endodoncia valoracion estado periapical 2003

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ENDODONCIAVolumen 21Número 4Octubre-Diciembre 2003

Artículo Original

RESUMEN

En endodoncia clínica y en los estudiosepidemiológicos sobre patología periapical, laevaluación fiable y reproducible del estadoperiapical es clave. Los índices y registrosperiapicales son sistemas de examen y exploraciónideados para evaluar de forma fácil, sencilla, rápiday reproducible el estado apical y periapical de undiente. Existen dos grupos bien diferenciados: losclínico-radiológicos y los estrictamente radiológicos.En este trabajo se analizan los principales índices yregistros periapicales, estudiándose con mayordetenimiento el «índice periapical» (PAI) por ser elmás utilizado hoy día en estudios epidemiológicossobre periodontitis apical y en el análisis de losresultados del tratamiento endodóncico.

PALABRAS CLAVE

Periodontitis apical; Índices periapicales.

ABSTRACT

In endodontics and in epidemiological studies onperiapical pathology, the reliable and reproducibleevaluation of the periapical state is essential.Periapical indexes are systems of examination andexploration developed to evaluate easily andreproducibly the apical and periapical status of atooth. Two well-differentiated type of index exist:clinical-radiological and the strictly radiologicalones. In this paper the main periapical indexes areanalysed, studying with greater thoroughness the«periapical index», the most used in epidemiologicalstudies.

KEY WORDS

Apical periodontitis; Periapical indexes.

1 Odontólogo. Profesor Colaborador

Clínico en Odontología Integrada de

Adultos

2 Doctor en Medicina y Cirugía,

Odontólogo. Profesor Asociado de

Patología y Terapéutica Dental en

Odontología Integrada de Adultos

Dpto. de Estomatología,

Facultad de Odontología de Sevilla.

Correspondencia:

Dr. Juan J. Segura Egea

Cueva de Menga 1, portal 3, 6º-C

41020 Sevilla

[email protected]

A. Jiménez Pinzón1

J.J. Segura Egea2

Valoración clínica y radiológicadel estado periapical: registros eíndices periapicales


Valoración clínica y radiológica del estado periapical: registros e índices periapicales

221INTRODUCCIÓN

En endodoncia, tanto para el diagnóstico previoal tratamiento como para el control y seguimientoposterior a éste, la realización de una evaluación delestado periapical es clave. Del mismo modo, lacorrecta valoración del estado periapical es impres-cindible para llevar a cabo estudios epidemiológicossobre la patología periapical y, en especial, sobre laperiodontitis apical. En definitiva, tanto para la clí-nica diaria como para la epidemiología necesitamosdisponer de «índices o registros periapicales». Dehecho, aún sin ser conscientes de ello, el endodon-cista y el odontólogo generalista utilizan estos índi-ces cada vez que realizan la exploración clínica yradiológica de un paciente para establecer el diag-nóstico endodóncico o valorar la evolución postra-tamiento.

Según Russell(1), un índice es un valor numérico quedescribe el estado relativo de la población sobre unaescala ordinal en la que se fijan los valores máximosy mínimos. Usando índices definidos cuidadosamen-te pueden compararse los diferentes grados de gra-vedad de una enfermedad en distintos grupos pobla-cionales, dado que se han seguido idénticos criteriosy metodología. Entendemos por «registro» un índiceno numérico que, aún siguiendo una escala nomi-nal, no numérica, establece un cierto orden o nivel degravedad.

Un índice o registro adecuado ha de ser antes quenada válido (que realmente evalúe la enfermedad parala que ha se ha definido) y reproducible. Sin embar-go, aún disponiendo de tales índices, los resultadosde los estudios clínicos o epidemiológicos puedenverse afectados por variaciones subjetivas del exami-nador, así como por su experiencia clínica, por lo quela calibración previa de aquél es requisito indispen-sable de cualquier estudio(2). Por otro lado, el análi-sis de los datos obtenidos mediante el uso de índi-ces y registros se complica por el hecho de que lamayoría de ellos, y no son una excepción los índicesy registros periapicales, siguen escalas nominales uordinales no paramétricas.

