enfermedad de chagas

Enfermedad de Chagas

Araceli Molina MedinaPaloma Geijo MartínezCarmen Rosa Herranz

Servicio de Medicina Interna Hospital Virgen de la Luz. Cuenca

Caso clínico

• Caso 1

– ♂ 48 años boliviano trabajador de la construcción

– Reside en España desde hace 2 años

– Antecedentes de úlcera gástrica intervenida quirúrgicamente

– No antecedentes familiares de interés

– Consulta por mareo

Caso clínico

ECG: Bloqueo Aurículo-Ventricular completo con escape idioventricular

Colocación de Marcapasos DDDR

Caso clínico

Ecocardiograma: VI dilatado con FEV deprimida 0.40 y 0.45. Alteraciones segmentarias, sobre todo hipocinesia antero-lateral, típicas de miocarditis crónica.

¿Miocardiopatía dilatada chagásica?

Caso clínico

– Pruebas detección T. cruzi

• ELISA positivo

• IFI 1/160 (positivo>1/32)

• PCR positivo

– Tratamiento

• Benznidazol 400mg/día en 2 dosis durante 60 días

• No efectos secundarios

• ¿ Negativización PCR ?

Caso clínico

• Caso 2

– ♀ 32 años boliviana ama de casa

– Reside en España desde hace 4 años

– No antecedentes familiares de interés

– Consulta por opresión precordial

– Estudio cardiológico negativo

Caso Clínico

– Pruebas detección T. cruzi

• ELISA positivo

• IFI 1/256 (positivo>1/32)

• PCR negativo

– No recibió tratamiento

– Antecedente de megacolon chagásico: Resección parcial con colostomía reconstruida en un 2º tiempo

Colocación de prótesis plástica autoexpandible en colon por estenosis postquirúgica


• Enfermedad de Chagas-Mazza

Enfermedad parasitaria tropical, generalmente crónica causada por un protozoario flagelado: Trypanosoma cruzi

Salvador Mazza1.886 – 1.946

Carlos Chagas1.879 – 1.934

Mal de ChagasTripanosomiasis brasileñaTripanosomiasis americana

Tryatoma infectans

Reservorio natural

Vector

Trypanosoma cruzi


• Transmisión

– Vectorial (80%)

– Transplacentaria

– Leche materna

– Hemo-transfusión

– Trasplante órganos

– Contaminación accidental

– Ingesta de alimentos

Vector

DomésticoPeridomésticoEnzoonótico


• Clínica

Fase aguda

Fase crónica

Fase Intermedia

Varios años

20-30 días

Chagoma: Nódulo cutáneo local en la zona de inoculación

Signo de Romaña: Edema periorbital unilateral, conjuntivitis y linfadenitis preauricular en inoculación en la membrana mucosa conjuntival

Suele ser AsintomáticaFiebre, anorexia, adenopatías, hepatoesplenomegalia leve y miocarditis

Sistema nervioso central y periférico (3%)Aparato digestivo (6%)Corazón (27%)

Enfermedad de Chagas• Epidemiología

– Organización Mundial de la Salud:

• 16-18 millones personas en los años 90 vs 8-10 millones en la actualidad

• Incidencia de nuevos casos: 700.000 c/año 1.983 200.000 c/año 2.000

• 3ª enfermedad parasitaria más importante del mundo

– La disminución de la prevalencia e incidencia de la infección crónica es consecuencia de diversos factores:

• Los relacionados con el control efectivo de la transmisión por el vector

• Examen de detección riguroso de infección por T cruzi en donantes de sangre y órganos

50.000 c /año 2.009

Marin-Neto J. A., Rassi A. Jr. Actualización sobre la cardiopatía de la enfermedad de Chagas en el primer centenario de su descubrimiento. Rev Esp Cardiol. 2009;

62(11): 1211-6


• Epidemiología

– Infección por T. cruzi: Forma enzoonótica a antropozoosis generalizada

– Cambio en el perfil epidemiológico:

• Introducción del parásito en comunidades periurbanas

• Número creciente de casos en zonas no endémicas por el aumento de movimientos migratorios de la población

– Mecanismos de prevención de infección:

• Nivel primario: Protección de personas en riesgo de contraer a infección

• Nivel secundario: Tratamiento fases iniciales la enfermedad Marin-Neto J. A., Rassi A. Jr. Actualización sobre la cardiopatía de la enfermedad de Chagas en el primer centenario de su descubrimiento. Rev Esp Cardiol. 2009;

62(11): 1211-6

España: 68.000 personas. Transmisión madre-hijo (7.3%)

EEUU: 80.000-120.000 personas


• Tratamiento

• Nitrofurano C10H13N3O5S

• Desarrollado por en 1.960

• Inhibe la síntesis de ácidos nucleicos

• Posología: 8-10 mg/kg/día vo en 3 dosis durante 60 días

• Contraindicado: Insuficiencia hepática, diálisis y gestación

• Efectos secundarios: Mejor tolerancia en niños

o Dolor abdominal, nauseas, vómitos, anorexia y pérdida de pesoo Psicosis, insomnio, cefaleas, convulsiones y excitacióno Neuropatía periféricao Infiltrados pulmonares y derrame pleuralo Reacciones de hipersensibilidad cutánea

