ENDODONCIA EN TEMPORARIOS TECNICA CTZ

INTRODUCCION La terapia endodóntica en dientes temporarios siempre fue para el odontólogo una tarea bastante compleja, desde el momento del planteamiento de dicho procedimiento a los padres del paciente, como así también la posibilidad de llevarla a cabo teniendo en cuenta todo lo pertinente a la atención de un niño. Haciendo un repaso de la literatura referente al tema encontramos un aporte muy escaso de parte de algunos autores considerando mas aún que la literatura consultada fue, del área de odontopediatría; lo mismo aconteció con textos de endodoncia. De la mayoría de los autores que se referían a este tema, no daban, a nuestra consideración, el énfasis necesario como lo hacían en otros capítulos; para otros procedimientos, y esto es a nuestra consideración, debido a un fenómeno que también se observa en nuestro país en donde por el poco tiempo de permanencia de este grupo dentario en boca, supone una preocupación menor la de conservar estas piezas dentarias en estos pequeños pacientes. Al consultar a varios colegas en relación al tema encontramos que la mayoría se inclinaba por la extracción de la pieza aquejada por el problema pulpar, para luego en el futuro colocar una aparatología ortodóncica, a manera de corregir el problema mas común de la extracción temprana de los temporarios, que es el apiñamiento de las piezas permanentes. Pero sabemos que el apiñamiento no es el único inconveniente que acarrea la exodoncia temprana de los temporarios, sino también otros factores como los problemas de dicción al pronunciar algunas palabras, por la ausencia de los temporarios. A parte de esto la situación socioeconómica de nuestro país hace que pocos sean los niños cuyos padres puedan costear una terapia ortodóncica. Entonces, luego de este razonamiento consideramos desde todo punto de vista que la conservación de los temporarios ahorra no solo muchos problemas sino también dinero para los padres y pacientes. Pero hablar de endodoncia en temporarios presupone aplicar, en muchos casos, una técnica que requiera colaboración y tiempo de parte de los pacientes niños, cosa muy poco vista en la práctica; principalmente lo referente al tiempo, porque sabemos que al niño le dificulta mantenerse quieto en un lugar, entonces, ¿existiría la posibilidad de implementar una terapia endodóntica que pueda, en corto tiempo y en diversas condiciones pulpares tratar satisfactoriamente la pieza y dando la posibilidad de que dicho diente pueda terminar su resorción natural?, felizmente existe y se denomina Técnica CTZ, técnica que nos abocaremos a detallar con este trabajo, en lo referente a su aplicación clínica como también la forma en que actúa.

REVISION DE LA LITERATURA Los niños son mas pequeños y sus dientes temporarios tienen menor tamaño y su tratamiento difiere del de los adultos (1). Es indispensable tener en cuenta que los principios generales de la terapéutica pulpar en adultos no son los mismos que en los temporarios. Los problemas especiales al tratar temporarios se deben a la anatomía pulpar y a los cambios ocasionados por la resorción radicular (2). Los dientes temporarios son difíciles de instrumentar hasta el ápice. Las paredes de los conductos son curvos y aplanados, y fácilmente se perforan (3). Aunque es deseable un afinamiento hacia el ápice, no es indispensable tener una forma exacta de los conductos como para las obturaciones con gutapercha.

En endodoncia pediátrica se aplica una norma de éxito a largo plazo menos estricta, debido al tiempo limitado que la pieza permanece en función. DIFERENCIAS ANATÓMICAS

1. En relación con sus coronas la pulpa de los temporarios son más grandes que la de los permanentes.

2. Los cuernos pulpares mesiales de los temporarios se extienden más cerca de la superficie que los cuernos pulpares permanentes.

3. El cuerno pulpar temporario bajo cada cúspide es mas largo de lo que sugiere su anatomía externa.

4. La cámara de los molares temporarios inferiores son proporcionalmente mayores que los superiores.

5. Los conductos accesorios en el piso de la cámara pulpar temporaria conducen directamente a la furcación intrarradicular.

