Enfermedad Válvula Enfermedad Válvula Aortica BicúspideAortica Bicúspide

Curso anual de Cardiología Curso anual de Cardiología Pediátrica para Residentes de Pediátrica para Residentes de Cardiología y Pediatría de la Cardiología y Pediatría de la

UNMSM Septiembre Octubre 2009UNMSM Septiembre Octubre 2009

Dr Manuel Laura Lozada Cardiologo Ecocardiografista de la Clinica San Borja y San Pablo

Enfermedad Válvula Enfermedad Válvula Aortica BicúspideAortica Bicúspide

Enfermedad Hereditaria autosómico dominante con penetrancia incompleta

Con multiples Mutaciones geneticas

Dibujo de Leonardo Da Vinci la describió hace 400 anos: Leonardo Da Vinci la describió hace 400 anos: Variedad de V AorticasVariedad de V Aorticas

VALVULA AORTICAVALVULA AORTICA

Valvula Aortica BicuspideValvula Aortica Bicuspide HistoriaHistoria

Leonardo Da Vinci la Leonardo Da Vinci la describiódescribió hace 400 anos: hace 400 anos: variedad variedad 1844, Paget la relaciono como una 1844, Paget la relaciono como una enfermedad.enfermedad. 1858, Peacock, tendencia a desarrollar una 1858, Peacock, tendencia a desarrollar una obstrucción y/o obstrucción y/o

insuficienciainsuficiencia 1886, Osler describió 18 casos relacionados a 1886, Osler describió 18 casos relacionados a Endocarditis Endocarditis

infecciosainfecciosa.. 1950, propension 1950, propension intrínsecaintrínseca de la válvula a de la válvula a calcificarse calcificarse en la en la

EAo , mas que como lesión reumática.EAo , mas que como lesión reumática. Wouchope en necropsias determina que es la Wouchope en necropsias determina que es la enfermedad enfermedad

congénita mas comúncongénita mas común 1927, Abott la relaciona con 1927, Abott la relaciona con diseccióndisección de Ao. de Ao. 1984, Larson y Edwars estableció el 1984, Larson y Edwars estableció el riesgo de disecciónriesgo de disección 9 9

veces mas que la población generalveces mas que la población general

Aorta Bicuspide y Aneurisma de Aorta Ascendente

ETE Casos Clinicos

Dilatacion de la Aorta Ascendente sin estrechez valvular

25a 29a54a

Mujer 23 anos cefalea, hipertensión 160/’95 soplo I / IV

Pt mujer 68a SS desde niña , tabaquista, colesterol normal , hija con VAoBicuspide, otra PVM

Estenosis sin Aneurisma

Válvula Aortica Válvula Aortica EstenóticaEstenótica

Mayoría de los pacientes desarrolla alguna Mayoría de los pacientes desarrolla alguna complicación durante la vida complicación durante la vida

Pasa inadvertida así como sus riesgos de Pasa inadvertida así como sus riesgos de complicaciones no sospechadas y su complicaciones no sospechadas y su manifestación es muchas veces por la manifestación es muchas veces por la complicaciones .complicaciones .

Monitoreo es necesaria para tratar las lesiones Monitoreo es necesaria para tratar las lesiones asociadas y prevenir las complicacionesasociadas y prevenir las complicaciones

Válvula Aortica Bicúspide Válvula Aortica Bicúspide

Origen Bivalvar y deposito Ca (9q)

Sindr. DiGeorge (22)Aneurisma de Ao (10q)Aneurisma de Ao

Tadros T. Circulation 2009

Enfermedad Hereditaria autosómico dominante con penetrancia incompleta

Mutaciones de genes

Esquema de los límites anatómicos de la Enfermedad Válvula Aortica Bicúspide

Co Ao

Aneurisma Coronaria

Válvula Bicúspide

Aneurisma Ao Ascendente

Áreas que se desarrollan de las células de la cresta neural en la etapa embrionaria (células musculares lisas vasculares)

Aneurisma Tronco Pulmonar

Aneurisma de aorta Ascendente y del Tronco Pulmonar

Válvula Aortica Bicúspide y Estenosis Pulmonar

Actividad de metaloproteinasas incrementadas Actividad de metaloproteinasas incrementadas (enzimas proteolíticas) (enzimas proteolíticas)

V Ao Bicúspide MMP-2 / TIM-1 (Gelatinasa)

