1. Enfermedad TrofoblsticaGestacional Maracaibo, Junio de 2011

2. Enfermedad Trofoblstica Gestacional La ETG son un conjunto de procesos benignos y malignos poco habituales, derivados de una proliferacin anormal del trofoblasto de la placenta humana(hiperplasia) y del genoma paterno, con una contribucin materna ocasional. Generalmente de evolucin benigna pero con potencial maligno (por invasin y persistencia). 3. Trofoblasto Normal 4. Factores de Riesgo Primigesta aosa. Edad reproductiva extrema < 20 > 40 aos. Estado socioeconmico bajo. 5. Dieta baja en protenas ,cido flico Y Beta caroteno Factores genticos. Mola previa 6. Clasificacin Lesiones Molares: HIDATIFORMEMOLA COMPLETA PARCIAL INVASORAEnfermedad Trofoblstica Persistente (No Molares) CORIOCARCINOMA TUMOR DEL SITIO PLACENTARIO TUMOR TROFOBLSTICO EPITELOIDE 7. MOLA HIDATIDIFORMECOMPLETAPARCIAL 8. Mola CompletaHISTOLOGIA Degeneracin hidrpica de las vellosidades Proliferacin del trofoblasto Hipo-vascularizacin vellositaria Ausencia de tejidos fetales 9. Mola Completa Se forman cuando un ovulo vaco es fecundado por un espermatozoide HAPLOIDE duplica su material gentico. Estudios citogenticosCariotipo 46XX90%Cariotipo 46xy10% Los cromosomas Molares son de origen PATERNO Mecanismos -Haploidia diandrica -Dispermia Diandrica. 10. Mola Completa Alteraciones en todo el tejido trofoblstico. difusa o COMPLETA Proliferacin excesiva del cito y sincitiotrofoblasto. HIPERPLASIA DEL TROFOBLASTO Vellosidades coriales en forma de CISTERNAS 11. No tiene tejido EMBRIONARIO OFETALPleomorfismo nuclear aumentadoVasos sanguneos en las vellosidades estnausentes o colapsados, lo que sugiereausencia de feto y circulacin fetal 12. Mola completa: Manifestaciones Clnicas HEMORRAGIA VAGINAL84 % DE LAS PCTES Separacin de tejidomolar de la decidua. Retencin de sangre(volmenes grandes) 13. Altura Uterina Desproporcionada* Aumento exagerado de la altura uterina con respecto a la edad gestacional (45% de las pctes).* Crecimiento trofoblstico excesivo. 14. Pre eclampsia 27% de pctes con Mola completa EclampsiaPoco frecuente Tamao uterino excesivo Concentraciones altas de B-HCGECLAMPSIA PRIMER TRIMESTREECLAMPSIA primer trimestreMOLA COMPLETA 15. Hipermesis Gravdica25% pctes MOLA COMPLETAMedidas antiemticas y LEVTamao uterino excesivoConcentraciones altas de B-HGC 16. Quistes Tecalutenicos50% Mola CompletaHGC Elevada= Hiperestimulacin ovrica.Pos evacuacin desaparecen(2 a 4 meses).Dolor plvico agudo TORSION DEL QUISTE 17. Hipertiroidismo7% Molas CompletasTaquicardia, Piel caliente, Temblor.T3 y T4 libreB - bloqueantes antes de evacuarActo anestsico y LegradoTORMENTA TIROIDEACadena alfa. TSH=HGC 18. Mola ParcialHISTOLOGIA Edema vellositario focal Moderada proliferacin del trofoblasto Vellosidades con vasos y clulas sanguneas Tejidos embriofetales malformados 19. Mola ParcialANATOMIA PATOLOGICA Vellosidades corinicas de tamao variable contumefaccin hidatiforme focal, cavitacin e hiperplasiatrofoblstica Formacin de FESTONES VELLOSOS Inclusiones trofoblsticas prominentes en el estroma Tejidos Embrionarios o Fetales identificables. GENETICACariotipo TRIPLOIDE (69 cromosomas).El juego extra de cromosomas se deriva del padre. 