Los índices y registros periapicales serán pues sis-temas de examen y exploración ideados para eva-luar de forma fácil, sencilla, rápida y reproducible elestado apical y periapical de un diente. Entre los índi-ces y registros periapicales propuestos por diferentesinvestigadores podemos distinguir dos grupos biendiferenciados: los clínico-radiológicos y los estricta-mente radiológicos. Los primeros utilizan como cri-terios para establecer la puntuación que se asigna alperiápice datos clínicos y radiológicos, mientras quelos segundos sólo se basan en el aspecto radiológico.A continuación se exponen y analizan los principa-les índices y registros periapicales utilizados en la lite-ratura científica.

REGISTROS PERIAPICALES CLÍNICO-RADIOLÓGICOS

El diagnóstico de la periodontitis apical se basa fun-damentalmente en la aparición de síntomas y signosclínicos característicos junto con la constatación dedesviaciones de la anatomía periapical normal, mani-festadas en las radiografías.

Los registros periapicales clínico-radiológicos másusados para clasificar como sano o enfermo el huesoperiapical tienen su origen en el estudio, ya clásico,realizado por Strindberg(3) en la década de los 50. Sibien se trató de un estudio longitudinal en el que elobjetivo era evaluar los resultados de la terapia pul-par en un total de 254 pacientes con 329 raíces trata-das, seguidos durante un período de 2-10 años, susconclusiones se aplicaron a la evaluación del estadoperiapical de cualquier diente, endodonciado o no.

Strindberg(3), basándose en los hallazgos radiográ-ficos y clínicos, definió tres categorías para los resul-tados del tratamiento endodóncico: éxito, fracaso ydudoso (Tabla 1). Desde que fueron descritos porStrindberg(3), el ensanchamiento del ligamento perio-dontal, la integridad de la lámina ósea dura y la pre-sencia de radiolucidez periapical (Fig. 1), han sido loscriterios más utilizados para evaluar el estado peria-pical y los resultados del tratamiento endodóncico. Sin

A. Jiménez PinzónJ.J. Segura Egea


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embargo, existen diferencias respecto a los criteriosseleccionados por los distintos autores para determi-nar la presencia de daño periapical. Algunos autoresconsideran como criterios que definen daño periapi-cal el ensanchamiento del espacio periodontal y laradiolucidez periapical(4-8), mientras que otros consi-deran que lo son la pérdida de integridad de la lámi-na dura y la radiolucidez periapical(9-11). Todos elloscoinciden en clasificar como sanos aquellos casos enlos que la presencia de lesión periapical no está clara.Básicamente existen sólo dos registros clínico-radio-lógicos periapicales:

Registro clínico periapical por diente (RCPD)

El RCPD es un descriptor del estado periapical dise-ñado para utilizarlo en el momento del diagnósticoendodóncico, durante la exploración clínica del pacien-te, aunque también sirve para el seguimiento y con-trol de la evolución postendodóncica(12). Describe elestado periapical del diente considerándolo como uni-dad de análisis. En los casos de dientes multirradicu-lares se basa en el diagnóstico pulpar y periapical dela raíz que mayor afectación presente. Es el más uti-

lizado en la práctica clínica diaria, dada su validez parala evaluación preoperatoria de los riesgos que pudie-ran influir en el éxito del tratamiento y para el pro-nóstico de los resultados que se esperan obtener conel mismo.

El estado periapical del diente evaluado se clasifi-ca en una escala nominal que contempla cuatro posi-bles valoraciones o estados periapicales: normal,

Tabla 1 Criterios clínicos y radiológicos propuestos por Strindberg(3)

Resultado Clínica Radiografía

Éxito (Normal) No aparecen síntomas clínicos • Espacio periodontal con anchura y contorno normales.• Espacio periodontal ensanchado principalmente alrededor de

excesos de obturación del conducto (sobreobturación).• Lámina dura intacta.

