endocarditis infecciosa definición “inflamación de la capa interna del corazón (endocardio), la...

Endocarditis Infecciosa

Definición

• “Inflamación de la capa interna del corazón (endocardio), la membrana contínua que recubre las cuatro cámaras y las válvulas. Es causada a menudo por microorganismos incluyendo bacterias, virus, hongos y ricketsias. Si no es tratada, puede dañar las válvulas y poner en riesgo la vida”


• Proceso de etiología generalmente bacteriana,y con menor frecuencia fungica que se localiza en el endocardio, en particular en la superficie de las válvulas

• Incidencia: 1,5 a 6,2 / 100.000 hab / año• más frecuente en varones• más frecuente en válvulas• Aumenta con la edad


Válvula General(%)

Frec Frec ADVP(%)

Mitral 28-45 1 4 11

Aórtica 5-36 2 2 18

Ao+M 0-35 3 3 13

Tricusp <6 4 1 52

Frecuencia de afectación valvular

Endocarditis InfecciosaEndocarditis Infecciosa

• Válvula nativaVálvula nativa• Válvula protésicaVálvula protésica

– Temprana < 12 mesesTemprana < 12 meses– Tardía > 12 mesesTardía > 12 meses

• Drogadictos(ADVP)Drogadictos(ADVP)

• Aguda <2 semanasAguda <2 semanas• Subaguda 5 semanasSubaguda 5 semanas• Crónica 3 mesesCrónica 3 meses

Clasificación

Clasificación -I-

Guía de práctica clínica para prevención, diagnóstico y tratamiento de la endocarditis infecciosa (nueva versión 2009, corregida enero 2010). Grupo de Trabajo de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) para Prevención, Diagnóstico y Tratamiento de la Endocarditis Infecciosa

Clasificación -II-


Endocarditis infecciosa

Lesión endotelialLesión endotelialpor factores -hemodinámicospor factores -hemodinámicos

-traumáticos-traumáticos

Presencia deinmunocomplejos

Depósito de fibrina

Endocarditis trombóticano bacteriana

Maniobras que producenManiobras que producentraumatismo de piel y/otraumatismo de piel y/omucosas:drogadicciónmucosas:drogadicción focosépticofocoséptico

Bacteriemiatransitoria

Adherencia ycolonización

VEGETACIONVEGETACION SÉPTICASÉPTICADestrucción

valvular

Bacteriemia persistente

Embolia pulmonaro sistémica

MANIFESTACIONESCARDÍACAS MANIFESTACIONES EXTRACARDÍACAS

Aneurismasmicóticos

Inmunocomplejosvasculitisglomerulonefritis

Metastásissépticas

Esplenomegalia

FisiopatologíaFisiopatología

LesiónLesiónendotelialendotelial

Agregación Agregación plaquetarplaquetar

ETA/ETNB

colonizacióncolonización

EndocarditisEndocarditisinfecciosainfecciosa(vegetación)(vegetación)

Endocarditis infecciosa

BacteriemiaBacteriemia

VeloVelovalvularvalvular

cicatrizacióncicatrización

fibrinafibrina

Grupos de riesgo

• Condiciones cardiacas

– FR: válvula protésica, prolapso de la válvula mitral, cardiopatía reumática

– Nuevos FR: esclerosis degenerativa valvular, drogas intravenosas

Tleyjeh I., Abdel-Latif A., Rahbi H., et al. A Systematic Review of Population-Based Studies of Infective Endocarditis. Chest 2007;132;1025-1035

Grupos de riesgo

• Condiciones no cardiacas:• Enfermedades clínicas

– Leucemia, cirrosis hepática, carcinomas, LES, enfermedad inflamatoria intestinal, DM y tto. con corticoides

• Trastornos inmunológicos

• Lesiones en las mucosas, piel

• CTI (respiradores), politraumáticos, mala higiene dental, hemodiálisis

• Neoplasias colorrectales

Tleyjeh I., Abdel-Latif A., Rahbi H., et al. A Systematic Review of Population-Based Studies of Infective Endocarditis. Chest 2007;132;1025-1035

