enfermedad hemolitica feto neonatal
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Revisión de tema: isoinmunizaciónTRANSCRIPT
ENFERMEDAD HEMOLÍTICA PERINATAL
(Isoinmunización Rh)
Dra. ELIANA PATRICIA CORDERO DORIARESIDENTE de ii AÑO GINECOBSTETRICIA
UNISINU – CARTAGENAMayo de 2009
EPIDEMIOLOGÍA
Afecta el 5 % de los matrimonios
1-10 % sensibilización 1er embarazo
30 % 2do embarazo 50 % 3er embarazo 2 % pos aborto y 4 %
provocado 85 % es Rh negativo
CaVero Ll. X curso intensivo de formación continuada materno-fetal.. Guidotti-Farma-Menarini ed.. 2003. Pag 169 y ss.
Prevalencia 1-6 /1.000, muy inferior a la tasa del 10% observada previamente a la introducción de su profilaxis.
Mortalidad perinatal relacionada es del 1,5/ 10.000.
EPIDEMIOLOGÍA
CaVero Ll. X curso intensivo de formación continuada materno-fetal.. Guidotti-Farma-Menarini ed.. 2003. Pag 169 y ss.
40 %
34 %
9 %
7 %
6 %
3 %
2 %
1 %
TIPOS DE SANGRE
(+)86%
(-)14%
• 66% incompatibilidad ABO
• 33% incompatibilidad Rh
• 2% incompatibilidad otros ag
ETIOLOGÍA
CaVero Ll. X curso intensivo de formación continuada materno-fetal.. Guidotti-Farma-Menarini ed.. 2003. Pag 169 y ss.
Sistema Grupo sanguíneo
Antígenos relacionados a
enfermedad hemolítica
Severidad de la enfermedad hemolítica
Rh (no-D)
C Leve a moderada
c Leve a severa
E
e Leve a moderada
Kell K Leve a severa con hidrops fetal
k Leve a severa
Duffy Fya Leve a severa con hidrops fetal
Fyb No es causa de enfermedad hemolítica
Kidd Jka
Leve a severa Jkb
MNSs
M
N Leve
SLeve a severa
s
Lutheran Lua
Leve Lub
Diego Dia
Leve a severa Dib
Ac CAUSANTES DE ENFERMEDAD HEMOLÍTICA
Eritroblastosis Neonatal Anemia Hemolítica del Recién
Nacido Anemia Congénita del Recién
Nacido Eritroblastosis Fetal Icterus Gravis Neonatorum Incompatibilidad Rh
SINÓNIMOS
CaVero Ll. X curso intensivo de formación continuada materno-fetal.. Guidotti-Farma-Menarini ed.. 2003. Pag 169 y ss.
Expresión multisistémica en el feto/neonato secundaria a la hemólisis de eritrocitos fetales por inmunoglobulinas presentes en suero materno.
Las manifestaciones clínicas son múltiples y de gravedad variable e incluyen anemia, insuficiencia cardiaca, metaplasia medular, hídrops fetal, hiperbilirrubinemia neonatal y muerte fetal/neonatal
Paso de eritrocitos fetales a madre con antígenos heredados del padre que no posee la madre
Producción de Anticuerpos en la madre
Bowman JM. Hemolitic disease. In: Creasy RK, Editors. Maternal fetal medicine 4 th edition. Philadelphia: WB saunders: 1999; 736 – 67.
DEFINICIÓN
La sensibilidad depende de: La cantidad del inoculo o paso de
glóbulos rojos fetales. coexistencia de incompatibilidad
ABO entre la madre y el recién nacido.
cerca de 30-35% de personas Rh negativas no responden al Ag Rh.
FACTORES
CaVero Ll. X curso intensivo de formación continuada materno-fetal.. Guidotti-Farma-Menarini ed.. 2003. Pag 169 y ss.
