Presentacin de PowerPoint

Ministerio del Poder Popular para el Trabajo y Seguridad SocialInstituto Venezolano de los Seguros SocialesHospital Dr. Jos Gregorio HernndezMdulo de EmergenciaDra. Vernica Lander HernndezResidente Asistencial Medicina InternaRevisin sobre:Enfermedad Cerebro Vascular

CONTENIDOImpacto socialConceptosClasificacinAnatoma Factores de riesgoOrientacin diagnsticaOrientacin clnicaFisiopatologaDiagnstico: Clnico y paraclnicoTratamientoEvolucin y pronsticoPARTE 1: GENERALIDADES EN ENFERMEDAD CEREBRO VASCULARParte 2: ENFERMEDAD CEREBRO VASCULAR ISQUMICAConceptos Orientacin clnicaFisiopatologaDiagnstico: Clnico y paraclnicoTratamientoImpacto socialOrientacin diagnsticaPARTE 4: ENFERMEDAD CEREBRO VASCULAR EN PERSONAS JVENESPARTE 3: ENFERMEDAD CEREBRO VASCULAR HEMORRGICA

GENERALIDADES EN ENFERMEDAD CEREBRO VASCULARPARTE 1:

Impacto socialConceptosClasificacinAnatoma Factores de riesgo

BARTOLOMEI y cols. Manual de Medicina Interna: Clculos, scores y abordajes. 2da ed. CORPUS. ArgentinaArana A., Uribe C., y cols. Guia de prctica clnica basadas en la evidencia: Enfermedad Cerebrovascular. Asociacin Colombiana de Facultades de medicina. Estadsticas e Impacto SocialProblema de salud pblica. 2da causa de muerte a nivel mundial.Tasa de recurrencia .Los pacientes con HTA, tiene un riesgo de 60% de sufrir un EVCEdad: > 65 aos %. Actualmente, tasa en personas jvenes Factores de Riesgo Modificables.Morbilidad: > Mortalidad: <

BARTOLOMEI y cols. Manual de Medicina Interna: Clculos, scores y abordajes. 2da ed. CORPUS. ArgentinaArana A., Uribe C., y cols. Guia de prctica clnica basadas en la evidencia: Enfermedad Cerebrovascular. Asociacin Colombiana de Facultades de medicina. Se registraron 14.527 pacientes con EVC.Mortalidad asociada a EVC 11.052. (3er lugar).En hombres: 5ta causaEn mujeres: 3era causa.Impacto Social en Venezuela

Clasificacin y ConceptosModificado de: Arauz A. y Ruiz A. Enfermedad Vascular Cerebral. Vol. 55, N.o 3. Mayo-Junio 2012Segn la OMS, es el desarrollo de signos clnicos donde se evidencia alteracin de la funcin cerebral, cuyo origen es vascular.

Global: Presencia de lesiones difusas, sucede en shock hipovolmicos, hipoglicemias severas a repeticinFocal: se dividen en AIT (Instauracin brusca y duracin < 24 horas), Efecto Neurolgico isqumico reversible (>24 horas y < 3 semanas) e Infarto cerebral (persiste > 3 semanas el dficit neurolgico)Hemorragia Cerebral: Hemorragia intraparequimatosa HTAHemorragia Subaracnoidea: Cefalea intensa + Signos menngeos (+), acompaados o no de prdida de la consciencia.7

Clasificacin Fisiopatolgica de la ECVClasificacin NINDSMecanismo: Tromblitico, emblico, hemodinmicoClnica: Aterotrombtico, cardioemblico, lacunarUbicacin arterial: Cartida Int, Cerebral (media, ant y post), vertebral o basilar.Clasificacin de banco de datos EVCAterosclerosis de grandes arteriasInfarto lacunarEmbolismo cardacoInfarto de origen desconocidoPatologa arterial intrnseca

Tomado de: Arana A., Uribe C., y cols. Guia de prctica clnica basadas en la evidencia: Enfermedad Cerebrovascular. Asociacin Colombiana de Facultades de medicina. Otras Clasificaciones

Snell(2001). Neuroanatoma Clnica. 8va ed. Edit Panamericana. Espaa Anatoma involucrada

