ENFERMEDADES GINGIVOPERIODONTALES (PERIODONTALES)Solo un % de la poblacin adulta tiene periodontitisNo todas las gingivitis progresan a periodontitisPero todas las periodontitis vienen de una gingivitisNaturaleza infecciosaMicroorganismos de los biofilms son mucho ms resistentes a antibiticos y sistema inmune del hospedador.PERIODONTOFormado por:1. Enca (P. Proteccin) Mucosa Oral que recubre apfisis seas alveolares y rodea la porcin cervical de los dientes.2. L. Periodontal (P. Insercin) Tejido conectivo entre el cemento y la lamina dura alveolar3. Cemento Radicular (P. Insercin) Tejido conectivo calcificado que recubre las superficies radiculares4. Hueso Alveolar (P. Insercin) Cavidad sea que aloja y sostiene el diente.

ENFERMEDADES PERIODONTALES

Procesos patolgicos que alteran las estructuras del periodonto, y son de dos tipos:

1. Gingivitis: Enfermedad que afecta a la enca (tejidos blandos) sin extenderse al ligamento, al cemento o al hueso.2. Periodontitis: Familia de patologas que compromete a todas las estructuras del periodonto, y que difieren en su etiologa, historia natural, progresin y respuesta al tratamiento.

Importancia del biofilm y las bacterias que lo componen en la enfermedad periodontal:

1. La eliminacin del biofilm resolver la inflamacin y con ello la gingivitis (estudios longitudinales)2. Disminuir microorganismos especficos con tratamientos antiinfecciosos produce mejoria clnica en la periodontitis3. Estudios in vitro e in vivo determinaron el poder patgeno de microorganismos especficos mediante:a. Pruebas de laboratoriob. Inoculacin de animales de experimentacin

Hace 30 aos se pensaba que la enfermedad periodontal se deba al aumento del nmero de microorganismos autctonos en la biopelicula (grosor) y no en el cambio de la composicin microbiana de esta.***Microbiota autctona: Engloba a aquellos microorganismos que colonizan al hospedero durante un tiempo prolongado, pueden participar en las funciones fisiolgicas y han evolucionado junto a la especie***Microbiota alctona: Que incluye a los microorganismos que se pueden encontrar en cualquier hbitat y en cualquier sistema, normalmente no contribuyen a la fisiologa del hospedero y estn presentes de forma transitoria o latente.Le demostr que la acumulacin de placa iniciaba la aparicin de gingivitis.Esta teora no explicaba porque personas con gran acumulo de biopelicula dental no presentaban enfermedad periodontal destructiva y personas con poco biofilm si.Se hablo de infeccin especifica, que se refera a la composicin microbiana de las diferentes muestras de biofilm, en personas sanas, con periodontitis crnica o con periodontitis agresiva.

Patgenos responsables: Aggregatibacter actinomycetemcomitans Bacterias subgingivales exogenas Porphyromonas gingivalis Infecciones verdaderas

*INFECIONES ENDOGENAS CAUSADAS POR MICROORGANISMOS ENDOGENOS*

CRITERIORS PARA LA DETERMINACION DE UN MICROORGANISMO PATOGENO

Postulados de Socransky (Caractersticas que deben reunir los microorganismos para ser patgenos potenciales en la EP)1. Existir en gran cantidad en sitios activos de la enfermedad2. Eliminar el microorganismo atenua la enfermedad3. El microorganismo posee factores de virulencia para iniciar y agravar la enfermedad4. Si la bacteria produce infeccin, el organismo debe producir respuesta inmune celular o humoral.5. La implantacin de este microorganismo en un animal experimental en el surco gingival debe inducir la enfermedad, inflamacin, dao en el tejido conectivo y perdida sea6. Se debe demostrar el riesgo de esta especie en el avance de la enfermedad (Anlisis de riesgo) Considerar si la condicion es necesaria o suficiente, ejemplo, en gingivitis los microorganismos de la biopelicula son necesarios y suficientes, si estan presentes se generara la enfermedad, no asi en la periodontitis donde el microorganismo es necesario pero no suficiente, ya que se deben considerar otros factores como la genetica, deficiencias nutricionales, estres, exposiciones toxicas, etc. por lo que se dice que es una enfermedad multifactorial.