Fracaso (Patológico) Presencia de síntomas clínicos • Lámina dura rota o pobremente definida.• No se observa reducción de la rarefacción perirradicular, o

esta reducción es muy pequeña.• Existe reducción de la rarefacción perirradicular, pero no

resolución.• Aparición de una rarefacción nueva, o bien aumento en el

tamaño inicial de la que existía.

Dudoso Presencia de síntomas clínicos • Radiografía ambigua o técnicamente deficiente, que no permite evaluar con certeza.

• Los dientes se extrajeron antes de la evaluación por motivos ajenos al tratamiento endodóntico.

• Rarefacción perirradicular >1 milímetro.

Figura 1. Ensanchamiento del espacio periodontal, desdibujamientode la lámina dura e imagen radiolúcida periapical a nivel de losápices de los incisivos central y lateral superior.



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agudo, crónico y exacerbado. Sólo se considera comosano el estado periapical normal. Los otros tres, sonindicativos de enfermedad apical y periapical. Los cri-terios utilizados para asignar la valoración se exponenen la tabla 2.

Registro clínico periapical por raíz (RCPR)

Al igual que el anterior, es un descriptor del esta-do perirradicular que se puede usar en el momen-to del diagnóstico y del tratamiento de dientes mul-tirradiculares(12). De hecho, utiliza los mismos crite-rios que el RCPD (Tabla 1), pero utiliza como uni-dad de análisis la raíz. Es, por tanto, un diagnósti-co clínico asignado a cada raíz, basado en los hallaz-gos clínicos globales del paciente y del diente yen la información radiográfica de cada uno de losápices.

REGISTROS E ÍNDICES PERIAPICALESRADIOGRÁFICOS

En 1967, Brynolf(13) publicó un estudio realizadosobre los cadáveres de 142 individuos en los que ana-lizó los incisivos superiores, con el fin de determinaren que grado se correlacionaban los cambios histoló-gicos periapicales con las manifestaciones radiográfi-cas, tratando también de establecer criterios radiográ-

ficos que permitieran al clínico diferenciar y clasifi-car el estado histológico periapical a partir de radio-grafías orales periapicales.

Con los datos obtenidos, Brynolf describió los cam-bios radiológicos que delimitaban las distintas fasesdel proceso inflamatorio periapical, y realizó una cla-sificación que relacionaba estos cambios con la histo-logía, estableciendo 7 grupos (Tabla 3). Brynolf demos-tró que la evolución de los procesos inflamatoriosperiapicales puede clasificarse radiográficamente, locual permite el desarrollo y aplicación de una escalade registro. Para Brynolf, la variable que mejor se dis-tingue en las radiografías periapicales es la estructu-ra ósea(13).

Una conclusión fundamental de este estudio fueque la observación minuciosa de una radiografía decalidad permite:• Diferenciar los casos histológicamente normales de

los casos histológicamente patológicos.• Clasificar los distintos tipos de lesiones periapica-

les histológicas y el grado de las mismas. Esta cla-sificación debe basarse en la observación, funda-mentalmente de:a. Patrón trabecular óseo.b. Presencia de radiolucidez periapical y forma y

tamaño de la misma.c. Cambios en la forma, fundamentalmente en la

anchura, del ligamento periodontal y/o de laradiolucidez periapical.

Tabla 2 Criterios utilizados para la puntuación del «registro clínico periapical por diente»12

Normal Agudo Crónico Exacerbado

Criterios clínicos No se observan sínto- Aparecen síntomas y signos No se observan ni sínto- Aparecen síntomas y mas ni signos clínicos clínicos de inflamación mas ni signos clínicos de signos clínicos de

de inflamación inflamación inflamación

Criterios radiológicos No se aprecia esclero- Esclerosis perirradicular Rarefacción radicular Rarefacción radicularsis radicular ni rare- o rarefacción ≤ 1 mm > 1 mm > 1 mmfacción ósea. La lamina Lamina dura rota, dis-dura es homogénea continua o pobrementeEspacio periodontal definidanormal o levemente ensanchado



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d. En los casos dudosos, se buscará la presencia dereabsorciones radiculares, tanto internas comoexternas, localizadas en el foramen.

