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Enfermedades DesmilinizantesTRANSCRIPT
Enfermedades desmielinizantes
Pedro Mauricio Moreno Granados MD
Introducción
• Daño selectivo de la mielina con preservación relativa de los axones
• Defectos neurológicos por alteración de la conducción
• Capacidad limitada para regenerar mielina• Daño secundario de los axones con el paso del
tiempo
Introducción
Enfermedades desmielinizant
es
Infección viral
Síntesis alterada de
mielina
Procesos autoinmunitari
os
Esclerosis múltiple
• Proceso autoinmunitario• Déficit neurológicos episódicos de duración
variable/recuperación gradual interepisodio• Lesiones múltiples dispersas de la sustancia blanca• La más común de las desmielinizantes
– 1/1000 personas USA y Europa– Aparición en la niñez o luego de 50 años es rara– Mujer/ hombre= 2:1
• La frecuencia de los episodios disminuye con el tiempo– Daño neurológico fijo.
Esclerosis múltiple
• Patogenia – Factores genéticos: HLA DR2, IL2r, IL7r• Balance T efector/ T regulador
– Riesgo 15x si familiar de primer grado– 150x en gemelos monozigóticos– Respuesta inmunitaria contra vaina de mielina:
CD4+• Th1 : secreción de IFNγ: activación de macrófagos• Th 17: quimiotaxis leucocitos• Activación por EBV?
Esclerosis múltiple
• Patogenia – Animales vacunados contra antígenos mielina– Transferencia adoptiva de Th17 y Th1– Terapias moduladoras del reclutamiento y
activación de linfocitos T– Presencia de bandas oligoclonales de anticuerpos
en LCR– Depleción de linfocitos B correlaciona con
disminución de las lesiones
Esclerosis múltiple
• Morfología macroscópica– Múltiples lesiones bien circunscritas, grisáceas,
deprimidas, de aspecto hialino y forma irregular– Más firmes que la materia blanca circundante– Tamaño variable: de microscópico a varios cm– Pueden afectar materia gris– Cerca de los ventrículos laterales, nervio óptico,
tallo, tractos ascendentes y descendentes, cerebelo y médula
Esclerosis múltiple
• Morfología microscópica– PLACA ACTIVA• Evidencia de degradacion mielina• Macrofagos abundantes, linfocitos: mangos
perivasculares en los márgenes de las lesiones• Detritos PAS positivos• Axones intactos/ depleción de oligodendrocitos• Cambios reactivos en astrocitos
Esclerosis múltiple
• Morfología microscópica– PLACA ACTIVA
• Cuatro tipos básicos:– Tipo I: muy demarcadas y centradas en vasos con depósito de
inmunoglobulina y complemento– Tpo II: muy demarcadas y centradas en vasos sin depósito de
inmunoglobulina y complemento– Tipo III: poco demarcadas y no centradas en vasos con apoptosis
generalizada de oligodendrocitos– Tipo IV : poco demarcadas y no centradas en vasos con apoptosis
central de oligodendrocitos
• En un determinado individuo solo se dan I/II ó III/IV: diferente patogenia???
Esclerosis múltiple
• Morfología microscópica– PLACA QUIESCENTE• Ausencia de mielina• Reducción del número de núcleos de oligodendrocitos• Proliferación glial• Disminución del número de axones
Esclerosis múltiple
• Morfología microscópica– PLACAS SOMBRA• Borde pobremente definido• Vainas de mielina anormalmente delgadas• Remielinización parcial?
– Tratamientos promotores de la remielinización
Esclerosis múltiple
• Clínica – A pesar de la variación en la localización hay patrones
de déficit neurológico:• Neuritis óptica: manifestación inicial. 10-50% progresan a EM• Alteración de PC, ataxia, nistagmus y oftalmoplejía
internuclear: tallo• Médula espinal: espasticidad, alteración, incontinencia fecal
y urinaria• LCR: proteinorraquia, pleocitosis moderada. Bandas de igG
oligoclonal en electroforesis.• IRM: imágenes que captan Gd.
Neuromielitis óptica
• Neuritis óptica bilateral más desmielinización de la médula espinal (enfermedad de Devic)
• LCR: leucocitosis (PMN)• Histológicamente: necrosis e infiltrado
neutrofílico, con depósito vascular de Ig y complemento
• Anticuerpos antiacuaporinas– Mantenimiento de la integridad de los pies
astrocíticos y de la barrera hematoencefálica
Encefalomielitis aguda diseminada
• Encefalomielitis perivenosa• Luego de una infección o una inmunización viral• Luego de dos semanas e incluye:– Cefalea – Letargia – Coma
• Curso rápido: 20% mueren, el resto se recupera completamente
Encefalomielitis aguda diseminada
• Morfología:– Coloración grisácea alrededor de los vasos de la
materia blanca– Pérdida de mielina con preservación de axones– Infiltrado polimorfonuclear que vira a mononuclear– Ruptura de la mielina se asocia con macrófagos
cargados de lípidos– Vacunas de rabia preparadas de cerebros de
animales infectados
Encefalomielitis necrotizante hemorrágica
• Leucoencefalitis hemorrágica de Weston Hurst• Síndrome fulminante de desmielinización• Adultos jóvenes y niños• Episodio IRA superior• Fatal en la mayoría de los pacientes• Secuelas serias en supervivientes
Encefalomielitis necrotizante hemorrágica
• Morfología – Se considera una variante hiperagua de
encefalomielitis aguda diseminada• Desmielinización perivascular• Diseminación amplia en el SNC• Confluencia extensa de lesiones• Destrucción de la microvasculatura• Necrosis de materia blanca y gris → hemorragia aguda,
depósitos de fibrina y neutrofilos, con presencia de linfocitos dispersos
Mielinólisis pontina central
• Pérdida de mielina con preservación de axones y cuerpos neuronales
• Patrón simétrico• Base del puente y tegmento pontino,
respetando las regiones periventriculares y subpiales
• Rara la extensión por debajo de la unión pontomedular
Mielinólisis pontina central
• Lesiones extrapontinas son supratentoriales• Se asocia con corrección rápida de la
hiponatremia• Transplante ortotópico de hígado• Cuadriplejía de aparición aguda• La imagenología localiza las lesiones en la base
del puente• Pérdida de mielina sin evidencia de inflamación
LEUCODISTROFIAS
Enfermedad de Krabbe
• Leucodistrofia autosómica recesiva• Deficiencia de la galactocerebrósido-β-
galactosidasa– Galactocerebrósido → ceramida + galactosa– Cromosoma 14. – Más de 40 mutaciones– Acumulación de galactocerebrósido que es
convertido en galactosil esfingosina, la cual es tóxica para los oligodendrocitos
Enfermedad de Krabbe
• Curso rápido: aparición 3 a 6 meses de edad • Rara la supervivencia >2 años• Signos motores– Rigidez, debilidad– Dificultad progresiva para la alimentación
• Pérdida de mielina y oligodendrocitos en SNC y nervios periféricos sin daño neuronal aparente
Enfermedad de Krabbe
• Presencia de células globoides en el parénquima y alrededor de los vasos sanguíneos
• En el estado presíntomático se está intentando transplante de células de cordón umbilical