TRANSMISION DE MICROORGANISMOSTransmisin vertical de Aggregatibacter actinomycetemcomitans y Porphyromonas gingivalisTransmisin horizontal de Porphyromonas gingivalisNo se ha podido demostrar que la enfermedad periodontal sea contagiosa, las bacterias son transmisibles, pero su colonizacion dependera de: Numero transmitido Frecuencia contacto Factores del hospedero Condiciones Medioambientales Estilos de vida

CLASIFICACION ENFERMEDADES GINGIVOPERIODONTALES (SIN EDAD NI PROGRESION ENFERMEDAD)

Periodontitis1. Crnica (Del adulto): No muestran destruccion agresiva de los tejidos periodontales Localizada Generalizada2. Agresiva (Juvenil): Formas destructivas de la enfermdad Localizada Generalizada3. Agravada por factores sistmicos *** Segn extensin de los sitios comprometidos:Localizada: 30% Segn severidad, por perdida de insercin clnica (PIC):Leve: 1-2 mm PICModerada: 3-4 mm PICSevera: Igual o mayor a 5 mm PICBIOPELICULA EN LA NATURALEZAFormas bacterianas:1. Planctonicas: De libre flotacin, es decir flotan en fases liquidas, no forman biopeliculas, poseen genes que nunca se expresan a menos que sean ssiles, por ejemplo las de la saliva.2. Ssiles: Forman parte de las biopeliculas, caractersticas: Clulas irreversiblemente unidas a un sustrato o interfase Se encuentran insertas en una MEC, de sustancias polimerizadas por ellas. Formada por 15-25% de clulas y 75-85% de agua y MEC Contenido MEC: Principalmente Polisacridos (segregados por las bacterias) Protenas Ac. Nuclecos Restos de plaquetas Fibrina Calcio Se comunican por medio de seales llamadas "quorum sensing", que dirigen el fenotipo y expresion de genes En ella existen diferentes microambientes La hidrodinamica juega un papel importante en su formacin

BIOPELICULAS DENTALES

La formacin y estructura de la biopelicula depende: Sustrato al que se une Aspectos medioambientales

Caractersticas: Resisten a antimicrobianos locales y sistmicos Resisten al estrs ambiental Resisten a las defensas de hospedador Resistencia a los antisepticos

Ventajas de los biofilms: Las comunidades esta asociadas para colaborar con otras comunidades Las comunidades cooperan metablicamente entre si Las comunidades de las biopeliculas poseen microambientes diferentes, por lo que son nichos adecuados a todas las especies (pH, o2, potencial electrico) Tienen un "Sistema Circulatorio Primitivo" (canales de agua que permiten intercambio metablico y de seales) Proporcionan seguridad a las comunidades que lo componen (ver caracteristicas) "Quorum sensing"

Se forman por la unin de bacterias a superficies duras como: Diente Prtesis Reconstrucciones Implantes

Comunicacin bacteriana en el biofilm: (CARACTERISTICA MAS IMPORTANTE PARA SU ORGANIZACION, YA QUE DE ELLA DEPENDERAN SUS FUNCIONES) Seales molecuares "Quorum sensing": Acumulacin de seales el ambiente que median la comunicacin celular y regulan la expresin de genes Intercambio de material gentico Conjugacin Transformacin Transferencia plsmido Transferencia de transposones

Esta biopelicula gelatinosa adherente se desarrolla por 2 tipos de procesos:1. De una clula planctnica2. Desde otra biopelicula (estas clulas conservaran todas las propiedades de la biopelicula anterior)

Formacin de biofilm:1. Adherencia colonizadores primarios2. Establecimiento de interacciones moleculares especificas-------> Adherencia Irreversible3. Expresin de genes bacterianos-----------> secrecin exopolisacarido (depende de la bacteria y el medio)4. Modificacin medioambiente, favorable para especies anaerobias5. Congregacin de estas especies6. Formacin biopelicula compleja

" Mosaico de microorganismos": Biopelicula dental como estructura organizada, con bacterias en posiciones especificas en base a sus propiedades fisicas y biologicas.

