Enfermedad de Parkinson

Enfermedad de Parkinson

1CONCEPTOEs una enfermedad crnica, progresiva y degenerativa del SNC, debido prdida de neuronas dopaminergicas de la pars compacta de la sustancia negra que lleva a un dficit de dopamina y la consiguiente aparicin de los sntomas cardinales de la enfermedad : Temblor en reposo, bradicinesia, rigidez e inestabilidad postural.

Harrison's Internal Medicine 17th ed cap 366 2008Enfermedad descrita por primera vez por james parkinson en 19172Enfermedad progresiva neurodegenerativa resultante de la degeneracion de las clulas productoras de dopamina ubicadas en la sustancia negra, no existe ninguna prueba confiable que permita diferenciarla de otros trastornos que producen PARKINSONISMO, por lo que su diagnostico es netamente clnico. Aunque su alteracin principal es del movimiento puede estar acompaada de trastornos psiquitricos, sensitivos, cognitivos y autonmicos.

Parkinsonismo: hipocinesia, bradicinesia, rigidez y temblor de reposo. Puede aparecer por drogas, enfermedad multiinfarto, enfermedades neurodegenerativas como la parlisis supranuclear progresiva y la atrofia multisistemica.3EPIDEMIOLOGAAfecta a casi 1 milln de personas en EEUU (1% de los > 55 aos)

Origina cerca del 75% de los caso de Parkinsonismo

Edad mxima de inicio es a los 60 aos (35-80 aos)

Las formas familiares son ms de 10 (5% de los casos), comienzo antes de los 45 aos y evolucin ms larga

95% de los casos son espordicos

Interaccin fuerte entre factores genticos y ambientales

Factores de riesgo: Sexo masculino, APF, lesin craneal, exposicin a pesticidas.

Factores de riesgo menos fuertes: Caf, tabaco, AINES, TRH con estrgenos.Harrison's Internal Medicine 17th ed cap 366 2008

MultifactorialSe han hecho importantes avances en los posibles mecanismos de degeneracin neuronal y esto se debe a los nuevos descubrimientos sobre la anatoma y funcin de los ganglios basales y por estudios en modelos experimentales.5Ambientales

MPTP, 1-meti-4-fenil-1,2,3,6,-tetrahidropiridina: Se forma a partir de la herona sinttica, interfiere el funcionamiento de las mitocondriasPesticidasAgua de pozo

Factores genticos 15-25 % de los EP tienen un familiar cercano que ha experimentado sntomas de Parkinson

Harrison's Internal Medicine 17th ed cap 366 2008 15% de los pacientes con parkinson tienen antecedente familiar8FISIOPATOLOGA

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Circuito del PutamenGuyton tratado de fisiologa. 11th ed 2006

Circuito del CaudadoEl papel ppal de los ncleos basales es la asociacin con el sistema corticoespinal para la realizacin de las actividades complejas como: escritura, lectura, movimientos controlados de los ojos.. Manualidades.La va ppal. consiste en seales que salen de la corteza premotora y somatosensitiva hacia el putamen y luego previa conexin con el tlamo regresan hacia la corteza pero motora ppal./. Este circuito del caudado es importante ya que recibe seales de todos los lbulos del cerebro y su papel ppal es el CONTROL COGNITIVO DE LA ACTIVADAD MOTORA, utilizar informacin ya almacenada para reaccionar. Ve len y corre.. Ve pelota que va hacia el y la esquiva

Corea: movimientos parpadeantes de las manos, cara y otras partes del cuerpo.Atetosis: movimientos continuos de contorsin de mano, brazo, cuello o la cara.Hemibalismo: movimientos violentos y sbitos de toda una extremidad. 10ALTERACIN DE ALGUNOS SISTEMAS DE SINTESIS DE NEUROTRANSMISORESTemas de Medicina Interna ROCA 4 ed tomo II 2002SISTEMA COLINRGICO.Aumenta la Acetilcolina en el striatumAumenta la actividad de la A.C transferasa por perdida del tono inhibidor dopaminrgico

SISTEMA NORADRRGICODisminucin de Adrenalina-Noradren, sus metabolitos, sus enzimas de sntesis y los receptores alfa 2 , posible causa de la depresin, alteracin de la atencin y deterioro mental.SISTEMA SEROTONINRGICOReduccin de la serotonina en la corteza, hipotlamo y ganglios basales.

