enfermedades virales en dialisis

ENFERMEDADES VIRALES EN DIALISISMR NEFROLOGIA HEMER CALDERON ALVITES

I- INTRODUCCIOacuteN

bull La poblacioacuten de HD croacutenica es unaacutenimemente considerada poblacioacuten en riesgo de contraer infecciones virales que influyen en la morbimortalidadbull Pueden afectar al personal de las unidades han considerado los Virus B Virus C y VIH

bull Aunque existe la posibilidad de infeccioacuten por otros virus (G transfusion transmited virus [TTV] etc)bull CDC Las precauciones universales deben ser siempre de obligado cumplimiento para evitar la transmisioacuten nosocomial fuente principal de contagio

II- OBJETIVOS DE LAS UNIDADES DE HEMODIAacuteLISISEN RELACIOacuteN CON LAS INFECCIONES VIacuteRICASa Prevenir la infeccioacuten de forma activa (vacunacioacuten lo maacutes precoz cuando es posible)b Informar educar y extremar las condiciones necesarias en las Unidades para lograr que las Precauciones Universales se cumplan

NEFROLOGIacuteA Vol XXIV Nuacutemero Extraordinario (II) 2004

c Identificar precozmente los pacientes infectivos o potencialmente infectivos establecer las medidas de aislamiento para evitar la trasmisioacuten nosocomial horizontald Diagnosticar los pacientes infectados y valorar de modo consensuado las posibilidades de tratamiento especialmente en aquellos candidatos a trasplante renal


bull Aunque las medidas adoptadas han resultado efectivas se han comunicado brotes de HVB en Unidades de EEUU HVC en Espantildea y VIH en Colombia lo que ha motivado la aparicioacuten de nuevas recomendaciones por parte de los CDCbull Las situaciones comunes en dichas Unidades fueronbull Reuacuteso de dializadores guiacuteas y agujas para diferentes pacientesbull Uso de envases multidosis para heparinabull Contaminacioacuten de conectores con sangrebull ldquoPrecauciones Especiacuteficas para Unidades de Hemodiaacutelisisrdquo

RECOMENDACIONES GENERALES1A Estricto cumplimiento de las ldquoPrecauciones Universalesrdquo sumadas a las ldquoPrecauciones Especiacuteficas para las Unidades de Diaacutelisisrdquo

bull Lavado de manos antes y despueacutes y el uso de guantes para cada contacto con un paciente o equipobull Prohibicioacuten de transporte comuacuten de medicacioacuten y viales para medicacioacuten equipos y descartadores contaminadosbull Prohibicioacuten de transporte comuacuten de medicacioacuten elementos de uso directo en el paciente (carros o bandejas de transporte) de equipamiento y de descartadores contaminados

Asociacioacuten Nefroloacutegica de Buenos Aires (ANBA) II Jornadas de Bioseguridad en Hemodiaacutelisis Consejo de Hemodiaacutelisis Buenos Aires 30 de septiembre de 2005

bull Prohibicioacuten de la utilizacioacuten de viales comunes para medicacioacutenbull Descontaminacioacuten sistemaacutetica de elementos que entran en contacto con un paciente antes de volver al aacuterea limpia o entrar en contacto con otro pacientebull Estricta separacioacuten entre aacuterea limpia y suciabull Limpieza desinfeccioacuten y esterilizacioacuten de material reutilizable maacutequinas de diaacutelisis y de las superficiesbull Educacioacuten y reentrenamiento perioacutedico del personal de las Unidades de Diaacutelisis


bull 1B Se considera ldquoTest de Eleccioacutenrdquo para infecciones virales en Unidades de Diaacutelisis el ELISA de tercera generacioacuten o test de similar sensibilidad y especificidad para todas las conductas a tomarbull 1C La aparicioacuten de una sola ldquoseroconversioacutenrdquo debe ser considerada como un brote sin importar el nuacutemero total de pacientes de la Unidad


ENFERMEDADES VIRALES

1- VIRUS DE LA INMUNODEFICIENCIA HUMANAbull El VIH es un virus ARN monocatenario retrotranscrito de la familia Retroviridae geacutenero lentivirus El virioacuten es esfeacuterico dotado de una envoltura y con una caacutepside proteicabull La infeccioacuten por VIH provoca afectacioacuten y destruccioacuten de linfocitos T cooperadores (helper) que expresa el antiacutegeno CD4+ (tropismo)bull TARGA = pronoacutestico es cada vez mejor y su supervivencia mayor