Destrucción de gr fetales en la circulación maternaRemoción de desechos de GR por fagocitos hepáticos
ASPECTOS GENÉTICOS
CaVero Ll. X curso intensivo de formación continuada materno-fetal.. Guidotti-Farma-Menarini ed.. 2003. Pag 169 y ss.
El sistema Rh 6 genes alelomorfos: 6 locus en C/ cromosoma. Ellos son: C-c-D-d-E-e.
6º sem. de gest., el Ag Rh está expresado en GR.
El 45% de individuos Rh positivos es homocigoto a factor D, y 55% restante es heterocigoto x haber heredado un factor D (+) y otro (-) de padres.
Algunas madres clasificadas como Rh (-), Du (+) . El factor Du es un D débil, hallado la raza negra. Genéticamente, la paciente Du (+) es Rh (+), y no requiere profilaxis con gamaglobulina anti D.
ASPECTOS GENÉTICOS
CUNNINGHAM G. WILLIAMS OBSTETRICIA. ED. PANAMERICANA 21ª EDICIÓN.. Pag 916 y ss.
La Respuesta inmunológica primaria al antígeno Rh es lenta (requiere sem a meses) y Ac iníciales son IgM, de alto PM (900000), no atraviesan placenta.
Más tarde se producen IgG, de bajo PM (160000), q cruza la placenta y ocasiona hemólisis fetal (tipo IgG1 e IgG3).
RESPUESTA INMUNOLÓGICA
CUNNINGHAM G. WILLIAMS OBSTETRICIA. ED. PANAMERICANA 21ª EDICIÓN.. Pag 916 y ss.
Si parte de la sangre del feto pasa al torrente sanguíneo de la madre, su cuerpo producirá anticuerpos en respuesta.
RESPUESTA INMUNOLÓGICA
CUNNINGHAM G. WILLIAMS OBSTETRICIA. ED. PANAMERICANA 21ª EDICIÓN.. Pag 916 y ss.
Estos anticuerpos podrían pasar de nuevo hacia el feto a través de la placenta y causar daño en los glóbulos rojos de éste, ocasionado anemia de leve a grave en dicho feto.
RESPUESTA INMUNOLÓGICA
CUNNINGHAM G. WILLIAMS OBSTETRICIA. ED. PANAMERICANA 21ª EDICIÓN.. Pag 916 y ss.
Los eritrocitos fetales acceden al torrente sanguíneo materno
El sistema inmune trata las células fetales como sustancias extrañas y forma Acs anti-Rh(D)
IgMpm: no pasan barrera
placentaria
Dependen dosis transf desde el feto
NO SENSIBILIZACIÓN PREVIA
FETO NO AFECTADO1 EMBARAZO
(V>0.5 ml aumenta el riesgo de sensibilización)
FISIOPATOLOGÍA
CUNNINGHAM G. WILLIAMS OBSTETRICIA. ED. PANAMERICANA 21ª EDICIÓN.. Pag 916 y ss.
Eritropoyesis exageradaEritroblastemiaLesión hepática
HipoproteinemiaHidrops
INCOMPATIBILIDAD RhMADRE-Rh(-)
SENSIBILIZADA
FETO-Rh(+)
PLACENTA
Ig G
Presencia concomitante de incompatibilid ABO
1/3 de población Rh (-) está genéticamente determinada a no responder al antígeno.
Embarazo extrauterino BX de vellosidades coriales Amniocentesis,
Cordocentesis Drogadicción Placenta previa Desprendimiento
placentario Versión externa Operación cesárea Alumbramiento manual Aborto
FACTORES INFLUYENTES
CUNNINGHAM G. WILLIAMS OBSTETRICIA. ED. PANAMERICANA 21ª EDICIÓN.. Pag 916 y ss.