ETAPAS PROPUESTAS DE LA EP

Harrison's internal medicine 17th ed cap366 2008Cuerpos de lewy : deposito de sinucleina alfa en neuronas dopaminergicas degeneradasIntegracin de la anatoma patolgica y la evolucin clnica de la enfermedad; atrofia de la corteza frontal y despigmentacin del mesencfalo(melanina) y aparicin de los cuerpos de lewy.12CUADRO CLINICOComienzo insidiosoEvolucin lentaNo aparece hasta que no se ha perdido mas del 80 % de las clulas.

Menos invalidanteMovimiento de contar monedasPrimer sntoma 50-70% casos Predominio asimtrico y distal ext. superioresMas incapacitanteLentitud de movimientosAparicin gradual y tarda . Peor responde al tto.14

Gua enfermedad de Parkinson. Sociedad Espaola de Geriatra y Gerontologa, Sociedad Espaola de Neurologa.2009

BradicinesiaMicrografiaSialorreaTemblor en reposo de 4-6 hzAlt. de la posturaMarcha festinanteInestabilidad postural

CUADRO CLINICO: ACTITUD

Temas de Medicina Interna ROCA 4 ed tomo II 2002

FACIE INEXPRESIVA

Semiologa y propedutica clnica. Raimundo Llanio. Tomo I. 2003

Depresin 40 %AnsiedadDeterioro cognitivoDemencia 16-32 %Trastornos del sueoTrastornos del hablaTrastornos de la deglucinAlteraciones autonmicas: del sudor, del fro, del calor, olfatoMANIFESTACIONES NEUROPSIQUIATRICAS

Gua enfermedad de Parkinson. Sociedad Espaola de Geriatra y Gerontologa, Sociedad Espaola de Neurologa.2009ANHEDONIA: PERDIDA DE INTERES POR LAS COSAS QUE ANTES RESULTABAN INTERESANTESANOMIA: IMPOSIBILIDAD PARA ENCONTRAR LA PALABRA JUSTA21DIAGNSTICO Fundamentalmente Clnico A partir de SntomasPara confirmar el Diagnstico: Tomografa Axial Computerizada (TAC) Exmenes de los Reflejos Mtodo ms importante:OBSERVACIN DIAGNOSTICO

Hallazgos que apoyan el diagnstico de enfermedad de Parkinson (3 ms para el DX de E P definitiva )- Inicio unilateral- Presencia de temblor de reposo- Curso progresivo- Sntomas de inicio asimtrico- Respuesta excelente (70100%) a levodopa- Corea severa inducida por levodopa- Respuesta a levodopa mantenida 5 aos- Curso clnico 10 aosAnte la sospecha clnica de una EP, el paciente debe ser derivado al Neurlogo para confirmacin diagnstica y TTLos diagnsticos equivocados siguen siendo del 10 al 25%

EXAMENES COMPLEMENTARIOSTest de olfacin (UPSIT y Sniffing Sticks)En la EP hay hipoosmia y mediante estas pruebas de olfacin se puede diferenciar de la parlisis supranuclear progresiva y la degeneracin corticobasal,donde la olfaccin es similar a la de los controles. Las diferencias con la atrofia multisistema y el temblor esencial no son tan definitivas.Tomografa computarizada por emisin de fotn nico SPECT(Marcadores de la va dopaminrgica) Resonancia magnetica

Gua enfermedad de Parkinson. Sociedad Espaola de Geriatra y Gerontologa, Sociedad Espaola de Neurologa.2009

RM craneal, corte axial, secuencia T2. Izquierda: sustancia nigra mes enceflica en un sujeto normal (flecha). Derecha: Sndrome de Parkinson, atrofia del mes encfalo, incremento virtual del tamao de la sustancia nigra por gliosis (flecha).Principios Generales del TratamientoMantener funcionalmente independiente lo ms prolongado posible.Factores de impacto en calidad de vidaDepresinTrastornos del sueoInvalidzEstimulado a permanecer activo y mvilTerapia individualizadaNeuroproteccin debe ser objetivo prioritarioTRATAMIENTO

