endocarditis,infecciosay,enfermedad...
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JUSTIFICACIÓN: La endocardi+s (EI) por Mycobacterium chimaera es una en+dad muy infrecuente y que
presenta muy mal pronós+co a pesar de tratamiento an+bió+co prolongado y quirúrgico radical. La mayoría de
los pacientes fallecen por infección no controlada. Se ha reportado recientemente que la fuente de
contaminación parece estar en el intercambiador de calor de la máquina de circulación extracorpórea1.
OBJETIVO: Describir el primer caso español de de EI por M.chimaera y el uso novedoso del gamma-‐interferón.
PRESENTACIÓN DEL CASO: Varón de 54 años con antecedentes de linfoma Hodgkin (19 años antes) y cirugía de
reemplazo valvular aór+co por prótesis biológica realizada en otro centro. En Agosto de 2015 (16 meses post-‐
cirugía), ingresó por fiebre de origen desconocido. En la analí+ca presentaba una elevación significa+va de NT-‐
proBNP (10,700 pg/dL), proteina-‐C reac+va (90 mg/L), linfopenia (250 cel/µL) de reciente aparición y alteración
del perfil hepá+co con patrón de citolisis y colestasis disociada (GPT 162 U/L, GOT 109 U/L, Bi 0.6 mg/dl, GGT
437 U/L). Se realizó un ecocardiograma que fue normal. Por persistencia de fiebre sin foco, se realizó un 18F-‐FDG
PET/TAC con captación en prótesis aór+ca (A). Se inició tratamiento para EI con hemocul+vo nega+vo. Se
obje+varon granulomas no caseificantes en la biopsia de médula ósea y hepá+ca. En los cul+vos de orina y
médula ósea (MGIT 960 System y Lowenstein Jensen, Becton Dickinson Microbiology Systems,Sparks,MD,USA),
se aislaron micobacterias del grupo Mycobacterium avium complex (MAC). Con el diagnós+co de enfermedad
diseminada por MAC, se comenzó tratamiento an+bió+co con rifampicina, etambutol y claritromicina (E). Como
parte del estudio de linfopenia, se realizó un estudio con citometría de flujo (FACScalibur flow cytometer,BD
Bioscience,CA,USA) que mostró itulos bajos de linfocitos T CD4+ (104 cel/ml) con una producción apropiada de
citoquinas, ipico de un individuo inmunocompentente. Se consideró falso posi+vo el resultado del 18F-‐FDG PET/
TAC, por consenso del equipo local de endocardi+s. En febrero 2016, ingresó por persistencia de fiebre y
aparición de masa en muslo izquierdo. El ecocardiograma fue normal y se realizó un nuevo 18F-‐FDG PET/TAC con
captación en prótesis aór+ca y muslo (B). Los cul+vos fueron posi+vos para MAC y se +pificó la especie
mediante GenoType NTM-‐DR (HAIN Laboratories,Nehren,Alemania): M. chimaera, llegando al diagnós+co de
enfermedad diseminada y EI por esta bacteria. Se inició tratamiento con amikacina, levofloxacino, etambutol,
claritromicina y rifampicina (E). Al mes, se obtuvieron los primeros hemocul+vos nega+vos y se some+ó a
recambio valvular aór+co por prótesis mecánica (St.Jude nº21). Por reducción significa+va de su tamaño tras el
cambio del tratamiento , no se ex+rpó la masa del muslo (reducida a 9 mm). El cul+vo de la válvula fue posi+vo
para M. chimaera (D). A pesar de la cirugía, no se controló la infección. Persisia con fiebre (38.5ºC), elevación
de PCR (160 mg/dl,) pancitopenia (250 linfocitos/µL, 9 mg/dl hemoglobina, 100.000 plaquetas) e insuficiencia
renal (FG 35ml/min/1.73/m2). Se inició tratamiento con gamma-‐interferón 1b con el que se consiguió controlar
la infección. Remi+ó la fiebre y el paciente experimentó mejoría clínica, lo que permi+ó con+nuar el tratamiento
ambulatorio. Fue necesario suspender etambutol (neuropaia periférica) y amikacina (ototoxicidad) (E). Tras 14
semanas, se suspendió el gamma-‐interferón. En el 18F-‐FDG PET/TAC de control (3 meses post-‐cirugía) se obje+vó
ausencia de captación en prótesis aór+ca con persistencia de captación en muslo (C). Actualmente, el paciente
sigue afebril y en tratamiento con cotrimoxazol, levofloxacino, rifampicina y claritromicina, que planeamos
mantener hasta completar 18 meses después de la cirugía (E).
CONCLUSIONES: La endocardi+s por M. chimaera es una en+dad de dincil diagnós+co que debe ser sospechada
en pacientes con cirugía cardiaca previa, fiebre y otros datos de afectación sistémica (citopenia, hepa++s,
nefri+s, artri+s y vasculi+s)1. La extracción del material infectado es imprescindible, tras 2-‐4 semanas de
tratamiento an+bió+co. El uso de interferón 1b , no descrito hasta la fecha en esta en+dad, puede ser ú+l para
potenciar efec+vidad de tratamiento y ayudar en el control de la infección, que es la causa principal de
mortalidad. A la luz de los brotes de EI por M.chimaera, el European Center Disease Control ha publicado un
protocolo para la detección de futuros casos y ha recomendado el cul+vo de micobacterias de manera ru+naria
en casos de EI con hemocul+vo nega+vo en pacientes con cirugía cardiaca previa2.
D
ENDOCARDITIS INFECCIOSA Y ENFERMEDAD DISEMINADA POR MYCOBACTERIUM CHIMAERA. USO NOVEDOSO DE INF-‐GAMMA Zegrí I.1, Ramos A.2, Cobo M.1, Millán R.3, Rodríguez B.4, Orden B.3, Sánchez I.3, Forteza A.5,Asensio V.6, García-‐Pavía P.1
1Cardiología, 2Medicina Interna, 3Microbiología, 4Medicina Nuclear, 5 Cirugía Cardiaca, 6Medicina Preven+va. Hospital Universitario Puerta de Hierro, Majadahonda (Madrid)
Tinción Ziehl-‐Niessen
B
C
A
E
1.-‐Kohler P., Kuster SP., Bloemberg G, Schulthess B., Frank M., Tanner FC et al. Healthcare-‐associated prosthe+c heart valve, aor+c vascular grap, and disseminated Mycobacterium chimaera infec+ons subsequent to open heart surgery. European Heart
Journal (2015) 36, 2745–2753
2.-‐European Centre for Disease Preven+on and Control. EU protocol for case detec+on, laboratory diagnosis and environmental tes+ng of Mycobacterium chimaera infec+ons poten+ally associated with heater-‐cooler units: case defini+on and
environmental tes+ng methodology. Stockholm: ECDC;2015 hsp://ecdc.europa.eu/en/publica+ons/Publica+ons/EU-‐protocol-‐for-‐M-‐chimaera.pdf