V Ao Tricúspide MMP-13 / TIM-2 (Colagenasa) MMP-2 , TIM-3 MARFAN MMP-12 / TIM-3 (Elastasa) TIM-2

gelatinasa A (MMP-2) gelatinasa A (MMP-2) gelatinasa A (MMP-9)gelatinasa A (MMP-9)

TIM-1

Colagena, fibrilina Elastina, tenascin, Laminina, Proteoglican,Fibronectin

Células musculares lisas vascular

Células de la cresta neural

Matrix extracelular

Fibroblastos

Válvula y vasos

Protein kinasa C Protein kinasa C regulador de MMPsregulador de MMPs

Oxido nitrico sintetasa endotelial

Pared de Aorta Normal Pared de Aorta con deficiencia de fibrillin-1

Diagrama de la Capa Media de Aorta Ascendente

Reprinted from Fedak et al,42 with permission from Lippincott Williams & Wilkins. Copyright 2002, American Heart Association

Matriz extracel

Apoptosis CMLV

MMPs

Pared de Aorta Normal Pared de Aorta con deficiencia de fibrillin-1

Reprinted from Nataatmadja et al,8 with permission from Lippincott Williams & Wilkins. Copyright 2003, American Heart Association.

Histopatología capa media aortaLaminado elastica Degradado asociado con enfermedad VAB

Histopatología de la válvula Aortica Histopatología de la válvula Aortica Bicúspide “Aortopatia” Bicúspide “Aortopatia”

Necrosis quistica de la media:Necrosis quistica de la media: Degeneración y fragmentación de fibras Degeneración y fragmentación de fibras

elásticas. elásticas. Perdida de células musculares lisas no Perdida de células musculares lisas no

inflamatoriasinflamatorias Acumulo sustancia de fondo basófilo en las Acumulo sustancia de fondo basófilo en las

áreas depletadas de células. áreas depletadas de células.

Mimetiza la histología encontrada en el Marfan (disminución fibrillin-1 y aumento de la activitidad de las metaloproteinasas serian los responsables asi como una acelerada apoptosis de las células musculares lisa vasculares

Estudio quirurgico en 542 casos mostro:

• Tipo A : 86% Tipo A : 86% • Tipo B : 12% Tipo B : 12% • Tipo C : 3% Tipo C : 3%

1135 ecocardiogramas en ninos mostro:•PATRON PATRON AA 7070% : fusion de coronariana derecha e izquierda% : fusion de coronariana derecha e izquierda (variante mas comun)(variante mas comun)• PATRON B: PATRON B: Fusion de coronariana derecha con no coronariana Fusion de coronariana derecha con no coronariana

Fue la que mas se asocio a estenosis o regurgitacionFue la que mas se asocio a estenosis o regurgitacion • PATRON C: Fusion coronariana izq y No coronariana.- (variante menos comun 1.4%)

Morfologia de Aorta BicuspideMorfologia de Aorta Bicuspide

Sabet HY, Edwards WD,. Congenitally bicuspid aortic valves: a surgical pathology study of 542 cases and a literature review of 2,715 additional cases. Mayo Clin Proc 1999;74:14-26.

Clasificación Válvula Aortica Bicúspide

Hans-H. Sievers A classification system for the bicuspid aortic valve from 304 surgical specimens .J Thorac CV Surgery 2007 1226-33

1 Numero de rafes : Tipo 0 1 22 Posición espacial de cúspides o rafes 3 Estado funcional de la Válvula : Estenosis o insuficiencia

Hans-H. Sievers A classification system for the bicuspid aortic valve from 304 surgical specimens .J Thorac CV Surgery 2007 1226-33

Estenosis Aortica Bicuspide

Incremento del gradiente : 18 mmHG / décadaCuando la morfología es A/P puede llegar ha 27

mmhg/década

Beppu S, . Rapidity of progression of aortic stenosis in patients with congenital bicuspid aortic valve. Am J Cardiol 1993;71:322-7.

Aorta Bicuspide ETE

Tipo 0

Tipo 1

Tipo 1

Tipo 2

VALVULA AORTICA MONOCUSPIDE

Lactante estenosis aortica grad 90 mmhg asintomático

A favor del tipo B

La morfología de VAoB es predictivo de importancia clínica. La Fusion Derecha – No Coronariana esta asociado con progresión rápida de estenosis e insuficiencia Aortica y acorta el tiempo de intervención de la válvula.

