ENFERMEDAD DE HODGKINDr. Jorge Alemán Zapata

III año de Pediatría

• A Amanda le diagnosticaron la enfermedad de Hodgkin cuando tenía 11 años. Todo empezó cuando sus padres se dieron cuenta de que tenía el cuello inflamado. A ella no le dolía nada. Su pediatra primero creyó que la inflamación de los ganglios linfáticos podía deberse a alguna infección y la remitió a un hospital infantil para que estudiaran el caso en profundidad. Allí, le hicieron radiografías y tomografías computarizadas de la zona del cuello, donde le detectaron un bulto cerca de la tráquea que amenazaba con obstruir el paso del aire. El bulto resultó ser un tumor, y las cosas se empezaron a acelerar.

• Después de la segunda sesión de quimioterapia (el tratamiento para matar las células del cáncer), el cabello de Amanda, de color rubio miel y que le llegaba hasta los hombros, se le empezó a caer poco a poco. Cuando, al fin, se hizo a la idea y se afeitó la cabeza, se guardó varios mechones de pelo en una bolsa como recuerdo. Amanda todavía echa en falta su melena, pero ha empezado a hacerse una colección de gorras y sombreros a juego con su vestuario lleno de colorido. Su sombrero favorito es de color azul marino.

• Mientras dure el tratamiento, Amanda no podrá ir a algunos de sus lugares favoritos ni practicar algunas de sus actividades preferidas. Ahora no pude ir de compras ni a clases de baile de jazz y zapateado. No puede ir a la piscina porque lleva un catéter central de quimioterapia, que le implantaron quirúrgicamente en el pecho para poderle administrar el tratamiento más fácilmente. Tampoco puede tomar el sol.

• Para Amanda, la parte más dura de tener la enfermedad de Hodgkin es que no pude ver tanto a sus amigos como antes. Al tener más tendencia a contagiarse de las enfermedades que padecen otros niños, Amanda ha tenido que dejar de ir al colegio. Ahora viene un tutor a casa para darle clases particulares.

Linfoma• Son neoplasias malignas caracterizadas por la

proliferación de células nativas de los tejidos linfoides, es decir, linfocitos, histiocitos, sus precursores y las células derivadas de ellos.

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Linfoma de Hodgkin

(1798-1866)

.

Thomas Hodgkin 1832

1ro en utilizar el termino “enfermedad de hodgkin” (EH)

Epidemiología Etiología

• Estados Unidos se diagnostican aprox. 7 500 casos nuevos por año.

• Representa 1% de las enfermedades malignas diagnosticadas.

• Se presenta en adolescentes y adultos jóvenes • Curva de incidencia:-- un pico tercera década-- segundo pico después de los 50 años.

• Relación hombre-mujeres 1.3 – 1.4:1

• la variedad que mas se presenta son de patrón celular mixto y disminución linfocitaria.

EH entre las edades de 15 a 39 años: se ha relacionado con-- educación materna elevada-- Numero de hermanos disminuidos -- vivienda en casas unifamiliares durante la niñez.

• Se desconoce la causa exacta, sin embargo, se ha sugerido una Etiología infecciosa viral en personas predispuestas por factores genéticos.

• Relacionado con infecciones-- Epstein Barr Se han encontrado fragmentos del virus de Epstein-Barr en el genoma de las

células de Reed Sternberg

-- citomegalovirus-- herpes simple 2-- retrovirus

Linfoma de Hodgkin• Trastorno que afecta primariamente a los tejidos

linfoides. Nace de un único ganglio o de una cadena ganglionar, y es característico que se disemine a los ganglios anatómicamente contiguos.

Etiología• Desconocida.• Es una enfermedad neoplásica.• Proviene de:

- Células B.- Células T.- Infección por VEB.

CLASIFICACION

• 1947 Jackson y Parker: ParagranulomaGranulomaSarcoma.

• 1966 Lukes, Butler y Hick: predominio linfocitico 10 a 15%esclerosis nodular 20 a 40%patrón celular mixto 20 a 50%disminución linfocitica. 5 a 15%

1999 OMS: incluye a la EH entre las neoplasias linfoides:

• Nodular con predominio linfocitico• Clásico1.Con esclerosis nodular2.Rico en linfocitos3.Patrón celular mixto4.Disminución linfocitaria

Evolución Clínica• Parte como una tumefacción indolora de ganglios

linfáticos.

• Se diferencia de los LNH sólo por la biopsia ganglionar.