En los últimos años han sido varios los registrosperiapicales propuestos por diferentes autores que sebasan únicamente en la evaluación radiográfica paradefinir el estado periapical.

Registro radiográfico cualitativo por raíz(RRCR)

Es un descriptor del estado periapical de la raízen el momento del diagnóstico, del tratamiento y delexamen postoperatorio, pero tomando como referen-cia solamente el aspecto radiográfico, sin valorar la clí-

nica(12). Para ello, determina, tomando como unidadla raíz, la presencia radiográfica de lesión periapicaldesde un punto de vista dicotómico, diferenciandoúnicamente dos posibles estados periapicales: normal(periápice radiográficamente normal) y patológico(periápice radiográficamente lesionado).

Al ser un índice estrictamente radiográfico plantea elproblema de que las raíces de dientes en los que seobservan signos clínicos de periodontitis apical aguda,pero no que no muestran cambios radiográficos, se cla-sifican como normales. Además, no distingue entre esta-dos agudos, crónicos y exacerbados, agrupándose todosellos bajo la denominación de «periápice patológico».Sin embargo, la simplicidad que aporta la dicotomiza-ción del estado periapical de cara a la toma de deci-siones terapéuticas lo hace valioso para su uso en clí-

Tabla 3 Correlación histológico-radiológica a nivel periapical (Brynolf, 1967)(13)

Histología Radiografía Criterios y descripción

N Nr Normal

M Mr Casos marginales

I Ir I: Inflamación crónica leveIr: Alteración leve de la forma del espacio periodontal y del hueso periapical.

Ix Ixr Igual que el anterior pero un poco mas activa.

II II r II: Inflamación crónica moderada.II r: Ensanchamiento moderado del espacio periodontal.Disminución de la lámina dura con alteración de la estructura ósea.

III III r III: Inflamación crónica grave.III r: Radiolucidez periapical.

IV IV r IV: Inflamación crónica severa con signos de exacerbación. IV r: Gran radiolucidez Periapical

Tabla 4 Criterios aplicados para la valoración del «registro radiográfico cualitativo por raíz»(12)

Periápice normal Periápice patológico

Criterios radiográficos No existen cambios periapicales visibles Desdibujamiento de la lámina dura del huesoradiográficamente, excepto, a veces, un alveolarleve ensanchamiento del espacio periodontal Ensanchamiento franco del espacio periodontal

Presencia de radiolucidez perirradicular apreciable radiográficamente



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nica y en estudios epidemiológicos. En la tabla 4 se resu-men los criterios radiográficos que se tienen en cuenta.

Registro radiográfico cuantitativo por raíz(RRQR)

Al igual que el anterior, es un buen descriptor delestado periapical en el momento del diagnóstico, deltratamiento y del examen postoperatorio(12). No sólovalora la presencia de lesión radiográfica periapicalsino que registra en milímetros la extensión de la lesiónperiapical. De esta forma permite diferenciar, radio-gráficamente, sin entrar en el diagnóstico pulpar, entreperiápice normal, periodontitis apical aguda y perio-dontitis apical crónica. Por tanto, este sistema permi-te diagnósticos más afinados que los ofrecidos por elRRCR, ya que dentro de la patología distingue si setrata de un proceso agudo o crónico (Fig. 2). El pro-

nóstico para cada raíz se realiza tan fácilmente comoel de cada diente porque se toma la raíz como unidadde análisis individual. En dientes multirradiculares setoma como válida la evaluación de la raíz más seve-ramente afectada. La tabla 5 recoge los criterios utili-zados.

Índice de Reit y Gröndahl

En 1983, Reit y Gröndahl(9) idearon una escala ordi-nal del 1 al 5 para evaluar la influencia del observa-dor en el diagnóstico radiográfico periapical. El crite-rio clave que utilizaron fue la «destrucción ósea peria-pical», graduando la puntuación desde 1, cuando exis-tía seguridad absoluta de que no se observaba en laradiografía destrucción ósea periapical, hasta 5, cuan-do se asumía sin reservas que la destrucción ósea peria-pical era evidente (Tabla 6). Posteriormente, otros auto-res han utilizado este mismo índice para valorar lareparación apical postendodóntica(11).