Susan M. Fernandes, Bicuspid Aortic Valve Morphology and Interventions in the Young JACC 2007;49:2211–4

A favor del tipo B

A favor del tipo B

Tipo (n115)Tipo (n115) A ( n85) A ( n85) 73% 73%

B (n28) B (n28) 24 %24 %

C (n2) C (n2) 1.8 %1.8 %

pp

Edad de Edad de operación (operación (años)años)

51 +/- 1551 +/- 15 58 +/-758 +/-7 0.340.34

Aorta Aorta Ascendente (Ascendente (mm)mm)

48.9 +/- 5.048.9 +/- 5.0 48.7 +/- 5.7 48.7 +/- 5.7 0.340.34

Raíz de Aorta Raíz de Aorta ((mm)mm)

49 +/- 6.7 49 +/- 6.7 32.7 +/- 2.832.7 +/- 2.8 < 0.001< 0.001

Cambios Cambios histológicos histológicos

4+4+ 2+2+

Insuficiencia y o Insuficiencia y o estenosis estenosis

igualigual Igual Igual n/sn/s

Resultados Relación tipo Morfológico Válvula Ao Bicúspide y degeneración de pared en pts con enfermedad Valvular

Rasso J Thorac Cardiovasc Surgery 2008 136 937-942

A favor del tipo A

Anomalías AsociadosAnomalías Asociados a a la vasculopatía la vasculopatía

AorticaAortica

CoartaciónCoartaciónDisección Disección AneurismaAneurisma

Aorta bicúspideAorta bicúspide

Complicaciones Complicaciones ValvularesValvulares

•ESTENOSISESTENOSIS• INSUFICIENCIA INSUFICIENCIA • ENDOCARDITIS ENDOCARDITIS

INFECCIOSAINFECCIOSA

Degeneración de la VAoBDegeneración de la VAoB

Con la edad se incrementa el deposito de calcio Con la edad se incrementa el deposito de calcio y desarrollo de fibrosis y se y desarrollo de fibrosis y se acumula mas en acumula mas en el rafe y base de la cuspide el rafe y base de la cuspide

El proceso de calcificacion que ocurre es un El proceso de calcificacion que ocurre es un mecanismo celular y molecular similar al mecanismo celular y molecular similar al proceso involucrado en la calcificacion de la proceso involucrado en la calcificacion de la valvula aortica tricuspide, pero ocurre en forma valvula aortica tricuspide, pero ocurre en forma acelerada , a edades tempranas.acelerada , a edades tempranas.

Wallby, B. T lymphocyte infiltration in non-rheumatic aortic stenosis a comparative descriptive study between tricuspid and bicuspid aortic valves, Heart 88 (2002), pp. 348–351

Aortopatía y válvula Aortopatía y válvula Aortica Bicúspide Aortica Bicúspide

•Keane MG, Bicuspid aortic valves are associated with aortic dilatation out of proportion to coexistent valvular lesions.Circulation 2000;102:III35–9.• Nistri S, Aortic root dilatation in young men with normally functioning bicuspid aortic valves. Heart 1999;82:19 –22.• Pachulski RT, Aortic aneurysm in patients with functionally normal or minimally stenotic bicuspid aortic valves. Am J Cardiol 1991;67:781–2

Dilatación de la aorta ascendente se Dilatación de la aorta ascendente se da en 50% de las válvulas bicúspide da en 50% de las válvulas bicúspide normo funcionante o con regurgitaciónnormo funcionante o con regurgitación

Kathryn W Progressive Dilation of the Ascending Aorta in Children WithIsolated Bicuspid Aortic Valve Am J Cardiol 2007;99:978–983

1 ano de vida dilata 1 DS > del promedio normal

14 anos dilata 2 DS > del promedio normal

Historia Natural de la dilatación de la Aorta Bicúspide

Cada 5 anos dilatación es 1 DS

Mas de 1/3 (36%) de pts desarrolla dilatación significativa al final del estudio ( z score >2)

Diámetro de la aorta ascendente (cm) en función de la Talla (cm) entre los niños con VAB (n 101) vs controles con VAT (n 97).

Beroukhim RS, Kruzick TL, Taylor AL, Gao D, Yetman AT. Progression of aortic dilation in children with a functionally normal bicuspid aortic valve. Am J Cardiol. 2006;98:828–830.

N

VAB

Tasa de dilataciónTasa de dilatación Total : Total : 0.14 cm/ano (95% IC:0.12 a 0.16).

