, explorado a travs de la investigacin cualitativa (ambas metodologas se profundizan enlos Captulos 4 y 5).

Elparadigma positivista , el ms difundido en las ciencias de la salud [57], defiende la existencia de unmundo con una realidad objetiva que puede ser observada y medida. La investigacin cuantitativa es espe-cialmente importante para establecer la relacin entre causa y efecto, y sus resultados contribuyen a la com-prensin del impacto y de la efectividad de las intervenciones especficas. El mtodo estrella de este para-digma es el ensayo clnico aleatorio como diseo experimental, seguido de los estudios de cohortes y losestudios caso-control como diseos cuasi-experimentales.

Elparadigma constructivista discute la existencia de una realidad objetiva y defiende que cada individuose construye su realidad objetiva. La investigacin cualitativa se centra en los sentimientos, las experiencias ylas vivencias de los integrantes del estudio. Las metodologas ms destacadas de este paradigma son la feno-menologa, la etnologa y la teora fundada ( grounded theory ).

Popay [58] ha planteado el beneficio de la complementacin de ambos paradigmas en el contexto de la PBEpara dar respuesta a las siguientes situaciones:

Comprender el porqu de la utilizacin de una intervencin. Identificar cules son los tpicos adecuados para la investigacin cuantitativa. Explicar resultados inesperados de la investigacin cuantitativa. Generar hiptesis experimentales.

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Imagen 3. Complementariedad existente entre la investigacin cuantitativa y cualitativa para generar tipos de conoc imientoenfermero

CONOCIMIENTO ENFERMERO

Investigacincuantitativa

Investigacincualitativa


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Hasta este momento nos hemos centrado en la investigacin que a menudo se denominaevidencia primaria (evidencia generada por estudios primarios). Mientras que la evidencia primaria ofrece toda la visindel desarrollo de la investigacin, su lectura y valoracin requiere tiempo y los resultados de los estudiospueden ser contradictorios comparados con otros estudios similares. Por estos motivos pueden ser tiles lasrevisiones sistemticas y las guas de prctica clnica elaboradas a partir de la evidencia primaria. Las revisnes sistemticas y las guas de prctica clnica de calidad localizan toda la evidencia primaria sobre un temen concreto y valoran y sintetizan la informacin siguiendo criterios metodolgicos estrictos. Las revisionesistemticas y las guas de prctica clnica tambin se denominan fuentes deevidencia secundaria [49](Captulos 7 y 8 respectivamente).

Conocimiento enfermero

La investigacin es la base esencial para el desarrollo de un cuerpo de conocimiento propio. Sin embargo, a

pesar de haberse demostrado que la prctica de la enfermera basada en la investigacin ofrece mejores re-sultados que la prctica de cuidados basada en la intuicin, slo una pequea parte de la prctica enferme-ra se basa en la investigacin [59,60]. Florence Nightingale (siglo XIX) fue la primera en observar que eesencial conocer el resultado de cada intervencin para planificar los cuidados ms efectivos. Adems de-fendi que la evaluacin cuidadosa de la investigacin es necesaria para ganar conocimiento sobre qu es lomejor y qu no lo es para los pacientes, legitimando as la enfermera como profesin [61,62].

Es importante desde el momento de formular las preguntas hasta la implementacin de los resultados en laprctica tener en cuenta la relacin directa que existe entre el diseo del estudio y el fenmeno que se pre-tende analizar. En este sentido, al inicio, la MBE tuvo una repercusin negativa sobre la EBE, al considerar slo vlido el paradigma positivista de la investigacin y olvidarse de las otras formas de evidencia. Si bien lo

ensayos clnicos y las revisiones sistemticas son los mejores mtodos para evaluar las intervenciones de enfermera, los mtodos cualitativos son los mejores para entender las experiencias de los pacientes, sus acti-tudes y sus creencias. Por lo tanto, para la EBE es necesario contar con ambas perspectivas de investigacinpara obtener una visin global de la situacin. Para garantizar esta visin global es muy interesante la apor-tacin de Fawcett [63], quien considera que la EBE debe incorporar ms de un patrn de conocimiento.