Detección pacientes riesgo de Isoinmunización RH
- Madre Rh ( - ) Padre Rh ( + )
Detección pacientes Isoinmunizados - Antecedentes Obstétricos
- Determinación anticuerpos maternos (Ac) contra factor D sistema Rh membrana eritrocitica fetal
Detección severidad de Isoinmunización Rh - Grado de anemia perinatal y sus complicaciones
BASES DEL DIAGNÓSTICO
CUNNINGHAM G. WILLIAMS OBSTETRICIA. ED. PANAMERICANA 21ª EDICIÓN.. Pag 916 y ss.
PRIMER CPN
IDENTIFICACIÓN DE pacientes con riesgo de Isoinmunización : INCOMPATIBILIDAD SANGUÍNEA DEL MATRIMONIO
GENOTIPO DEL CÓNYUGE ANTECEDENTES MATERNOS EVOLUCIÓN GESTACIONES ANTERIORES DATOS DE MORBIMORTALIDAD PERINATAL,
ICTERICIA, TTOS ADMON GAMAGLOBULINA EN PARTOS
ANTERIORES ANTECEDENTES TRANSFUSIONALES COOMBS Indirecto: Titulación de Ac maternos
circulantes anti Rh D valorar el grado de riesgo de desarrollar anemia
hemolítica
Nicolaides, KJ, et al. Maternal serum anti – D antibody conentration and assessment Of rhesus isoinunisation. BMJ 1992; 304: 1155
PRUEBA DE COOMBS
CUNNINGHAM G. WILLIAMS OBSTETRICIA. ED. PANAMERICANA 21ª EDICIÓN.. Pag 916 y ss.
ANTI-GLOBULINA HUMANA: DEMUESTRA LA PRESENCIA DE IgG
REACTIVO: SUERO DE COOMBS
Suero humano inyectado a conejos o cabras
Se obtiene SUERO ANTIGLOBULINA HUMANA.
MECANISMO DE AGLUTINACIÓN: ac del suero + simultanea a los fijados a 2 gr vecinos = puente interglobular
PRUEBA DE COOMBS indirecto (madre)
CUNNINGHAM G. WILLIAMS OBSTETRICIA. ED. PANAMERICANA 21ª EDICIÓN.. Pag 916 y ss.
DEMUESTRA LA PRESENCIA DE IgG en el suero de la embarazada
(+): CUANDO HAY AGLUTINACIÓN
INDICA QUE EN LOS GR SE FIJARON AC PRESENTES EN EL SUERO ESTUDIADO
El título de anticuerpos debe ser determinado en toda paciente Rh negativo entre las semanas 12,14
Debe ser repetido con intervalos de 2 semanas a 1 mes hasta que los niveles indiquen que deben realizarse pruebas diagnósticas más invasivas
PRUEBA DE COOMBS indirecto (madre)
CUNNINGHAM G. WILLIAMS OBSTETRICIA. ED. PANAMERICANA 21ª EDICIÓN.. Pag 916 y ss.
PRUEBA DE COOMBS DIRECTO (RN)
CUNNINGHAM G. WILLIAMS OBSTETRICIA. ED. PANAMERICANA 21ª EDICIÓN.. Pag 916 y ss.
DEMUESTRA LA PRESENCIA DE AC MATERNOS IgG FIJADOS A LA SUPERFICIE DEL ERITROCITO DEL RN
1 GOTA DE SUSP SALINA DE GR DEL RN LAVADOS + 1 GOTA DE SUERO DE COOMBS
(+): CUANDO HAY AGLUTINACIÓN. INDICA QUE EN LOS GR DEL RN ESTÁN AFECTADOS
PRUEBA DE COOMBS indirecto (+)
CUNNINGHAM G. WILLIAMS OBSTETRICIA. ED. PANAMERICANA 21ª EDICIÓN.. Pag 916 y ss.