TRATAMIENTO NEUROPROTECTORInhibidores de la MAOLa Selegilina (Deprenyl ) protege a la dopamina de la degradacin intraneuronal,(efecto neuroprotector) en un principio este Complemento de levodopa.Como efecto 2 se presenta hipotensin ortosttica e insomnio. La dosis es de 5 mg con el desayuno y la comida.

La rasagilina fue aprobada para ser utilizada como frmaco nico inicial y como complemento. La zydis selegilina comprimido liofilizado que se desintegra en la boca

AGONISTAS DOPAMINERGICOSEl inicio del tratamiento con agonistas dopaminrgicos es ms complicado, ya que es ms probable que causen efectos adversos, por lo que se requiere un ajuste lento de la dosis. Los derivados ergticos (bromocriptina, pergolida y cabergolina) no suelen utilizarse por el riesgo de complicaciones fibrticas (retroperitoneales, pulmonares y de las vlvulas cardacas). Los agonistas dopaminrgicos no ergticos, exentos del riesgo de fibrosis, son pramipexol y ropinirol. Se toman por va oral con o sin alimentos; se administran en 3 dosis diarias y la escalada de dosis ha de ser lenta para mejorar su tolerabilidad

El ropinirol debe tomarse 3 veces al da, de preferencia con las comidas para mejorar la tolerabilidad gastrointestinal. La dosis inicial debe ser de 0,25 mg, administrados 3 veces al da, con incrementos semanales de 0,75 mg hasta 1,0 mg cada 8 h. Se puede aumentar la dosis hasta 24 mg/da (1 mg/toma cada semana) a medida que progresa la enfermedad.

posologa sencilla: inicio con 2 mg, escalado semanal a 4 mg, 6 mg y 8 mg, y ajuste posterior en 2-4 mg cada dos semanas, hasta un mximo de 24mgPramipexol debe aumentarse gradualmente, partiendo de una inicial diaria de 0,09 mg, 3 veces al da, que se incrementar cada 5-7 das.Siempre que los pacientes no experimenten efectos adversos intolerables, la dosis debe ajustarse hasta alcanzar un efecto teraputico mximo. La dosis diaria habitual suele estar comprendida entre 0,27 y 3,15 mg, repartidas en 3 dosis. Durante el aumento progresivo de dosis la eficacia se observa con una dosis diaria de alrededor de 1,05 mg.

DE LOS SINTOMAS MOTORESLEVODOPAEs el frmaco con mayor eficacia en la actualidad. Se combina con carbidopa o benseracida, para disminuir los efectos 2 como naseas, vmitos, hipotensin , inquietud, somnolencia y alteraciones psicolgicas o psiquitricas. Penetra en el cerebro, donde se transforma en dopamina. Levodopa/carbidopa (Sinemet [250/25] Sinemet Plus [100/25] Sinemet Plus Retard [100/25] Sinemet Retard [200/50]) Levodopa/benserazida (Madopar [200/50]) La dosis inicial es de 100 mg de levodopa dos o tres veces al da, con incremento posterior (no superar los 600 mg/da).

NEUROTOXICIDAD DE LA LEVODOPA?

Es la LD neurotxica? No hay ninguna razn clnica ni experimental convincente que demuestre que la LD aumenta la muerte de las neuronas ngricas en los pacientes con EP. Por el contrario, hay estudios de cocultivo de gla con LD a concentraciones similares a las esperables en pacientes tratados que sugieren un efecto neurotrfico y neuroprotector Merece la pena retrasar el inicio de LD? No hay evidencia que demuestre que retrasar la LD sea beneficioso para el paciente y, en cambio, est demostrado que la esperanza de vida es menor sin tratamiento de LD o si la LD se retrasa hasta que el paciente muestre una incapacidad importante y alteraciones de los reflejos posturales.