Carper [64] en 1978 identific cuatro patrones de conocimiento enfermero: conocimiento emprico, ti-co, personal y esttico, ampliando la visin histrica de la profesin enfermera a algo ms que un arte yuna ciencia. El trabajo de Carper [64] es significativo ya que reconoce la importancia del conocimientoemprico y de la experiencia, colocndolos al mismo nivel. Chinn y de Kramer amplan el trabajo de Car-per al identificar los procesos asociados a cada patrn de conocimiento, contribuyendo a la comprensinde cada patrn [63]. Cada patrn es un componente esencial de la base de conocimiento integrada parala prctica profesional y ningn patrn puede ser utilizado sin tener en cuenta los otros [63]. Basndoseen los patrones de conocimiento identificados por Carper, Fawcett [63] establece cuatro tipos de teorasque incluyen las diversas perspectivas a partir de las que se generan mltiples formas de evidencia cient-fica. Para desarrollar la prctica enfermera se requiere del conocimiento emprico, tico, personal y estti-co y para ampliar cada uno de los cuatro conocimientos se requiere de un paradigma y diseo especficode investigacin que, a su vez, genera diversos tipos de evidencia cientfica. Fawcett [63] defiende que lateora, la investigacin y la evidencia estn unidas racionalmente. Cada patrn de conocimiento se puedeconsiderar un tipo de teora y los diseos de investigacin apropiados para generar evidencias de cada ti-po de teora proporcionan fuentes diversas de datos para la prctica de la enfermera basada en la evi-

dencia. Estas teoras proporcionan diversas lentes para analizar e interpretar las diversas clases de eviden-cia esenciales para la prctica holstica de la Enfermera Basada en la Evidencia. La visin que aporta Fawcet ampla la comprensin de lo que constituye la evidencia para la prctica enfermera y establece, enbase a los patrones de conocimiento enfermero descritos por Carper, la necesidad de incorporar a nues-

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tra prctica la evidencia generada por los diversos paradigmas [63,64]. Todos estos aspectos se analizantambin en la publicacin de Morn [27] y son claramente expuestos en el artculo de Amezcua [56]cuando el autor seala: La EBE no es slo un cambio semntico de la MBE, como algunos autores hanpretendido, sino que en su aplicacin a la enfermera la evidencia cientfica ha sido redefinida y enrique-cida con un nuevo planteamiento que considera como prueba no slo la aportada por la investigacin ex-perimental, lo cual reducira mucho el campo de la enfermera, sino tambin los abordajes cualitativossiempre que se realicen con el rigor necesario.

La EBE est a la vanguardia de muchas discusiones relacionadas con la investigacin de enfermera y la prtica enfermera. Hay autores que acusan a la PBE de fijar su discurso en un modelo convencional, no teorti-co, fuertemente influido por el componente mdico y centrado en la evidencia emprica; segn Walker es-to ha amenazado la base terica de la disciplina enfermera [65]. Basndose en un posicionamiento clara-mente distinto, la EBE constituye el marco de referencia en el que conseguir la evidencia cientficaindispensable para guiar la prctica diaria y, lo ms importante, que cuando sta no exista, se pueda promo-

cionar y desarrollar una investigacin de calidad. La investigacin de calidad es el nico camino para garantizar un punto de vista constructivo que permita aumentar el cuerpo de conocimiento de enfermera. ste esel elemento bsico que necesita la EBE para desarrollarse [66].

Modelos de enfermera para la prctica de la EBE

Carper [64] mantuvo que el cuidado [...] depende del conocimiento cientfico del comportamiento huma-no en salud y en enfermedad, de la opinin esttica de experiencias humanas significativas, de una com-prensin personal de la individualidad nica de uno mismo y de la capacidad de seleccionar entre las opcio-nes de las situaciones concretas que implican juicios morales. La EBE, para garantizar la integracin de lo

cuatro patrones de conocimiento, debe ampliar el nfasis actual en el paradigma positivista, y en concretoen los ensayos clnicos, a la incorporacin de conocimiento generado desde otros mtodos cuantitativos ydesde el paradigma cualitativo. Por consiguiente, la EBE exige un acercamiento holstico que permita unadescripcin ms comprensiva del conocimiento enfermero. Un modelo de enfermera que tenga un carcterholstico precisa de un amplio abanico de posibilidades de investigacin [27].

Se han descrito cuatro modelos de PBE (modelo de Iowa, modelo de Stetler, modelo de Rogers y modelode ACE Star) que ayudan a describir y a visualizar el proceso. Los modelos sern descritos brevemente parproporcionar una visin evolutiva de los mismos hasta la fecha [67].

El modelo de Iowa[67] fue desarrollado en 1994 de manera conjunta por la Universidad de Iowa, loshospitales y las clnicas de la Universidad de Iowa y el Colegio de Enfermera. En este modelo, se utili-za el trminotriggerpara designar los trminos de alerta que describen los sntomas que indican queexiste un problema o que existe la necesidad de responder a una pregunta. Ante esta situacin se rea-liza una bsqueda bibliogrfica con la finalidad de encontrar una respuesta. Si no se identifica una res-puesta, se plantea el diseo de un nuevo estudio y los resultados se combinan con el conocimientoprevio. Cuando no hay tiempo para conducir un estudio, se consideran los estudios de casos, los jui-cios de expertos y los principios cientficos, para desarrollar una gua de PBE. La gua es probada, evaluada y revisada.