TITULACIÓN DE AC CADA MES CUANTIFICAR GRADO DE
SENSIBILIZACIÓN DE LA EMBARAZADA
TÍTULOS QUE AUMENTAN: PROCESO SENSIBILIZANTE ACTIVO
TÍTULOS ESTABLES: ISOINMUNIZACIÓN PREVIA
TITULACIÓN AC ALBUMINOSOS
TitulaciónDiluciones crecientes del suero problema en albúmina bovina para IgG y en SSN para IgM adicionado a GR lavados que poseen el Ag correspondiente al Ac estudiado.
La máxima dilución en la que se comprueba reacción cuantifica el grado de sensibilización
PRUEBA DE LILEY
CUNNINGHAM G. WILLIAMS OBSTETRICIA. ED. PANAMERICANA 21ª EDICIÓN.. Pag 916 y ss.
TITULACIÓN AC ALBUMINOSOS > 1:16
ANTECEDENTES MORBIMORTALIDAD PERINATAL POR EHP
ESTUDIO ESPECTROFOTOMÉTRICO DEL LA EN EMBARAZOS > 27 SEMANAS
PREDICE SEVERIDAD DE LA AFECTACIÓN FETAL
MIDE BILIRRUBINA EN LA: DIRECTAMENTE REALCIONADO CON GRAVEDAD DE LA ENFERMEDAD
PRUEBA DE LILEY
CUNNINGHAM G. WILLIAMS OBSTETRICIA. ED. PANAMERICANA 21ª EDICIÓN.. Pag 916 y ss.
MIDE AUMENTO INTENSIDAD ÓPTICA A 450NM DE LONGITUD DE ONDA
SE TOMAN 10 ML DE LA CENTRIFUGACIÓN, FILTRACIÓN LECTURA RANGO
ESPECTROFOTOMETRICO GRAFICACIÓN LOGARITMICA
PRUEBA DE LILEY
3
1
2
MANEJO DE LAS PTES SEGÚN LA CURVA LILEY CONDUCTA A SEGUIR SEGÚN RESULTADO DE
ESPECTROFOTOMETRIA DEL LIQUIDO AMNIOTICO
ZONA 1
REPETIR EN4 SEM
ZONA 1 PARTO AL TERMINO
ZONA 2 REPETRI AMNIOCENTESIS EN 1 SEM
ZONA 3 CORDOCENTESIS
ZONA 2
REPETIR EN 1 SEM
ZONA 1 PARTO AL TEMINO
ZONA 2 REPETIR AMNIOCENTESIS EN 2 SEM
ZONA 3 CORDOCENTESIS
ZONA 3
CORDOCENTESIS
HENMATOCRITO FETAL < 30 % TRANSFUSION PARTO
HEMANTOCRITO FETAL > 30 % REPETIR CORDOCENTESIS EN 1 SEM
PRUEBA DE LILEY
CUNNINGHAM G. WILLIAMS OBSTETRICIA. ED. PANAMERICANA 21ª EDICIÓN.. Pag 916 y ss.
DETECCION Y CUANTIFICACION DE AC CONTRA FACTOR D SISTEMA Rh
Medición de los valores de Ac y comparación con el standart internacional. (enzyme like antiglobulin technique)
Utilidad en descubrir presencia / grado de Isoinmunización
ELAT: 0.5-0.8 ug/ml Isoinmunización leve-moderada
ELAT: 0.5-4 ug/ml Afectación grave
ELAT: > 4 ug/ml Afectación severa.