Índice periapical (PAI)

Es un método de registro apical desarrollado porDag Ørstavik y cols.(14) en 1986, que toma como baselos resultados obtenidos anteriormente por Brynolf13.Consiste en cinco categorías, cada una de las cualesse corresponde con un escalón de una escala ordinal,que varían desde hueso periapical sano (valor 1) hastaperiodontitis apical severa (nivel 5) (Tabla 7). Paracada uno de estos valores, se usaron como referenciavisual 1 ó 2 radiografías del material original de Brynolf,estableciéndose así una correspondencia entre ambosmétodos (Fig. 3).

Figura 2. Imágenes radiolúcidas periapical y perirradicular en unpremolar inferior, ambas de más de 1 mm de diámetro,características de la periodontitis apical crónica según el RRQR(12).

Tabla 5 Criterios utilizados para la puntuación del «Registro radiográfico cuantitativo por raíz»(12)

Normal Periodontitis apical aguda Periodontitis apical crónica

Criterios radiográficos No existen cambios periapica- Radiolucidez periapical menor Radiolucidez periapical mayor deles visibles radiográficamente, de 1 mm 1 mmexcepto ensanchamiento del Rotura de lámina dura Rotura de lámina dura espacio periodontal La lamina dura está intacta



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Para facilitar el uso del PAI, Ørstavik y cols. hancreado un «atlas estándar de oro» consistente en unamuestra de 100 radiografías periapicales, para las quehan determinado mediante consenso la puntuacióndel estado periapical «verdadero». El Dr. Örstavik hatenido la gentileza de enviarnos una copia de esas100 imágenes radiográficas que propone como están-dar y que los investigadores que utilicen su índicedeben utilizar para calibrarse previamente a las eva-luaciones.

La evaluación del estado periapical, una vez cali-brado el observador, debe realizarse mediante com-paración visual con radiografías patrón de referen-cia propuestas por los creadores del índice, escogi-das entre el material original de Brynolf. A los dien-tes multirradiculares se le asigna la puntuación asig-nada a la raíz más severamente afectada. En casode duda se asigna la puntuación más alta (Figs. 4y 5).

Ciertamente, desde que en 1986 se propuso el PAIpara la evaluación del estado periapical, han sido yamuchos los investigadores que lo han utilizado en estu-dios epidemiológicos para determinar la prevalenciade enfermedad periapical entre la población(15-18) y eva-luar el resultado de los tratamientos endodónci-cos(15,16,18-20). La rápida aceptación de este índice sedebe, sin duda, a las ventajas que ofrece: 1. Se destaca la importancia que tiene el observador,

ya que al no permitirse los juicios clínicos durantela evaluación, la periodontitis apical se diagnosticausando solamente referencias visuales, lo que dis-minuye la subjetividad. Esto facilita la reproduci-bilidad de los métodos de registro radiográfico ypor tanto, es más fácil comparar los resultados delos distintos estudios(14, 21).

2. En contra de otros métodos de registro en los queel observador valora como sanos los casos dudo-sos, el PAI introduce la norma de que en caso deduda se asignará al diente el valor más alto, toman-do como referencia los estudios de Brynolf(13) que

Tabla 6 Índice periapical de Reit y Gröndahl (1983)(9)

Puntuación Criterios radiográficos

1 Destrucción ósea periapical definitivamente no presente

2 Destrucción ósea periapical probablemente no presente

3 Dudoso – No concluyente

4 Destrucción ósea periapical probablemente presente

5 Destrucción ósea periapical definitivamente presente

Tabla 7 Índice periapical (PAI) (Ørstavik y cols. 1986)(14) con su correspondencia con los resultados de Brynolf(13)

PAI Brynolf histológico Brynolf radiográfico

1. Estructuras periapicales normales N, M Nr, Mr2. Leves cambios en la estructura ósea I, Ix Ir, Ixr3. Cambios en la estructura ósea y alguna pérdida mineral II IIr4. Periodontitis apical con área radiolúcida bien definida III IIIr5. Periodontitis apical severa con signos de exacerbación IV IVr

Figura 3. Radiografías tomadas como referencia para lavaloración del estado periapical utilizando el Indice Periapical(PAI). Han sido seleccionadas por Ørstavik y cols.(14) entre elmaterial original utilizado por Brynolf(13).



