“Inflamación de la capa interna del corazón (endocardio), la membrana contínua que recubre las cuatro cámaras y las válvulas. Es causada a menudo por microorganismos incluyendo bacterias, virus, hongos y ricketsias. Si no es tratada, puede dañar las válvulas y poner en riesgo la vida”

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/mesh/68004696

Se define como una infección bacteriana,en forma de vegetación, de la superficieendocárdica, que requiere rápida identificacióny tratamiento efectivo. La vegetación está conformadapor una colección de plaquetas,fibrina, células inflamatorias y microorganismos.Generalmente afecta a las válvulas cardiacas,pero también puede instaurarse endefectos septales o en las cuerdas tendinosas.

DegenerativaDegenerativa IsquémicaIsquémica EndocardítisEndocardítis ReumáticaReumática CongénitaCongénita TraumatismosTraumatismos Tóxica(fenfluramina...)Tóxica(fenfluramina...)

Injuria endocárdica Bacteriemia → adhesión de

microorganismos Crecimiento microbiano Adhesión plaquetas y fibrina ↑ tamaño de vegetación Embolización de fragmentos

McDonald J. Acute Infective Endocarditis. Infect Dis Clin N Am 23 (2009) 643–664

Proceso de etiología generalmente bacteriana,y con menor frecuencia fungica que se localiza en el endocardio, en particular en la superficie de las válvulas

Incidencia: 1,5 a 6,2 / 100.000 hab / año más frecuente en varones más frecuente en válvulas Aumenta con la edad

Válvula General(%)

Frec Frec ADVP(%)

Mitral 28-45 1 4 11

Aórtica 5-36 2 2 18

Ao+M 0-35 3 3 13

Tricusp <6 4 1 52

Frecuencia de afectación valvular

Válvula nativaVálvula nativa Válvula protésicaVálvula protésica

› Temprana < 12 mesesTemprana < 12 meses› Tardía > 12 mesesTardía > 12 meses

Drogadictos(ADVP)Drogadictos(ADVP)

Aguda <2 semanasAguda <2 semanas Subaguda 5 semanasSubaguda 5 semanas Crónica 3 mesesCrónica 3 meses

Clasificación

http://www.infecto.edu.uy/espanol/guiatrat/guiaatb/endoi.html

Lesión endotelialLesión endotelialpor factores -por factores -hemodinámicoshemodinámicos

-traumáticos-traumáticos

Presencia deinmunocomplejos

Depósito de fibrina

Endocarditis trombóticano bacteriana

Maniobras que Maniobras que producenproducentraumatismo de piel y/otraumatismo de piel y/omucosas:drogadicciónmucosas:drogadicción focosépticofocoséptico

Bacteriemiatransitoria

Adherencia ycolonización

VEGETACIONVEGETACION SÉPTICASÉPTICADestrucción

valvular

Bacteriemia persistente

Embolia pulmonaro sistémica

MANIFESTACIONESCARDÍACAS MANIFESTACIONES EXTRACARDÍACAS

Aneurismasmicóticos

Inmunocomplejosvasculitisglomerulonefritis

Metastásissépticas

Esplenomegalia

FisiopatologíaFisiopatología

LesiónLesiónendotelialendotelial

Agregación Agregación plaquetarplaquetar

ETA/ETNB

colonizacióncolonización

EndocarditisEndocarditisinfecciosainfecciosa(vegetación)(vegetación)

Endocarditis infecciosa

BacteriemiaBacteriemia

VeloVelovalvularvalvular

cicatrizacióncicatrización

fibrinafibrina

Cohen and Powderly, Infectious Diseases, 2nd Ed.

AI

VI

Ao

Localización de vegetaciones

Vegetaciones endocardíticasVegetaciones endocardíticas

Vegetaciones endocardíticasVegetaciones endocardíticasEmbolismoEmbolismo

Infective endocarditis with perforation of mitral valve leaflet

Vegetation

Mitral Valve

Stick in Perforation

Soplo (85%)Soplo (85%) Insuficiencia cardíacaInsuficiencia cardíaca Alteraciones del ritmo y conducciónAlteraciones del ritmo y conducción

Manifestaciones clínicasManifestaciones clínicas

CardíacasCardíacas

Carácter multisistémicoCarácter multisistémico› infección valvularinfección valvular› embolizaciónembolización› bacteriemia-infección metastásicabacteriemia-infección metastásica› manifestaciones inmunológicasmanifestaciones inmunológicas

Manifestaciones clínicas generales

Hemorragias en astillaHemorragias en astilla Nodulos de OslerNodulos de Osler Lesiones de JanewayLesiones de Janeway Petequias (vasculitis y embolismo)Petequias (vasculitis y embolismo)

Manifestaciones clínicas

Perifericas

Las lesiones de Janeway se manifiestan como manchas planas, indoloras, de color rojo a rojo azulado, en las palmas de las manos y en las plantas de los pies de las personas con endocarditis bacteriana aguda.