Nefrologiacutea al diacutea 201260 | doi 103265Nefrologia2010pub1ed35chapter1855

bull En pacientes infectados por el VIH la incidencia ERC 5 es altabull Nefropatiacutea asociada al SIDA (NAS) siacutendrome nefroacutetico e insuficiencia renal progresiva = GNF y Sbull La co-infeccioacuten por VHC incrementa el riesgo de enfermedad renalbull La experiencia de trasplante renal en VIH positivos es escasa especialmente en la eacutepoca pre- HAART aunque demuestra que un alto porcentaje sobreviven largo tiempo despueacutes del trasplante


SITUACIONES VIH EN HEMODIALISIS 1 Paciente VIH positivo que en su evolucioacuten presenta ERC 5 y puede ser candidato a entrar en hemodiaacutelisis2 Paciente en hemodiaacutelisis en el que en una determinacioacuten rutinaria o por praacutectica de riesgo se detectan anticuerpos anti-VIH


Guiacuteas de la SEN para el VIHbullTodo paciente que entre en la Unidad debe estar filiado para VIH (previo consentimiento)bullPacientes de riesgo = repeticioacuten semestral o anual ( identificar seroconversiones)bullEl virus es de baja infectividad por lo que no es exigible el aislamiento

Prevencioacuten de la infeccioacuten por VIH

a) Medidas de prevencioacutenndash Evaluacioacuten seroloacutegica

bull Todo paciente que inicia tratamiento con diaacutelisis debe tener estudio seroloacutegico del VIH Asimismo cuando un paciente sea transferido definitivamente desde otra unidad debe solicitarse el estudio seroloacutegico del VIH

bull Debe realizarse la determinacioacuten anual para identificar posibles seroconversiones

bull Aislamiento de pacientes VIH positivos

ndash El virus VIH es de baja infectividad por lo que no es exigible el aislamiento del paciente

ndash Las maacutequinas de hemodiaacutelisis de pacientes VIH positivo podraacuten utilizarse con pacientes VIH negativo siempre que se cumplan los protocolos de limpieza y desinfeccioacuten externa e interna

ndash Los dializadores y liacuteneas no seraacuten reusados

bull Personal de salud y VIH ndash No se recomienda evaluacioacuten perioacutedica de VIH

ndash Tras la inoculacioacuten accidental a un personal de salud VIH negativo se procederaacute seguacuten la Directiva SN MINSA-DGSP-DEAIS V02

ndash El meacutedico de tumo procederaacute al llenado de la Ficha Uacutenica de Aviso de Accidente de Trabajo y derivaraacute al paciente al Consultorio de Medicina Ocupacional (en horario de atencioacuten) o al Servicio de Emergencia (fuera de horario de atencioacuten)

ndash El seguimiento post-exposicioacuten se realizaraacute a las 6 semanas 3 meses y 6 meses esto comprenderaacute la evaluacioacuten cliacutenica y ELISA para VIH Si al sexto mes continuacutea negativo se considera como personal no infectado

2- VIRUS DE LA HEPATITIS B (VHB)

bull Es un virus ADN de transmisioacuten fundamentalmente parenteral

bull Tiene una incidencia escasa de alrededor del 1 gracias a la aparicioacuten de una vacuna en 1986 la disminucioacuten de las transfusiones por el uso de eritropoyetina y el control de eacutestas en bancos de sangre

Prevencioacuten de la infeccioacuten por VHB


bull Todo paciente nuevo que ingresa a diaacutelisis debe tener estudio seroloacutegico del VHB Como miacutenimo se deben estudiar los siguientes marcadores AgHBs AcHBc (total) AcHBs y VIH

bull Determinacioacuten mensual de AgHBs en pacientes con AcHBslt10 UlL bull Determinacioacuten anual de AcHBs en los pacientes con AcHBsgt10 UlL

bull Determinacioacuten AgHBs y el AcHBc ndash En todo paciente que llegue transferido de otra unidad ndash En todos los pacientes si aparece una seroconversioacuten

bull En pacientes con AcHBs y AcHBc positivos no es necesario evaluaciones adicionales

b Vacunacioacuten de los pacientes bullEs recomendable que la vacunacioacuten en ERC estadio 4bullEn terapia dialiacutetica debe procederse a su inmediata vacunacioacuten

ndash Esquema de Vacunacioacuten ndash La dosis a aplicar es de 40 ug (el doble de la habitual) por viacutea