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mostraban que la histología revela siempre unmayor grado de inflamación del que se aprecia enlas radiografías periapicales. Existen además estu-dios que avalan la validez de esta norma, puestoque demostraron que las lesiones periapicales quese hallan rodeadas por hueso sano, son muy difí-ciles de detectar radiográficamente y que las lesio-nes que afectan al hueso cortical sólo son detecta-bles cuando se produce la perforación de la cor-teza ósea(22, 23). Sin embargo, Marmary y cols. , handemostrado que las lesiones periapicales puedendiagnosticarse en radiografías orales periapicales,incluso estando rodeadas por hueso sano.

3. Estudios realizados sobre la evaluación de la repa-ración apical postendodóncica han demostrado queel PAI puede detectar la curación de la periodon-titis apical a partir de las 12 semanas post-trata-miento, exactamente igual que los métodos basa-dos en la densitometría ósea(25). Sin embargo, la utilización del PAI implica algunos

inconvenientes:1. Las radiografías que sirven de referencia para desa-

rrollar el PAI, al ser obtenidas por Brynolf de mate-rial autópsico(13), fueron realizadas con una técnicaparalela perfecta y son de muy buena calidad y,aunque actualmente han mejorado mucho la tec-

nología radiológica y los equipos de radiodiagnós-tico dental, siempre resulta más complicado obte-ner una buena radiografía periapical en el pacien-te que en material autópsico.

2. Es discutible la validez del PAI. como método deevaluación de caninos, premolares y molares, yaque el material histológico en el que se basa sóloincluye muestras de incisivos superiores. Sinembargo, aunque las estructuras anatómicas varí-an de un maxilar a otro y podrían confundir eldiagnóstico dado para un diente, el problema seda en todos los estudios radiográficos, por lo quesería razonable asumir que las manifestacionesradiográficas de la periodontitis apical serían com-parables en todos los dientes, y en ambos maxi-lares.

3. Cuando se adapta el PAI. a la situación clínica yse usa como criterio para determinar el éxito o fra-caso de un tratamiento endodóncico, pueden sur-gir dudas a la hora de decidir si existe la necesidadde tratamiento o retratamiento en algunos casosconcretos. Así, si se asigna un valor 3 (cambios enla estructura ósea con alguna pérdida de minerali-zación), el tratamiento que estaría indicado, si setrata de un diente no endodonciado, es la endo-doncia. Pero si este mismo valor 3 se le asigna a un

Figura 4. Cambios en la estructura ósea y alguna pérdidamineral a nivel periapical del incisivo lateral superior tributariosde la puntuación «3» del PAI(14).

Figura 5. Periodontitis apical con área radiolúcida bien definidaen la región periapical del diente 24. La puntuación asignadasegún el PAI sería «4».



228 diente ya tratado, el retratamiento no tiene por-qué estar indicado, ya que en el momento de laevaluación puede ser que la situación del área peria-pical no esté todavía estabilizada después de haberrecibido tratamiento endodóncico. Sólo cuando estevalor 3 persiste en el tiempo indica que no se haresuelto la patología, por lo que en este caso si esta-ría indicado el retratamiento del caso. Por tanto, sonnecesarias varías evaluaciones postratamiento paraobtener una idea exacta de cómo evoluciona lalesión inicial.

CONCLUSIONES

Tanto el clínico como el epidemiólogo necesitandisponer de índices y registros periapicales que lespermitan clasificar el estado periapical dental tanto enel paciente individual como en la comunidad. El desa-rrollo de índices periapicales válidos y reproducibles,como es el caso del PAI, ha aportado a la comuni-dad científica un instrumento de enorme utilidad paraconocer la prevalencia de la periodontitis apical y elresultado del tratamiento endodóncico.

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