encuestas alimentaria

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1 MODULO 4. ENCUESTAS ALIMENTARIAS: DISEÑO, APLICACIÓN, ANÁLISIS, INTERPRETACIÓN, CONSTRUCCIÓN DE ÍNDICES Anna Christina Pinheiro Fernandes. MSc Nutricionista. OBJETIVOS. 1- Identificar los principales tipos de encuestas alimentarias y su aplicación 2- Analizar la precisión y validez de los métodos. 3- Identificar los principales errores en la aplicación del método. 4- Conocer los métodos de procesamiento, análisis e interpretación de los resultados obtenidos de las encuestas alimentarias 5- Analizar los principales índices e indicadores que pueden ser construidos a partir de las encuestas alimentarias. 6- Principales limitaciones en la aplicación de las encuestas alimentarias en cada etapa del ciclo vital. 1. INTRODUCCION La pesquisa del consumo alimentario es fundamental al momento del diagnóstico integral del estado nutricional, planificar y evaluar intervenciones sea a nivel individual y/o colectivo. La primera pregunta que surge es: ¿cómo conocer el consumo alimentario? Para esto debemos considerar dos grandes unidades de análisis: el consumo colectivo y el consumo individual (Figura 1). ¿Y cuales son los resultados obtenidos de la pesquisa de consumo alimentar? A través de los datos obtenidos podemos estar analizando tanto el consumo aparente como el consumo real de alimentos, macro y micronutrientes, no nutrientes y también otros componentes de la alimentación como las cenizas, agua, caféina... Además, es posible obtener la información acerca de los patrones de consumo de alimentos y grupos de alimentos como por ejemplo, frutas, verduras y lácteos; patrones de ingesta como por ejemplo, tiempo de comida, intervalo de tiempo entre los tiempos de comida entre tantos otros. Figura 1. Interrelación entre los distintos niveles de pesquisa de consumo de alimentos CONSUMO DE ALIMENTOS NIVEL PAÍS Hojas de Balance de Alimentos NIVEL HOGAR Encuestas de Gastos de Hogares NIVEL INDIVÍDUO Encuestas alimentarias (R24H, ETC,

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MODULO 4. ENCUESTAS ALIMENTARIAS: DISEÑO, APLICACIÓN, ANÁLISIS,

INTERPRETACIÓN, CONSTRUCCIÓN DE ÍNDICES

Anna Christina Pinheiro Fernandes. MSc Nutricionista.

OBJETIVOS.

1- Identificar los principales tipos de encuestas alimentarias y su aplicación 2- Analizar la precisión y validez de los métodos. 3- Identificar los principales errores en la aplicación del método. 4- Conocer los métodos de procesamiento, análisis e interpretación de los resultados obtenidos de las encuestas alimentarias 5- Analizar los principales índices e indicadores que pueden ser construidos a partir de las encuestas alimentarias. 6- Principales limitaciones en la aplicación de las encuestas alimentarias en cada etapa del ciclo vital.

1. INTRODUCCION

La pesquisa del consumo alimentario es fundamental al momento del diagnóstico integral del estado nutricional, planificar y evaluar intervenciones sea a nivel individual y/o colectivo. La primera pregunta que surge es: ¿cómo conocer el consumo alimentario? Para esto debemos considerar dos grandes unidades de análisis: el consumo colectivo y el consumo individual (Figura 1).

¿Y cuales son los resultados obtenidos de la pesquisa de consumo alimentar? A través de los datos obtenidos podemos estar analizando tanto el consumo aparente como el consumo real de alimentos, macro y micronutrientes, no nutrientes y también otros componentes de la alimentación como las cenizas, agua, caféina... Además, es posible obtener la información acerca de los patrones de consumo de alimentos y grupos de alimentos como por ejemplo, frutas, verduras y lácteos; patrones de ingesta como por ejemplo, tiempo de comida, intervalo de tiempo entre los tiempos de comida entre tantos otros.

Figura 1. Interrelación entre los distintos niveles de pesquisa de consumo de alimentos

CONSUMO DE

ALIMENTOS

NIVEL PAÍS Hojas de Balance de Alimentos

NIVEL HOGAR Encuestas de Gastos de Hogares

NIVEL INDIVÍDUO Encuestas alimentarias (R24H, ETC,

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En este capítulo veremos la forma de explorar lo que realmente consume la población a través de una metodología novedosa, para luego ahondar en los siguientes capítulos del curso en la Evaluación del Estado Nutricional de grupos específicos de la población.

2. DESARROLLO DE LA UNIDAD

2.1 Consumo de alimentos. Nivel País.

El consumo de alimentos evaluado a través de una modalidad macro como el nivel país, puede ser determinado a través de la utilización e las Hojas de Balance de Alimentos (HBA), que son elaboradas por la FAO. Determinan el consumo aparente también denominado disponibilidad de alimentos utilizando una fórmula sencilla:

Disponibilidad (HBA)= [(producción nacional + importaciones) – exportaciones] + [(stock inicial - stock final) – (destino a otros usos que no sean alimentarios humanos * - pérdidas].

* semillas, alimentación animal, usos industriales para elaborar productos no alimentarios

Por lo tanto, el resultado final equivale a los alimentos que están disponibles para un consumo humano dentro del país. Las HB se elaboran anualmente y los datos para su construcción provienen de los sistemas de información agrícola de cada país y su calidad dependen exclusivamente de la fuente primaria de los datos recopilados. Generalmente los países industrializados presentan datos de disponibilidad más confiables, debido a la mejor calidad de la información generada.

Al dividir el valor obtenido de la disponibilidad de alimentos por el total de la población, se obtiene la disponibilidad per capita del período de referencia, el que en general es anual. Esta disponibilidad per capita/año de alimentos puede ser transformada a disponibilidad de macro y micronutrientes per capita año, a través de la utilización de tablas de composición química de alimentos que permitan la obtención del aporte nutricional. A partir de la disponibilidad per capita/año se puede llevar a disponibilidad per capita/día y de esta forma verificar si la disponibilidad de alimentos/nutrientes del país logra cubrir los requerimientos mínimos estipulados para calorías y cada macro y/o micronutriente.

El análisis de la información las HB también permiten determinar el origen de los alimentos que abastecen el país, si la mayor parte proviene de la producción nacional o de las importaciones. La evolución de las HB además permite el análisis de series temporales, indicando cómo varía la disponibilidad en un período determinado.

En Chile, la disponibilidad de calorías per capita día en el año 2007 fue de 2920 kcal, mientras que en 1970 era de 2639 kcal y en 1961 era de 2498 kcal per capita/día.

2.2 Consumo de alimentos. Nivel hogar.

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La evaluación del consumo a nivel de los hogares en general se realiza utilizando la metodología de las encuestas de Gasto de Hogares, o como es conocida en Chile, las Encuestas de Presupuestos Familiares (EPF). También determinan consumo aparente, ya que la información se obtiene a partir de los gastos efectuados por los hogares en un período de referencia, el que generalmente es de 15 días. En Chile se realiza por el Instituto Nacional de Estadística (INE) a cada 10 años, y la información generada es base para la construcción de la Canasta de Bienes y Servicios, la que es utilizada para la determinación del Índice de Precios al Consumidor (IPC).