Los anticolinrgicos (benzatropina o trihexifenidilo) son discretamente eficaces en el control del temblor parkinsoniano y en principio estn contraindicados en el anciano porque pueden producir deterioro cognitivo. En unos pocos pacientes con temblor grave como sntoma sin rigidez ni acinesia, y en ausencia de deterioro cognitivo puede iniciarse tratamiento con un anticolinrgico si se extreman las precauciones.

La amantadina tiene un modesto efecto antiparkinsoniano y podra utilizarse en algunos pacientes con sntomas leves o que no toleran las preparaciones con levodopa y agonistas dopaminrgicos. Es fcil de utilizar y bien tolerada,aunque est contraindicada en los ancianos con insuficiencia renal.

No se recomienda iniciar tratamiento con el inhibidor selectivo de la monoaminooxidasa B(selegelina) ya que su eficacia antiparkinsoniana es mnima, no se ha demostrado su capacidad neuroprotectora y puede tener efectos adversos importantes.Gua enfermedad de Parkinson. Sociedad Espaola de Geriatra y Gerontologa, Sociedad Espaola de Neurologa.2009

Harrison`s Internal Medicine 17th ed. 2008

Harrison`s Internal Medicine 17th ed. 2008TratamientoNo FarmacolgicoFarmacolgicoEducacinSoporte socialActividad fsicaNutricinNeuroproteccin(Selegilina / rasagilina)Deterioro funcionalSiNoAgonistas dopaminrgicosAnticolinrgicosAmantadinaLevodopaInhibidor COMTInicio tardoMonitoreoTerapiacombinadaAdecuar medicacinOptimizar eficacia yReducir adversosCirugaInicio precozDeterioro cognitivoTRATAMIENTO QUIRURGICO

TRATAMIENTO REHABILITATORIOQu podemos rehabilitar? El Lenguaje ( la voz y articulacin de las palabras ) Escritura y otras actividades de la vida cotidiana (utilizacin de cubiertos, vestirse, ducharse...). Caminar, cadas, estabilidad. Extensin de cuello y extremidades. Dolores lumbares y articulares. Rigidez.TRATAMIENTO REHABILITATORIOPROGRAMA DE REHABILITACION FISICA:

OBJETIVOS GENERALES: Prevenir el desarrollo de limitaciones osteoarticulares y complicaciones respiratorias evolutivas

Incrementar las capacidades fsicas generales y la capacidad funcional de la marcha de los pacientes

Corregir o compensar las limitaciones motoras relacionadas a trastornos de posturas , equilibrio y marcha

Aumentar, en forma general, la amplitud articular y la flexibilidad, especialmente en los miembros afectos.Incrementar la movilidad torcica y la funcin respiratoria.Fortalecer la musculatura que incide en la mecnica respiratoria.Aumentar la resistencia general del paciente y mejorar la capacidad de respuesta al ejercicio.39TRATAMIENTO REHABILITATORIOOBJETIVOS ESPECFICOSAumentar, en forma general, la amplitud articular y la flexibilidad, especialmente en los miembros afectos.Incrementar la movilidad torcica y la funcin respiratoria.Fortalecer la musculatura que incide en la mecnica respiratoria.Aumentar la resistencia general del paciente y mejorar la capacidad de respuesta al ejercicio.TRATAMIENTO REHABILITATORIOETAPAS DEL PROGRAMA DE REHABILITACION FISICA:

I ETAPAEtapa de acondicionamiento general

II ETAPA:Etapa de acondicionamiento especfico

III ETAPA:Etapa Prefuncional

IV ETAPAFuncional TRATAMIENTO REHABILITATORIOObjetivos especficos:

Influir de manera positiva, sobre la rigidez y la hipocinesia para mejorar la amplitud articular y la flexibilidad msculo - ligamentosa.

Mejorar la fuerza muscular, la funcin respiratoria y la resistencia general del paciente.