20. Mola Parcial: Manifestaciones Clnicas Signos y sntomas de ABORTO INCOMPLETO El diagnostico es HISTOPATOLOGICO HEMORRAGIA VAGINAL 72% Tamao uterino desproporcionado: 3.7% Pre eclampsia2.5% Quistes tecalutenicos, Hipermesis, hipertiroidismo Asociacin baja. 21. Factores de Riesgo MOLA HIDATIDIFORME Etnia originaria del sudeste asitico Antecedente personal de mola previa Edad mayor de 35 aos o menor de 20 ENF. TROFOBLASTICA PERSISTENTE tero muy aumentado de tamao Quistes tecalutenicos Niveles excesivamente altos de -HCG Grupo de sangre A (solo para coriocarcinoma) Mola completa y feto normal (gemelar dicigoto) 22. Evolucin Natural: Mola Completa POS EVACUACION Invasin uterina local 15% pctes Metstasis4% Alto riesgo -HCG >100000 mu/ml -Aumento excesivo del tero -Quistes tecalutenicos >6 cms ->40 aos 23. Evolucin Natural: Mola Parcial TUMOR PERSISTENTE4% MOLA PARCIAL La Quimioterapia es curativa Los pacientes con enfermedad persistente no manifiestan caractersticas clnicas distintivas 24. Diagnostico Ecogrfico: Mola Completa IMAGEN EN PANAL DE ABEJASVALOR PREDICTIVO POSITIVO DEL 94% 25. Diagnostico Ecogrfico: MolaIncompleta Espacios qusticos focales en los tejidos placentarios Aumento del dimetro transversal del saco gestacional Cuando se encuentran ambos criterios el VALOR PREDICTIVO POSITIVO es del 90 % 26. Tratamiento Estabilizar hemodinmicamente. Cuantificacin de B-HGC. Hemograma completo. Pruebas de coagulacin Pruebas de funcin Renal y Hepticas. Rx. de trax.LEGRADO POR ASPIRACIN 27. Legrado Uterino Es el Mtodo por excelencia Administracin de Oxitocina antes del acto anestsico Dilatacin cervical LEGRADO POR ASPIRACION Disminucin del tamao uterino, Control de la Hemorragia. Si el tero >14 semanas Mano en fondo uterino. Legrado con cucharilla afilada 28. Tratamiento QuirrgicoHISTERECTOMIA Mujeres >40 aos Vida obsttrica resuelta. Usualmente se preservan anexos. Reduce el riesgo de secuela posmolar maligna. Riesgo residual 3-5% 29. Anticoncepcin Anticoncepcin durante el periodo de Vigilancia No se recomiendan DIU Se recomiendan ANTICONCEPTIVOS HORMONALES(orales inyectables). Los anticonceptivos hormonales no aumentan el riesgo deenfermedad trofoblstica posmolar. 30. Mola Invasiva Invasin del miometrio o de sus vasos por clulas del CITOTROFOBLASTO Y SINCITIOTROFOBLASTO Persistencia de VELLOSIDADES PLACENTARIAS Constituye el 15% de los tumores del trofoblasto Raramente produce metstasis. Perforacin, Hemorragia, Infeccin. 31. CoriocarcinomaHISTOLOGIA Hiperproliferacin del trofoblasto Ausencia de patrn vellositario Necrosis y hemorragia 32. Coriocarcinoma Neoplasia Epitelial pura. Proliferacin atpica del Cito y Sincitiotrofoblasto. Ausencia de Vellosidades Coriales. Metstasis Sistmica temprana. La Quimioterapia esta claramente Indicada cuando esdiagnosticado histolgicamente. 33. Tumor del Sitio Placentario Es la forma mas rara de TTG Variante del CORIOCARCINOMA Se origina del Trofoblasto Intermedio. Ausencia de VELLOSIDADES CORIALES Tienden a confinarse al tero. B-HGC y Lactgeno Placentario. Metstasis Tarda. QUIMIORESISTENTES. TTO QXHISTERECTOMIA. 