Del módulo gasto en alimentos pesquisado en la EPF se genera la información para la construcción de la Canasta Básica de Alimentos, agrupación importante para, por ejemplo definir el valor del sueldo mínimo en el país, utilizando la metodología propuesta por CEPAL (Comisión Económica para America Latina).

2.3 Consumo de alimentos. Nivel individuo.

2.3.1 ¿Cómo pesquisar sobre la forma en que se alimentan las personas?

La evaluación del estado nutricional del individuo debe ser integral contemplando la evaluación antropométrica y/o de la composición corporal y en forma específica un análisis del consumo de alimentos. Sin embargo, en general no basta con averiguar el consumo de los alimentos, datos que obtendremos a través de diversas técnicas como se verá más adelante, sino que además se deben identificar las conductas alimentarias de los sujetos en estudio a través de preguntas específicas, para poder establecer un buen diagnóstico alimentario-nutricional.

Es importante considerar que para complementar la anamnesis alimentaria es necesaria la realización de la anmnesis general, la cual debe abarcar desde aspectos sociodemográficos hasta factores o condiciones fisiológicas/fisiopatológicas que puedan estar afectando el estado nutricional.

2.3.2 Anamnesis General

La anamnesis general debe ser realizada por la persona que realiza la consulta de acuerdo a un protocolo, pero debe ser individual y flexible según las diversas circunstancias que pueden presentarse. En su estructura es posible insertar preguntas y/o observaciones que permitirán un mejor direccionamiento de la encuesta de

consumo alimentario.

2.3.3 Anamnesis Alimentaria

La anamnesis alimentaria permite averiguar los factores o condiciones fisiológicas, fisiopatológicas, culturales o sociales que modifican la alimentación y por ende el estado nutricional. Debe considerar todos los factores que pueden motivar o no la ingesta de alimentos, ya que a través de ella es posible conocer el patrón alimentario de un individuo y su entorno social.

Con el apoyo de la anamnesis alimentaria es posible conocer los antecedentes alimentarios para saber qué aspectos modificar de la dieta o cómo cambiar alguna conducta considerada equivocada. Además, es importante conocer la cultura alimentaria del sujeto, permitiendo entregar una orientación factible

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de ser utilizada por un período largo y de esta manera permitir la incorporación de patrones deseables a sus hábitos alimentarios.

La obtención de los datos de ingesta o de hábitos alimentarios requiere habilidad para identificar la capacidad de comprensión del paciente frente a los datos que se desee pesquisar. No hay que olvidar que las opiniones y actitudes familiares relacionadas con la alimentación y el apetito pertenecen a esferas muy íntimas, por lo que hay que crear un clima que permita al entrevistador ganarse la confianza del paciente. En personas de las más variadas condiciones sociales, económicas y culturales se encuentran ideas muy erradas sobre nutrición y tan arraigadas que prefieren no expresarlas con el profesional de salud, si piensan que éste no las comparte. Por lo tanto, es muy importante lograr establecer un grado mayor de empatía con el paciente.

La precisión de los resultados dependerá además de distintos factores del individuo, tales como: memoria, motivación para recordar, edad, sexo, educación, estado de salud actual, costumbres, el lugar donde se llevará a cabo la encuesta, etc., lo que debe hacerse en forma fluida y fácil, aún en las condiciones de máxima urgencia o rutina.

2.3.4 Algunas consideraciones útiles para realizar la entrevista.

La obtención de la información, especialmente en sujetos obesos, depende en gran medida de la habilidad del encuestador al hacer las preguntas. En general, cada profesional debiera tener su técnica para enfrentar la entrevista. Cada situación es diferente y lo importante es obtener la información fidedigna que permita realizar un buen diagnóstico alimentario.

Es importante antes de comenzar la encuesta, explicar brevemente lo que se desea obtener y cómo será el proceso para la obtención de esta información. O sea, el profesional de salud deberá explicar en qué consiste la encuesta y cómo se realizará. La ventaja que tiene una introducción como ésta, es que se le aclara al encuestado la forma en que deberá dar la información requerida. Se debe explicar al entrevistado que el objetivo de la encuesta es saber lo que él ha consumido regularmente durante los últimos meses. Es importante no inducir las respuestas, ya que se debe dejar expresar al entrevistado.

Ejemplo de una introducciónEjemplo de una introducciónEjemplo de una introducciónEjemplo de una introducción: “Me interesa conocer detalles sobre su alimentación, para hacer los ajustes necesarios y poder recomendarle las modificaciones necesarias que lo ayudarán a mejorar su salud; por esto le preguntaré la frecuencia, es decir cada cuanto tiempo Ud. consume algunos

alimentos, y la cantidad en que los come”.

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En el caso de aplicar una encuesta de tendencia de consumo es importante explicar que la frecuencia puede ser: diaria, semanal, quincenal y que también hay alimentos que se consumen ocasionalmente (1 vez al mes o más a lo lejos) y que la cantidad se obtendrá en medidas caseras.

Como regla general, en toda entrevista se debe homogeneizar la forma de interrogatorio, omitiendo las preguntas que inducen las respuestas. Por ejemplo, es erróneo utilizar frases que puedan orientar hacia algún tipo de respuesta, como “verdad que Ud...” o “seguramente que no...”. Además, es importante al iniciar las preguntas, no utilizar frases como: “ Ud come pan al desayuno?”. Este tipo de pregunta conlleva generalmente a una afirmación por parte del entrevistado cuando se trata de alimentos socialmente aceptados como saludables y a una negativa en caso contrario. Para analizar en forma más detallada los principales problemas en la realización y análisis de las encuestas alimentarias es recomendable la lectura del texto: Investigación alimentaria: consideraciones practicas para mejorar la confiabilidad de los datos.

2.3.4 La selección del método a utilizar.

Generalmente la selección del método a utilizar en la pesquisa de la información del consumo de alimentos a nivel individual es unas de las etapas más complejas en relación al diseño de un estudio y/o intervención. Necesariamente requiere un conocimiento previo muy acabado de las características de la población a ser encuestada, presupuesto disponible para este ítem, contar con equipo multiprofesional, etc. Algunas preguntas son útiles al momento de enfrentarse a esta etapa y pueden ser visualizadas en el cuadro 1.

Métodos cuantitativos � Para su determinación se utilizan un recordatorio o grabaciones diseñadas para determinar la cantidad de alimentos consumidos en un período de 1 día o más. Aumentando el nº de días pesquisados es posible estimar la ingesta habitual.