• Sintomas B

→ - presentan síntomas sistémicos:• Fiebre.• Disminución de peso.• Prurito.• Sudoraciòn

Adenopatias

• No dolorosa• Consistencia gomosa• Pueden desaparecer transitoriamente• Dolor con ingesta de alcohol

Células de Reed-Sternberg• Célula tumoral gigante

característica del LH.

• Comúnmente es binucleada o bilobulada → Simétrica.

ORIGEN DE LA CELULA DE STERNBERG-REED (S-R)

• No son patognomónicas de EH• Pueden verse en reacciones atípicas inflamatorias(mononucleosis

infecciosa)• El síndrome de Richter las células grandes transformadas pueden

confundirse con células de S-R.

Las células de S-R y las de Hodgkin expresan antigenos específicos de linaje inconsistente.

--85% de los casos de EH con esclerosis nodular y patrón celular mixto muestra el antìgeno CD30 (ki-1)

Célula de Sternberg multinucleada típica, característica pero no patognomónica y célula mononucleada activada llamada célula de Hodgkin

• También la mayoría de células de S-R expresa el antigeno CD15, que se puede ver igual en células T activadas, células infectadas con citomegalovirus y en células no linfoides.

• La mayoría de células de S-R y de Hodgkin presentan receptor para interleucina (CD25)

Los antigenos de células B, CD19 y CD20, se ven en el 35 a 40% de las células de S-R y de Hodgkin en esclerosis nodular y patrón celular mixto.

Variedad nodular también se ve positividad para CD20 y CD45, carecen de CD15 y tienen expresión variable de CD30

• En EH rica en linfocitos, la mayoría es de pequeños linfocitos B que muestran CD15, CD30, no tienen CD45 y pueden o no expresar CD20.

• Se han estudiado las células de S-R-- 14% mostró reordenamiento en el gen de

inmunoglobulinas y 6% reordenamiento del gen del receptor de células T.

Clasificación de Ann Arbor• Estadio I → Alteración de una única cadena

ganglionar u órgano o localización extralinfática (IE).

• Estadio II → Alteración de dos regiones ganglionares o más a un mismo lado del diafragma, solas (II), o con afectación limitada contigua de un órgano o tejido extralinfático (IIE).

• Estadio III → Afectación de regiones ganglionares a ambos lados del diafragma.

• Estadio IV → Focos múltiples o diseminados con afectación de uno o más órganos o tej. extralinfáticos con o sin afectación (agrandamiento) linfática.

I → LH de predominio linfocítico.• 6% de los casos.• Infiltrado difuso a veces

vagamente nodular de linfocitos maduros e histiocitos benignos.

• Difícil encontrar RS típicas → más frecuentes las “popcorn cells”.

• Frecuente en hombres de 35 años.

• Pronóstico excelente.

IV → Esclerosis Nodular

• Más común.• Más frecuente en

mujeres.• RS típicas poco

frecuentes.• Presencia de Células

Lacunares → grande con un núcleo hiperlobulado con nucléolos pequeños y citop. abundante.

• Bandas de colágeno dividen el tej. linfoide a nódulos bien circunscritos.

III → LH con Depleción Linfocítica.

• Hay RS típicas y sus variables pleomórficas.

• Mayor en hombres de edad.• Forma agresiva de la

enfermedad.• 2 tipos:

• Fibrosis Difusa → ganglio hipocelular, es reemplazado por mat. Fibrilar proteináceo.

• Variante Reticular → es más celular, hay cél. Anaplásicas, grandes, pleomórficas, similares a las RS.

II → LH de Celularidad Mixta.

• Gran cantidad de RS típicas.

• Afectación ganglionar difusa.

• Frecuente en hombres.

• Infiltrado de células heterogéneas → eosinófilos, cél. plasmáticas e histiocitos benignos.

CELULARIDAD MIXTA

Etapificación• Clínica• Laboratorio• Hemograma VHS • B2 microglobulina• LDH• VIH, HTLV1, Serologìa hepatitis C y B

ETAPIFICACIÓN• Biopsia ósea• Biopsia hepática• TAC• Cintigrafía con Galio• Pet Scan

MANIFESTACIONES CLINICAS

• Asintomático

• Crecimiento ganglios linfáticos (hueco supraclavicular izq.)

• Adenomegalia en región cervical o supraclavicular (75%)

• Adenomegalia en axilas y en región inguinal (15 y 10% de los casos)

• Cuando además de adenomegalias, presenta síntomas, portador de un estado avanzado o variedad mas agresiva

-- los individuos pueden tener

• Fiebre (se ve en 27% de los casos al diagnostico). Pel-Ebstein

• Diaforesis profusa nocturna

• Perdida de peso mayor del 10% (en los 6 meses previos al diagnostico)

• La EH casi siempre se presenta con adenopatías y los ganglios son duros (consistencia ahulada), desplazables e indoloros

• Las regiones que mas participan son la cervical y supraclavicular (axilares son raras).