Lesiones vascularesLesiones vasculares

Las lesiones de Janeway se manifiestan como manchas planas, indoloras, rojas o azul rojizo, en las palmas de las manos y las plantas de los pies de las personas con endocarditis bacteriana aguda.

› Petechiae, may result from local vasculitis or emboli

› Petechiae are red because they contain red blood that has leaked from the capillaries

Osler nodes, painful nodes on finger or toe pads

Due to immune complexes in dermal vessels

Osler’s Nodes:1. red, raised lesions Tender,

subcutaneous nodules.4 P’s:

Pink Painful Pea-sized Pulp of the

fingers/toes.

› Immunological origin?

Janeway lesions (due to septic emboli), painless plaques on palms or soles.

non-tender, small erythematous or hemorrhagic macular or nodular lesions on the palms or soles only a few millimeters.

Pathologically, the Janeway lesion is described to be a microabscess of the dermis with marked necrosis and inflammatory infiltrate not involving the epidermis, which is due to the deposition of circulating immune complexes in small blood vessels.

Splinter hemorrhage (linear lines beneath fingernails)

Janeway LesionsNontender, erythematous, hemorrhagic or pustular lesions on palms, soles

Petechiae

• Not specific for IE but common

• Splinter Hemorrhages–Linear, under nailbeds

• Conjunctival Petechiae–Hemorrhages on eversion of eyelid

Osler Nodes

● Tender, subcutaneous nodules● Pulp of the digits or thenar eminence

4 P’s:PinkPainfulPea-sized Pulp of fingers/toes

Oftalmológicas:Oftalmológicas:› manchas de Rothmanchas de Roth

Pulmonares:Pulmonares:› Edema pulmonarEdema pulmonar› Distres respiratorioDistres respiratorio› Infiltrados pulmonares(embolismo)Infiltrados pulmonares(embolismo)

Manifestaciones clínicas

Roth Spots

Pale retinal lesions surrounded by hemorrhage, usu near optic disk

NeurológicasNeurológicas› Embolismo cerebralEmbolismo cerebral› Abceso cerebralAbceso cerebral› Aneurismas micóticosAneurismas micóticos› Encefalopatía tóxicaEncefalopatía tóxica› MeningitisMeningitis

RenalesRenales› Insuficiencia renal(glomerulonefritis)Insuficiencia renal(glomerulonefritis)› Embolismo renal(HTA + hematuriaEmbolismo renal(HTA + hematuria))

Manifestaciones clínicas

EIRA 1 SymptomsEIRA 1 SymptomsEIRA 1 Symptoms

EIRA 1 SignsEIRA 1 SignsEIRA 1 Signs

› Congenital heart disease (6-24%)

High risk› prosthetic cardiac

valve› prior episodes of

endocarditis› surgically

constructed systemic-pulmonary shunts or conduits

› Pacemakers & pacemaker leads

Neutropenia &

Immunosupression

Staph aureus accounts for the majority of cases of endocarditis in case of IV drug abusers and is recurrent polymicrobial

tricuspid valve, either alone or in combination, is most often infected

Moderate risk› patent ductus arteriosus› VSD, primum ASD› coarctation of the aorta› bicuspid aortic valve› hypertrophic cardiomyopathy› acquired valvular dysfunction› MVP with mitral regurgitation

Low risk› isolated secundum atrial septal defect› ASD, VSD, or PDA >6 months past repair› “innocent” heart murmur “

› G.I. Barium enema Colonoscopy

› Genitourinary Prostatectomy

Tooth extraction Periodontal

surgery Teeth cleaning Tooth brushing,

flossing Using wooden

toothpicks Chewing food

Biopsies, suture removal, placing orthodontic bands

Tonsillectomy,Adenoidectomy,Bronchoscopy.