El modelo de Stetler[67], definido en 1994, se desarrolla en seis fases: preparacin, validacin, evalua-cin comparativa, toma de decisin, traduccin y aplicacin y evaluacin. En la fase de la preparacin, se

identifica un estudio como respuesta al problema. En la fase de validacin es donde se analiza la validezdel estudio. Se han establecido varios criterios para llevar a cabo las fases tres y cuatro, y determinar as laviabilidad y la congruencia con la filosofa de la organizacin. Tambin se tiene en cuenta cualquier otraevidencia disponible para confirmar su valor. La fase de traduccin y aplicacin se realiza contemplando

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todos los detalles especficos de la aplicacin prctica. La fase de evaluacin implica medir y determinarlos resultados.

El modelo de Rogers[67], desarrollado en 1995, describe cinco etapas: conocimiento, persuasin, deci-sin, puesta en prctica y confirmacin. La etapa del conocimiento ocurre cuando las enfermeras realizano aprenden a partir de una propuesta novedosa de investigacin. Este planteamiento puede surgir encualquier momento generado desde la prctica clnica, la lectura de publicaciones o noticias o por co-mentarios entre colegas. La etapa de la persuasin se ve afectada por la velocidad de aplicacin de lanueva propuesta que depende de: la ventaja relativa de la innovacin sobre la situacin anterior; la com-patibilidad con valores, experiencias y la prioridad actual de necesidades; la capacidad de llevarlo a cabo yla observacin de si la nueva prctica tena ventajas considerables. La etapa de la decisin implica la adop-cin o la exclusin de la novedad propuesta. La etapa de la puesta en prctica incluye un plan detalladopara su aplicacin. Finalmente la quinta etapa, la de confirmacin, compara un perodo de la evaluacin yde reajuste o de exclusin de la prctica.

El modelo de ACEStar [67,68] es el modelo ms reciente y ha sido desarrollado por el Academic

Center for Evidence-based Practice(ACE) de la Universidad de Texas. El modelo se define para organi-zar los procesos de PBE dentro de un marco que define las relaciones entre funciones. El modelomuestra cmo el conocimiento se mueve, desde la identificacin del conocimiento hasta su aplica-cin en la prctica clnica [68].

El modelo se ilustra a partir de una estrella de cinco puntas que indican las cinco etapas de la transforma-cin del conocimiento (Imagen 4): descubrimiento del conocimiento (investigacin original), sntesis oresumen de la evidencia, traduccin en recomendaciones clnicas, puesta en prctica y evaluacin.

El resumen de la evidencia es el punto donde la sntesis de varios estudios se convierte en una sola de-claracin sobre el estado del conocimiento en un tema concreto. ste es el punto que diferencia este

modelo de los anteriores. En el punto tres, las recomendaciones para la prctica clnica se desarrollan apartir de guas. Estas recomendaciones son aplicadas a la prctica, que comporta el cambio de prcticasindividuales e institucionales. El punto cinco est relacionado con la evaluacin de los efectos de los cam-bios en la prctica, en trminos de eficacia, de resultados en salud y del impacto sobre el estado de salud,la satisfaccin y la economa. Este modelo es el ms tolerante y visionario para la EBE, ya que impulsa eproceso continuo para el cambio en la prctica del cuidado a los pacientes.

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Imagen 4: ACEStart Model [67, 68]

(1) Descubrimiento del conocimiento (investigacin original)

(2) Sntesis o resumende la evidencia

(3) Traduccin enrecomendaciones clnicas(4) Puestaen prctica

(5) Evaluacin


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Independientemente de cul sea el modelo de aplicacin de la EBE, es importante destacar la novedad quesuponen sus planteamientos. Si asumimos que todos ellos toman los cuidados como eje central sobre el quese construye la prctica enfermera, el considerar vlido el conocimiento derivado de la aplicacin de los pa-radigmas cuantitativos y cualitativos garantiza el acercamiento holstico de la prctica de la EBE. Adems, garantizan la realizacin y continuidad de todas las fases de la EBE.

Beneficios y limitaciones de la EBE

Dentro del contexto sanitario actual, parece lgico afirmar que la EBE constituye una pieza clave, ya queal ser uno de los enfoques ms adecuados para garantizar que la prctica enfermera sea efectiva y efi-ciente, ofrece una respuesta ptima a las necesidades planteadas. Entre los beneficios de su aplicacindestacamos [3,10]:

Los pacientes reciben el mejor cuidado (el ms efectivo) y favorece la atencin individualizada. Los profesionales tenemos la seguridad de que nuestra prctica se apoya en la investigacin. Cuando la PBE se aplica con una visin multidisciplinar favorece la visin de la situacin, el trabajo en

equipo y una forma de trabajar ms efectiva. Incrementa la satisfaccin laboral de los profesionales al cubrir de manera ms efectiva las necesidades de

los pacientes y al ser ms conocedores de la investigacin que se desarrolla y de sus resultados. Produce mejoras en las habilidades clnicas de comunicacin con los pacientes. Apoya y mejora las habilidades necesarias para encontrar y valorar crticamente los estudios de investigacin Aumenta el inters y anima a fomentar la educacin continuada.