NITROFURIMOX


• Tratamiento

• Nitroimidazol C12H12N4O3

• Desarrollado por en 1.974

• Interfiere con la síntesis proteica y del RNA

• Posología: 5 mg/kg/día vo en 2 dosis durante 60 días

• Contraindicado: Insuficiencia hepática e insuficiencia renal

• Efectos secundarios: Mejor tolerancia en niños

o Mal estar general

o Dolor abdominal, nauseas y vómitoso Mialgias, artralgias, exantema cutáneo y discrasias sanguíneas o Neuropatía periférica, polineuritis y parestesiaso Se ha descrito efecto carcinogénico

BENZNIDAZOL


• Tratamiento

– No son medicamentos muy efectivos

Tasas de curación 60-70% ó <50% en fase tardía

– Limitada producción y ausencia de desarrollo de dichos fármacos

Fase aguda

Fase Intermedia

Fase crónica

Ayuda a controlar la enfermedad y disminuye la probabilidad de cronicidad >90% casos

Tratamiento efectivo pero la demostración de curación puede tardar años

Poco eficaz. No experiencia


• Indicaciones de Tratamiento

– Fase aguda de la enfermedad

– Niños y adolescentes en la fase indeterminada

– Pacientes adultos en fase indeterminada con forma cardiaca incipiente asintomática

– Accidente con material contaminado en laboratorio o cirugía

– Donante o receptor en trasplante de órganos


Tratamiento de la Enfermedad de Chagas con Benznidazol y Ácido Tioctico

– Ensayo clínico controlado, multicéntrico y a triple ciego

– Evaluar sí el tratamiento oral combinado de AT reduce la incidencia de efectos secundarios asociados al tratamiento con BZ en pacientes infectados con T. cruzi

– Grupos pareados por edad: Placebo + BZ vs AT (5-100 mg/día) + BZ

– Evaluación en los días: 10, 20, 37 y 52 tras inicio de tratamiento

– Conclusión: La asociación con AT no demostró prevenir las manifestaciones de intolerancia a BZ. No obstante, la administración de BZ en un ciclo mensual único a pacientes infectados logró una elevada tasa de adherencia al tratamiento ambulatorio

Sosa-Estani S et al.. Tratamiento de la Enfermedad de Chagas con Benznidazol y Ácido Tioctico. Medicina (Buenos Aires) 2004; 64: 1-6


Tratamiento con Benznidazol en la Enfermedad de Chagas crónica: Resultados de un estudio comparativo, no randomizado, con

seguimiento a largo plazo

– Ensayo clínico argentino de dos ramas, no ciego y no randomizado

– Compara la evolución a largo plazo de pacientes con enfermedad de Chagas en fase indeterminada y crónica tratados con BZ vs pacientes infectados en el mismo periodo de actividad no tratados

– 1968 pacientes con edades comprendidas 30-50 años, seguidos durante 1.984 - 2.001

– Pacientes estratificados según la clasificación de Kuschnir y col

Enfermedad de ChagasTratamiento con Benznidazol en la Enfermedad de Chagas crónica:

Resultados de un estudio comparativo, no randomizado, con seguimiento a largo plazo

– Seleccionados pacientes con 3 pruebas serológicas para T. cruzi positivas sin signos clínicos de IC (grupos 0, I y II) y sin comorbilidad asociada

– 566/1968 pacientes cumplen criterios de selección y se asigna de forma no randomizada a recibir o no tratamiento con BZ (no diferencias significativas en las características basales entre ambos grupos)

– Punto final primario: Evolución desde su clasificación desde un grupo más bajo hacia un grupo más alto de la clasificación de Kuschnir o muerte por causa cardiaca (tasa de mortalidad: 1,1% vs 4,2% p=0,085)

– Puntos finales secundarios: Aparición de nuevas alteraciones ECG (5% vs 16% p=0,001), persistencia de 3 serologías positivas (60% vs 83% p<0,001) y/o negativización completa de las serologías (15% vs 6% p=0,034)

– Conclusión: Tratamiento con BZ en Enfermedad de Chagas en estadio intermedio y crónico podría reducir el riesgo de progresión de la enfermedad y podría permitir alcanzar la cura parasitológica de los pacientes

Viotti R, ViglianoC, Lococo B, y col. Long-term cardiac outcomes of treating chronic Chagas disease with benznidazole versus no treatment. A Non- randomized trial.

Ann Inter Med 206; 144: 724-734

Enfermedad de Chagas en la provincia de Cuenca

• Datos Generales• 6 pacientes con diagnóstico serológico

• Edad media: 36 (23 – 48)

• Sexo: 3♂: 3♀

• Procedencia: Bolivia

• Características de la enfermedad• Fase Indeterminada 5/1 Fase Crónica

• Clínica:

Digestiva 1/6 (16%)

Cardiológica 1/6 (16%)

Neurológica 0/6 (0%)

Asintomáticos 4/6 (66%)

Enfermedad de Chagas en la provincia de Cuenca

• Tratamiento• 2/6 (33%) con Benznidazol

• Resto no tratados

• Efectos secundarios con BZ: 0/2 (0%)

• Negativización serológica tras tratamiento: 0/2 (0%)

• Plan de actuación• Seguimiento en consulta cada 9-12 meses

– IFI y PCR

– Estudio cardiológico

– Pruebas añadidas

Gracias por vuestra atención

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