34. Tumor TrofoblsticoGestacional Tambin llamados ENFERMEDAD TROFOBLASTICA GESTACIONAL PERSISTENTE Aparecen despus de cualquier suceso gestacional; Abortos (Teraputicos o Espontneos), Embarazos Ectpicos, Embarazos a termino. El termino TTG comprende: MOLA INVASIVA, CORIOCARCINOMA, TUMOR DEL LECHO PLACENTARIO. Secrecin persistente y elevada de B-HGC 35. Tumor Trofoblstico GestacionalMetastsico 4% Pos evacuacin Molar. Mas frecuente despus de Embarazos a termino. CORIOCARCINOMA. El sangrado es frecuente. 36. Metstasis10%10% PulmnVagina20% PelvisHgado80%Cerebro30% 37. Diagnstico Diferencial El diagnstico diferencial depender de si se ha producido metstasis o no y en qu rganos. Obstruccin biliar Coriocarcinoma ovrico Cncer de vejiga Diagnstico del embarazo 38. Diagnstico Diferencial Tumores cerebrales Accidentes cerebrovasculares Tumores uroteliales de la pelvis renal y urteres Tumores de clulas germinales secretoras de hCG Cistitis hemorrgica no infecciosa Nefrolitiasis 39. Clasificacin por Etapas: TumorTrofoblstico GestacionalETAPA IENFERMEDAD CONFINADA AL UTERO Ia Sin factores de riesgo Ib Un factor de riesgo Ic Dos factores de riesgoETAPA II EXTIENDE FUERA DEL TERO (Anexos, Vagina, Ligamento ancho). IIa Sin factores de riesgo IIb Un factor de riesgo IIc Dos factores de riesgo 40. ETAPA III AFECTACION DE LOS PULMONES(Con o sin afeccin genital). IIIa Sin factor de riesgo IIIb Un factor de riesgo IIIc Dos factores de riesgo.ETAPA IVTODOS LOS OTROS SITIOS DE METASTASIS IVaSin factor de riesgo IVbUn factor de riesgoIVc Dos factores de riesgo 41. VigilanciaB-HGC las primeras 48 h pos evacuacin.Cuantificaciones semanales, hasta obtener 3 muestras(-)Cuantificaciones mensuales, hasta obtener 6 muestras(-).Despus de la semana 9 ya la B-HGC debe ser (-).Despus del ao: EMBARAZO 42. Vigilancia Etapa I, II, III y IV.Medicin semanal de B-HGC, hasta que sean negativas durante tres(3) semanas consecutivas.Medicin mensual de H-GC, hasta que sean negativas durante doce(12) meses consecutivos.Anticoncepcin eficaz durante el proceso de vigilancia. 43. Vigilancia etapa IVQUIMIOTERAPIA COMBINADA EMA-CO Etopsido metotrexatodactinomicina- (Poco usado)Ciclofosfamida, vincristina +RADIOTERAPIA +CIRUGIA 44. Vigilancia etapa IVCUANTIFICACION SEMANAL DE BHGC HASTA QUE SEAN NEGATIVAS TRES(3) SEMANAS CONSECUTIVAS.CUANTIFICACION MENSUAL DE BHGC HASTA OBTENER NEGATIVIDAD DURANTE 24 MESES CONSECUTIVOS. 45. Quimioterapia ProfilcticaPuede ser de utilidad particular la profilaxia para tratarel embarazo molar completo de alto riesgo, sobre todocuando no se dispone de medios para vigilar el estadohormonal o los resultados no son dignos de confianzaGestational Trophoblastic Disease(Clinical ExpertSeries).Obstet Gynecol, Volume 108(1). July 2006(176-187) 46. Quimioterapia Profilctica La administracin de metotrexato o actinomicina D redujo la incidencia de posmolar tumor del 14 al 47% y del 14 al 50%, respectivamente. La profilaxis tambin debe considerarse en situaciones en las que hCG de seguimiento no est disponible o no fiables. 47. Gracias!