Siste Anterior: 2 arterias cartidas que penetran al crneo por el conducto cartdeo y se ramifica en 3 ramas principales:1-ACA: Irriga la porcin orbitaria y medial del lbulo frontal y la cara medial del lbulo parietal, cuerpo calloso, ncleo caudado y putamen, as como cpsula interna, todo estos por sus ramas. 2- ACM: Irriga la porcin lateral de los giros orbitarios y lobulos frontales parietal y temporal. Tambien irriga parte del putamen, globo palido y capsula interna.3- ACP: Capsula interna, talamo, y 3er ventrculoSISTEMA POSTERIOR: CEREBELO 9

Anatoma involucrada

Tomado de: https://www.youtube.com/watch?v=kuoliKHfNzk

Siste Anterior: 2 arterias cartidas que penetran al crneo por el conducto cartdeo y se ramifica en 3 ramas principales:1-ACA: Irriga la porcin orbitaria y medial del lbulo frontal y la cara medial del lbulo parietal, cuerpo calloso, ncleo caudado y putamen, as como cpsula interna, todo estos por sus ramas. 2- ACM: Irriga la porcin lateral de los giros orbitarios y lobulos frontales parietal y temporal. Tambien irriga parte del putamen, globo palido y capsula interna.3- ACP: Capsula interna, talamo, y 3er ventrculoSISTEMA POSTERIOR: CEREBELO

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Factores de RiesgoVariaciones sociales y tnicasFactores de riesgo Individual:

Berbel A. y Rodriguez J. (2013). NEUROLOGA. MARBAN. Madrid Espaa.BARTOLOMEI, ARANALDE Y KELLER (2010). MANUAL DE MEDICINA INTERNA. 2da ed. CORPUS. Argentina.Arana A., Uribe C., y cols. Guia de prctica clnica basadas en la evidencia: Enfermedad Cerebrovascular. Asociacin Colombiana de Facultades de medicina. Modificables:HTADislipidemiasTabacoOHSobrepesoDMOHDietaNo modificablesEdadSexoGentica

Sociales y tnicas: Poblaciones afrocaribe;asFactores de riesgo Individual: Modificables y no modificables11

ENFERMEDAD CEREBRO VASCULARISQUMICAPARTE 2: EtiologiaFisiopatologaDiagnstico: Clnico y paraclnicoTratamientoEvolucin y pronstico

Etiologa

Berbel A. y Rodriguez J. (2013). NEUROLOGA. MARBAN. Madrid Espaa.

Lipohialonosis: es un trastorno oclusivo que ocurre a nivel de las pequeas arterias delcerebro, fundamentalmente las arterias comunicantes profundas. degeneracin hialina en latnica ntimay media, pudiendo aparecer tambinmicroaneurismas.

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Cascada IsqumicaOclusin del vaso cerebral del FSC reservas energticasDisfuncin NA/KacidosisDespolarizacin de la membranaApertura de canales de CaLiberacin de GlutamatoActivacin de receptores de NMDA y AMPAAumento de CA intracelularActivacin de NO, sintasas, proteasasAumento Radicales LibresMuerte CelularNecrosisApoptosisModificado de: HARRISON y cols (2012). PRINCIPIOS DE MEDICINA INTERNA. 18 ed. McGraw Hill. Mxico.

La disminucin de la presin de perfusin cerebral (PPC) genera vasodilatacin eincremento de la extraccin de glucosa y oxgeno. El fracaso de estos mecanismoscon una reduccin del flujo sanguneo cerebral (FSC) a menos de 20 ml/100g/minorigina una zona de Penumbra Isqumica caracterizada por la presencia de clulasvivas con alteracin de la comunicacin elctrica, despolarizacin celular ydisminucin del metabolismo oxidativo. El infarto se establece cuando el FSC esmenor a 10-12 ml/100 g/min provocando la falla de las bombas inicas, cese desntesis del ATP e ingreso de calcio que destruye la clula.15