514 Pt con aneurisma de Ao Asc, 326 h 188 m , 70 con V Ao Bicúspide y 455 con tricuspide . ( 1985 a 2005 )

Tdilat Tdilat Con EAo Con EAo

0.20 cm/ano (95% CI: 0.14 a 0.26)

Td V Aortica

Bicúspide

0.19 cm /ano (95% CI: 0.13 a0.25)

Tdilat Tdilat SinEAoSinEAo

0.14 cm/ano (95% CI: 0.12 a 0.16)

Td V Aortica Trivalva

0.13 cm /ano (95% CI: 0.11 a 0.15)

p 0.0119 p 0.0102

Aortica

Bicúspide estenosis

Aortica

Bicúspide Sin estenosis

0.20 cm/ano (95% CI: 0.06 a 0.36)

0.17 cm/ano

(95% CI: 0.13 a0.22)

p 0.5400Ryan R. Davies Natural History of Ascending Aortic Aneurysms in the Setting of an Unreplaced Bicuspid Aortic Valve, Ann Thorac Surg 2007;83:1338–44)

AoB

AoTT

asa

de s

obre

vida

SOBREVIDA ACUMULATIVA POR EL TIPO DE VALVULA según Curva de Kaplan-Maier

P <0.0001

Ryan R. Davies Natural History of Ascending Aortic Aneurysms in the Setting of an Unreplaced Bicuspid Aortic Valve, Ann Thorac Surg 2007;83:1338–44)

EDAD PRESENTACION (49 vs 64) SEGUIMIENTO CERCANO

%

Libr

e de

eve

ntos

SOBREVIDA LIBRE DE EVENTOS (DISECCIÓN, RUPTURA O MUERTE) EN ESTENOSIS VALVAR BICUSPIDE

p= 0.0096

NO ESTENOSIS

Ryan R. Davies Natural History of Ascending Aortic Aneurysms in the Setting of an Unreplaced Bicuspid Aortic Valve, Ann Thorac Surg 2007;83:1338–44)

ESTENOSIS

%

Libr

e de

eve

ntos

D

isec

ción

, R

uptu

ra o

Mue

rte

Aneurisma y diseccion de aorta ascendente y Valvula Ao Bicuspide

Eje largo Apical 5 Camaras Eje corto

Diámetro Aorta AscendenteDiámetro Aorta Ascendente

Mayor de 6 cm. tasa anual sobre 1600 Aneurisma / Mayor de 6 cm. tasa anual sobre 1600 Aneurisma / Disecciones es predictor Disecciones es predictor

Ruptura 3.6 %Ruptura 3.6 % Disección 3.7 %Disección 3.7 % Muerte relacionada con Aorta 10.8%Muerte relacionada con Aorta 10.8%

Elefteriede J. Ann Thorac Surgery 2002

VOaB : EcocardiografiaVOaB : Ecocardiografia

Eje largo: Eje largo: Apertura en Domo y Cierre eccentricoApertura en Domo y Cierre eccentrico Eje corto : Velos redundantes , Presencia de Eje corto : Velos redundantes , Presencia de

Rafe y Cierre eccentrico.Rafe y Cierre eccentrico.Especial cuidado en diastole semeja Especial cuidado en diastole semeja

trivalva ,en sistole apertura apariencia trivalva ,en sistole apertura apariencia de pelota ovalada .de pelota ovalada .

Grado de calcificacion Grado de calcificacion Grado de estenosis Grado de estenosis Grado de insuficiencia Grado de insuficiencia Lesiones asociadas , coartacion ao , HVI Lesiones asociadas , coartacion ao , HVI

VALVULA AORTICA BICUSPIDE ECOCARDIOGRAFIAECOCARDIOGRAFIA

El cierre excéntrico en el eje largo El cierre excéntrico en el eje largo debe siempre sugerir Válvula aortica debe siempre sugerir Válvula aortica bicúspide bicúspide (25% de V Ao B tiene cierre central y (25% de V Ao B tiene cierre central y

ocasionalmente las tricúspide tienen cierre excéntrico)ocasionalmente las tricúspide tienen cierre excéntrico)

Calculo del área aortica Formula de la Continuidad

Aneurisma del seno de Valsalva

Eje largo

PEEC

VI

Ao

VD

VALVULA AORTICA BICUSPIDE

Riesgo latente, importante su diagnostico y profilaxis asi Riesgo latente, importante su diagnostico y profilaxis asi no este asociada a estenosis o regurgitaciónno este asociada a estenosis o regurgitación