La EBE contribuye desde su inicio a la difusin y al anlisis de una forma de trabajo que probablemente es l

que mejor se ajusta para ayudar en la toma de decisiones sobre el cuidado de los pacientes y para garantizarque los cuidados que reciben los pacientes son los ms efectivos, seguros y de calidad.

Las limitaciones de la EBE estn directamente relacionadas con las dificultades en su aplicacin. Los problmas emergen por:

La escasez de resultados de investigacin vlidos en algunos temas. Los impedimentos para aplicar los resultados en el cuidado de los pacientes. La existencia de barreras financieras que dificultan la aplicacin de cuidados de calidad.

Si nos centramos en la EBE, existen otras limitaciones relacionadas con la dificultad de aplicar los resultadode la investigacin a la prctica por parte de la propia disciplina.

Las enfermeras estamos poco dispuestas a menudo a leer informes de investigacin y a cambiar la prcti-ca clnica a una manera diferente de como se ha hecho siempre.

El cambio puede ser percibido como una amenaza y requiere esfuerzo y la modificacin de antiguos h-bitos del trabajo.

Las enfermeras desconocemos los resultados de la investigacin, no los entendemos o no los creemos. En caso de conocerlos, entenderlos y creer en ellos, desconocemos cmo deben ser utilizados y en otras

ocasiones, no nos est permitida su aplicacin.

Los ltimos dos puntos corresponden a los argumentos planteados por Hunt [69] en 1996, que radicalizanla grave problemtica existente sobre la falta de implementacin de los resultados de la investigacin enla prctica. Mediante la EBE se puede contrarrestar esta situacin. Aunque la EBE pueda parecer a vecesuna prdida de tiempo, si ofrece la posibilidad de informar a las enfermeras sobre el potencial de aplica-

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cin de la evidencia en la prctica diaria y permite encontrar un sistema para tener acceso al conocimien-to, junto con una valoracin crtica de los estudios encontrados, resultan claras las ventajas de incorporarla EBE a la rutina diaria.

La EBE es una disciplina muy joven y, por lo tanto, el impacto positivo de sus resultados se est empezandoa validar y necesitar de un tiempo. La validacin nos va a proporcionar ms informacin sobre lo que real-mente aporta la EBE y slo en este momento estaremos en una situacin favorable para proporcionar losmejores cuidados a los pacientes, garantizando as unos cuidados de enfermera de mxima calidad a partirde la experiencia personal y dentro del contexto de la prctica diaria.

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Estamos totalmente de acuerdo con Romero cuando afirma que la propuesta de trabajar conevidencias nos ha de llevar a las enfermeras y enfermeros a asumir con responsabilidad la pro-duccin de conocimiento propio porque nos convoca a investigar a partir de nuestras propias necesidades y recursos para que generemos una ciencia y una tecnologa ligada a las races y al

entorno cultural [70].

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evidencia

xcelencia 2.Formulacinde preguntas

Autores:Monserrat Navarra LlorensJosep M Garca Alamino


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planteamiento es ms habitual en las preguntas formuladas dentro del paradigma positivista. En el paradig-ma constructivista las preguntas se formulan sobre los sentimientos, experiencias y vivencias de los pacientes, sin que necesariamente la pregunta quede estructurada con los tres elementos antes presentados. En elCaptulo 4 se profundiza en la investigacin cualitativa y sus tcnicas [2].

Definicin del problema o paciente

El problema de salud puede ser:

Un paciente concreto (lcera diabtica en paciente adolescente con diabetes tipo 1). Un grupo de pacientes (hipertensos, obesos, cardipatas). Una condicin o problema de salud (consumo de opiceos, hbito enlico). Usuarios que comparten una caracterstica sociodemogrfica (poblacin inmigrante, personas jubiladas)

Un aspecto de la atencin sanitaria (actividades preventivas y de promocin de la salud realizadas en AtencinPrimaria, los vendajes de fortuna en emergencias). Un aspecto de gestin (reingresos en urgencias, absentismo laboral).