El nº de días a evaluar, la selección y la distancia entre ellos dependerá del tipo y de los objetivos del estudio (evaluación de la ingesta de nutrientes, patrones de consumo de alimentos, etc.). Es importante considerar que cuando se relaciona el consumo con distintos tipos de marcadores biológicos (exámenes bioquímicos, gasto metabólico, etc), la precisión pasa a ser un determinante crítico en la utilización de las encuestas alimentarias. La estimación de la ingesta habitual es necesaria para la estimación de la prevalencia de las ingestas inadecuadas sea de macro, micro y no nutrientes o de porciones de alimentos. Métodos cualitativos � Incluye la historia dietética y el cuestionario de frecuencia de consumo de alimentos. Se obtiene información de los patrones de ingesta utilizados durante un determinado período de tiempo, el cual puede ser a corto, mediano o largo plazo. Cada uno de los dos métodos puede ser utilizado para determinar la ingesta habitual de alimentos o de grupos específicos de alimentos. Realizándose modificaciones, es posible entregar datos relativos a la ingesta habitual de nutrientes, como por ejemplo en el caso de la encuesta de frecuencia de consumo de alimentos. Cuando se cuantifica la ingesta pesquisada por es encuesta es posible estimar el aporte de macro y micronutrientes. Para la selección del método a ser utilizado en la recopilación de la información relativa a la ingesta alimentaria es necesario tener en consideración algunos factores. Entre ellos podemos citar:

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� Costo de la aplicación del método. � Tiempo necesario para obtener la información necesaria versus tiempo

disponible en la investigación propuesta para recopilar esta información. � Contar con información complementaria a la ingesta habitual: encuestas

socioeconómicas, antropometría, biomarcadores, etc. � Considerar las dificultades propias de cada método en lo que se refiere a su

aplicación, análisis e interpretación de la información. La realización de la entrevista y aplicación de la encuesta SIEMPRE deberá ser realizada por un profesional debidamente entrenado. Los principales aspectos a considerar son:

� Técnicas adecuadas de entrevista (con el objetivo de no inducir las respuestas)

� Conocimientos acabados respecto a preparaciones culinarias habituales utilizadas por la población, porciones, alimentos de uso habitual, gramajes, etc.

En este caso se recomienda trabajar con un profesional Nutricionista, ya que, de acuerdo a las recomendaciones anteriores es el profesional que más se adecua a los requerimientos señalados. En el caso de no poder contar con este profesional, es de esencial importancia que los encuestadores sean exhaustivamente entrenados por un Nutricionista. De esta forma estaremos minimizando los errores del método.

Cuadro 1. Decidiendo qué encuesta alimentaria elegir.

1. ¿Qué se conoce sobre la población a ser evaluada?

a. Muy poco: puede ser necesario un método más detallado como el Registro

b. Alguna información: se puede optar por una encuesta de frecuencia de consumo de alimentos

2. ¿Cuales son los objetivos del estudio?

a. Informaciones detalladas del consumo de alimentos y nutrientes: registro por pesada, recordatorio de 24 horas

b. Patrones de consumo de alimentos: recordatorio de 24 horas, cuestionario de frecuencia de alimentos

c. Patrones de tiempos de comida: recordatorio de 24 horas, registro

d. Conocimientos y actitudes sobre alimentos: grupos focales, entrevistas y cuestionarios semi-estructurados.

3. ¿Cuál es la población investigada?

a. Alfabetizados: registros o métodos auto-administrados

b. Analfabetos: recordatorios, entrevistas, cuestionarios de frecuencia de alimentos administrados por un encuestador.

c. Motivado: registro por pesada d. Menos motivado o tiempo reducido: recordatorio de 24 horas o frecuencia de consumo de alimentos

4. ¿Qué recursos están disponibles?

a. Financiamiento limitado: cuestionario de frecuencia, uso de bases de datos de libre acceso, recordatorios de 24 horas, registros

b. Recursos humanos limitados o sin entrenamiento adecuado: cuestionario de frecuencia de consumo de alimentos estructurado o semi estructurado

5. ¿Cuál es el nivel de cooperación exigido por los participantes?

a. Encuesta por pesada: exige un b. Cuestionario de frecuencia de

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elevado grado de cooperación consumo de alimentos y recordatorio de 24 horas: exigen menos cooperación

6. Análisis estadístico

a. considerar cuantos días de pesquisa son necesarios para el estudio. En estudios poblacionales es más eficiente aumentar el tamaño muestra y disminuir el número de días pesquisado.

b. Todos los métodos deben ser validados en u piloto, utilizando métodos alternativos, con errores independientes como por ejemplo el uso de biomarcadores de ingesta.

Adaptado de Marchioni D, In: Inquéritos Alimentares. Métodos e bases científicos, 2007.

2.3.5. Técnicas utilizadas en la pesquisa de los datos alimentarios. Encuestas alimentarias. La importancia que cobra el conocer el consumo de alimentos, nutrientes y otros componentes de la dieta es enorme, ya que permite intervenir en la prevención y/o tratamiento de diversos tipos e enfermedades de origen nutricional. La forma más directa, rápida y barata de obtener datos de consumo directo es la encuesta alimentaria. Hay distintas técnicas para obtener la información, cada una con problemas inherentes a su metodología, lo que muchas veces afecta la exactitud de los resultados. Es en el ámbito de la investigación nutricional donde cobra especial importancia la rigurosidad con que se realiza la pesquisa de datos alimentarios y en la literatura se encuentran diversas publicaciones que detallan las ventajas, inconvenientes, errores, exactitud y confiabilidad de cada técnica. Las encuestas alimentarias pueden ser agrupadas de acuerdo al período de tiempo que cada método evalúa o de acuerdo al tipo de técnica utilizado para la obtención de los datos. Al considerar el período de tiempo que investiga, podemos clasificar las encuestas como:

� Métodos retrospectivos. En este caso el encuestado es llevado a recordar su ingesta en un período de tiempo determinado, el cual varía de acuerdo a los objetivos del estudio. Se incluyen en Recordatorio de 24 Horas, la Tendencia de Consumo de alimentos además de la Historia Dietaria.

� Métodos prospectivos. El registro de los alimentos se realiza mientras son

consumidos o inmediatamente después de su consumo. Este grupo se encuentra representado por todos los sistemas de Registro, Análisis de Porción Duplicada y Observación Directa.

De acuerdo a la técnica empleada para obtención de la información, podemos clasificar las encuestas alimentarías como métodos que utilizan:

� Entrevista. Se basan en una técnica de entrevista realizada por encuestador entrenado y generalmente pesquisan la ingesta en un tiempo pasado. Son representativos el Recordatorio de 24 Horas, la Tendencia de Consumo de Alimentos y la Historia Dietaria.

� Registro o diario alimentario. En este caso el encuestado o un

encuestador realiza el registro de los alimentos consumido durante un período de tiempo determinado.