Incidencia : 10 a 30% de las series.Incidencia : 10 a 30% de las series. Muchos pacientes desconocían que tenían AoB.Muchos pacientes desconocían que tenían AoB. Diagnostico Ecocardiografico usa criterios similares a Diagnostico Ecocardiografico usa criterios similares a

los de la Válvula aortica trivalvarlos de la Válvula aortica trivalvar

EndocarditisEndocarditis

ENDOCARDITIS Y VALVULA ENDOCARDITIS Y VALVULA AORTICA BICUSPIDEAORTICA BICUSPIDE

32a, varón ,fiebre 3semanas , válvula Ao Bicúspide , aneurisma del seno de Valsalva roto , dilatación aneurismática del tronco pulmonar endocarditis de válvula pulmonar displásica , cortocircuito de izquierda a derecha.

Aorta Bicuspide 3D : EI perforada

VALVULA AORTICA BICUSPIDE

SENSIBILIDADSENSIBILIDAD 78%78%

ESPECIFICIDADESPECIFICIDAD 96%96%

ACUCIOSIDAD ACUCIOSIDAD PREDICTIVAPREDICTIVA

93%93%

SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD DEL ECOCARDIOGRAMASENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD DEL ECOCARDIOGRAMA

R.O. Brandenburg, A.J. Tajik and W.D. Edwards et al., Accuracy of 2 dimensional echocardiographic diagnosis of congenitally bicuspid aortic valve echocardiographic-anatomic correlation in 115 patients, Am J Cardiol 51 (1983), pp. 1469–1473.

Aneurisma de aorta ascendente y Aneurisma de aorta ascendente y Válvula aortica bicúspide Válvula aortica bicúspide

estenóticaestenótica

Pt mujer 60 anos asintomática ,SS aórtico III/IV, Hipertensa

Aorta Bicuspide y Aneurisma de Aorta Ascendente

ETE Casos Clinicos

Dilatacion de la Aorta Ascendente sin estrechez valvular

25a 29a54a

Volumen Regurgitante y Vena Volumen Regurgitante y Vena Contracta Contracta

Seguimiento PHT y flujo de reversa Seguimiento PHT y flujo de reversa en Aorta descendente ,en Aorta descendente ,

Seguimiento del diámetro y Funcion Seguimiento del diámetro y Funcion del VIdel VI

VALVULA AORTICA BICUSPIDE insuficiencia insuficiencia

aortica :aortica :ECOCARDIOGRAFIAECOCARDIOGRAFIA

VALVULA AORTICA BICUSPIDE

25% no puede ser determinada por ETT25% no puede ser determinada por ETT ETE: 91% de sensibilidad y especifidad ETE: 91% de sensibilidad y especifidad Mejora el hallazgo para obstrucción sub Mejora el hallazgo para obstrucción sub

y supravalvar, patología de la válvula y supravalvar, patología de la válvula mitral disección, Coartación y mitral disección, Coartación y endocarditis endocarditis

Ecocardiografia TransesofagicaEcocardiografia Transesofagica

M. Espinal, A.R. Fuisz and N.C. Nanda et al., Sensitivity and specificity of transesophageal echocardiography for determination of aortic valve morphology, Am Heart J 139 (2000), pp. 1071–1076.

Aneurisma de aorta Ascendente y Valvula Aortica Bicuspide

Pt Varón 23 anos SS II-III Aórtico fiebre de 3 semanas

Absceso Periaórtico

Coartación de Aorta, Aneurisma de Aorta Ascendente,coronaria izquierda Válvula Aórtica bicúspide,

Insuficiencia Ao severa

Ao

AoCI

ETE

Masc, 24a,ICC,HTA

ETE

Coartación de Aorta, Aneurisma de Aorta Ascendente, Válvula Aórtica bicúspide, Insuficiencia Ao severa

Ao

Aorta TorácicaMasc, 24a,ICC,HTA

RECOMENDACIONES A PACIENTES CON RECOMENDACIONES A PACIENTES CON VALVULA AORTICA BICUSPIDEVALVULA AORTICA BICUSPIDE

Identificar correctamente la válvula aortica bicúspideIdentificar correctamente la válvula aortica bicúspide Realizar screening familiarRealizar screening familiar Medidas higiénicas dietéticasMedidas higiénicas dietéticas Profilaxis para endocarditis Profilaxis para endocarditis Evitar factores de riesgo para aterosclerosisEvitar factores de riesgo para aterosclerosis No hacer ejercicios isométricos o deporte competitivo o No hacer ejercicios isométricos o deporte competitivo o

fuertes por lo menos si hay estigmas de dilatacion fuertes por lo menos si hay estigmas de dilatacion aorticaaortica

