enfermedad de parkinson

República Bolivariana de VenezuelaMinisterio del poder Popular para la Educación Superior

Universidad Nacional Experimental Rómulo GallegosCRH Hospital Central de Maracay

Estado Aragua

Dr. Bladimir GonzálezMaracay, Noviembre 2014

Enfermedad de Parkinson


1.817 James ParkinsonEs un tx neurodegenerativo del SN, en cuya anatomía patológica aparece despigmentación y perdida neuronal, con presencia de cuerpos de lewy.

1.60 Ehringer y Horny KiewiczNecropsias de pacientes: degeneración celular en la sustancia negra(parte compacta) y en el striatum y perdida del pigmento mecánico en esas zonas como una severa deficiencia de dopamina.

•Factores de riesgo

•Factores relacionados con menor frecuencia


Causas

Mutaciones Genéticas

PARK 1 (Sinucleina Alfa )PARK 2 (Parkino)PARK 5 (UCH-L1)PARK 7 ( DJ1- proteína)PARK 10 (Gen predisponente de inicio tardío)

Factores Ambientales

•Defecto/ Daño mitocondrial•Estrés oxidativo•Excitotoxicidad

Alteración en la configuración de proteínas y su agregación normal

Disfunción Neuronal( acumulación de agregados tóxicos de proteína, cuerpos de lewy, fibrilla y neuritas)

Muerte celular


Fisiopatología

Normalmente existe un equilibrio : Sistema facilitador colinérgico (Acetilcolina) Sistema inhibidor dopaminergico (Dopamina)

EP = Reduccion de la concentración de dopamina = de su efecto inhibidor = Síntomas


Degeneración de las neuronas ubicadas en la sustancia negra Estas neuronas se encargan de producir la dopamina, un neurotransmisor fundamental para que el movimiento del cuerpo se realice correctamente. Cuando el cerebro no dispone de la dopamina suficiente para mantener un buen control del movimiento, los mensajes de cómo y cuándo moverse se transmiten de forma errónea, apareciendo de forma gradual los síntomas motores típicos de la enfermedad.

También se han visto otras neuronas afectadas en la EP y por tanto otros neurotransmisores como la serotonina, noradrenalina, acetilcolina los que nos explica otros síntomas no

motores de la enfermedad

Se cree que la causa de la enfermedad se debe a una combinación de factores genéticos y medioambientales que pueden variar de una persona a otra.


Cuadro Clínico

•La enfermedad tiene un comienzo insidioso y progresión lenta•Edad media de inicio 40 y 70 años•Fatigabilidad y depresión; preceden a los síntomas motores•Temblor síntoma inicial mas frecuente

En ocasiones pacientes refieren dificultad para realizar tareas sencillas habituales

•Abrocharse los botones de la camisa•Amararse las trenzas de los zapatos

Incoordinación

Síntomas Motores

Síntomas No Motores

•No todos los pacientes los desarrollan, ni su evolución tiene que ser igual.

•El comienzo de los síntomas suele ser asimétrico



•Síntomas Motores Temblor

•Ocurre en el 70% de los casos

•Temblor de repos , aparece cuando no se realiza ninguna tarea con la parte del cuerpo que tiembla

•Fundamentalmente es distal: se localiza en los brazos; con menor frecuencia afecta (labios, mandíbula, lengua, piernas y cabeza)

•En los dedos de las manos (cuenta monedas)

•Aumenta con las emociones

•Desaparece con el sueño

4 síntomas Cardinales típicos


Bradicinesia

•Acinesia (situación extrema de la bradicinesia)

•Cabeza: fascie hiponimica (cuajada, careta); disminución del parpadeo; voz monótona (bajo volumen y dicción lenta al final de la frase)Dificultad para mover los ojos (se mueven a saltos)Estadio avanzado (disfagia)

•Brazos: micrografía, perdida de la destreza manual y braceo al andar.

•Piernas y tronco: marcha a pequeños pasos, dificultad para levantarse del asiento o darse vuelta en la cama.

