Enfermedad Renal en Odontologa

Enfermedad Renal en OdontologaC.D. Carlos R. Bojorquez MartnezInsuficiencia renalEs la incapacidad de los riones para mantener el plasma libre de desechos nitrogenados y otras impurezas, as como para mantener la homeostasis del agua, los electrolitos y el equilibrio cido-base del organismo en su conjunto debido perdida de la funcin glomerular y tubular renal.Se divide en Crnica y Aguda

INSUFICIENCIA RENAL CRNICA Nefropata Diabtica (causa ms frecuente)Hipertensin maligna.NefroangioesclerosisOtras glomrulonefritisIdiopticoHereditario

INSUFICIENCIA RENAL AGUDAGlomrulonefritisHipertensin maligna Infecciones BacterianasReacciones FarmacolgicasEnfermedad Metablica: HipercolesterolemiaHiperuricemiaClculos renales bilateralesTrombombolosEn los nios, defectos obstructivos congnitos del sistema urinario colector y excretor

MANIFESTACIONES CLINICASLa insuficiencia renal puede manifestarse de dos maneras:

1. Insuficiencia renal aguda: aumento de peso por edema, hay obstruccin tubular, disfuncin retrograda del filtrado, dolor en la parte inferior de la espalda, dolor uretral, hipertensin.

2. Insuficiencia renal crnica:

Alteraciones de lquidos y electrlitos, deshidratacin, edema generalizado, hacindose ms notorio en prpados y en las extremidades inferiores, hiperpotasemia y acidosis metablica. Alteraciones del fosfato clcico y hueso: hiperfostatemia, hipocalcemia, hiperparatiroidismo secundario y osteodistrofia renal.

Anormalidades hematolgicas: anemia, disfuncin de leucocitos, ditesis hemorrgicas.

Anormalidades cardiovasculares: hipertensin, aterosclerosis, pericarditis urmica, disfuncin del miocardio, insuficiencia cardaca congestiva.

Anormalidades Pulmonares: Edema pulmonar.

Trastornos gastrointestinales: Anorexia, nuseas, vmito, hemorragias, alteraciones del gusto, esofagitis, gastritis y colitis.

Anormalidades neuromusculares: Neuropata perifrica, miopata, encefalopata. Alteraciones dermatolgicas: Prurito por calcificacin de tejidos blandos, coloracin plida, dermatitis. (escarcha urmica)

Trastornos endocrinos y metablicos: intolerancia a la glucosa. Resistencia a la insulina, degradacin de insulina hipoglucemia.

SIGNOS Y SNTOMASOliguriaAcumulacin de nitrgeno en el organismo (hiperazoemia)AsteniaFatigaTorpeza mentalPiel plidaHipoalgesia hasta hiperalgesia

ParlisisEdema en piernas y prpadosNuseaProblemas hemorrgicosVmitoPruritoLos cambios hematolgicos del paciente con insuficiencia renal, le exponen a atrofia anmica de la mucosa lingual (glositis), a la aparicin de petequias y equimosis por trombocitopenia y trombastenia o ambas, as como sangrado gingival.

Manifestaciones bucales del paciente con Insuficiencia Renal:Los cambios estomatolgicos observables en pacientes con disfuncin renal afectan a dientes, hueso, mucosa, funcin secretora salival, funciones neurolgicas neuromotoras, tctiles, nocioceptivas y el sentido del gusto.El exceso de urea y otros productos nitrogenadas en sangre (azoemia), hacen que algunos productos amoniacales aparezcan en los fluidos corporales, la saliva incluida.Esto produce disgeusia (cacogeusia con sabor salado y metlico) y halitosis urmica caracterstica.

Puede observarse ardor y sialorrea (salivacin excesiva), provocada por irritacin qumica y como reflejo al ardor que producen la presencia de ulceraciones de origen urmico en la mucosa oral.

Las lceras bucales pueden aparecer por atrofia de la mucosa por la uremia misma, toxicidad del epitelio y por la anemia asociada, lo que la hace mas sensible a la irritacin fsica (esfacelamiento y ulceracin); el dolor acompaante usualmente es por infeccin secundaria.