FisiopatologaImagen tomada de: http://disgoo.com/profiles/blogs/identifican-neuronas-claves-en-la-regeneraci-n-cerebralCastillo. Luces y sombras de la Neuroproteccin. Formacin Continuada. Espaa Lesin a la Glia: Edema de los astrocitosLa microglia Contribuye en el dao del tejidoGliosis: Hipertrofia y proliferacin

Inducen la respuesta de inflamacin Destruccin Cerebral.

rea de PenumbraZona: tiempo - dependienteOcurre: acidosis lctica, ATP

La isquemia no solo afecta a las neuronas, tambin afectaa la Glia y a la Microcirculacin, lo cual es de suma importancia tanto en las lesiones secundarias que quedan a travs del tiempo como conocimiento para las posibles reas de accin de los distintos frmacos para la teraputicaLos Astrocitos: Desarrollan una actividad fundamental para controlar la accin neurotransmisora del glutamato. El edema de los astrocitos se debe al fallo energtico ocasionado por la despolarizacin de los canales ionicos dependientes o no de glutamato. La Microglia: a travs de citosinas y produccin de Oxido NitricoEn cuanto a la microcirculacin: hay activacin de la respuesta inflamatoria mediada por la liberacin de citosinas (IL1Beta, Factor de necrosis tumoral), Zona de Penumbra: Zona de isquemia cerebral incompleta donde las neuronas estn funcionalmente activas pero pueden ser viables (esto depende de nosotros)16

Criterios de sospecha en el ictusNational Institute of Neurological Disorders and StrokeInstituto Nacional de Desordenes Neurolgicos e Ictus

Prdida de fuerza repentina.Confusin repentina o problemas en el habla o comprensin.Prdida repentina de visin en uno o en ambos ojos.Dificultad repentina para caminar, mareos, o prdida del equilibro o de la coordinacin.Dolor de cabeza fuerte, repentino, sin causa conocida.Grupo de Trabajo de la Gua de Prctica Clnica para el Manejo de Pacientes con Ictus en Atencin Primaria. Gua de Prctica Clnica para el Manejo de Pacientes con Ictus en Atencin Primaria. Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud del Ministerio de Sanidad y Poltica Social. Unidad de Evaluacin de Tecnologas Sanitarias de la Agencia Lan Entralgo de la Comunidad de Madrid; 2009. Guas de Prctica Clnica en el SNS: UETS N 2007/5-2

Diagnstico Buscando probabilidad de Ictus

Evaluacin Inicial:SOSPECHA DE ICTUS Asociacin Americana de Sistemas Mdicos de EmergenciaEn 1997 la NINDS Cadena de RecuperacinCremades, Sorillo, Andrade y cols. El Ictus Isqumico. VOLUMEN 2 - NMERO 3 2001.

NeuroimgenesBARTOLOMEI, ARANALDE Y KELLER (2010). MANUAL DE MEDICINA INTERNA. 2da ed. CORPUS. ArgentinaGONZALEZ y RODRIGUEZ (2013). RADIOLOGA EN MEDICINA INTERNA. Marbn. Madrid: Espaa.

TAC

RMN Sensible para captar isquemia en fase inicialTomografia computarizada con emisin de POSITRONES Y FOTONES Colocacin de radiofrmacos dependientes del flujo regional: zonas de perfusin e hipoperfusinAngiografiasEcodoppler medir velocidad del flujo y angioespasmo19

Neuroimgenes: pros y contrasTACEs econmico y rpido.Diferencia: Isquemia (Hiperdenso) de hemorragia (Hipodenso).Su sensibilidad es baja cuando los sntomas tienen < 6 horas.RMNAlta sensbilidad al realizarse al inicio de los sntomas ( estas producen expansin volumtrica del plasma y reducen la viscosidad incrementando el flujo sanguneo. Mejora presin intracerebral. Tambien se pueden usar soluciones hipertnicas, que producen deshidratacin del endotelio cerebrovascular y esto reduce la presin intracerebral USO COMBINADO DE FUROSEMIDA + MANITOL como parte del juego de subida y bajadas de PIC es controversialNO USAR RINGER NI GLUCOSADA: PUES AUMENTA LA ACIDOSIS LACTICALA HIPERVENTILACION SE REALIZARA EN CASO DE AUMENTO DE LA PIC SI SE DISMINUYE LA PCO2 10 mmHG disminuye la PIC 20%.OXIGENO: controversial La hiperoxia podra aumentar la formacin de radicales libres, vasocontriccin.CONTROL DE LA PA: Uso de Labetalol (alfa y beta bloqueador) 10 a 20 mg en 1 0 2 min. Maximo 150 mg GLICEMIA ENTRE 50 Y 150 MG ESTUDIO TOASTCONVULSIONES: Con benzodiacepinas via VEV y solo si ocurre convulsion