Profilaxis con betabloqueadores en los que tienen Profilaxis con betabloqueadores en los que tienen dilatación de la aorta ascendente .Se prefiere Inh ECAdilatación de la aorta ascendente .Se prefiere Inh ECA

Seguimiento post quirúrgico valvular. uso Seguimiento post quirúrgico valvular. uso anticolesterolemicosanticolesterolemicos

5.5 cm para V aortica trivalvar

5.0 cm para Aneurisma en Marfan y Vao Bicuspide

Kaplan–Meier Survival Analysis of 675 Patients with Marfan's Syndrome, According to the Urgency of the Procedure

Replacement of the Aortic Root in Patients with Marfan's Syndrome

Gott VL, Replacement of the aortic root in patients with Marfan’s syndrome. N Engl J Med. 1999; 340: 1307–1313.[

Pts con dilatación moderada de la aorta ascendente (4.5-4.9 cm) tuvieron un riesgo significativamente incrementado de futuras complicaciones (aneurisma, disección o muerte súbita).

Pt VAoB con diámetro de aorta Ascendente < 4 cm , 4.0 a 4.4 cm, y 4.5 a 4.9 cm en el momento del reemplazo de V aortica. Pts con dilatación moderada de aorta (4.5-4.9cm) Tuvieron una significativa peor sobrevida en el largo plazo.

Curva Sobrevida Kaplan-Meier

Michael A. Borger, Should the ascending aorta be replaced more frequently in patients with bicuspid aortic valve disease? J Thorac CV Surg 2004 ,128, 5 . 677

201 pts 56 +/- 15 anos 76% 201 pts 56 +/- 15 anos 76% varonesvarones

diametrodiametro NoNo

201201%%

100100

15 anos 15 anos seguimiento libre seguimiento libre

de de

complicaionecomplicaiones de AoAscs de AoAsc

< 4 cm < 4 cm 115115 5757 86%86%

4.0-4.4 cm4.0-4.4 cm 6464 3232 81%81%

4.5 -4.9 cm4.5 -4.9 cm 2222 1111 43%43%

44 pt operados por recambio valvular

22 pt operados por complicaciones e AoAsc : 18 Aneurismas , 1 diseccion y 3 muertes subitas

M . Borger Should the ascending aorta be replaced more frequently in patients with bicuspid aortic valve disease? .  Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery , 2004 128 , 5 ,  677 - 683

Indicaciones de cirugía electiva para Indicaciones de cirugía electiva para reparar Aorta Ascendente Dilatada con reparar Aorta Ascendente Dilatada con

V. Ao Bicúspide V. Ao Bicúspide Diámetro Aórtico > 5.0 cmDiámetro Aórtico > 5.0 cm

Diámetro Aórtico > 4.5 cmDiámetro Aórtico > 4.5 cm asociado : asociado : Tasa de expansión > 0.5 cm/ano en adulto Tasa de expansión > 0.5 cm/ano en adulto

Coartación de Aorta corregida o noCoartación de Aorta corregida o no Familiar de 1er grado con ruptura/disección de aortaFamiliar de 1er grado con ruptura/disección de aorta Tabaquismo y mas aun con EPOCTabaquismo y mas aun con EPOC Tamaño corporal pequeño :Area Aortica/talla > 10 cm2/m (*)Tamaño corporal pequeño :Area Aortica/talla > 10 cm2/m (*) Diámetro Ao/Área SC > 4.25 cm /m2 (*)Diámetro Ao/Área SC > 4.25 cm /m2 (*)

Diámetro Diámetro AórticoAórtico >4.0 cm >4.0 cm con indicación para con indicación para reemplazo electivo de válvula aorticareemplazo electivo de válvula aortica

(*)(*) Svennson LG, Lim KH, Lytle BW, et al. Relationship of aortic cross-sectional area to height ratio and the risk of aortic dissection in patients with bicuspid aortic valves. J Thorac Cardiovasc Surg 2003;126:892-3.