El diagnostico de EH revisar con mucho cuidado:

• Interrogatorio y exploracion física

• Biopsia del tejido afectado

• Estadificaciòn base para tratamiento con EH

• Esplenomegalia 20-30% pacientes

• La enfermedad extraganglionar puede verse en cualquier sitio, lugares mas frecuentes son:

-- pulmón -- hueso

-- Hígado -- medula osea

DIAGNOSTICO• Biopsia excisional de un ganglio (+90% área

cervical)

• Diagnostico diferencial se hace con un linfoma.

• La EH de patrón celular mixto puede mostrar un amplio espectro de composición celular y del estroma lo que se puede diferenciar del linfoma periférico de células T y del linfoma de cel B rico en cel T

TRATAMIENTO-- curación sin secuelas y con lo mejor calidad de vida

posible

-- existen 2 modalidades radioterapia y terapia combinada

-- radioterapia regional o localizada puede curar estadios I o II

-- Quimioterapia combinada puede curar estadios I a IV, con o sin radioterapia

PROCEDIMIENTO PARA LA ESTADIFICAR A UN PACIENTE CON EH

• Historia clinica• Estudios radiológicos: tele

de tórax, TAC de tórax, abdomen y pelvis.

• Estudios de laboratorio: BH, velocidad de sedimentación, creatinina, fosfatasa alcalina, LDH, microglobulinemia beta-2 y biopsia de MO

• Pruebas en circunstancias seleccionadas: rastreo con Ga. Gammagrafia osea, hepatoesplenica

• En circunstancias muy especiales: laparotomía exploradora

• Puede clasificarse a la EH como:

-- limitada (estadios I, II arriba o abajo del diafragma)

-- extendida (estadios III Y IV)

La enfermedad en estadio limitada arriba del diafragma puede estratificarse como “favorable” o “desfavorable”

De acuerdo con los factores pronósticos:

-- edad

-- numero de grupos ganglionares participantes

-- eritrosedimentacion (VSG)

-- presencia o ausencia de grandes masas ganglionares.

• La enfermedad en estadio extendida abarca las etapas IIIA, IIIB y IV

• Los factores pronósticos relevantes para el estadio IIIA son:

-- edad

-- VSG

-- extensión de la participación abdominal

-- enfermedad esplénica

-- numero de sitios en compromiso

• Los factores pronósticos que se usan para planear el tratamiento de los estadios IIIB y IV en ensayos terapéuticos son:

-- anemia

-- nivel de LDH

-- participación de ganglios inguinales

-- gran masa del mediastino

-- infiltración a medula

--participación orgánica múltiple.

Modalidades del tratamiento

• CIRUGÍA-- biopsia quirúrgica es esencial

• RADIOTERAPIA -- adaptarse al paciente-- el concepto de Rt a campo extendido incluye el manto

estandar, “Y” invertida y región paraaòrtica mas bazo.-- estadios I y II supradiafragmaticos: 10-25 Mv de un

acelerador lineal

• Rt en manto supradiafragmatico incluye áreas supraclaviculares y cervicales bilaterales, axilas bilaterales, hilios pulmonares y medios

• La Rt en “Y” invertida subdiafragmatica incluye las áreas paraaorticas, inguinales bilaterales e iliacas externas bilaterales.

• QUIMIOTERAPIA

-- Requiere de 6 ciclos, continuar el tratamiento hasta que se obtenga remisión completa y en ese momento administrar 2 ciclos adicionales.

--también sea utilizado ABVD

Enfermedad supradiafragmaticaestadio I, II, grupo favorable

• Radiación ganglionar subtotal (IGS) y Qt

Enfermedad supradiafragmaticaestadio I, II, grupo desfavorable

• Quimioterapia combinada es el tratamiento estándar. Seis ciclos de Qt seguidos de Rt a sitios en compromisos

Enfermedad estadio IIIA

• Tomarse encuenta la extensión de la adenomegalia abdominal, el volumen de los ganglios comprometidos, edad y la VSG p/tratamiento

• IIIA, <50 años, VSG <50 y ausencia de gran masa abdominal

• Quimioterapia combinada

Enfermedad estadios IIIB, IV

• 6 ciclos de Qt seguidos de Rta sitios afectados al inicio del padecimiento y después tres ciclos mas de k.o..