Las biopeliculas se diferencian por la superficie a colonizar y por el fluido circundante

BIOPELICULA SUPRAGINGIVAL Superficie dentaria Liquido circundante: Saliva Se forma en 2 etapas: Adherencia bacteriana a la superficie Multiplicacin, congregacin, maduracin (Sucesin microbiana) Autogenica: Cambio sincrnico del ambiente y la comunidad, por actividad de los microorganismos. Alogenica: Sustitucin de especies por cambios ambientales grandes que escapan al control de microorganismos autctonos "Comunidad Climax" estabilizacin por la interaccin de factores microbianos y no microbianos , este climax se puede modificar por fuerzas exogenas, pero tiende a volver a la normalidad, cuando se altera irreversiblemente se vuelve a un equilibrio y se forma otra comunidad climax. Le y Theilade demostraron que el biofilm causaba gingivitis, que es reversible. Colonizacion inicial: Cocos y bacilos (+) Filamentosos Cocos y bacilos (-) Espirilos y EspiroquetasLa gingivitis se relaciona con la aparicin de microorganismos (-)

Socransky describio 5 complejos microbianos:

Amarillo (Primario) S. mitis S. oralis S. sanguinis S. gordonii Streptococcus sp. Staphylococcus intermedius Purpura (Primario) Veillonella parvula Actinomyces odontolyticus *Actinomyces* (Primario) Verde (Secundario) Eikenella corrodens Capnocytophaga gingivalis Capnocytophaga sputigena Capnocytophaga ochracea *Capnocytophaga spp* Campylobacter concisus A. actinomyces Naranja (Puente entre colonizadores tempranos y tardios) Prevotella intermedia Prevotella nigrescens M. micros Fusobacterium nucleatum Fusobacterium polymorphum Fusobacterium periodonticum *Fusobacterium* Streptococcus constellatus Eubacterium nodatum Campylobacter showae Campylobacter gracilis Campylobacter rectus *Campylobacter spp.*

Rojo (Tardio) Porphyromonas gingivalis Tanerella forsythia Treponema denticola

Colonizadores iniciales: estan fuertemente asociados entre si, en comparacin con los tardosComplejo naranja y rojo son prevalentes en etapas avanzadas, es decir marcan la diferencia en salud y enfermedad.

BIOPELICULA SUBGINGIVAL Superficie dentaria, epitelio Liquido circundante: Exudado gingival Ubicada en el espacio virtual del surco gingival El establecimiento y n de microorganismos subgingivales est determinado por:1. Celulas epiteliales e inflamatorias2. Productos metabolismo bacteriano3. Factores ambientales del hospedador facilitan microbiota especifica: Luz bolsa da acceso a nutrientes (proteinas) presentes en el exudado gingival Placa supragingival proporciona bajo potencial redox para bacterias anaerobias Microorganismos que se adhieren a otras bacterias y el epitelio de la bolsa, pero no superficies duras Las que se unen al epitelio pueden penetrar en el tejido conectivo gingival y colonizarlo Se forma por una combinacion de reacciones: Adhesion Coagregacion Union de microorganismos Biopelicula subgingival tiene 3 zonas:1. Relacionada con el diente (sobre la raiz) (sesiles)2. No adherida, libre o flotante (En el exudado) (planctonicas)3. Relacionada con el epitelio (sobre celulas epiteliales) (sesiles)