intramuscular (deltoides) a los 0 1 2 y 6 meses

bull Evaluacioacuten post-vacunacioacuten ndash A los 30 diacuteas de aplicada la 3ra dosis = tiacutetulos de AcHBs para determinar su respuesta a la vacuna (Rpta adecuada es ge10UL) ndash En pacientes respondedores se reevaluaran anualmente los AcHBs Los pacientes no respondedores deben recibir un segundo esquema y reevaluar su respuesta ndash Si despueacutes de este segundo esquema no se obtiene respuesta adecuada se consideraraacuten como no respondedores

c Aislamiento ndash Todos los pacientes con infeccioacuten al VHB se dializaraacuten en sala independiente con maacutequinas de diaacutelisis independientes y personal especialmente dedicado (exigible) ndash Los dializadores y liacuteneas no seraacuten reusados ndash Si los pacientes negativizan el AgHBs el ADN del virus B se pierde y seroconvierten (aparece el AcHBs) se consideraraacuten no infecciosos y podraacuten salir del aislamiento

ndash En Unidades donde no sea posible la diaacutelisis en sala independiente dializaraacuten en puestos exclusivos donde el traacutensito sea miacutenimo y separados fiacutesicamente de los otros puestos ndash Los pacientes AgHBs negativos protegidos (con AcHBsgt10UL) dializaraacuten en una zona intermedia entre pacientes con AgHBs positivo y pacientes con AgHBs negativos susceptibles (con AcHBslt10UL) ndash El personal con AgHBs positivo o AgHBs negativo y AcHBsgt10 UL atenderaacute a los pacientes con AgHBs positivo ndash Este personal no atenderaacute a pacientes con HBsAg positivo y pacientes con HBsAg negativo durante el mismo tumo

d Personal de salud y VHB bullEl personal debe estar vacunado y tener inmunidad activa frente al VHB La dosis a aplicar es de 20ug VIM (deltoides) a los 0 1 y 6 m bullSi los AcHBs son ge10UL el personal es inmune No es necesaria dosis de refuerzo bullSi el personal no ha respondido a la primera serie de vacunas debe recibir un segundo esquema de vacunacioacuten y reevaluar su respuesta Si los AcHBs son ge10U7L estaacute inmune si son lt 10UL es no respondedor

bull Personal gestante con AcHBslt10UIL no debe atender a pacientes con AgHBs positivo mientras dure el embarazo bull Ante una inoculacioacuten accidental el meacutedico de tumo procederaacute al llenado de la Ficha Uacutenica de Aviso de Accidente de Trabajo y se derivaraacute al paciente al Consultorio de Medicina Ocupacional


Trasplante renal en pacientes VHB positivosbullSe debe de valorar

ndash Indicacioacuten de Bx hepaacutetica seguacuten exaacutemenes de enzimas hepaacuteticas FAL y signos de hepatopatiacutea croacutenica

ndash Carga viral del DNA del VHBndash Valoracioacuten del tratamiento frente al VHB previo al trasplante


3-VIRUS DE LA HEPATITIS Cbull Es un virus ARN de cadena simple de la familia Flavivirae Presenta 6 tipos mayores con subtipos sin inmunidad cruzadabull La prevalencia en dialisis del VHC es del 902 siendo HD 90 DP del 57

bull 1048691 104869110486911048691104869110486911048691104869110486911048691104869110486911048691104869110486911048691104869110486911048691104869110486911048691104869110486911048691104869110486911048691104869110486911048691104869110486911048691104869110486911048691104869110486911048691104869110486911048691a o 4a generacioacuten

bull INOLIA) y posteriormente confirmacioacuten con anaacutelisis de inmunotransferencia

bull recombinante (RIBA)


Viacuteas de transmisioacutenbull Sangre y hemoderivadosbull Vertical No frecuente si bien algunas publicaciones hablan de hasta un 7bull Sexual se ha descrito un 05-1 como cifra mayorbull Oacuterganos trasplantados no es frecuente salvo que exista ARN positivo con Ac negativos en el donante o periacuteodo ventanabull En el 40-50 de los casos la viacutea de infeccioacuten no es identificable al cursar anicteacuterica la hepatitis en su forma aguda en la mayoriacutea de los casos