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� Análisis directo. 2.3.6 Métodos más utilizados en la práctica. 2.3.6.A Recordatorio de 24 Horas (R24H) En el R24H el sujeto o su responsable (en el caso de los niños, adultos mayores, discapacitados, etc) son interrogados respecto a su alimentación en las 24 horas anteriores a la realización de la entrevista. En otras palabras, son interrogados respecto a la alimentación del día inmediatamente anterior a la entrevista. En la aplicación del método es necesario considerar que la realización de un único R24H no es representativo de la alimentación habitual del individuo, por lo que se recomienda la realización de más de un cuestionario. Sin embargo, en la realización de una investigación es necesario considerar el nº de sujetos y los objetivos perseguidos. En el caso de contar con una muestra muy grande, la utilización de solamente un R24H podrá entregar de forma satisfactoria el perfil de ingesta de la población, ya que la variabilidad intra individual estará compensada por la variabilidad inter individual. A continuación se presenta un ejemplo de formulario utilizado en la aplicación del R24H:

Encuesta alimentaria de recordatorio de 24 horas

Nombre encuestado: No. Identificación: Nombre encuestador:

Día de semana/Fecha: Lu Ma Mi Ju Vi Sa Do _____/______/________

Hora Minuta

(alimento o preparaciones)

Ingredientes Cantidad

medidas caseras Cantidad gr.total

Observaciones

Los pasos a seguir para un registro eficaz de la información comprenden:

1. Registro del nombre del encuestado, su nº de identificación (en el caso de encuestas realizadas en un gran nº de sujetos). Si el R24H se aplica en un mismo sujeto en más de una oportunidad, se aconseja incluir una celda que identifique encuesta 1, 2, 3…

2. Registro del nombre del encuestador

3. Día de la semana en que fue realizada la encuesta, así como la fecha.

4. 1ª columna de la encuesta � se registra la Hora en que fue realizado cada

tiempo de comida. Actualmente, por los cambios observados en los hábitos de consumo de la población, no es recomendable relacionar la hora con el tiempo de comida (desayuno, colación ,etc), ya que estos varían entre cada

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individuo. Este tipo de relación podrá ser realizada en etapas posteriores de análisis de los resultados obtenidos.

5. 2ª columna �deberá ser registrada la preparación consumida. Ejemplo: Té

con azúcar, pan con mantequilla…. Además deben ser registrados alimentos individuales consumidos. Ejemplo: manzana, yogurt, etc.

6. 3ª columna � son registrados en detalles TODOS los alimentos utilizados

en cada preparación señalada en la 2ª columna. Se debe tener especial cuidado en el registro de alimentos utilizados en pequeñas cantidades, como es el caso de las hierbas, especias y aliños. El registro de los detalles dependerá exclusivamente de los objetivos de la aplicación del método.

7. 4ª columna � en esta columna son registradas las cantidades en medidas

caseras o en porciones de la pirámide) que corresponden a cada alimento ingresado en la 3ª columna. En el caso de las preparaciones, cuando no es posible estimar en detalles la cantidad consumida/individuo de un determinado ingrediente, considerar la cantidad del ingrediente para toda la preparación. Posteriormente preguntar para cuantas personas fue preparada (cuantos sujetos consumieron la preparación) y dividir por la cantidad del ingrediente utilizado.

8. 5ª columna � con la utilización de tablas de porcionamiento, se procede a

la transformación de las medidas caseras registradas en los gramos/cc correspondientes.

9. 6ª columna � en esta columna deberán ser registrados TODOS los detalles pertinentes a la correcta identificación del alimento registrado en la 3ª columna. Ejemplo: leche DESCREMADA, pollo CON PIEL, pan marraqueta SIN MIGA, margarina LIGHT, etc.

A estricto rigor, en la realización de la entrevista no se deberá llenar la 5ª columna. Esta deberá ser completada en la etapa de trabajo “de oficina”, ya que para un mejor registro de la información se recomienda el apoyo de tablas de porcionamiento para la mejor orientación respecto de los gramajes. Como este procedimiento requiere más tiempo, no es apropiado realizado delante del entrevistado. Actualmente se observa cada vez más en la población el consumo de suplementos alimenticios, por lo que es recomendable anexar a la encuesta preguntas adicionales que logren pesquisar la ingesta de estos compuestos, conforme el ejemplo a continuación:

PREGUNTAS ADICIONALES

Usted utiliza regularmente suplementos de vitaminas o minerales? Si ( ) No ( )

En el caso afirmativo, cuantas veces Por día? _________ Por semana? ___________

¿Cuál es la cantidad consumida/vez? _______________________________

En el caso afirmativo, qué tipo de suplemento utiliza (nombre, marca, etc)?

_________________________________________________________________________________

En el caso de se utilizar el método del R24H para caracterizar la ingesta de una determinada población, es necesario considerar que los sujetos ingresados al estudio deben ser representativos de esta población. Además, los días de la

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semana deben estar debidamente representados. En este caso, se recomienda la utilización de múltiples R24H para cada sujeto en estudio. El nº de veces en que se repetirá cada encuesta dependerá de los nutrientes que se quiere estudiar, posibilidad de realizar la encuesta en más de una oportunidad en el mismo individuo, costos de su realización, etc. En grandes estudios poblacionales en que se utiliza el R24H como método para estimar la ingesta de la alimentos y nutrientes, generalmente la repetición de la encuesta se realiza en una submuestra del grupo en estudio. A continuación se podrá observar un cuestionario de R24H completo.

Hora Minuta (alimento

preparaciones) Ingredientes

Cantidad medidas caseras

Cantidad Total g

Observaciones

7:00

Café /Leche sin azúcar Pan

/mantequilla

Leche entera líquida

1 jarro (300 cc) 300

Pan de molde ideal

3 rebanadas 60 Normal

Mantequilla Poco 6 (2 lados)

11:00 Bebida Coca cola 1 vaso (300) 300

Normal

13:00 Completo con Bebida

Pan 100 100 Pan completo con miga

Vienesa 1 unidad 45 g

45 Cerdo

Tomate Regular 30 30 Palta Regular 30 30

Mayonesa 2 cucharaditas

12 Normal

Coca cola 1 vaso 300cc

300 Normal

21:00 Café/ leche + sandwich

Leche entera líquida

1 jarro (300 cc) 300

Pan marraqueta 2 unidades 200

Con miga

Jamón 2 tajadas 60 Pavo Como señalado anteriormente, para cada nutriente en estudio es necesario considerar un nº de repeticiones de la encuesta con el objetivo de poder pesquisar la intravaribillidad que se observa en la ingesta individual. Por ejemplo, en la figura 2 que se encuentra a continuación se detalla el nº de días o registros necesarios para estimar la ingesta de determinados nutrientes y no nutrientes con una precisión de un 10%. Figura 2. Consumo habitual. Número de días necesarios para la pesquisa de determinados macro y micronutrientes.