“Marcha parkinsoniana lenta a pasos cortos, arrastrando los pies y con disminución o ausencia de braceo”


Rigidez Aumento del tono muscular

•90% de los casos

•Resistencia al desplazamiento pasivo de las articulaciones

•Comienza en la musculatura axial y proximal (cuello, hombros y cadera); finalmente se extiende a todos los musculos.

•Es mas fuerte en los musculos flexores que extensores (típica postura de flexión)

• Disminución de la expresividad de la cara (dificultad para sonreír, rostro serio e inexpresivo)


Inestabilidad Postural

•Alteración del equilibrio se ha considerado el cuarto signo típico de la EP

•A medida que la enfermedad avanza. Adopta una postura encorvada, con una flexión del tronco hacia delante, o incluso lateralmente, lo que contribuye al desequilibrio

•La inestabilidad postural puede ser uno de los síntomas mas incómodos de la enfermedad por el riesgo de caídas y lesiones


Síntomas No Motores

Trastornos del sueño: insomnio, somnolencia diurna, alteraciones del ciclo vigilia-sueño.

Pensamiento y memoria: lentitud en el pensamiento, cambios en el razonamiento, memoria o concentración, deterioro cognitivo.

Tx Neuropsiquiatricos: alteraciones del estado de animo( depresión, ansiedad y apatía); alucinaciones e ideas delirantes (alucinaciones visuales, delirio de celos o perjuicio)


Otros

•Dolor, entumecimiento y hormigueo

•Estreñimiento

•Alteraciones urinarias y sexuales

•Perdida de peso

•Dermatitis seborreica con enrojecimiento de la cara

•Descamación de la piel

•Hipotensión ortostatica

•Sx de disregulacion dopaminergica: tomar la medicacion antiparkinsoniana de forma compulsiva.


Diagnostico

Examen físico •Rigidez ( fenómeno de la rueda dentada)•Inestabilidad postural (prueba del empujón)

•Biopsia cerebral

• TAC – TEP

•RMN

un adulto joven, a la izquierda, en el centro, un adulto mayor, y un paciente de Parkinson, a la derecha.


Diagnostico positivo

Se dice que un paciente padece EP si cumple los siguientes criterios:

•Temblor, rigidez, bradicinesia (por lo menos 2 de los 3 signos cardinales durante un año); no se considera la inestabilidad postural ya que con frecuencia se relaciona con parkinsonismos secundarios

•Respuesta al TTO con L- Dopa ( dosis de al menos 1000 mg/día durante 1 mes)

•Ausencia de signos denominados atípicos para el diagnostico (piramidalismo, parálisis supranuclear de la mirada, signos cerebelosos y de la motoneurona, demencia precoz, entre otros)


Criterios Diagnósticos según el CIE-10 para la EP

A. Deben satisfacerse los criterios generales para la demencia

B. Debe diagnosticarse la EP

C. La afectación cognitiva no es atribuible a la medicacion para la EP

D. No hay evidencia a partir de los antecedentes, la exploración física o pruebas adicionales de otras posibles causas de la demencia, incluyendo otras formas de enfermedad cerebral, lesión o disfunción, abuso de alcohol o drogas.

Dx Diferencial•Parálisis supranuclear•Atrofia multisistema•Enfermedad de los cuerpos de lewy


Evolución y Pronostico

Estadios evolutivos según HOEHN y AHR

Estadio 1: síntomas unilaterales.

Estadio2: síntomas bilaterales, generalmente asimétricos, sin alteraciones del equilibrio.

Estadio 3: alteraciones del equilibrio-inestabilidad postural, aunque el paciente es aun independiente para sus tareas cotidianas.

Estadio 4:el enfermo requiere ayuda para sus actividades de la vida (comer, vestir, asearse, caminar); aunque es capaz de mantenerse en pie con ayuda.

Estadio 5: el paciente es dependiente de los demás para todo, esta confinado a una silla de ruedas o la cama


Tratamiento

Objetivos de la terapéutica inicial •Mejorar los síntomas•Retrasar la progresión de la enfermedad•Prevenir la aparición de complicaciones a corto y largo plazo

•Levodopa (Acción similar a la Dopamina): se utiliza unido a un inhibidor de la descarboxilasa .