El estado urmico favorece la formacin de clculos dentales, lo que favorece la formacin y retencin de placa dentobacteriana, la cual puede causar cambios dentales y periodontales.En pacientes inmunitariamente debilitados, pueden observarse infecciones agregadas por fusobacterias parecidas a la enfermedad de Vincent; estas lesiones son menos frecuentes una vez iniciada la dilisis

En maxilar hay predisposicin a desarrollar reas lucentes mltiples (tumores pardos o tumores caf) que, histolgicamente son semejantes al granuloma central de clulas gigantes.Movilidad dentaria ms en rea de premolares y molares.Osteoporosis.

Predisposicin a fracturas patolgicas de los maxilaresRetardo en la cicatrizacin post-extraccinLa posible stasis sangunea (de origen cardiaco e hipertensivo), puede hacer patente el contenido venoso lingual y sublingual, observndose varices muy marcadas.

Pueden presentarse osteoesclerosis y calcificaciones metastsicas producto de metabolismo anormal clcico, las reas de extracciones muestran la denominada esclerosis alveolar, la cual es una reparacin anormal con aposicin de hueso denso.Los dientes, pueden presentar hipoplasia de esmalte nicamente cuando el dao renal grave se manifiesta en nios, en etapas de desarrollo y formacin dental.Desde que la ingestin proteica es restringida, puede haber un mayor consumo de carbohidratos que aumente el riesgo de caries dental.

PACIENTES SOMETIDOS A DILISIS:Hemorragia despus de la dilisis.Candidiasis

PACIENTES CON TRASPLANTE RENAL:Hiperplasia gingival por medicamentos (Ciclosporina)

Manejo en la clnica dental del paciente con insuficiencia renal:Interconsulta mdica.Toma de la presin arterial al inicio de cada cita.Administrar antibioterapia profilctica (que el mdico indique la dosis y la frecuencia de administracin)Evitar el uso de AINES y de Tetraciclina o cualquier compuesto que se concentre en cantidades elevadas en los riones.

Se deben disminuir las dosis de los medicamentos por nefrotoxicidad.No realizar tratamiento que produzca hemorragia.Es recomendable recurrir a la aplicacin de medidas locales de control hemorragia en los procedimientos quirrgicos bucales y periodontales, transoperatoria y posoperatoriamente.

Una tcnica quirrgica meticulosa, cierre de heridas por primera intencin y la ayuda de elementos tradicionales como la celulosa oxidada regenerada (surgicel, gelfoam, J&J) y colgena microfibrilar (Instat, J&J) y ayudarn a prevenir complicaciones hemorrgicas.Valoracin bucal completa clnica y radiogrfica (panormica y serie periapical completa)Realizar exmenes sobre la capacidad hemosttica y biometra hemtica (hematologa completa).Control de estomatitis infecciosas de tipo bacteriano, mictico o viral previo al manejo dental rutinario.Tratamiento agresivo de infecciones dentales y periodontales, apoyados con antibiogramas.

La extensin del plan de tratamiento dental, depender de la gravedad de la insuficiencia, del pronstico de vida del paciente y de aspectos psicolgicos. En insuficiencias leves con manejo de dieta y control de la tensin arterial, el tratamiento dental puede ser tan extenso como las necesidades del paciente lo indiquen. En pacientes bajo dilisis, podrn influir factores como la capacidad ambulatoria del paciente, el estado anmico y las expectativas de vida, para definir la extensin de un plan de tratamiento dental.

Para la ejecucin de actos quirrgicos periodontales, endodnticos o de ciruga bucal, se deber trabajar en estrecha colaboracin con el mdico responsable del paciente vigilando los aspectos hemostticos y hematolgicos las decisiones quirrgicas deben fundamentarse en resultados con alto pronstico de xito, de otra manera la extraccin dental es preferible.

Algunas sugerencias en el manejo de estos pacientes con alteraciones fsicas y psicolgicas, es el uso de tranquilizantes diacepnicos, los cuales son bien tolerados, reducir la duracin de las citas optimizando la eficiencia en la atencin o recurrir al ambiente de hospital para manejo en una sesin.

Los casos quirrgicos con insuficiencia severa o total, as como en pacientes con trasplante renal, deben ser atendidos en un hospital. En este grupo de pacientes tal vez los implantes dentales no pueden ser indicados, por razones como son:Alteraciones en el metabolismo seo.Susceptibilidad infecciosa.Pobre cooperacin del paciente por depresin emocional.Posibilidad de programacin para trasplante renal, con el consecuente incremento de susceptibilidad infecciosa.