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En la práctica clínica, el R24H es extensamente utilizado. Es importante considerar las limitaciones del método al momento de extrapolar sus resultados. En el caso del tratamiento del paciente obeso, la utilización de un único R24H podrá estar llevando a una subestimación de su ingesta habitual, caso que suele suceder habitualmente en se tratando de este tipo de paciente. Lo ideal es tener el R24H solamente cómo una referencia en se tratando del paciente obeso, cuando se utiliza solamente un único recordatorio. Recordatorio de 24 Horas de Pasos Múltiples (R24HPM). El método de Recordatorio de 24 horas de Pasos Múltiples (R24HPM) fue desarrollado por el Departamento de Agricultura de Estados Unidos (USDA) con el objetivo de mejorar la precisión de los datos recopilados con la aplicación de la encuesta de recordatorio de 24 horas. En él, la aplicación de la encuesta de R24H sufre una serie de variaciones que permiten precisar de mejor forma la ingesta. A modo general el esquema que se utiliza en su aplicación es el que se detalla a continuación:

1. Listado de los alimentos consumidos

- Listado de todos los alimentos consumidos en el día - No hay un orden para el listado - Especificar el período de 24 horas (media noche a media noche por ejemplo) - Anotar un alimento por línea

2. Alimentos olvidados - Leer el listado anotado en el paso 1 al encuestado, identificando posibles alimentos olvidados - Leer una línea a la vez - Considerar tiempo para que el encuesta recuerde.

3. Horario y tiempo de comida

- Utilizar la codificación “tiempo de comida”. Ej: desayuno, almuerzo, cena, colación, etc. - Recordar actividades realizadas durante el día - Recordar alimentos y/o bebidas consumidos entre las

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actividades realizadas durante el día. - Sugerir algunas actividades cotidianas, con el objetivos de ayudar en e recuerdo

4. Detalles de los alimentos

- Nombre de los alimentos/preparaciones - Como fueron preparados - aceite agregado durante la preparación - aceite agregado adicionalmente a los alimentos - Con o sin hueso, piel - Congelado, cocido, crudo - Cantidad consumida

5. Repaso final - Revisar rápidamente el listado averiguando de que el encuestado no se olvide de nada - Revisar el listado una vez más.

Estudios de validación han demostrado que el R24HMP presenta una buena precisión en la estimación de la ingesta en sujetos normopeso, pero que son necesarias mayores investigaciones para evaluar su precisión en sujetos que presentan sobrepeso y/u obesidad. El mismo USDA ha desarrollado una versión automatizado del R24MP, la que está validada por diversos estudios de investigación publicados en prestigiosas revistas. Para mayores detalles, se puede acceder a estos informes a través de la página web del USDA. Otro punto relevante a considerar es que la aplicación del R24HMP considera la utilización de diversos tipos de materiales de apoyo para la determinación de las porciones de alimentos consumidos como es el caso de los atlas fotográficos de porciones de alimentos, modelos tridimensinales de alimentos, modelos bidimensionales de las porciones consumidas, etc. Al final de este módulo ahondaremos un poco más en la utilización de estos accesorios tan útiles para la mejor determinación de las cantidades consumidas. 2.3.6B Encuesta de Tendencia de Consumo de Alimentos (ETCA) /Frecuencia de Consumo de Alimentos (EFCA) La ETCA tiene como objetivo pesquisar la frecuencia con que un alimento o un grupo de alimentos es consumida durante un determinado período de tiempo y originalmente fue diseñada solamente para entregar información cualitativa respecto al consumo. Con la adición de la estimación de las porciones de alimentos, fue posible el diseño de cuestionarios semi-cuantitativos y cuantitativos, los cuales posibilitaron además de la entrega de la información cualitativa, estimar la cantidad ingerida de cada alimento, lo que a su vez, posibilita la estimación de ingesta de macro, micro y no nutrientes. Actualmente hay distintos modelos de cuestionarios diseñados para las ETCA. Pueden ser basados en un listado extenso de todas las posibilidades de alimentos consumidos por la población en estudio, o contener solamente algunos alimentos o grupos de alimentos que puedan contestar a los objetivos planteados en la investigación. Otra posibilidad es la utilización de los formularios abiertos, los cuales contienen solamente el nombre de los grupos de alimentos y dónde el desglose del grupo estará en total relación con la destreza del encuestador en la pesquisa de los alimentos consumidos en el período de tiempo de referencia.

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Al diseñar el instrumento, el investigador deberá tener claro cual es el período de tiempo que abarcará la ETCA. Este podrá ser de 1 semana, quincena, mes, año…. Tener claros los objetivos de la aplicación de la encuesta es fundamental para que el método pueda contestar las preguntas planteadas en la investigación. Independiente del tipo de formulario seleccionado para la ETCA es importante considerar en el método el registro del ESQUEMA DE ALIMENTACIÓN HABITUAL del sujeto. Este consta de una breve identificación de los tiempos de comida y los principales alimentos y preparaciones consumidos habitualmente en cada uno de ellos, sin cuantificarlos. Se considera que este esquema sirve como una guía para el encuestador al momento de aplicar la encuesta de frecuencia. Habitualmente la ETCA es utilizada en estudios epidemiológicos para evaluar las asociaciones entre hábitos alimentarios y distintas enfermedades. A continuación se presenta un resumen con las principales características de los métodos R24H y ETCA.

Características de las Encuestas Alimentarias

Características Encuesta de Recordatorio de

24 horas Encuesta de Tendencia de Consumo

Generales Se basa en un interrogatorio muy detallado sobre el consumo de alimentos del día anterior.

Se basa en el interrogatorio sobre la frecuencia y cantidad consumida de una lista de alimentos durante un tiempo definido (último mes, año etc.)

Ventajas • Se basa mínimamente en la memoria.

• Tiempo de administración breve.

• No se modifican los patrones alimentarios.

• Varios días proporcionan información de los patrones alimentarios.

El encuestado no necesita saber leer y escribir.

• Proporciona información sobre la ingesta habitual.

• Permite estudiar las relaciones entre dieta y enfermedad en estudios epidemiológicos..

• El encuestado no necesita saber leer y escribir.

Desventajas • Tiende a subvalorar las ingestas

• Se necesitan varios días para obtener datos confiables, en especial de alimentos de consumo poco frecuente.

• Requiere entrevistadores expertos.

• Es difícil calcular el tamaño de las porciones.