Gratacós E.Terapia Fetal; Indicaciones y técnicas actuales; Barcelona;2002;119-33
AMNIOCENTESIS Espectrofotometría liquido amniótico para
determinación pigmentos de bilirrubina como indicador de hemolisis y grado de anemia fetal
Puede realizarse técnicamente a partir de la semana 16 de gestación en las madres que:
Indicaciones :• Titulos coombs indirectos > nivel critico• Ecografia revele signos de compromiso fetal• Antecedente de feto muerto o hidropico
Sikkel, E, et al. Amniotic fluid Delta OD 450 values accurately predict severe Fetal anemia in D – alloinmunization .Obstet Gynecol 2002;100: 51
Establecer edad Gestacional ( Eco temprana )
Valoración de bienestar fetal
Guiar procedimientos ( amniocentesis – cordocentesis)
Determinar grado de anemia indirectamente
Dukler, D,et al. Noninvasive test to predict fetal anemia: A study comparing Doppler And ultrasound parameters. Am J Obstet Gynecol 2003;188:1310
ULTRASONIDO
Placentomegalia Ascitis
Aumento diametroVena umbilical
Derrame pleural
Polihidramnios Derrame pericÁrdico
Hepato – esplenomegaliaEdema cuero cabelludocelular subcutáneo
• método fiable para dX de Hidrops Fetal • Poca utilidad para el dX y manejo de anemia fetal
Dukler, D,et al. Noninvasive test to predict fetal anemia: A study comparing Doppler And ultrasound parameters. Am J Obstet Gynecol 2003;188:1310
ULTRASONIDO
Ascitis
HidrotoraxPlacentomegalia
Dukler, D,et al. Noninvasive test to predict fetal anemia: A study comparing Doppler And ultrasound parameters. Am J Obstet Gynecol 2003;188:1310
ULTRASONIDO
Medición de velocidad máxima de ACM feto anémico conserva la entrega de oxígeno al
cerebro aumentando flujo cerebral de sangre de viscosidad baja.
- Feto en periodo de reposo por lo menos 2 minutos- Madre debe estar en apnea- Visualización polígono de Willis con doppler color- Imagen debe ocupar mas 50% de la pantalla y la ACM debe ser visualizada completamente- El ángulo de insonación cercano a 0 grados- Las ondas deben ser similares (5 a 15) medir PVS- La medición debe realizarse al menos en 2 ocasiones
METODOLOGIA PARA MEDIR PICO SISTOLICO MAXIMO ACM
Mari G, et al. No invasive Diagnosis by Doppler Ultrasonography of Fetal Anemia due to Maternal Red-Cell Alloinmunization; The N England J Med 2000; 342:9
VELOCIMETRIA DOPPLER DE LA ACM
Aumento de la velocidad del flujo en la ACM
Concentración de hB fetal La correlación entre el flujo en la
ACM es mucho mas robusta cuando la Hb fetal esta por debajo de 10
ReemplazÓ la determinación de bB en La
Reduce en numero de procedimientos invasivos
Sensibilidad del 100 %Mari G, et al. No invasive Diagnosis by Doppler Ultrasonography of Fetal Anemia due to Maternal Red-Cell Alloinmunization; The N England J Med 2000; 342:9
VELOCIMETRIA DOPPLER DE LA ACM
Mari G, et al. No invasive Diagnosis by Doppler Ultrasonography of Fetal Anemia due to Maternal Red-Cell Alloinmunization; The N England J Med 2000; 342:9
VELOCIMETRIA DOPPLER DE LA ACM
Indicaciones:
Una medida =/> percentil 80 de zona II en el gráfico de Liley
Entra en la zona " transfusión intrauterina”
Pico sistólico ACM > 1.5 múltiplos de la mediana – edad Gestacional
Tener disponible sangre O Rh ( - ), según necesidad de TIU
Moise, Jr, et al. Diagnosis and management of Rhesus (Rh) alloimmunization. In up todate, abril 26 , 2006
cordoscentésis
Utilidad: - Determinación tipo de sangre – Rh - Hb /
HTO - Recuento de reticulocitos -
Coombs directo
Manos expertas Riesgo muerte fetal 1.5 % posterior a
semana 24 5 % previo a
semana 24Weiner, CP,et al. Management of fetal hemolityc disease by cordocentesis. Am J Obstet Gynecol 1991; 165:546
Transfusión intrauterina si: Hematocrito < 30 % Feto inmaduro
cordoscentésis
INDICADORES CLINICOS DE TRANSFUSION FETOMATERNA IMPORTANTE
AbortoEmbarazo molarEmbarazo ectopico roto
Biopsia de vellosidad corinicaAmniocentesis , CordocentesisMuerte de un gemeloVersión externa, Trauma abdominalCesárea
Recién nacido pálido ( Hg < 10 G / DL )Desprendimiento prematuro de placentaPlacenta previaPartos traumáticosPartos Instrumentados
Test de Kleihauer Betke:Determina VOLUMEN DE SANGRE FETAL QUE HA INGRESADO ALA MADRE
0,2 ML/5LT
Bowman J, et al. Rh inmunoglobulin: Rh profilaxis. Beast practice y researcch haematology 2006 ;19 : 27 - 34
disminuir título de Acs maternos mejorar la anemia fetal evitar complicaciones de EHP
(hídrops) alcanzar madurez fetal para inducir
el parto
OBJETIVOS DEL MANEJO
CUNNINGHAM G. WILLIAMS OBSTETRICIA. ED. PANAMERICANA 21ª EDICIÓN.. Pag 916 y ss.