Distintos patrones seroloacutegico

Grupos de riesgo

bull Poblacioacuten con altos requerimientos transfusionalesbull Hasta el 80 de los usuarios de drogas por viacutea parenteral tienen anticuerpos VHC positivosbull Usuarios de tatuajes piercings y acupunturabull Personal sanitariobull Pacientes en diaacutelisis fundamentalmente en hemodiaacutelisis

bull La elevacion de de TGP yo -glutamiltranspeptidasa (GGT) son el primer marcador de posible infeccioacuten por VHC por lo que deben excluirse otras causas previamente ademaacutes derealizar serologiacutea para los diferentes virus

Prevencioacuten de la infeccioacuten por VHC

a) Unidad de riesgo aumentado ndash Prevalencia gt 20 del total de pacientes ndash Atencioacuten de maacutes de 4 pacientes por enfermera en unidades sin

aislamiento por sala o por tumo ndash Unidades con 3 oacute maacutes tumos ndash Unidad en la que se detecta una seroconversioacuten al VHC

b) Medidas de prevencioacuten bullEvaluacioacuten seroloacutegica

ndash Todo paciente nuevo debe tener resultados de Anticuerpos contra el VHC (exigible) Pedir PCRbullVigilancia enzimaacutetica y seroloacutegica

ndash En todo paciente con AcVHC (-) determinar al menos bimestralmente (exigible) las enzimas hepaacuteticas TGP y la GGT Mensual en las unidades de riesgo aumentado ndash Determinarse al menos semestralmente los AcVHC ndash Es aconsejable aumentar la frecuencia en unidades de riesgo aumentado y en pacientes con elevacioacuten de enzimas hepaacuteticas

bull Es aconsejable aumentar la vigilancia en

bull Pacientes que se incorporan a la diaacutelisis posteriormente al rechazo de trasplante renal

bull Pacientes dializados en otra unidad

bull Ante toda seroconversioacuten frente al VHC deben determinarse enzimas hepaacuteticas anticuerpos y PCR a todos los pacientes del mismo turno y no cambiar de tumo hasta descartar brote

bull En caso de aumento de las enzimas hepaacuteticas deberaacute extremarse la diligencia en el diagnoacutestico de hepatopatiacutea

bull Aislamiento

ndash Los pacientes infectos se ubicaraacuten con grado creciente de seguridad

ndash En la misma sala con alguacuten tipo de separacioacuten fiacutesica antildeadida

ndash En la misma sala pero por tumos cumpliendo las normas de desinfeccioacuten y limpieza externa tras cada tumo o salas separadas con personal exclusivo en cada sesioacuten para los pacientes

bull Durante el cebado de dializadores en IPRESS con serologiacutea negativa se debe considerar 1 maacutequina para los pacientes con transaminasas bajas y otra para dializadores de pacientes en observacioacuten (si se contara con una maacutequina de cebado este procedimiento se realizaraacute siguiendo la sectorizacioacuten

bull Los paciente nuevos o reingresos con AcVHC negativo y TGP lt28 UlL deben ser considerados como pacientes en observacioacuten por un periodo de seguimiento de 6 meses y se ubicaraacuten entre los pacientes potencialmente infecciosos y los pacientes no infecciosos (negativos) del moacutedulo de pacientes negativos

bull Luego de 6 meses con AcVHC negativo y TGP lt28 UlL persistentes se consideraraacute negativo confirmado

bull Las maacutequinas de HD de pacientes VHC positivo podraacuten utilizarse con pacientes VHC negativo siempre que se cumplan los protocolos de limpieza y desinfeccioacuten externa e interna bull Los dializadores podraacuten ser reusados las liacuteneas no se reusaraacuten

Personal de salud y VHC No se recomienda evaluacioacuten perioacutedica de AcVHC Tras la inoculacioacuten accidental a un personal de salud el meacutedico de tumo procederaacute al llenado de la Ficha Uacutenica de Aviso de Accidente de Trabajo

Se determinaraacute la TGP GGT y ARN-VHC por PCR al personal de salud expuesto basalmente y una vez al mes

Ademaacutes es recomendable realizar determinacioacuten de AcVHC basalmente y cada 3 meses

Al cabo de 6 meses de seguimiento si los marcadores de virus C permanecen negativos se puede considerar como personal no infectado

En caso de que aparezcan dos determinaciones positivas al ARN mediante PCR se debe administrar de forma inmediata terapia antiviral y solamente utilizar interferon pegilado

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bull La poblacioacuten de HD croacutenica es unaacutenimemente considerada poblacioacuten en riesgo de contraer infecciones virales que influyen en la morbimortalidadbull Pueden afectar al personal de las unidades han considerado los Virus B Virus C y VIH
































































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