PROTOCOLO DE MANEJO PARA PACIENTES QUE INGRESARN A PROGRAMAS DE DIALISIS Y TRASPLANTE RENAL:Valoracin bucal completa clnica y radiogrfica (panormica y serie periapical completa).

iniciar el programa dental lo ms anticipadamente posible al inicio de dilisis o a la programacin quirrgica.

En un paciente bajo hemodilisis se sugiere un interrogatorio dirigido a indagar sobre la frecuencia de la dilisis, la exposicin al uso de anticoagulantes, su resistencia fsica, la calidad de vida, as como expectativas biolgicas, intelectuales y sociales, que el paciente respecto a esta calidad de vida tiene. Es necesario conocer y documentar la actitud mental del paciente y su deseo de recibir tratamiento dental.

Los focos infecciosos bucales, periodontales y dentales deben ser atendidos prioritariamente bajo procedimientos que garanticen un alto nivel de xito.En caso de duda en el pronstico teraputico, ser mejor la extraccin dental. Ejemplos:Caries profunda que pudiera ofrecer complicaciones periapicales o periodontalesDientes con alto dao periodontal. Perdida sea mayor a 50%, compromiso furcal o endoperiodontal.Condiciones que dificulten la manipulacin endodntica.

En pacientes candidatos a trasplante renal, por razones de tiempo y sofisticacin operatoria, en ocasiones la mejor estrategia ser la extraccin dental.La obturacin dental preferentemente definitiva, y la aplicacin de la fase periodontal, son requisitos ineludibles.Debe establecerse un programa de control de placa dentobacteriana de alto rendimiento, que vaya de acuerdo la condicin oral del paciente, sus habilidades neuromotoras y los aspectos emotivos de integracin al programa higinico.De acuerdo con la condicin clnica inicial sistmica, local y psicolgica del paciente, debe establecerse un programa de mantenimiento dental y periodontal ineludible, cada 3 4 meses.

El programa de atencin dental debe ser considerado en cualquier protocolo de trasplante orgnico. La toma de decisiones dentales es bajo un contexto que vara del usual:

La infeccin aguda o crnica debe ser prevenida, de tal manera que dientes que en otro momento se intentara reconstruccin sofisticada, terapia regeneradora, atencin de furcas y endodoncia de difcil realizacin, deban ser condenados a extraccin, para evitar focos de complicacin futuros.

Protsicamente cualquier procedimiento con aparatologa fija, debe ser colocado con suficiente tiempo como para evaluar la respuesta endodntica y periodontal de los dientes pilares. Seria muy riesgoso que un paciente recientemente trasplantado y con provisionales protsicos iniciara con molestias infecciosas en algn pilar.Lesiones periapicales estables que en estado de salud usualmente son sometidas a observacin, es preferible su eliminacin profilctica, por la deficiencia inmune en la que se encuentra este paciente.

No debe haber duda alguna en el pronstico de la situacin de procesos cariosos, procedimientos endodnticos, ni periodontales. Los procedimientos de higiene oral y un programa de mantenimiento peridico deben ser aceptados por el paciente y sus familiares o por el personal auxiliar que le asistiera, ya que la estabilidad renal o del trasplante efectuado dependen en mucho de la ausencia de sobrecarga irritativa, biolgica, funcional e inmunolgica.

Los aspectos psicolgicos tendrn un gran peso en la toma de decisiones sobre la extensin del plan de tratamiento dental. En los pacientes con nefropata grave o terminal se manifiestan estados neurolgicos y psicolgicos alterados, que para la mayora de ellos ser difcil sobrellevar, considerando las limitaciones fisiolgicas, dietticas y sobre el estilo de vida personal, que su enfermedad les impone.

Los anestsicos locales con base amida (lidocana, mepivacana, prilocana) no necesitan cambios en la dosificacin, aunque el rin es el rgano de excrecin de estos compuestos, el hgado es el responsable de su metabolismo, quizs sea necesario hacer cambios por el efecto de su vasoconstrictor en pacientes con enfermedad hipertensiva asociada, aunque las tcnicas anestsicas con aspiracin dan un amplio margen de seguridad, aun en pacientes con enfermedades cardiovasculares.