A. Preparados disponibles

B. Preparados de liberaciónretardada

Sinemet plus (25/100): 25mg carbidopa y 100mg levodopaSinemet (25/250): 25 mg carbidopa y 250 mg levodopaMadopar (50/200): 50 mg bencerazida y 200 mg levodopa

Sinemet plus retard (25/100)Sinemet retard (50/200)Levodopa (tab. 500 mg)

El TTO se inicia con dosis baja y se aumenta gradualmente con las necesidades del pacienteLa mayoría de los pacientes son controlados con dosis entre 300-750 mg al día de levodopa


Efectos secundarios: nauseas, arritmias, hipotensión, entre otros.

Complicaciones: ( entre los 3 y 7 años de iniciado el TTO.)

•Disquinecias, movimientos coreicos y distonicos•Efecto on-off : este efecto suele disminuir con (vacaciones de levodopa)

Implica graves riesgos

•Tromboflebitis•Embolismo pulmonar•Infecciones respiratorias•Hipertermia•Cuadros confusionales•Sx neuroléptico maligno

Debe realizarse en casos seleccionados con mala respuesta a otra terapéutica


•Inhibidores del catabolismo de la Levodopa o Dopamina

I. De MAO- B ( Monoaminooxidasa B)

•Tratan los síntomas de la EP

•Bloquean una enzima que degrada la dopamina, permitiéndole permanecer mas tiempo en el receptor

Selegilina o Lozabemida: 5 mg 2 veces al día.

I. De la COMT (catecol-o- metil transferasa)

•Estos fármacos se unen a los receptores de dopamina e imitan su acción

Entacapona: 200 mg ( se administra al mismo tiempo con la dosis de carbidopa- levodopa)

Tolcapona: 50- 200 mg c/ 8 horas


•Agonistas Dopaminergicos

Estos fármacos se unen a los receptores de la dopamina e imitan su acción

•Bromocriptina Dosis inicial 1.25 mg en la noche Se aumenta desde 1.25 hasta 7.5 mg diarios Según la Rsp se aumenta cada 15 o 20 días hasta llegar a 30 mg diarios

•Pergolide Dosis inicial 0.05 mg Se aumenta lentamente hasta 1-3 mg diarios en 3 tomas

•Lisuride Dosis inicial 0.1 mg 2 veces al día Se aumenta lentamente hasta alcanzar 2-4 mg/ día en 4 tomas


•Anticolinergicos

Relajan la musculatura lisa; se utilizan para tratar el temblor

•Trihexifrenidil : 2-20 mg/día (dosis Max. 15 mg diarios)

•Biperideno: 2-6 mg/día (dosis Max. 15 mg diarios)

•Mesilato de benzotropina: 0.5-0.6 mg/día

•Prociclina: 5-40 mg/día

El TTO. Debe iniciarse con dosis bajas, se van incrementando hasta q aparezcan efectos adversos :

Sequedad bucal, TaquicardiaRetención urinaria, Visión borrosaEstreñimiento, sedaciónPerdida de la memoriaConfusión, psicosis


•Amantadina

Es útil y bien tolerado; pero menos eficaz que la levodopa.

Puede usarse como monoterapia al inicio cuando los síntomas son leves.

Su eficacia disminuye después de 2 o 3 meses.

Dosis : 100-300mg/día ; en 2 o 3 tomas

Efectos adversos Edema en miembros inferiores Livedo reticularis Confusión


Resumen

•Si la incapacidad es ligera: se comienza el TTO con monoterapia( Agonista dopaminergico o Amantadina)

•Si la incapacidad es mayor o se quiere encontrar una respuesta mas rápida( se inicia con Levodopa “Madopar o Simenet” la asociación de un agonista y levodopa resulta eficaz

• Otra forma de iniciar es usando Selegilina ( efecto neuroprotector)

•El TTO con colinérgicos queda reservado para pacientes jóvenes en los cuales el síntoma dominante sea el temblor.

TTO QX•Talamotomia•Palidotomia•Estimulación cerebral palidal•Estimulación cerebral subtalamica

•Refractariedad a TTO medico•Calidad de vida afectada y se garantiza mejoria sintomática con la cirugía

Grac ias por su atenc ion

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