Vegetaciones endocardíticasVegetaciones endocardíticasEmbolismoEmbolismo

Etiología

http://www.infecto.edu.uy/espanol/guiatrat/guiaatb/endoi.html











Endocarditis infecciosaEndocarditis infecciosa

• FiebreFiebre

• Soplo cardíacoSoplo cardíaco

• EsplenomegaliaEsplenomegalia

• Lesiones cutaneomucosasLesiones cutaneomucosas

• Hemocultivos (+) y aislamiento del Hemocultivos (+) y aislamiento del germengermen

Manifestaciones clínicas generalesManifestaciones clínicas generalesSIGNOS CLASICOSSIGNOS CLASICOS


• Soplo (85%)Soplo (85%)

• Insuficiencia cardíacaInsuficiencia cardíaca

• Alteraciones del ritmo y conducciónAlteraciones del ritmo y conducción

Manifestaciones clínicasManifestaciones clínicas

CardíacasCardíacas


• Hemorragias en astillaHemorragias en astilla

• Nodulos de OslerNodulos de Osler

• Lesiones de JanewayLesiones de Janeway

• Petequias (vasculitis y embolismo)Petequias (vasculitis y embolismo)

Manifestaciones clínicasPerifericas

Lesiones vascularesLesiones vasculares


• Oftalmológicas:Oftalmológicas:– manchas de Rothmanchas de Roth

• Pulmonares:Pulmonares:– Edema pulmonarEdema pulmonar– Distres respiratorioDistres respiratorio– Infiltrados pulmonares(embolismo)Infiltrados pulmonares(embolismo)

Manifestaciones clínicas


• NeurológicasNeurológicas– Embolismo cerebralEmbolismo cerebral– Abceso cerebralAbceso cerebral– Aneurismas micóticosAneurismas micóticos– Encefalopatía tóxicaEncefalopatía tóxica– MeningitisMeningitis

• RenalesRenales– Insuficiencia renal(glomerulonefritis)Insuficiencia renal(glomerulonefritis)– Embolismo renal(HTA + hematuriaEmbolismo renal(HTA + hematuria))

Manifestaciones clínicas


• HemocultivoHemocultivo• HemogramaHemograma

– anemia normocitica y normocrómicaanemia normocitica y normocrómica– trombopeniatrombopenia– >VSG>VSG– leucocitosis(20%)leucocitosis(20%)– Factor reumatoideo (+ en 50%)Factor reumatoideo (+ en 50%)– inmunocomplejos circulantesinmunocomplejos circulantes

Datos de laboratorio


• Sensibilidad (50-90%) para vegetacionesSensibilidad (50-90%) para vegetaciones• Aumenta con ETEAumenta con ETE• No detecta vegetaciones <2mmNo detecta vegetaciones <2mm• Un estudio negativo no excluyeUn estudio negativo no excluye• Util para indicar Tto. QuirurgicoUtil para indicar Tto. Quirurgico• Diagnóstico de complicacionesDiagnóstico de complicaciones

– Abceso perivalvularAbceso perivalvular– Rotura de cuerdaRotura de cuerda– FístulasFístulas– Abceso miocárdicoAbceso miocárdico

Ecocardiograma

Papel de la ecocardiografía

• Diagnóstico– ETT en sospecha– ETE si ETT negativa y sospecha clínica– ETE/ETT a 7-10 si inicial negativa– ETE mejor que ETT para carecterización de

abscesos– Si ETE negativa → no ETT


Papel de la ecocardiografía

• Seguimiento durante terapia médica– En complicación

– Fiebre persistente, insuficiencia cardiaca, absceso, bloqueo auriculoventricular)

– Considerar como seguimiento y control

• En pacientes para cirugía• Cuando finaliza la terapia

– Evaluación morfología y función cardiacas y valvulares



Hemocultivo + para EIHemocultivo + para EI• microorganismo típico en dos hemocultivos separadosmicroorganismo típico en dos hemocultivos separados

Viridans,bovis,HACEKViridans,bovis,HACEK Stafilococo aureus,enterovirusStafilococo aureus,enterovirus