El uso de ansiolticos benzodiacepnicos (diazepam) en pacientes aprehensivos, muestra amplia seguridad.

Cuando el paciente es manejado por hemodilisis, por lo general su problema renal es grave y tiene que ser sometido a este tratamiento varias horas semanalmente, quizs por ello el paciente no sea apto fsica y emocionalmente, para aceptar tratamientos odontolgicos rutinarios o prolongados.

El dializador es un aparato que se comparte generalmente con otros pacientes, de tal manera que el dentista debe reconocer en estos pacientes el riesgo infeccioso va hematolgica, en particular de las hepatitis tipo B y C. Otro aspecto peculiar al procedimientos de hemodilisis es que en estos pacientes se realiza una fstula arteriovenosa que permite realizar mltiples punciones para conectar al paciente a la maquina para dilisis, como cualquier tipo de implante, como los que tienen contacto directo con el torrente circulatorio, pueden retener microorganismos y crear una situacin que provoque endarteritis o endocarditis o ambos, por lo que la profilaxis antimicrobiana debe ser considerada.

Durante el tratamiento dental se debe evitar presionar los aditamentos arteriovenosos, para la provisin de dilisis, ya sea con el brazalete de toma de presin o por la posicin en el silln dental. De preferencia tomar la presin en el lado contrario al aditamento

En procedimientos prolongados se debe procurar una posicin cmoda en el silln dental y permitir que el paciente camine, pues es comn que como secuela del tratamiento de hemodilisis (cambio de fluidos, retencin de sal), presenten algn grado de hipertensin pulmonar y disfuncin cardiaca congestiva.

El tratamiento dental del paciente debe ser lo mas prximo a la realizacin de la hemodilisis, para poder manejarlo lo mejor posible, sin embargo, esta atencin no debe ser dentro de las primeras cuatro horas de haber recibido dilisis, pues aun estar presente el efecto anticoagulante de la heparina, lo que puede exponer a hemorragia o sangrado prolongado, en este tipo de observacin estn incluidas las punciones anestsicas. La mejor opcin es planear el tratamiento al da siguiente de haber sido efectuada la hemodilisis.

El uso de antibiticos tpicos, aplicacin local de perxido de hidrgeno, colutorios antispticos y anestsicos tpicos brindan gran ayuda a su control, la combinacin de hidrxido de aluminio y antihistamnicos en jarabe puede ser buena opcin para controlar dolor y ardor bucales. Debe ser considerada la posibilidad de hospitalizacin para manejo de infecciones graves o para la realizacin de procedimientos amplios, particularmente los quirrgicos, en pacientes bajo dilisis o con trasplante renal.

PACIENTES CON TRASPLANTE RENAL: Adems de lo anteriormente citado debe conocerse que: Pacientes con transplante renal son susceptibles a infecciones por medicamentos inmunosupresores. Adems recordar que la Ciclosporina (inmunosupresor) es causa importante de hiperplasia gingival generalizada. Debe ser considerada la posibilidad de hospitalizacin para manejo de infecciones graves o para la realizacin de procedimientos amplios, particularmente los quirrgicos, en pacientes bajo dilisis o con trasplante renal.

ConclusinLa importancia de un tratamiento odontolgico en los pacientes con insuficiencia renal crnica radica en una evaluacin oportuna de la cavidad oral como fuente de infeccin.

La deteccin oportuna de patologas orales y las medidas de prevencin permitiran una rpida correccin con un tratamiento odontolgico convencional sin la necesidad de adoptar medidas teraputicas ms complejas.

Es importante considerar la tendencia al sangramiento, el riesgo de infeccin y el uso de medicamentos antes de tratar a estos pacientes. Esta enfermedad sistmica tiene consecuencias que afectan la cavidad bucal de muchas formas, que llevan a una prdida de la funcin, esttica y confort.

Por lo tanto, el odontlogo debe resguardar de la mejor manera el cuidado de la salud bucal en los pacientes que desarrollan esta enfermedad.

BibliografaUrologa general de Smith 11va Ed.Manejo Odontolgico del paciente con insuficiencia renal crnica. Dra. Sandra Montero R. Revista dental de Chile 2002; 93 (2): 14-18Medicina en Odontologa. Manejo de pacientes con enfermedades sistmicas 2da Ed. Jos Luis Castellanos SurezGoogle Imgenes