Conclusiones Válvula Aortica Conclusiones Válvula Aortica Bicúspide Bicúspide

Es frecuente Es frecuente

Es una enfermedad que compromete Es una enfermedad que compromete varios órganosvarios órganos

Su diagnostico es importante para Su diagnostico es importante para mejorar su morbimortalidad mejorar su morbimortalidad

Conocerla para su mejor Seguimiento y Conocerla para su mejor Seguimiento y tratamiento : profiláctico? , tratamiento : profiláctico? , intervencionista y quirúrgicaintervencionista y quirúrgica

Valvula Aortica Bicuspide y Coartacion de Aorta

Aneurisma de Aorta Ascendente

Indicaciones de cirugía electiva para Indicaciones de cirugía electiva para reparar Aorta Ascendente Dilatada con reparar Aorta Ascendente Dilatada con

V. Ao Bicúspide V. Ao Bicúspide

Pt de 70 a mujer 152 cm de estatura 53 kg

Buen estado de general asintomática

Aorta ascendente 5.2 cm hace un ano 5.1 raiz de aorta 4.0 cm hace un ano 3.9cm

Gradiente medio 16 mmHg máximo 30 mmHg hace un ano 12 mmHg de gr medio y 22 mmHg gr. máximo

I Ao Mínima

HVI moderada hace un ano leve.

10 anos de seguimiento luego de 10 anos de seguimiento luego de reemplazo de Válvula Aortica Bicúspide reemplazo de Válvula Aortica Bicúspide

sin Aneurisma de Aorta ascendente sin Aneurisma de Aorta ascendente

Diámetro de aorta Ascendente

%% SobrevidaSobrevida

4.0 cm 57% 78 =/- 6%

4.0 a 4.4 cm 32% 81 =/- 6%

4.5 a 4.9 cm 11% 43 =/- 15%

Borger MA, Preston M, Ivanov J, et al. Should the ascending aorta be replaced more frequently in patients with bicuspid aortic valve disease? J Thorac Cardiovasc Surg 2004;128:677-83.

This highlights the possibility that the larger stiffer sinuses of Valsalva in patients with the A–P phenotype may be associated with a higher risk of aortic dissection and may predispose to aortic regurgitation from progressive root dilation.

Sintetasa del oxido Nitrico Sintetasa del oxido Nitrico

Rol en la embriogenesis valvar y Rol en la embriogenesis valvar y formación vascular y en la etapa de formación vascular y en la etapa de desarrollo en la remodelación vascular .desarrollo en la remodelación vascular .

Trabajos han demostrado que la la Trabajos han demostrado que la la expresión de la Sintetasa del oxido expresión de la Sintetasa del oxido Nitrico derivado del endotelio esta Nitrico derivado del endotelio esta disminuido cuando son comparados VA disminuido cuando son comparados VA Bicúspide y VAo trivalvar Bicúspide y VAo trivalvar

Aicher D Annal Thorac Surg 2007

Actividad de metaloproteinasas Actividad de metaloproteinasas incrementadas (enzimas proteolíticas)incrementadas (enzimas proteolíticas)

Mantienen Homoestasia del tejido conectivo gelatinasa A Mantienen Homoestasia del tejido conectivo gelatinasa A (MMP-2) y gelatinasa A (MMP-9) degradan colágena y (MMP-2) y gelatinasa A (MMP-9) degradan colágena y parcialmente elastina y colágenos fibrilares.parcialmente elastina y colágenos fibrilares.

Gelatinasa A (MMP-2) y gelatinasa A (MMP-9)Gelatinasa A (MMP-2) y gelatinasa A (MMP-9) Inhibidores tisulares de metaloproteinasas (TIM-1) son Inhibidores tisulares de metaloproteinasas (TIM-1) son

sintetizados por las células musculares lisa vasculares y sintetizados por las células musculares lisa vasculares y fibroblastos y actúan ligándose a las MMPs.fibroblastos y actúan ligándose a las MMPs.