I ETAPA Etapa de acondicionamiento generalTRATAMIENTO REHABILITATORIOLos ejercicios deben ser amplios, rtmicos, repetidos y conjugados.TRATAMIENTO REHABILITATORIO Con voz de mando y enrgicos. Deben mantenerse a lo largo de toda la vida.TRATAMIENTO REHABILITATORIOEJERCICIOS RESPIRATORIOS Explicar y demostrar la mecnica respiratoriaInspirar el aire profundo por la nariz y expulsarlo lento por la boca.Idem pero con elevacin lateral de brazos.Idem con extensin y flexin del cuello.Soplar un globo.Soplar una vela encendida o una pelota ping-pong a una distancia.Idem a travs de un tubo. Soplar una mota de algodn.TRATAMIENTO REHABILITATORIO EJERCICIOS PARA LA DISMINUCION DE LA RIGIDEZ

EJERCICIOS PARA MEJORAR LA AMPLITUD ARTICULAR

EJERCICIOS DE FORTALECIMIENTO TRATAMIENTO REHABILITATORIOObjetivos especficos:

Continuar el desarrollo de los objetivos de la etapa anterior.

Incidir en el mejoramiento de los problemas posturales.

Mejorar el equilibrio y la coordinacin.

Reeducar los patrones de la marcha. II ETAPA: Etapa de acondicionamiento especficoTRATAMIENTO REHABILITATORIOActividades necesarias para darle cumplimiento a los objetivos de la etapa:Tareas fundamentales para el trabajo de los problemas posturales:

Conciencia propioceptiva de la postura correcta (explicacin y demostracin).

Trabajo frente al espejo ,correccin de la postura,(sedestacin y bipedestacin).

Gimnasia correctiva.TRATAMIENTO REHABILITATORIOEJERCICIOS DE EQUILIBRIO Trabajo en el colchn Trabajo en la tabla de equilibrio Variantes de ejercicios

EJERCICIOS DE COORDINACION Trabajo en el colchn Trabajo en sedestacin Trabajo en bipedestacin Variante con bastn

EJERCICIOS PARA REEDUCAR LOS PATRONES DE LA MARCHAExplicar y demostrar las caractersticas de la marcha normal.

TRATAMIENTO REHABILITATORIOObjetivos especficos:

Continuar ejercitando las actividades de la etapa anterior. Trabajar en el equilibrio y la coordinacin de forma dinmica. Entrenamiento de los patrones de la marcha con postura adecuada. Entrenar los giros y ejercitar el ritmo de los movimientos. Contribuir al mejoramiento de los reflejos posturales. Trabajar para eliminar los bloqueos de la marcha. III ETAPA: Etapa PrefuncionalTRATAMIENTO REHABILITATORIOActividades necesarias para darle cumplimiento a los objetivos de la etapa:

EJERCICIOS DE EQUILIBRIO DINMICO.

EJERCICIOS DE COORDINACION EN LA MARCHA.

EJERCICIOS DE GIROS EN LA MARCHA.

EJERCICIOS PARA RESCATAR LOS REFLEJOS POSTURALES.

EJERCICIOS PARA ELIMINAR LOS BLOQUEOS DE LA MARCHA.

TRATAMIENTO REHABILITATORIOObjetivos especficos: Integracin de todos los elementos reeducativo para las habilidades motrices utilitarias.

Lograr que el paciente alcance las mejores capacidades posibles que le permitan reintegrarse a las actividades sociales cotidianas.

Perfeccionar el equilibrio, la coordinacin, el ritmo, la marcha y los giros.

IV ETAPA: Funcional TRATAMIENTO REHABILITATORIOActividades necesarias para darle cumplimiento a los objetivos de la etapa:ENTRENAMIENTO DE LA MARCHA CON:Orientacin previa a las actividades a realizar.Colocar obstculos en lnea recta y caminar entre ellos evitndolos.Pistas visuales.Realizar un circuito de trabajo que presente: terrenos irregulares, con dificultades, cambio de direccin, sobrepasando obstculos, ascender y descender escaleras, espacios reducidos.Caminar distancias con cambio de velocidad(lento-rpido-lento).Caminar con bastones en parejas.Caminar y correr. 11 de abril: Da Mundial del Parkinson Si tienes Parkinson, no lo vivas solo James Parkinson 1817