Debemos estar seguros de que enfocamos correctamente la situacin a la que queremos dar respuesta, esdecir, debemos identificar a los pacientes y la condicin de inters que queremos estudiar (la patologa o elproblema de salud). No siempre es fcil formular adecuadamente la pregunta: si somos muy especficos eneste primer paso, podemos perder pruebas relevantes. Por el contrario, si no somos lo suficientemente pre-cisos, podemos acabar recogiendo todas las evidencias que afecten a las diferentes variedades de esa mismapatologa y perder un valioso tiempo evaluando elementos que no nos sirvan.

La clave est en encontrar el equilibrio necesario entresensibilidad (encontrar todo lo que est relacionadocon nuestra pregunta) yespecificidad (el grado de precisin o relevancia de los resultados que obtene-mos), cosa que no siempre es fcil.

Intervencin e intervencin de comparacin

Definir de forma clara la intervencin es igualmente importante. Hay que tener en cuenta que las interven-ciones teraputicas no son nicamente farmacolgicas, sino que pueden ser tambin psicolgicas, educati-vas, organizativas, etc.

Las intervenciones se pueden presentar bajo diversas formas; reconocer estas formas ayuda a desarrollar laestrategia de bsqueda. Segn Richardson [7], las intervenciones se pueden clasificar en: teraputicas, pre-ventivas, diagnsticas y las relacionadas con la gestin y los costes.

Por tanto, debemos entender la intervencin (o exposicin) en un sentido ms amplio que el de simple tra-tamiento. Este enfoque debe quedar bien establecido aqu, ya que el diseo del estudio que d respuesta anuestra pregunta est directamente relacionado con la intervencin que se pretende analizar. As, debemosser capaces de diferenciar si se trata de un factor pronstico, de una prueba diagnstica, de un tratamiento(en el sentido ms amplio) o de una exposicin de riesgo o protectora [7].

En muchas ocasiones resulta de inters definir la intervencin (o exposicin) con la que se compara aquellaque est siendo analizada, es decir, la que va a recibir el grupo control. As, a veces resultar pertinentecomparar entre s diversos grupos de intervencin (dos o ms) de manera simultnea, especialmente cuan-do en la prctica habitual se cuente con diversas opciones y alternativas. Otras veces, compararemos una

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nueva intervencin frente a un grupo sin intervencin alguna, especialmente cuando la incertidumbre secentra en vislumbrar si debemos intervenir o no.

Es posible que cuando estemos analizando nuestro problema nos interese concretar ms la poblacin o elmbito de inters. Esto implicara decidir si nos interesa un grupo especfico de la poblacin en funcin defactores que consideramos de inters, como la edad, el sexo, el grupo tnico, la clase social o el nivel educa-cional. Sin embargo, hay que tener en cuenta que cualquier restriccin basada en caractersticas especficasde la poblacin debe estar justificada por un argumento de peso.

Cuando existe incertidumbre sobre la existencia de diferencias importantes entre distintos subgrupos depersonas, probablemente es mejor incluir todos los subgrupos de inters en la pregunta inicial. Luego, sise cree necesario, se puede modificar la pregunta en sentido restrictivo, es decir, afinar un poco ms. Porejemplo, si se quiere conocer el impacto de una intervencin educativa en nios con edad escolar, seraconveniente diferenciar varios grupos de edad, ya que esta variable puede modificar su capacidad de

aprendizaje.

Resultados

El ltimo componente clave de la pregunta bien estructurada lo constituyen las variables de resultados, queson importantes para contestar de manera satisfactoria a la pregunta que nos hemos planteado.

Los resultados deben ser relevantes desde el punto de vista clnico, econmico o social y se deben definir yespecificar claramente para poder ser medidos sin confusin y con precisin.

Las preguntas pueden plantearse en diferentes mbitos y la necesidad de conocimiento puede surgir de in-tervenciones educativas, procesos diagnsticos, pronstico, prevencin, tratamiento, efectos adversos, hbi-tos de salud, calidad de vida, recursos econmicos y conocimiento de la propia disciplina. Pero aunque ten-gamos ya planteadas correctamente las preguntas, no debemos olvidarnos de otro aspecto fundamental: esesencial utilizar la mejor informacin para tomar decisiones clnicas sobre el paciente individual teniendo encuenta precisamente al paciente, es decir, conocindolo a fondo y considerando en todo momento sus va-lores y preferencias.

Segn palabras de David Sackett,sin maestra clnica los riesgos de la prctica son tiranizados por las eviden-cias ajenas o externas, porque hasta las evidencias externas clasificadas como excelentes pueden ser inaplicables oinapropiadas para un paciente individual. Sin las mejores evidencias externas actuales, los riesgos de la prcticaquedan desfasados enseguida en detrimento del paciente [8].