• Tiende a sobrestimar las ingestas • Se basa en la memoria en forma

importante. • Un número excesivo de alimentos

rutiniza las respuestas. • Requiere entrevistadores expertos. • Es difícil calcular el tamaño de las

porciones

Aplicación; Alimentación habitual de grandes grupos de población Estudios de

Pueden ser usadas una encuesta de recordatorio de 24 horas, cuidando que exista una adecuada representación de todos los días de la semana y una muestra representativa de la población en estudio

Se aconseja el uso de encuestas de tendencia de consumo El uso de encuestas de tendencia de

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población en riesgo Alimentación habitual individual Estudios del consumo promedio de alimentos

Para determinar la proporción de población en riesgo de inadecuadas ingestas de energía y/o nutrientes específicos, se sugiere usar varias encuestas de recordatorio de 24 horas, en cada persona seleccionada para el estudio. El número de días depende de las variaciones diarias que pueden esperarse del nutriente en estudio. Se sugiere, el recordatorio de 24 horas. El número de días dependerá de las variaciones diarias esperadas para los nutrientes en estudio. Son útiles las encuestas de recordatorio de 24 horas, siempre que se estudie un número importante de personas y estén representados todos los días de la semana.

consumo, es aconsejable ya que se obtiene información retrospectiva de un periodo de tiempo más amplio. Las encuestas tendencias de consumo son muy útiles para conocer la alimentación habitual. Se pueden usar encuestas de tendencia de consumo cuantificadas

Cuando el método es utilizado con el rigor que lo requiere, se transforma en una de las mejores herramientas para pesquisar los hábitos alimentarios del paciente obeso, ya que permite la visualización de los hábitos en un período de tiempo más largo. El tipo de formulario utilizado no interfiere en la exactitud de la información obtenida, y si la destreza del encuestador.

Para analizar los formularios de las encuestas alimentarias utilizadas en el estudio EPIC (European Prospective Investigation of Cancer), verificar el link:

http://www.srl.cam.ac.uk/epic/nutmethod/

Para analizar el formulario de frecuencia utilizado en el National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES), acceda al link;

http://www.cdc.gov/nchs/nhanes/measuring_guides_dri/measuringguides02.htm

Para evaluar la frecuencia de consumo de alimentos y/o de grupos de alimentos, se utiliza un tipo de formulario denominado “simples”. Un ejemplo es el que representa a continuación:

EPIC: European Investigation of Cancer En él se consideran solamente las frecuencias de consumo de los alimentos sin cuantificarlos. En una variación de dicho tipo de formulario encontramos la encuesta de frecuencia de consumo semi cuantificada. Esta modalidad implica que,

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la cantidad consumida a ser pesquisada se encuentra previamente pre-definida. Por ejemplo, al indagar por el consumo de leche en la última semana, la pregunta es: “consumió en la última semana 1 taza, ½ taza, ¼ taza, 1/8 de taza de leche?”. Un ejemplo de este tipo de formulario puede ser observado a continuación.

En Chile frecuentemente se utilizan en los estudios de investigación formularios que pesquisan tanto la frecuencia de consumo de determinados alimentos como la cantidad consumida. Es la encuesta de frecuencia de consumo cuantificada. Pueden ser identificados en este caso dos tipos de formularios: abierto y cerrado. En el tipo de formulario denominado abierto, son nombrados los grupos de alimentos en el formulario y cabe al encuestador informar al encuestado los alimentos que forman parte de los grupos. En el formulario se realiza solamente el registro de los alimentos que fueran consumidos en el período de referencia, los que posteriormente tendrán pesquisados su frecuencia de consumo y la cantidad consumida por vez. A continuación se presenta un ejemplo de cuestionario de ETCA, formulario abierto:

ENCUESTA ALIMENTARIA DE FRECUENCIA DE CONSUMO

NOMBRE ENCUESTADO: Nº Identificación:

NOMBRE ENCUESTADOR: FECHA: ____/______/______

ESQUEMA DE ALIMENTACION HABITUAL

DESAYUNO:

ALMUERZO

ONCE:

ONCE/COMIDA:

COMIDA:

COLACIONES:

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ALIMENTOS FRECUENCIA CANTIDAD/VEZ

medida g/cc CANTIDAD T/M día

OBSERVACIONES

Cereales

Frutas

Verduras

Carnes

Lácteos

Aceites

Azucares

Otros

Para el registro de la información es importante considerar:

1. El registro adecuado del nombre del encuestado y su nº de identificación. 2. El registro del nombre del encuestador, con la fecha en la cual se realiza la

entrevista. 3. Esquema de alimentación habitual. Como señalado anteriormente, este

deberá contener solamente un pequeño listado de los alimentos/preparaciones habitualmente consumidos en cada tiempo de comida, sin cuantificar. Ejemplo: Desayuno: LECHE CON CAFÉ + PAN CON MANTEQUILLA. Almuerzo: ENSALADA + GUISO VERDURAS + CARNE+ PAN+ JUGO+ POSTRE (FRUTA).

4. 1ª columna � deberán ser listados los alimentos consumidos habitualmente

en cada uno de los grupos, sin inducir a las respuestas. Situar el individuo en el período de tiempo que abarca la encuesta. Por ejemplo: “Durante la última semana, ¿cuales frutas usted consumió?”. Es aconsejable en cada grupo citar algunos alimentos que puedan representarlo, como por ejemplo: “ hacen parte del grupo de los cereales alimentos como el PAN, PASTAS, CHOCLO, PAPAS, LEGUMINOSAS FRESCAS…”, para que el sujeto pueda ubicarse en el contexto de la encuesta.

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5. 2ª columna � en esta columna se registran las frecuencias de consumo de cada uno de los alimentos listados en la 1ª columna. Deberán ser registrados en función de su consumo semanal, quincena, mensual o anual de acuerdo con el período de tiempo considerado en la encuesta. Ejemplo: 1 vez/semana; 3 veces/quincena, etc.

6. 3ª columna � se realiza el registro de la cantidad habitual consumida por

vez. En algunos formularios, es habitual agregar una columna para el registro de la información en medidas caseras y posteriormente su transformación a unidades del sistema métrico. En nuestro ejemplo estas informaciones deberán ser registradas en la misma columna.

7. 4ª columna � Cantidad término medio día (T/M día). Se obtiene por la

multiplicación de la frecuencia registrada en la 2ª columna por la cifra obtenida de la traducción de la medida casera por vez y dividida por la frecuencia. Si el consumo fue semanal se dividirá por 7, si el consumo fue quincenal será por 15. Ejemplo: consumo de carne 3 veces a la semana un bistec regular: la operación es 100 (peso estimado del bistec)*3 (nº de veces que consume)/7 (unidad de tiempo: semana)= 43 g. Este registro no deberá ser realizado delante del entrevistado. Verificar las observaciones realizadas para el registro de la 5ª columna del R24H.

8. 5ª columna � En las observaciones deberán ser registradas todos los

detalles relevantes a la identificación del alimento. Verificar la descripción de la misma columna utilizada en el R24H.

En el caso de la encuesta de frecuencia de consumo cuantificada con formulario cerrado, se identifican los grupos de alimentos así como todos los alimentos que pertenecen a este grupo. El encuestado debe preguntar por cada uno de los alimentos que se encuentran listados. Frecuentemente varios autores son categóricos en definir que el listado de alimentos no debería ser demasiado exhaustivo para no causar un agotamiento en el encuestado y por ende obtener respuestas poco confiables. Se sugiere un número de de alimentos que varíe alrededor de los 150. A continuación se presenta un fragmento de un cuestionario de frecuencia de consumo cuantificado cerrado.