Se han encontrado microorganismos en: Tejidos gingivales Epitelio de la bolsa Epitelio de union Espacios intercelulares TC H. Alveolar En vasos sanguineos De tipo: Cocos Bacilos Fusiformes Filamentos Micoplasmas Treponemas *Espiroquetas en enfermedad periodontal ulceronecrotizantes* Aggregatibacter actinomycetemcomitans y Porphyromonas gingivalis se les asocia gran capacidad de penetracin

MICROBIOTA PERIODONTO SANO

85% cocos gram (+) 75% anaerobios facultativos 75% Streptococcus (S. sanguinis) y Actinomyces (A. viscosus, A. naeslundii) Bacilos (-) y espiroquetas en baja cantidad o inexistente

MICROBIOTA ASOCIADA A GINGIVITIS

Aumento espesor biofilm Microbiota ms compleja Crecimiento excesivo especies gram (+) Otros investigadores dicen aumento especies gram (-) debido a la inflamacion que proporciona un ambiente relativamente anaerobio y aparecen bacilos moviles y espiroquetas Cultivos de biofilm de gingivitis muestra: Actinomyces Streptococcus Veillonella Fusobacterium Treponemas Prevotella intermedia CampylobacterMICROBIOTA ASOCIADA A PERIODONTITIS CRNICA Biopelicula supragingival abundante Microbiota subgingival: 90% anaerobios 60% gram (-) 30% espiroquetas pocos cocos Predominancia complejo rojo y naranja, otros complejos en menor cantidad No se sabe que microorganismos comienzan el desarrollo de la bolsa periodontal

MCROBIOTA ASOCIADA A PERIODONTITIS AGRESIVA

Infeccin en sitios periodontales multiples o individuales En ambos tipos (generalizada y localizada): Rapida perdida insercion Destruccion osea Contagio intrafamiliar Respuesta excesiva macrofagos Altos niveles prostaglandinas E2 Altos niveles Interlucina-1 (IL-1) Poca placa, mucha destruccin tejido periodontal Mala respuesta al tratamiento Evolucion rapida Deficit funcionalidad PMN Microorganismo principal: Aggregatibacter actinomycetemcomitans serotipo B Otros: Campylobacter rectus Tanerella forsythia Porphyromonas gingivalis

GINGIVITIS AGRAVADA POR HORMONAS ESTEROIDALES Alta prevalencia en la pubertad Aumento anaerobios gram (-) Embarazo Segundo trimestre Aumento progesterona alterara la composicion biofilm Anticonceptivos Orales Aumento de hormonas sexuales esta relacionado con el aumento de Prevotella intermedia, y con ello la inflamacion gingival Hormonas sexuales pueden afectar el metabolismo tisular y la microvaculatura Estradiol y progesterona actuan como nutrientes microbianos y sustituirian a: Vitamina K Naftoquinona*Nutrientes escenciales Prevotella intermedia*

GINGIVITIS ULCERONECROSANTE

Enfermedad infamatoria y destructiva asociada con el biofilm Encia ulcerada y necrosada Crateres que se cubren con exudado fibrinoso (seudomembrana) Afecta a una o varias piezas Sintomas: Dolor Hemorragia Ulceracion Adenopatias Halitosis Fiebre (a veces) Enfermedad atriuida a la simbiosis fusoespiroquetal Microorganismos predominantes: Prevotella intermedia 8-15% Espiroquetas medianas (por la disminucin defensas hospedador) Otros estudios asocian estos virus con el inicio o progresion de la gingivitis ulceronecrosante: Citomegalovirus Virus de Epstein Bar I y II Virus herpes simple Herpes virus 6 Papiloma virus humano Virus de la inmunodeficiencia Humana tipo I Factores predisponentes: Mala higiene Gingivitis preexistente Factores emocionales Fumar Bajo nivel socioeconomico Desnutricion por baja respuesta inmune Respuesta inflamatoria alterada Enfermedades sistemicasEntendemos por enfermedad fusoespiroquetal:Cualquier infeccin caracterizada por la presencia de lesiones ulcerativas en la que se identifican bacilos fusiformes y espiroquetas Otros microorganismos: Selenomonas Porphyromonas Prevotella Fusobacterium asociadas a Treponemas