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Tratamiento EspecficoAntiagregacin El dao cerebral causado por la isquemia y recurrencia de ictusAspirina: 100 325 mg/daClopidogrel: 75 mg/da

BARTOLOMEI, ARANALDE Y KELLER (2010). MANUAL DE MEDICINA INTERNA. 2da ed. CORPUS. Argentina

?No se deben usar de forma combinada segn el estudio de la MATCHAspirina + clopidogrel no produce beneficio clnico en pacientes de alto riesgo con antecedentes de ictus

Tratamiento EspecficoAnticoagulacin Pueden prevenir la TVPHeparina: 5000 uds VSC C/12HEnoxaparina: 1 mg/Kg/da VSC

Asociado a un aumento del riesgo de conversin hemorrgicaMOVER AL PACIENTE

BARTOLOMEI, ARANALDE Y KELLER (2010). MANUAL DE MEDICINA INTERNA. 2da ed. CORPUS. Argentina

Tratamiento Terapia trombolticaIctus Trombo sanguneo.Mecanismo similar al que se produce en el IAM.Estudios con: tPA, Estreptoquinasa, Uroquinasa, Prouroquinasa

BARTOLOMEI, ARANALDE Y KELLER (2010). MANUAL DE MEDICINA INTERNA. 2da ed. CORPUS. ArgentinaZarco, L., Gonzalez, F., Coral, J. Tratamiento actual del ataque cerebrovascular isqumico (ACV) agudo. Univ. Md. Bogot (Colombia), 49 (4): 467-498, octubre-diciembre de 2008The GUSTO Investigators.An randomized Trial comprising four thrombolytic strategies for acute myocardial infarction. N Engl. J Med 1993; 329: 673-82.Cochrane: la probabilidad de muerte en los primeros 10 das

ACTIVADOR TISULAR DE PLASMINOGENO33

Edad > 18 aosDiagnstico de ACV isqumicoInicio de los sntomas < 3HAusencia de ciruga mayor en los 14 das previos.Sin antecedente de hemorragia cerebralPA: < 185/110 mmHgSin sntomas sugestivos HS.Sin evidencia de Hematuria o Hemorragia DigestivaSin uso de drogas anticoagulantesRecuento de plaquetas < 100,000Sin tener convulsionesTratamiento Terapia trombolticaActivador de PlasmingenoAdministracin: < 3hNo debe haber hemorragia ni dao tisular grave.Dosis: 0,9 mg/Kg en infusin durante 1 hora. (10% en bolo)Riesgo de hemorragia intracraneal: 6%

REQUISITOS

BARTOLOMEI, ARANALDE Y KELLER (2010). MANUAL DE MEDICINA INTERNA. 2da ed. CORPUS. ArgentinaZarco, L., Gonzalez, F., Coral, J. Tratamiento actual del ataque cerebrovascular isqumico (ACV) agudo. Univ. Md. Bogot (Colombia), 49 (4): 467-498, octubre-diciembre de 2008The GUSTO Investigators.An randomized Trial comprising four thrombolytic strategies for acute myocardial infarction. N Engl. J Med 1993; 329: 673-82.

https://www.youtube.com/watch?v=W2H_pnrK4z0ALTEPLASA

Artculo de Revisin

RESUMEN: Estudio prospectivo, observacional, transversal, descriptivo, analtico. Incluy a todos los pacientes con diagnstico de EVC isqumico en el periodo julio 2007-julio 2008. Se observaron los tiempos crticos de arribo al hospital, evaluacin clnico-tomogrfica, valoracin por neurlogo y tromblisis. : Conclusin La indicacin de tromblisis no debe depender slo del neurlogo, pudiendo ser indicada por cualquier mdico con entrenamiento en valoracin de pacientes crticos y de tomografa de crneo, principalmente mdicos internistas, intensivistas y urgencilogos.