• Hemocultivo + persistentementeHemocultivo + persistentemente hemocultivos + con más de 12 horashemocultivos + con más de 12 horas 3 o la mayoría de 4 o más con 1 hora separación3 o la mayoría de 4 o más con 1 hora separación

Signos de afectación endocárdicaSignos de afectación endocárdica• ECO + para EI(vegetación,abceso,dehiscencia)ECO + para EI(vegetación,abceso,dehiscencia)• Regurgitación valvular nuevaRegurgitación valvular nueva

CRITERIOS MAYORESCRITERIOS MAYORES

Criterios Diagnósticos de DURACK (DUKECriterios Diagnósticos de DURACK (DUKE))

Endocarditis infecciosaEndocarditis infecciosaCriterios Diagnósticos de DURACK (DUKE)Criterios Diagnósticos de DURACK (DUKE)

T Predisposición(afectación cardíaca previa)Predisposición(afectación cardíaca previa)T Fiebre>38ºCFiebre>38ºCT Fenómenos vascularesFenómenos vasculares

T embolias,infarto pulmonar septico,aneurisma micoticoembolias,infarto pulmonar septico,aneurisma micoticoT hemorragias,lesiones de Janewayhemorragias,lesiones de Janeway

T Fenómenos inmunitariosFenómenos inmunitariosT glomerulonefritis,nódulo de Oslerglomerulonefritis,nódulo de OslerT manchas de Roth,factor reumatoidemanchas de Roth,factor reumatoide

T Pruebas microbiológicas(sin ser criterio mayor)Pruebas microbiológicas(sin ser criterio mayor)

CRITERIOS MENORES

Endocardítis infecciosaEndocardítis infecciosa

� 2 mayores2 mayores

� 1 mayor y 3 menores1 mayor y 3 menores

� 5 menores5 menores

Diagnóstico por criterios clínicos


• EstreptococoEstreptococo• SubagudaSubaguda• Tardía valvular protésicaTardía valvular protésica

• EstafilococoEstafilococo• AgudaAguda• Temprana valvular Temprana valvular • ADVPADVP

• Gram (-)Gram (-)• AgudaAguda• ADVPADVP

Germenes más frecuentes

Endocarditis infeccciosaEndocarditis infeccciosa� Guiado por hemocultivo y antibiogramaGuiado por hemocultivo y antibiograma� EmpiricoEmpirico

� Vancomicina+gentamicinaVancomicina+gentamicina

� Estreptococo sensible a penicilinaEstreptococo sensible a penicilina� Penicilina+gentamicinaPenicilina+gentamicina� CeftriaxonaCeftriaxona� Vancomicina en alergia a PenicilainaVancomicina en alergia a Penicilaina

� Estafilococo AureusEstafilococo Aureus� meticilin sensibles-meticilin sensibles-Nafcilina + gentamicinaNafcilina + gentamicina� meticilin resistentes-meticilin resistentes-VancomicinaVancomicina

� Valvula protésicaValvula protésica� Nafcilina+gentamicina+rifampicinaNafcilina+gentamicina+rifampicina� Vancomicina+gentamicina+rifampicinaVancomicina+gentamicina+rifampicina

� Meticilin resistentesMeticilin resistentes

TRATAMIENTO


• EmboliasEmbolias

• Insuficiencia cardíacaInsuficiencia cardíaca

• Abcesos miocárdicos perivalvularesAbcesos miocárdicos perivalvulares

• Embolización no septicaEmbolización no septica

• Infección metastásicaInfección metastásica

ComplicacionesComplicaciones


IC III-IVIC III-IV

TratamientoTratamientomédicomédico

RespuestaRespuesta No respuestaNo respuesta

Curso completoCurso completo

Sustitución valvularSustitución valvularsegún situación hemodinámicasegún situación hemodinámica