Protein kinasa C es regulador de MMPsProtein kinasa C es regulador de MMPs

V Ao Bicúspide MMP-2 / TIM-1 (Gelatinasa)

V Ao Tricúspide MMP-13 / TIM-2 (Colagenasa) MMP-2 , TIM-3 MARFAN MMP-12 / TIM-3 (Elastasa) TIM-2

Actividad de metaloproteinasas Actividad de metaloproteinasas incrementadas (enzimas proteolíticas)incrementadas (enzimas proteolíticas)

gelatinasa A (MMP-2) gelatinasa A (MMP-2) gelatinasa A (MMP-9)gelatinasa A (MMP-9)

TIM-1

Células musculares lisas vascular

Células de la cresta neural

Matrix extracelular

Fibroblastos

Válvula y vasos

Protein kinasa C Protein kinasa C regulador de MMPsregulador de MMPs

Oxido nitrico sintetasa endotelial

Colagena, fibrilina Elastina, tenascin, Laminina, Proteoglican,Fibronectin

Etapa embrionaria

V Ao Bicúspide MMP-2 / TIM-1 (Gelatinasa)

V Ao Tricúspide MMP-13 / TIM-2 (Colagenasa) MMP-2 , TIM-3 MARFAN MMP-12 / TIM-3 (Elastasa) TIM-2

Actividad de metaloproteinasas Actividad de metaloproteinasas incrementadas incrementadas

En el Aneurisma de Aorta Ascendente En el Aneurisma de Aorta Ascendente (enzimas proteolíticas)(enzimas proteolíticas)

Incidencia Cumulativa de disección o ruptura aguda en función del tamaño inicial del aneurisma. El incremento en ruptura o disección con el aumento del tamaño es estadísticamente significativa (p = 0.003), como el aumento en la incidencia de ruptura (p = 0.006).

Tasa de Disección o Ruptura anual para aneurismas toráxico : Predicción basada por Tamaño

Ryan R. Davies Ann Thorac Surg 2002;73:17-28

Diámetro del Aneurisma en 524 Pacientes Adultos con Síndrome de Marfan : De Acuerdo a la Presencia de disección aórtica

Gott VL, Replacement of the aortic root in patients with Marfan’s syndrome. N Engl J Med. 1999; 340: 1307–1313.[

Reemplazo de la Raíz de la Aorta en Pacientes con Síndrome de Marfan

Tratamiento quirúrgico esta en relación al diámetro del aneurisma

Aneurisma aterosclerotico > 5.5 cm

Aneurisma Síndrome de Marfan > 4.5 cm

Aneurisma Válvula Bicúspide > 4.5 cm

Válvula Aortica Bicúspide Válvula Aortica Bicúspide GeneralidadesGeneralidades

En los países industrializados , En los países industrializados , después de la Hipertensión arterial y después de la Hipertensión arterial y arteriosclerosis , la enfermedad arteriosclerosis , la enfermedad degenerativa de la válvula aortica es degenerativa de la válvula aortica es la mas común de las enfermedades la mas común de las enfermedades cardiovasculares que amenazan la cardiovasculares que amenazan la vidavida

Entre las operaciones cardiacas, la Entre las operaciones cardiacas, la válvula aortica es la segunda válvula aortica es la segunda después del By Pass Ao-Coronariodespués del By Pass Ao-Coronario

((Stephan PJ, Am.J.Cardiol. 1997; 79.166-77Stephan PJ, Am.J.Cardiol. 1997; 79.166-77))

Aorta BicúspideAorta Bicúspide

0.5 a 2 % de la población nace con aorta 0.5 a 2 % de la población nace con aorta bicúspide bicúspide (Ward C, Heart 2000 .1.81-5 (Ward C, Heart 2000 .1.81-5

Pacientes operados o que mueren por Pacientes operados o que mueren por enfermedad valvular aortica, 43% es enfermedad valvular aortica, 43% es debido a esta anomalía debido a esta anomalía (Roberts WC. Am J. Cardiol. (Roberts WC. Am J. Cardiol. 1970 ;26: 72-83)1970 ;26: 72-83)

Ao Bicuspide y lesiones congenitas cardiovasculares asociadas

• Es usualmente una lesion aislada• 20-50% Se asocia a otra lesion cardiovascular congenita

Aorta Bicuspide ETE : EI perforada

0 1 2 3 4 5

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

Ryan R. Davies Natural History of Ascending Aortic Aneurysms in the Setting of an Unreplaced Bicuspid Aortic Valve, Ann Thorac Surg 2007;83:1338–44)

Años

%

Libr

e de

eve

ntos

D

isec

ción

, R

uptu

ra o

Mue

rte

No estenosis

Estenosis

p= 0.7319

Estenotica 128 57 46 32 29 23

No estenótica 332 190 162 140 121 107

SOBREVIDA LIBRE DE EVENTOS (DISECCIÓN, RUPTURA O MUERTE) EN ESTENOSIS VALVAR TRICUSPIDE