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NeuroproteccinConjunto de medidas teraputicas destinadas a prevenir o limitar la lesin del tejido cerebral que ocurre en zonas con flujo sanguneo disminuido, interfiriendo con uno o ms componentes de la cascada bioqumica que se desencadena tras una isquemia aguda.Secades JJ. Posible papel de la citicolina en la rehabilitacin tras un ictus: revisin de la bibliografa. Rev Neurol 2012; 54: 173-9.Marcano Torres Myriam. Neuroproteccin en enfermedad cerebrovascular*. Gac Md Caracas [revista en la Internet]. 2004 Abr [citado 2014 Jul 15] ; 112(1): 3-13. Tratamiento

tiene como objetivo primario interferir con las alteraciones bioqumicas que se producen en el rea de penumbra con el fin de bloquear ladenominada cascada isqumica para evitar o retrasar la evolucin hacia la muerte celular.37

Tratamiento

Citicolina el volumen de las lesiones isqumicas. (-) los mecanismos de apoptosis. Restaura la actividad de la ATPasa mitocondrial y de la Na/K ATPasa de membrana.Incrementa la sntesis de fosfolpidos de la membrana.Acelera la reabsorcin del edema cerebral Facilita la neurotransmisin y mejora el metabolismo cerebral.Estudios: revisin sistemtica avalada por la Cochrane Library, SECADES, 2012, DVALOS 2001).Dosis: En Infarto Cerebral: 2000 mg/da durante 6 semanas. En Deterioro Cognitivo: 1000 mg/da durante 6 meses o hasta que el mdico considere.No requiere ajuste de dosis en pacientes ancianos

Hurtado et al [25] estudiaron el efecto del tratamiento cronico con citicolina sobre el resultado funcional y los cambios neuromorfologicos tras un ictus experimental. Para valorar la recuperacin funcional se utilizaron la prueba de la escalera y laprueba de oscilacion corporal elevada, para estudiar la integracion sensoriomotora y la funcion motora asimetrica respectivamente. El tratamiento con citicolina, iniciado a las 24 horas de la oclusin permanente de la arteria cerebral media (MCAO) y mantenido durante 28 dias, mejoro el resultado funcional tanto en la prueba de la escalera. Bramanti, evidencio: La exposicion in vitro durante 14 das a un total de 1 M de citicolina aumento la citofluorescencia en los cultivos de astrocitos.39

1. El estudio IDEALE: fue un estudio italiano multicntrico abierto, cuyo objetivo fue evaluar la efectividad y seguridad de citicolina oral en personas mayores con deterioro cognitivo vascular leve. Incluyeron PERSONAS > 65 ANOS. En este estudio, la citicolina fue efectivo y bien tolerado en pacientes con deterioro cognitivo vascular leve. La citicolina activa la biosntesis de fosfolpidos en las membranas neuronales, aumenta el metabolismo del cerebro, as como los niveles de norepinefrina y dopamina en el sistema nervioso central, y tiene efectos neuroprotectores durante la hipoxia e isquemia. Por lo tanto, la citicolina puede ser recomendado para los pacientes con deterioro cognitivo vascular leve.2. Estudio Stroke: La citicolina en deterioro cognitivo vascular y la demencia vascular despus del accidente cerebrovascular. Mejoran con uso de Citicolina3. 40

TratamientoNuevas tcnicas: tratamientos recanalizadores intraarteriales

https://www.youtube.com/watch?v=KnJHNNNV0dAhttps://www.youtube.com/watch?v=tHyjS6fO-vs

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Evolucin y pronsticoReferencia a RehabilitacinDeben iniciarse en la fase aguda.Pronstico- Mal pronstico: Edad avanzada, enfermedades de base, persistencia de la clnica

Nunca hay que anticiparse al resultado, por que entonces no vern el verdadero significado de lo que ocurre y no podrn recibir la emocin de lo inesperado

[De su novela El psicoanalista, 2009]John Katzenbach

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