SUSTITUCIONSUSTITUCIONVALVULARVALVULARURGENTEURGENTE

InsuficienciaInsuficienciaaórtica agudaaórtica agudaseverasevera

IC<IIIC<II

TratamientoTratamientomédicomédico

EstableEstable

EmpeoramientoEmpeoramiento

Hongos

Tratamiento quirurgico


� Regurgitación valvular aguda no controlada rápidamenteRegurgitación valvular aguda no controlada rápidamente� Insuficiencia cardíaca secundaria a disfunción protésicaInsuficiencia cardíaca secundaria a disfunción protésica� Sepsis persistente (>10 días) pese a antibioterapia correctaSepsis persistente (>10 días) pese a antibioterapia correcta� Endocarditis por microorganismos difíciles:hongos,gram(-),estafilococo Endocarditis por microorganismos difíciles:hongos,gram(-),estafilococo

aureus(especialmente en prótesis y siempre que no haya una respuesta aureus(especialmente en prótesis y siempre que no haya una respuesta inmediata al tratamiento antibiotico)inmediata al tratamiento antibiotico)

� Abceso perivalvular o periprotésico o fístulas intracardíacasAbceso perivalvular o periprotésico o fístulas intracardíacas� Embolismos de repetición con persistencia de imágenes de vegetaciones Embolismos de repetición con persistencia de imágenes de vegetaciones

grandes y móviles en ecocardiogramagrandes y móviles en ecocardiograma

INDICACIONES DE CIRUGIA

OtrasOtras

Cirugía

• Compromiso hemodinámico por destrucción valvular

• Fiebre persistente• Abscesos o fístulas perivalvulares• Organismos altamente resistentes (cepas agresivas

de estafilococos, Coxiella burnetti, Brucella, hongos)

• Válvula protésica (EI precoz)• Grandes vegetaciones con potencial emboligénico

( > 10 mm / válvula mitral)

Beynon R., Bernard B., Prendergast B. Infective endocarditis. BMJ 2006; 333:334–9


• PrótesisPrótesis• C.CongénitasC.Congénitas• ValvulopatíasValvulopatías• MCHOMCHO• Antecedentes de EIAntecedentes de EI

Profilaxis antibiótica

• Manipulación dentalManipulación dental• TonsilectomiaTonsilectomia• Inyección intraligamentosaInyección intraligamentosa• C.genitourinariaC.genitourinaria• C.gastrointestinalC.gastrointestinal

Cardíacas No CardíacasCardíacas No Cardíacas

INDICACIONES


• Amoxicilina 2gr 1 hora antesAmoxicilina 2gr 1 hora antes

• Ampicilina 2gr IM 30 minutos antes (en Ampicilina 2gr IM 30 minutos antes (en intolerancia oral)intolerancia oral)

Alergia a penicilinaAlergia a penicilina

• Claritromicina 500 mg 1 hora antesClaritromicina 500 mg 1 hora antes

• Clindamicina 600 mg 1 hora antes Clindamicina 600 mg 1 hora antes

• Cefalexina 2gr 1 hora antes Cefalexina 2gr 1 hora antes

Profilaxis antibiótica en procedimientos dentales,Profilaxis antibiótica en procedimientos dentales, cavidad oral,respiratorio y esófagocavidad oral,respiratorio y esófago


• Ampicilina 2 gr IM o IV + Gentamicina Ampicilina 2 gr IM o IV + Gentamicina 1,5mg/Kg/ 30 minutos antes, 6 h despues 1,5mg/Kg/ 30 minutos antes, 6 h despues Ampicilina 1gr IM/IV o Amoxicilina oral 1grAmpicilina 1gr IM/IV o Amoxicilina oral 1gr

Alérgicos a penicilinaAlérgicos a penicilina• Vancomicina 1gr IV en 1-2 h+Gentamicina Vancomicina 1gr IV en 1-2 h+Gentamicina

1,5 mg/Kg IV/IM terminando la perfusión 30 1,5 mg/Kg IV/IM terminando la perfusión 30 minutos despues del procedimientominutos despues del procedimiento

Profilaxis antibiotica en procedimientos genitourinariosProfilaxis antibiotica en procedimientos genitourinarios y gastrointestinalesy gastrointestinales

endocarditis infecciosa definición “inflamación de la capa interna del corazón (endocardio), la...

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