Microbiota detectada en sitios con periodontitis fueron: Espiroquetas Porphyromonas gingivalis *Especies complejo naranja y rojo*

MICROORGANISMOS IMPORTANTES ENFERMEDAD PERIODONTALAggregatibacter actinomycetemcomitans: Cocobacilo Gram (-) Necesita CO2 en un 5-10% No esporulado Colonias: 0,5-1mm (pequeas) Circular Transparente Borde irregular Factores de virulencia: Leucotoxinas Bacteriocinas Factor inhibidor de la quimiotaxis Factor inmunosupresor Factor Citotoxico Proteinas unidas a FC Colagenasa Epiteliotoxina Citotoxico para PMN LPS: Endotoxina que estimula la produccion de IL-1, IL-1 y factor de necrosis tumoral por los macrofagos (inflamacion y reabsorcion osea)Porphyromonas gingivalis: Cocobacilo Gram (-) Anaerobio obligado Inmvil Relacionado con la progresin de la enfermedad y perdida de hueso Factores de virulencia: Enzimas: Hidrolticas Proteolticas Lipolticas Tripsina (en ausencia de hierro forma mas vesiculas y mayor actividad de proteasa tripsina) Protenas y productos metablicos activas contra proteinas del huesped Mecanismo de evasin de defensas del hospedador (ayuda a la progresion de la enfermedad) Alta y diversa capacidad de adhesin Habilidad de invasion y multiplicacin Fimbrias como adhesinas, ayudan a su coagregacion con Fusobacterium nucleatum (puente de la microbiota subgingival) Sus proteinasas degradan el colageno I y IV principales componentes del TC y proteinas de la MIC LPS: induce la produccin de IL-6 y IL-8, adems estimula la respuesta inflamatoria del hospedador indirectamente a travs de la produccin de citocinas.Espiroquetas:

Poco prevalentes en primera etapas Aumentan su prevalencia con la inflamacion Todas las espiroquetas bucales estan clasificadas dentro de las treponemas (70 especies) Especies conocidas: T. denticola Produce tripsina (peptidasa) degrada sustratos proteicos y modifica las quimioquinas y otros mediadores inflamatorios T. pectinovorum T. socranskii T. vicentii T. malthophilum T. medium T. amylovorum T. lecithinolyticum T. parvum* Socransky y Hafajee relacion directa de ambas con enfermedad periodontal*

Treponema denticola se encuentra en biofilm subgingival asociada a periodontitits, por sus adhesinas se coagrega a P. gingivalis y a Fusobacterium nucleatum Daan las celulas de hospedador: Infiltrandose en la MEC Iniciar y mediar la respuesta inflamatoria Destruir tejidos periodontales Liberan proteasas: Dentalisina Peptidasa Determinan la capacidad invasora de los treponemasTannarella forsthia: Especie subgingival relativamente rara En niveles altos en periodontitis cronica, en biofilm subgingival Se coagrega a P. gingivalis y a Fusobacterium nucleatum Actividad enzimatica y proteolitica Tripsina como factor de virulenciaHERPES VIRUS Citomegalovirus Monocitos Macrofagos Linfocitos T Virus de Epstein Barr Linfocitos B Las celulas inflamatorias infectadas liberan citocinas que destruyen tejidos y disminuyen la capacidad de defensa del hospedador Sitios infectados con herpes virus albergan ALTAS cantidades de: Treponema denticola Porphyromonas gingivalis Tannerella forsythia Prevotella intermedia Prevotella nigrescens Campylobacter rectus Aggregatibacter actinomycetemcomitans

RESPUESTA DEL HOSPEDADOR Inmune e inflamatoria Diferentes a otras reacciones de cuerpo por Epitelio de Union Biopelicula subgingival Gran cantidad de bacterias Productos con potenciales inductores Respuesta exagerada que involucra al TC y a tejido oseo