6. En la región cervical de las raíces temporarias, tienen una mayor divergencia hacia fuera que las raíces de los permanentes (4).

DIFERENCIAS HISTOLOGICAS 1. En los temporarios las fibras nerviosas pulpares pasan a la zona. odontoblásticas

en donde acaban como terminaciones nerviosas libres. 2. La inervación de los temporarios no es tan considerable como la de los

permanentes. 3. Los dientes temporarios se consideran menos sensibles al dolor que los

permanentes. 4. El tejido nervioso es el primero en degenerarse cuando comienza la resorción, y

el último en madurar cuando se desarrolla la pulpa (5).

Considerando lo citado mas arriba por algunos autores, encontramos que las diferencias anatómicas juegan un papel preponderante en el momento de pensar en la posibilidad de instrumentar los conductos temporarios; sin embargo las diferencias histológicas nos dan la factibilidad de realizar una terapia endodóntica a “dos puntas”, debido a que el operador lo realiza de la corona al ápice y la resorción del ápice a la corona.

En un estudio de Jud y Kenny (6), no se efectuó desbridamiento de los conductos y se utilizó como desinfectante creosota por dos semanas. Luego se obturó la clamar pulpar con una base de óxido de zinc-eugenol, y el tratamiento resultó satisfactorio tanto para pulpas vitales como necróticas (7). Soller (endodoncista) y Capiello (odontopediatra) (8), de Rosario Argentina, idearon una técnica de tratamientos pulpar en molares temporarios sin la realización de la instrumentación, cualquiera sea el comprometimiento de la pulpa, dando excelentes resultados. Los autores recomendaban aplicar sobre el piso de la cámara pulpar y la entrada de los conductos de los temporarios, una pasta a base de cloranfenicol 500mg. (una parte), tetraciclina 500mg. (una parte), óxido de zinc (una parte) y mezclarlos con eugenol para su vehiculización. Inmediatamente la porción coronal puede ser restaurada de manera definitiva ya que no requiere un cambio de la medicación. Esta técnica viene siendo utilizada con pleno éxito en las clínicas de São Paulo, desde la década el 60.

PROPOSICION

El objetivo de este presente estudio fue evaluar la efectividad de esta técnica en dientes temporarios sin la instrumentación de la porción radicular, tratando de llegar a una conclusión científica de la forma de acción y efectividad de la misma. MATERIALES Y METODO Se tomaron muestras del interior de un conducto radicular temporario gangrenado, con la ayuda de conos de papel esterilizados, y puestos en frasco estéril para análisis (Fig. 1). Posteriormente acudimos al Instituto de Investigación de Ciencias de la Salud, de la Facultad de Ciencias Médicas de la Universidad Nacional de Asunción, para realizar un antibiograma de la muestra tomada.

Los antibióticos que fueron utilizados para en antibiograma fueron: 1. Tetraciclina 2. Cloranfenicol 3. Amoxicilina 4. Tobramicina 5. Oxacilina 6. Vancomicina 7. Ciprofloxacina 8. Gentamicina 9. Novobiocina 10. Eritromicina

Luego de los exámenes realizados nos encontramos con los siguientes resultados: El halo de inhibición de todos los antibióticos era evidente, aunque era mayor con algunos de ellos, en especial con la tetraciclina y el cloranfenicol (Fig. 2)

Evidentemente la forma de acción de estos antibióticos en relación a las bacterias que contenían los conos de papel es de manera tópica. Pero la mayor interrogante se relacionaba a los casos en donde la lesión de furca, que es característica de los temporarios, y que clínicamente es reconocido por la presencia de una fístula, también desaparecía una vez aplicada esta medicación, según los autores, y que lo pudimos comprobar clínicamente en varios casos (Fig. 3).