Resp tract procedure to drain abscess or empyema

Central venous catheterization

Bladder catheterization, Endoscopies, shaving,

Skin or musculoskeletal infections

› AIDS patients› Cancer patients› Leukemia› Lymphomas

HemocultivoHemocultivo HemogramaHemograma

› anemia normocitica y normocrómicaanemia normocitica y normocrómica› trombopeniatrombopenia› >VSG>VSG› leucocitosis(20%)leucocitosis(20%)› Factor reumatoideo (+ en 50%)Factor reumatoideo (+ en 50%)› inmunocomplejos circulantesinmunocomplejos circulantes

Datos de laboratorio

Sensibilidad (50-90%) para vegetacionesSensibilidad (50-90%) para vegetaciones Aumenta con ETEAumenta con ETE No detecta vegetaciones <2mmNo detecta vegetaciones <2mm Un estudio negativo no excluyeUn estudio negativo no excluye Util para indicar Tto. QuirurgicoUtil para indicar Tto. Quirurgico Diagnóstico de complicacionesDiagnóstico de complicaciones

Abceso perivalvularAbceso perivalvular Rotura de cuerdaRotura de cuerda FístulasFístulas Abceso miocárdicoAbceso miocárdico

Ecocardiograma

Hemocultivo + para EIHemocultivo + para EI• microorganismo típico en dos hemocultivos separadosmicroorganismo típico en dos hemocultivos separados

Viridans,bovis,HACEKViridans,bovis,HACEK Stafilococo aureus,enterovirusStafilococo aureus,enterovirus

• Hemocultivo + persistentementeHemocultivo + persistentemente hemocultivos + con más de 12 horashemocultivos + con más de 12 horas 3 o la mayoría de 4 o más con 1 hora separación3 o la mayoría de 4 o más con 1 hora separación

Signos de afectación endocárdicaSignos de afectación endocárdica• ECO + para EI(vegetación,abceso,dehiscencia)ECO + para EI(vegetación,abceso,dehiscencia)• Regurgitación valvular nuevaRegurgitación valvular nueva

CRITERIOS MAYORESCRITERIOS MAYORES

Criterios Diagnósticos de DURACK (DUKE)Criterios Diagnósticos de DURACK (DUKE)

T Predisposición(afectación cardíaca previa)Predisposición(afectación cardíaca previa)T Fiebre>38ºCFiebre>38ºCT Fenómenos vascularesFenómenos vasculares

T embolias,infarto pulmonar septico,aneurisma micoticoembolias,infarto pulmonar septico,aneurisma micoticoT hemorragias,lesiones de Janewayhemorragias,lesiones de Janeway

T Fenómenos inmunitariosFenómenos inmunitariosT glomerulonefritis,nódulo de Oslerglomerulonefritis,nódulo de OslerT manchas de Roth,factor reumatoidemanchas de Roth,factor reumatoide

T Pruebas microbiológicas(sin ser criterio mayor)Pruebas microbiológicas(sin ser criterio mayor)

CRITERIOS MENORES

� 2 mayores2 mayores� 1 mayor y 3 menores1 mayor y 3 menores� 5 menores5 menores

Diagnóstico por criterios clínicos

EstreptococoEstreptococo SubagudaSubaguda Tardía valvular protésicaTardía valvular protésica

EstafilococoEstafilococo AgudaAguda Temprana valvular Temprana valvular ADVPADVP

Gram (-)Gram (-) AgudaAguda ADVPADVP

Germenes más frecuentes

� Guiado por hemocultivo y antibiogramaGuiado por hemocultivo y antibiograma� EmpiricoEmpirico

� Vancomicina+gentamicinaVancomicina+gentamicina� Estreptococo sensible a penicilinaEstreptococo sensible a penicilina

� Penicilina+gentamicinaPenicilina+gentamicina� CeftriaxonaCeftriaxona� Vancomicina en alergia a PenicilainaVancomicina en alergia a Penicilaina

� Estafilococo AureusEstafilococo Aureus� meticilin sensibles-meticilin sensibles-Nafcilina + gentamicinaNafcilina + gentamicina� meticilin resistentes-meticilin resistentes-VancomicinaVancomicina

� Valvula protésicaValvula protésica� Nafcilina+gentamicina+rifampicinaNafcilina+gentamicina+rifampicina� Vancomicina+gentamicina+rifampicinaVancomicina+gentamicina+rifampicina