Como hemos visto, plantear las preguntas apropiadas, relevantes y tiles para cada caso no es en absolutoun proceso simple. Requiere de una reflexin rigurosa previa que deber analizarse con cuidado y decidirsobre qu aspectos especficos del problema vamos a centrarnos en nuestra bsqueda de informacin. A ve-ces ser necesario volver de nuevo a la pregunta inicial, reconsiderar nuestras decisiones y refinarla o reformularla en otros trminos ms adecuados. Se trata, pues, de un proceso circular e iterativo.

En resumen, a la hora de definir nuestro problema, deberemos considerar todas aquellas caractersticasdemogrficas o clnicas del paciente que, con algn fundamento, podamos pensar que son susceptibles

de determinar un comportamiento substancialmente distinto de la intervencin que estamos analizando.El nivel de evidencias cientficas existentes sobre la cuestin planteada, as como el conocimiento previoque uno tenga sobre los distintos aspectos de esa misma cuestin, determinarn, en parte, el enfoque dela misma.

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Formulacin de preguntas

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Preguntas relacionadas con la intervencin:tanto de tratamiento como de cuidados, comparando losriesgos con los beneficios.

Preguntas relacionadas con las perspectivas del paciente:evolucin del paciente, preferencia del pacien-te y educacin del paciente.

Preguntas relacionadas con la eficiencia y la efectividad:coste y efectividad de determinadas activida-des, calidad de los servicios prestados, impacto social de una actividad determinada, respuesta ante unapresin poltica y aceptabilidad individual o de grupos.

Preguntas relacionadas con el desarrollo de la profesin:puesta al da de conocimientos profesionales,mejora de las habilidades profesionales y aumento de la calidad de los servicios prestados.

A cada problema o pregunta hay que buscarle la mejor evidencia, la ms relevante y apropiada. Pero, cmorelacionamos las preguntas surgidas de la interaccin diaria con los pacientes, con el tipo de intervencin ycon el diseo del estudio? La Tabla 2 muestra la relacin entre el tipo de intervencin y el diseo del estu-dio ms adecuado para objetivar la repercusin de cada intervencin y un ejemplo de cada situacin [1].

Tal como deca Benjamin Disraeli, ser consciente de la propia ignorancia es un gran paso hacia el saber. Una vez identificada nuestra laguna de conocimiento, formular la pregunta de forma estructurada es el siguiente paso para seguir avanzando en la senda del conocimiento.

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Tabla 2. Relacin entre el tipo de pregunta y el diseo del estudio. Ejemplos de situacin

Tratamiento Gestin Costes

Prevencin Diagnstico Pronstico

Diseo de estudiosEnsayo clnico aleatorio

Caso-controlCohortes

Ejemplo de situacin Diferentes apsitos para las UPP. Introduccin de un sistema

informatizado de cuidados. Altas precoces

y atencin domiciliariaRepercusin de las vacunas

Medida de la tensin arterialInfluencia de la dieta

Paradigma cuantitativoPregunta relacionada con

Vivencias

Significado del comportamiento

Experiencias

Diseo de estudiosFenomenologa

Etnografa

Teora fundada(Grounded theory)

Ejemplo de situacinSatisfaccin del paciente,

calidad de vidaEntender diferencias

transculturales del cuidadoPercepcin de cuidados enfermeros

Paradigma cualitativoPregunta relacionada con


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evidencia

xcelencia 3. Localizacin de la evidencia

Autores:Josep M Garca Alamino

Jordi Pardo PardoMonserrat Navarra Llorens


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LOCALIZACIN DE LA EVIDENCIA

Para poder practicar una Enfermera Basada en la Evidencia, uno de los elementos necesarios es, obvia-mente, la disponibilidad de evidencias para la toma de decisiones fundamentadas. Las pruebas o eviden-cias se presentan generalmente en forma de artculo cientfico. Por ello, podemos decir que uno de lospilares bsicos de la EBE es poder identificar y acceder a dichos artculos. Por esta razn, la bsqueda dinformacin es uno de los apartados que ha recibido mayor atencin dentro del movimiento de la Prcti-ca Basada en la Evidencia (PBE) y quizs sea una de las etapas mejor resueltas. Hay que sealar que estaposibilidades pueden darse gracias, en gran parte, a los enormes avances en los sistemas de almacenamiento y consulta de la informacin, herramientas muy diferentes de las monocromticas y aburridas bases de datosantiguas (Imagen 1).

Si el acceso a las fuentes tradicionales de consulta como libros, revistas en formato papel, monografas, etcsiguen siendo tiles, la forma de acceder a ellas est cambiando y un nmero destacable de publicaciones se

presentan ahora en formato electrnico [1].Junto a esta necesidad hay que destacar tambin una nueva situacin emergente que, aunque todava no esdominante, s que est cada da ms cercana: el paciente informado. Cada vez es ms frecuente que unapersona haya accedido a Internet para buscar informacin. En la actualidad, las pginas de salud en Internetson ya las ms numerosas, demostrando el enorme inters que los temas sanitarios suscitan en la red. Anteesta realidad, se hace difcil pensar que los/as enfermeros/as, en algn momento de nuestra trayectoria pro-fesional, no hayamos odo la palabraMedlineo no hayamos tenido la necesidad de buscar informacin pararesolver nuestras incertidumbres.