La dosis standard de inmunoglobulina Rh es 300 ug, (neutraliza hasta 25-30 ml de sangre Rh (+) que pasa a circulación materna.)
INDICACIONES1. Si hijo Rh (+) con prueba Coombs directa (-), a 24 y 72
horas postparto.2. Si el esposo es Rh (+)
A las 28 semanas de gestación,y a las 24 a 72 horas postparto, si el RN es Rh (+) con
Coombs indirecto negativo, independientemente del grupo ABO del niño.
3. Si se omitió la administración de la gamaglobulina 24 a 72 h postparto, puede aún administrarse hasta 4 sem después del parto.
4. Si presenta un aborto o amenaza de aborto, un embarazo ectópico o mola hidatidiforme, excepto cuando el marido es Rh (-).
PROFILAXIS
EXCEPTO QUE EL PADRE SEA RH (´-), TAMBIEN SE APLICARÁ EN CASOS DE:
5. Si se le practica amniocentesis, biopsia de vellosidades coriales o cordocentesis. La dosis administrada debe repetirse cada vez que se efectúe un nuevo procedimiento.
6. Si se produce una hemorragia transplacentaria masiva.
7. Si existe HEMorragia de la segunda mitad del embarazo
La incidencia de inmunización en madres Rh (-) tratadas en el postparto con gamaglobulina Rh al tener un niño Rh (+), es de 2%.
SI se administran, además, 300 ug de gamaglobulina hiperinmune a 28 sem, la incidencia disminuye al 0,2%.
PROFILAXIS
Aplicación Tardía Dosis Inadecuada Sensibilización durante el embarazo Madre erróneamente clasificada No envío de muestras de sangre de
cordón Falta de profilaxis en síntoma de
aborto, aborto espontáneo o clandestino
Drogadicción materna, por uso de jeringas comunes
FRACASO EN LA PROFILAXIS
GRACIAS
Ultrasonido temprano determinar edad gestacional
Tipificación Rh D sangre paterna
(Rh +) (Rh -)
Título AC seriado en sangre materna No indicados estudios
posteriores
Títulos Ac > nivel crítico
Fenotipo paterno homocigótico
Fenotipo paterno heterocigótico
Test de RCP en liquido amniótico para tipificar Rh D
Feto Rh D - Feto Rh D +
No indicados estudios
posteriores
Doppler seriado ACM
Amniocentesis seriada ^ OD 450 nm
ACM > 1.5 Mmed. ^ OD 450 nm valores superiores
zona 2b o 3 curva lileyZona TIU curva de queenan
si
EG =/> 35 sem.
no
Cordocentesis
Hematocrito fetal < 30%
Hematocrito fetal =/> 30%
Calcular edad gestacional
=/> 35 sem.
< 35 sem.
Parto TIU.
ALGORITMO MANEJO ISOINMUNIZACIÓN RH