� Meticilin resistentesMeticilin resistentes

TRATAMIENTO

IC III-IVIC III-IV

TratamientoTratamientomédicomédico

RespuestaRespuesta No respuestaNo respuesta

Curso completoCurso completo

Sustitución valvularSustitución valvularsegún situación hemodinámicasegún situación hemodinámica

SUSTITUCIONSUSTITUCIONVALVULARVALVULARURGENTEURGENTE

InsuficienciaInsuficienciaaórtica agudaaórtica agudaseverasevera

IC<IIIC<II

TratamientoTratamientomédicomédico

EstableEstable

EmpeoramientoEmpeoramiento

Hongos

Tratamiento quirurgico

� Regurgitación valvular aguda no controlada rápidamenteRegurgitación valvular aguda no controlada rápidamente� Insuficiencia cardíaca secundaria a disfunción protésicaInsuficiencia cardíaca secundaria a disfunción protésica� Sepsis persistente (>10 días) pese a antibioterapia correctaSepsis persistente (>10 días) pese a antibioterapia correcta� Endocarditis por microorganismos difíciles:hongos,gram(-),estafilococo Endocarditis por microorganismos difíciles:hongos,gram(-),estafilococo

aureus(especialmente en prótesis y siempre que no haya una respuesta aureus(especialmente en prótesis y siempre que no haya una respuesta inmediata al tratamiento antibiotico)inmediata al tratamiento antibiotico)

� Abceso perivalvular o periprotésico o fístulas intracardíacasAbceso perivalvular o periprotésico o fístulas intracardíacas� Embolismos de repetición con persistencia de imágenes de vegetaciones Embolismos de repetición con persistencia de imágenes de vegetaciones

grandes y móviles en ecocardiogramagrandes y móviles en ecocardiograma

INDICACIONES DE CIRUGIA

OtrasOtras

Surgical Treatment

EIRA 1EIRA 1

PrótesisPrótesis C.CongénitasC.Congénitas ValvulopatíasValvulopatías MCHOMCHO Antecedentes de EIAntecedentes de EI

Profilaxis antibiótica

Manipulación dentalManipulación dental TonsilectomiaTonsilectomia Inyección intraligamentosaInyección intraligamentosa C.genitourinariaC.genitourinaria C.gastrointestinalC.gastrointestinal

Cardíacas No CardíacasCardíacas No Cardíacas

INDICACIONES

Amoxicilina 2gr 1 hora antesAmoxicilina 2gr 1 hora antes Ampicilina 2gr IM 30 minutos antes (en Ampicilina 2gr IM 30 minutos antes (en

intolerancia oral)intolerancia oral)

Alergia a penicilinaAlergia a penicilina Claritromicina 500 mg 1 hora antesClaritromicina 500 mg 1 hora antes Clindamicina 600 mg 1 hora antes Clindamicina 600 mg 1 hora antes Cefalexina 2gr 1 hora antes Cefalexina 2gr 1 hora antes

Profilaxis antibiótica en procedimientos dentales,Profilaxis antibiótica en procedimientos dentales, cavidad oral,respiratorio y esófagocavidad oral,respiratorio y esófago

Ampicilina 2 gr IM o IV + Gentamicina Ampicilina 2 gr IM o IV + Gentamicina 1,5mg/Kg/ 30 minutos antes, 6 h despues 1,5mg/Kg/ 30 minutos antes, 6 h despues Ampicilina 1gr IM/IV o Amoxicilina oral 1grAmpicilina 1gr IM/IV o Amoxicilina oral 1gr

Alérgicos a penicilinaAlérgicos a penicilina Vancomicina 1gr IV en 1-2 h+Gentamicina Vancomicina 1gr IV en 1-2 h+Gentamicina

1,5 mg/Kg IV/IM terminando la perfusión 30 1,5 mg/Kg IV/IM terminando la perfusión 30 minutos despues del procedimientominutos despues del procedimiento

Profilaxis antibiotica en procedimientos genitourinariosProfilaxis antibiotica en procedimientos genitourinarios y gastrointestinalesy gastrointestinales

EmboliasEmbolias Insuficiencia cardíacaInsuficiencia cardíaca Abcesos miocárdicos perivalvularesAbcesos miocárdicos perivalvulares Embolización no septicaEmbolización no septica Infección metastásicaInfección metastásica

ComplicacionesComplicaciones