Actualmente, todo profesional de la salud que quiere desarrollar una bsqueda de informacin (una bs-

queda bibliogrfica) sabe que debe consultar alguna fuente electrnica. Sin embargo, a pesar de la necesi-dad innegable de tener que consultar las distintas fuentes de informacin disponibles, muchas veces se en-cuentra con problemas que a menudo le hace desistir o llegar a la conclusin atrevida de que no hay datossobre el tema que consulta. Sin embargo, teniendo en cuenta que podemos consultar una base de datoscon ms de 11 millones de referencias comoMedline, las posibilidades de no encontrar informacin sobre el

tema que estemos buscando son realmente muy ba- jas. Por lo tanto, ms que de escasez de informacin,el mayor problema de las bases de datos, y en gene-ral de la sociedad actual, es el del exceso de infor-macin.

Pero, cmo resolver esta situacin? Como se ha co-mentado en el captulo anterior, es de suma impor-tancia definir claramente la pregunta. Si no s loque busco, difcilmente sabr valorar lo que encuen-tro. Una frase frecuente que se puede escuchar es:Voy a buscar informacin. Informacin sobre qu?Me interesa toda la informacin sobre un tema?

ste es uno de los errores ms comunes cuando hayque iniciar una bsqueda bibliogrfica: no tener cla-

ro qu informacin se necesita. Esto hace que la de-finicin de la pregunta, expresada de manera clara yen un formato ms o menos uniforme, sea un pasoprevio e ineludible a toda bsqueda bibliogrfica [2].

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Imagen 1. Busqueda bibliogrfica. Segunda fase dela EBE

1. Formulacinde preguntas

clnicas

2. Bsquedabibliogrfica

3. Lecturacrtica

5. Evaluacin

4. Implementacin

ENFERMERABASADAEN LA

EVIDENCIA


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informacin de enfermera y de otras reas de las ciencias de la salud y el conocimiento. Son bases de datos deobligatoria consulta cuando la bsqueda en las bases de datos secundarias no han dado el resultado esperado.

Se denominan fuentes de informacin a los distintos materiales que contienen datos tiles para satisfaceruna demanda de informacin o conocimiento. La clasificacin principal de las fuentes es por el tipo de con-tenido de cada una, con independencia del formato o medio fsico (papel, electrnico) en que se presentan.En informacin biomdica se ha tomado tambin la definicin de fuentes de informacin primarias y secun-darias. Como fuente de informacin primaria podemos considerar los artculos originales de revistas. Unafuente de informacin secundaria es aquella que recopila informacin de una o ms fuentes primarias y laprocesa para poder acceder mejor a ella o comprenderla mejor, mediante procesos como la lectura crtica yla sntesis de la informacin.

El nmero de fuentes de informacin es muy elevado. Tan slo en Espaa el nmero de fuentes de informa-cin primarias de inters para enfermera es muy amplio: especficamente de enfermera y matronas se han

identificado 90 revistas en el perodo 1978-1999 [5,6]. A nivel internacional el nmero de publicaciones drectamente relacionadas con la enfermera es aun ms amplio. Un estudio reciente cifra el total en ms de800 revistas.

Hay que recordar que como enfermeras no slo debemos leer las publicaciones propias de nuestra discipli-na, sino tambin publicaciones biomdicas en general, dado que pueden aportarnos numerosas evidenciaspara los cuidados, gestin y docencia en enfermera.

Tal como hemos indicado en el anterior apartado, para realizar una bsqueda es preferible empezar poraquellas fuentes de informacin que nos faciliten documentos de sntesis. Vamos a ver algunas de ellas.

Bases de datos de fuentes de informacin secundarias

Las bases de datos secundarias en enfermera no son lgicamente tan numerosas como las primarias. Sernsiempre nuestra primera eleccin cuando tengamos una pregunta de investigacin. Encontrar un documen-to de sntesis de la evidencia, elaborado de forma sistemtica, nos ahorrar muchos esfuerzos y nos brinda-r una respuesta posiblemente vlida. Veamos a continuacin las de mayor inters para enfermera.