PorPor lo tanto la pregunta era ¿Cómo llega a alcanzar la zona de la furca esta medicación, o es acaso que la misma es capaz de difundirse como lo hacen los antisépticos? Entonces, llegamos a la conclusión de que deberíamos observar al mayor aumento posible el piso de la cámara pulpar de los temporarios y de ser posible compararla con la de los permanentes (Fig. 4). Acudimos nuevamente entonces, al Instituto de Investigación de Ciencias de la Salud de la Facultad de Ciencias Médicas de la Universidad Nacional de Asunción, para examinar el piso de la cámara pulpar temporaria con la ayuda del Microscopio Electrónico de Barrido (MEB), para lo cual efectuamos cortes en sentido transversal tanto de molares temporarios como permanentes (Fig. 5).

Una vez concluida la preparación de las muestras observamos con el Microscopio Electrónico de Barrido (MEB), que en el piso de los molares permanentes no existe una comunicación con el medio externo (ligamento periodontal) (Fig 6). Sin embargo ocurría todo lo contrario en el piso de la cámara de los temporarios, existía como una fisura observada nítidamente que comunicaba con el medio externo del diente (ligamento periodontal) (Fig 7).

Lo que finalmente explicaba el hecho del porque es mas frecuente observar la “lesión periapical” en los temporarios en la zona de la furca y no en el periápice.

A partir de ese momento comprendimos la forma de acción de la fórmula CTZ, y lo empleamos en muchos casos ya sean con pulpa vital o necrótica, removiendo sólo el contenido de la cámara pulpar, realizando una irrigación con hipoclorito de sodio al 0,5 % (Solución de Dakin), secando con torundas de algodón y aplicando en el piso y la entrada de los conductos dicha fórmula, luego se procedíamos a obturar la corona con resina o ionómero de vidrio fotopolimerizable, si el paciente accedía; aunque muchas veces lo hicimos con eugenato, para que en una próxima sesión pueda realizarse la obturación coronal definitiva. Cabe destacar que todo el tratamiento lo realizábamos en un lapso de aproximadamente 10 minutos, evidentemente con otras técnicas endodónticas en ese tiempo era imposible de concluir el tratamiento. Posteriormente con el paso del tiempo encontramos en el comercio el producto elaborado por un laboratorio de preparados magistrales denominado Dosis (Fig. 8), al cual acudimos, y al preguntarle el origen de la fórmula nos mencionaron que fue un colega odontólogo que había estado presenta un una charla que habíamos dado relacionado a la técnica CTZ

La gran interrogante esta siempre relacionada con la posibilidad de que la tetraciclina pueda ocasionar algún problema sobre el esmalte del permanente, pero luego de cientos de casos no hemos encontrado ningún caso relacionado a problemas del esmalte Fig. 9. Es sabido que la tetraciclina suministrada de forma sistémica, es la que puede alterar la formación del esmalte, pero como mencionamos mas arriba con esta técnica, a mas de no contactar con el esmalte del permanente la aplicación tópica es incapaz de ocasionar problema alguno en el mismo. En la literatura internacional, tampoco se menciona alguna alteración del esmalte producida por la tetraciclina de la fórmula de CTZ.

Esta técnica hoy en día es muy utilizada por colegas del Ministerio de Salud Pública, y en ese sentido, en la comunidad de Minas, distrito de Emboscada en el año 2002, la Dra. Aurora Soljancic, utilizó la fórmula de CTZ en 100 niños en edad escolar (pre-escolar y primer grado), encontrando una efectividad cercana al 95% de los casos tratados, relacionados con la desaparición de la fístula y el dolor.

CONCLUSION Desde todo punto de vista la conservación de los dientes temporarios es la alternativa más efectiva cuando la misma es afectada por una dolencia pulpar. Existe la posibilidad de salvar piezas temporarias de una manera rápida y efectiva, muy valorada por el paciente y sus padres, utilizando esta técnica, por lo tanto la endodoncia en temporarios con CTZ, puesto en la balanza comparativa, con la extracción, mantenedores de espacio y ortodoncia, se sitúa en el mismo nivel, gracias a los resultados beneficiosos que encontramos.

Consideramos, luego de todo el estudio mencionado más arriba, que esta técnica es capaz de ofrecernos una solución ágil y definitiva a los problemas pulpares de los temporarios y que gracias a ella, hoy día contamos con un aliado mas en nuestro arsenal terapéutico.