LACOCHRANE LIBRARY PLUS

Se trata de una revista electrnica secundaria que agrupa documentos basados en la evidencia cientfica. Suprincipal atractivo son las revisiones Cochrane, revisiones sistemticas de la evidencia cientfica de alta cadad elaboradas por la Colaboracin Cochrane. Para los hispanohablantes es sumamente interesante, ya quedispone de estos valiosos materiales en castellano [7]. Es sin duda alguna la principal fuente de evidencia fiable sobre los efectos de la atencin sanitaria que existe en lengua espaola. Se actualiza de forma trimestral y es de acceso gratuito desde Espaa gracias a la provisin nacional facilitada por el Ministerio de SanidadConsumo (http://www.cochrane.es/clibplus/). En el Captulo 7 profundizaremos ms en el formato y meto-dologa de las revisiones sistemticas.

Qu incluye laCochrane Library Plus?

La Base de Datos Cochrane de Revisiones Sistemticas (BDCRS)-The Cochrane Database of SystematicReviews(CDSR). Las revisiones Cochrane se basan mayoritariamente en ensayos clnicos controlados yson altamente estructuradas y sistematizadas. La evidencia se incluye o excluye en funcin de criterios ex-

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La base de datosTripdatabase

Fue creada en 1997 y podramos considerarla comoun conjunto de bases de datos que identifica docu-mentos (artculos de revistas, libros, informes deagencias de evaluacin, guas de prctica clnica) re-lacionados con la prctica basada en la evidencia(Imagen 3).

La informacin que contiene se actualiza de formamensual mediante el acceso a las fuentes de infor-macin de las que se alimenta. Su acceso es de pa-go y, aunque solapa parte de sus contenidos con laCochrane Library Plus, accede a ms bases de datos

y puede sernos de ayuda en caso de que nuestrabsqueda en la anterior no diera resultado. Hayque mencionar, sin embargo, que algunas de las ba-ses de datos que utilizan estn solapadas.

Hay otras fuentes de informacin que se editan enformato electrnico y/o formato papel. Una deellas es la revista Evidence-Based Nursing. Se tratade una revista de edicin trimestral que agrupa ysintetiza informacin de inters para la enfermera(Imagen 4). Incluye informacin extrada de la re-

visin peridica de 140 revistas mdicas y de en-fermera.

El procedimiento para la elaboracin de sus conte-nidos es a travs de la seleccin de un grupo deartculos que son ledos de forma crtica, e incor-porando un comentario sobre los puntos fuertes ydbiles del cada uno de ellos. La principal funcinde esta revista es facilitar la actualizacin enferme-ra a travs de los artculos ms relevantes publica-dos internacionalmente.

Bases de datos de fuentes de informacinprimarias

En caso de no haber encontrado respuesta a nues-tra pregunta en un documento de sntesis, pasaramos a buscar directamente en artculos primarios.

Dentro de las bases de datos espaolas de enfermera, quizs la principal, segn algunos autores, es la basede datos CUIDEN, elaborada por la Fundacin Index (Imagen 5). Incluye la produccin cientfica de la en

fermera espaola e iberoamericana tanto de contenido clnico-asistencial, en todas sus especialidades, co-mo con enfoques metodolgicos, histricos, sociales y culturales. Contiene artculos de revistas cientficaslibros, monografas y materiales no publicados.

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Imagen 3. Pantalla de bsqueda deTripDatabase

Imagen 4. Publicacin electrnica de la revista

Evidence-Based Nursing

Imagen 5. Pantalla de bsqueda de la base de datosCUIDEN


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Existe otra base de datos de importancia que es laBase de Datos para la Investigacin en Enfermera(BDIE). BDIE es una base de datos bibliogrfica dedifusin gratuita, libre y universal, sobre la produc-cin cientfica de la enfermera en Espaa desde1990 hasta la actualidad (Imagen 6).Internacionalmente, la base de datos de enferme-ra ms conocida es Cinahl. La base de datos Ci-nahl contiene informacin de enfermera y deotras disciplinas relacionadas con las ciencias de lasalud desde el ao 1982 hasta el presente. Incluye1.712 revistas, de las cuales 517 son principalmentede enfermera.

La base de datos Cinahl contiene, a fecha 7 de ene-ro de 2004, un total de 886.864 registros. Es unabase de datos de acceso mediante suscripcin y,por tanto, con un coste econmico para acceder aella. Aunque aporta muchas referencias de inters,no est disponible desde todos los centros. Sin em-bargo, si estuviramos interesados en realizar unabsqueda exhaustiva, sera preciso consultar tam-bin esta base de datos [8].

Medlinees la base de datos ms importante de laNational Library of Medicine(NLM).

Abarca los campos de la medicina, oncologa, en-fermera, odontologa, veterinaria, salud pblica y ciencias preclnicas y es una base de datos de obligadaconsulta, aunque presenta importantes deficiencias en lo referente a medicinas alternativas e informaci

enfermeria basada en la evidencia_seminario de proyectos (1)

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