ENCUESTA ALIMENTARIA NOMBRE ENCUESTADO FECHA.......................

ESQUEMA DE ALIMENTACION HABITUAL

DESAYUNO...................................................................................................................

ALMUERZO.....................................................................................................................

ONCE.......................................................................................................................................

ONCE/COMIDA.......................................................................................................................

COMIDA.........................................................................................................................................

COLACIONES.............................................................................................................................

ALIMENTOS FRECUENCIA CANTIDAD POR VEZ CANTIDAD

OBSERVACIONES medida g/cc T/M día

Leche

polvo: e-s-d

líquida: e-s-d

Yogurt

Postres leche

Queso

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Quesillo

Queso chacra

Carne deVacuno

molida

bistec

guiso

cazuela

2.3.7 Otros métodos de determinación de la ingesta alimentaria 2.3.7 A Métodos de Registro 2.3.7 A.1 Registro gráfico (RG) El método de RG es muy similar al R24H en lo que se refiere a la construcción de su formulario. La gran diferencia está centrada en la capacitación que deberá realizar el encuestador al encuestado para que este sea capaz de registrar por sí solo y de forma fidedigna la alimentación consumida en el período de tiempo determinado por los objetivos del estudio. Este podrá ser de 3 días, 5 días, 7 días… Un cuestionario de RG SIEMPRE deberá ser acompañado de un pequeño instructivo de orientación al sujeto que realizará el registro. Ejemplo de un instructivo:

INSTRUCCIONES DE LLENADO DEL FORMULARIO

IMPORTANTE: Anote con el máximo de detalle todos los alimentos y bebidas consumidos. Se comienza anotando la hora en que fue realizado el primer alimento del día. En la columna MINUTA se anota el tipo de comida y en la columna INGREDIENTES se anota todo lo que contiene la comida. Por último se anota la cantidad de cada ingrediente en medidas caseras. • Todo consumo líquido se expresa en tazas, vasos, latas, botellas etc, describiendo el

tamaño de éstas. Por ejemplo: 1 taza regular (200 cc.), o 1 taza tipo tazón (350cc.); 1 vaso whiskero, o 1 vaso vinero, etc; 1 lata de bebida gaseosa: Coca-Cola • Se expresan en unidades, los alimentos que así lo permiten, teniendo cuidado de

agregar el máximo de detalle que nos permitirá conocer el tipo de alimento y calcular los tamaños: Fruta : 1 manzana grande, regular o chica; Pan : 1 marraqueta (con o sin miga) , 1 rebanada pan de molde regular (tipo Ideal) o 1 rebanada pan integral, 1 hallulla especial, etc.; Yogurt: 1 yogurt diet, 1 yogurt americano, 1 yogurt con frutas, etc.

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Agregar la marca comercial y/o el peso del envase; Carnes: 1 bistec regular (del tamaño de la palma de una mano), 1 vienesa de pavo, cerdo o pollo, 1 tuto largo de pollo con o sin cuero, 1 presa de pescado (reineta) regular al horno

No olvide anotar el aceite empleado en las preparaciones, el tipo de pan, el azúcar o las bebidas consumidas (refrescos, jugo en polvo). Anote si el alimento es cocido, frito, asado, etc.

A continuación se presenta un ejemplo de formulario de Registro Gráfico:

Registro Gráfico de la Alimentación

Nombre: No. Identificación:

Nombre responsable por la encuesta: Día de semana/Fecha: Lu Ma Mi Ju Vi Sa Do _____/______/________

Hora Minuta

(alimento o preparaciones)

Ingredientes Cantidad

medidas caseras Cantidad gr.total

Observaciones

Para el llenado del formulario, el sujeto deberá ser instruido a completar la información de la forma más detallada posible y no llenar la columna Cantidad medidas caseras. Esta deberá ser completada por el encuestador. Las principales ventajas y desventajas del método pueden ser resumidas de acuerdo a la tabla que se presenta:

Registro Gráfico de la Alimentación Ventajas Desventajas

� Los registros de diferentes días a través de un año proporcionan información acerca de los patrones de consumo. � La omisión de alimentos es mínima.

� El encuestado debe saber leer y escribir. � Es esencial la cooperación de los encuestados. � Sobrerrepresentación de individuos de mejor nivel educacional. � Por períodos muy largos se afectan los índices de respuesta. � Necesitan supervisión constante

En la práctica clínica el método de registro gráfico es de gran utilidad. Solicitar que el paciente realice el registro de su alimentación diario en un cuaderno posibilita que el mismo mejore la percepción real de su ingesta de alimentos, permitiendo que la intervención se realice a partir de un consenso entre el profesional y el paciente en lo que se refiere a los cambios que deberán ser introducidos en la ingesta alimentaria durante y después del tratamiento. Este registro podrá ser realizado diariamente durante todo el período de tratamiento o en los 7 días anteriores a cada consulta/control. El mejor protocolo a seguir deberá ser determinado de común acuerdo con el paciente. Lo importante es

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que, a cada control sea realizado un análisis de la información entregada por el paciente, fijándose principalmente en los horarios en que se realizan las comidas, las cantidades ingeridas y la calidad de los productos/preparaciones. Otro punto importante es la retroalimentación con el paciente con relación al aporte nutricional (principalmente de energía y macronutrientes) de las encuestas de registro realizadas y por ende la verificación de su adecuación de acuerdo a la prescripción dietética. Generalmente la tendencia es considera que la pesquisa de la ingesta utilizando el método del RG termina cuando el encuesta entrega el formulario, lo que es un gran error. Al recibir el formulario con los datos registrados, el encuestador debe realizar una entrevista con el encuesta con la finalidad de revisar las anotaciones y complementar los datos faltantes. Por ejemplo en las preparaciones es importante realizar el desglose de los ingredientes utilizados cuando es posible o por ejemplo precisar la ingesta de sal y aceite. 2.3.7 A.2 Registro por pesada (RPP) El RPP es uno de los métodos más precisos en la estimación de la ingesta alimentaria. Generalmente es el método más apropiado para ser utilizado cuando los datos de ingesta serán correlacionados con biomarcadores o en los estudios de balance. Debe ser acompañado de un registro gráfico de los alimentos/preparaciones consumidas. El RPP puede ser realizado por el mismo sujeto o por un encuestador, ambos debidamente entrenados. En la fase de llenado del RG se utiliza el mismo procedimiento citado anteriormente (Verificar ítem Registro Gráfico). Realizado el RG, el próximo paso será pesar/medir TODOS los alimentos/preparaciones que serán consumidos por el sujeto. Posteriormente se procede a pesar/medir TODOS los restos dejados por el sujeto, en el caso de que no haya ingerido por completo los alimentos/preparaciones seleccionados. Por lo tanto, la cantidad final será determinada por la cantidad registrada antes de iniciada la ingesta – la cantidad (resto) dejada en el recipiente. Se deberá dar especial énfasis en la cuantificación de los ingredientes utilizados en las preparaciones. Además se deberá contar con instrumentos de medición (pesas, vasos graduados, etc) lo más precisos posible. Las principales ventajas y desventajas del método de RPP se encuentran descritas a continuación:

Registro por Pesada de la Alimentación Ventajas Desventajas

� Las cantidades de los alimentos son exactas

� La omisión de alimentos es mínima � El uso de múltiples días permite medir la ingesta habitual

� Son mas largas y costosas que los métodos por interrogatorio. � Se requiere personal especializado � Se necesitan balanzas y recipientes graduados � Deben ser complementadas por otros métodos, para la recolección de datos acerca del consumo de alimentos fuera del hogar/institución

En la práctica clínica el RPP es poco factible de ser utilizado, debido a su elevado costo en la aplicación. Además, es necesario el completo comprometimiento del

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encuesta en realizar el pesaje de todos los alimentos consumido en el día, lo que conlleva a contar por ejemplo con una pesa portátil 2.3.7 A.3 Registro por observación directa (RPOD)

El método del RPOD utiliza la misma metodología del RG. Sin embargo, al contrario del anterior, el registro de la información se realiza por un observador/encuestador debidamente entrenado. Una de las formas de que la observación no ejerza influencia en la ingesta del sujeto es la utilización de pantallas o vidrios con visión unidireccional, en el caso de que el estudio se realice en una institución. En este caso, solamente el observador podrá tener contacto visual con el sujeto. Para obtener la información de alimentos consumidos fuera del hogar o de la institución se utiliza la aplicación de un método de registro gráfico o de interrogatorio (R24H o TCA) juntamente con el RPOD.

Las principales ventajas y desventajas del método son:

Registro por Observación Directa de la Alimentación Ventajas Desventajas

� El uso de múltiples días permite medir la ingesta habitual

� Es difícil la recolección de datos de los alimentos consumidos fuera del hogar � Los hábitos de consumo pueden ser modificados por la simples presencia del observador

En la práctica clínica el RPOD es poco factible de ser utilizado, debido a su elevado costo en la aplicación. 2.3.7 A.4 Historia dietaria/alimetaria (HD). El método de la HD fue desarrollado inicialmente en 1947 con el objetivo de estimar la ingesta de alimentos durante largos períodos de tiempo (sobre 1 mes). Inicialmente, la HD constaba de 3 fases:

1ª � entrevista acerca de los patrones alimentarios habituales del sujeto. Esta información contenía detalles acerca de la frecuencia de consumo y tamaño de las porciones usualmente consumidas. 2ª � consistía en un cuestionario de frecuencia de consumo de alimentos específicos. Se utilizaba para corroborar los datos obtenidos en la 1ª fase. Actualmente se pude utilizar un R24H en esta fase. 3ª � en esta etapa los sujetos registraban su ingesta durante un período de tres días. Actualmente esta etapa del método es omitida.

Se estima que para su aplicación se requiere de aproximadamente 2 horas por sujeto entrevistado, lo que lo convierte en un método de difícil utilización. Las principales ventajas y desventajas de la HD son:

Historia Dietaria de la Alimentación Ventajas Desventajas

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� Permite obtener un patrón descriptivo de la ingesta usual en el pasado mas representativo que el entregado por otros métodos

� Elimina las variaciones intraindivuales de la alimentación.

� Considera las variaciones estacionales

� Util para estudios longitudinales Proporciona información sobre patrones alimentarios previos al inicio de un estudio prospectivo

� Requiere de nutricionistas altamente entrenados para aplicarla. Los resultados dependen de la destreza de los encuestadores

� Depende de la memoria del individuo y por lo tanto es difícil precisar el período de recuerdo

� Requiere de un lapso de tiempo prolongado para su aplicación(1 a 2 horas)

� Sobreestima la ingesta, al compararlas con la información obtenida por registros

� Alto costo de análisis, ya que los datos deben ser chequeados, codificados e incorporados apropiadamente

En la práctica clínica la HD es poco factible de ser utilizado, debido al largo tiempo que requiere para su aplicación. 2.3.7 A.4 Análisis de Porción Duplicada (APD) En este método, la alimentación diaria es proporcionada al sujeto durante un determinado período de tiempo. Cada preparación/alimento se encuentra en duplicado. Una de las partes se entrega al sujeto para su consumo y la otra se destina al análisis de su composición química con la utilización de métodos bromatológicos. La verificación de la cantidad consumida se realiza a través de los mismos procedimientos utilizados en el método del Registro por Pesada. Sus principales ventajas y desventajas son:

Análisis de Porción Duplicada Ventajas Desventajas

� Es altamente precisa en investigaciones metabólicas

� Permite un análisis químico directo � Útil para validar otros métodos en los cuales la composición de los alimentos es incompleta

� Buena para individuos con alimentación inusual

� La ingesta puede ser alterada � Es un método caro � Requiere de un largo período de tiempo para la obtención de los resultados.

En la práctica clínica el APD es poco factible de ser utilizado, debido a su elevado costo en la aplicación y análisis de la información.

3. Herramientas importantes como apoyo para la realización de las encuestas alimentarias.

Para mejorar la calidad de los datos obtenidos en las encuestas alimentarias pueden ser utilizadas algunas herramientas muy prácticas.

Por ejemplo, durante el proceso de la entrevista y para mejorar la precisión en la recolección de la información podemos utilizar diversos tipos de utensilios culinarios para apoyar en la determinación de las cantidades consumidas. El ideal es que el entrevistador pueda contar con un set de platos de distintos

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tamaños, como también un set de vasos y tazones.

Una sugerencia: con un marcador permanente identifique en los vasos los volúmenes que habitualmente utilizamos en la prescripción u orientación de la ingesta de líquidos (ejemplo: 100 cc, 200cc). En el caso de los platos, realizar marcaciones que puedan orientar respecto a la proporción de cada grupo de alimento en el mismo. Esto facilitará al paciente el seguir correctamente las orientaciones.

Otra alternativa útil es la utilización de modelos tridimensionales de alimentos como los modelos de silicona.

Para la realización del registro de la información, actualmente cada vez son más utilizados equipos computacionales que permiten el ingreso de los datos pesquisados directamente en los softwares que realizan el cálculo del aporte nutricional, como por ejemplo los notebooks, netbooks, pda, pocket pc...

El uso de modelos fotográficos de alimentos ha sido señalado como una importante herramienta a utilizar al momento de la realización de la encuesta alimentaria. Son los denominados “atlas fotográficos de porciones de alimentos”. En distintos países se han formulado atlas, los que consideran los alimentos así como las principales preparaciones habitualmente consumidas por la población.

Recientemente se han publicado diversas mitologías orientadas a la utilización de las fotografias en tiempo real como apoyo a la estimación de la ingesta, principalmente orientada a precisar de mejor manera la ingesta utilizándose el método de registro gráfico o autoregistro. En él el sujeto realiza la toma fotográfica del alimento antes de consumirlo y después de consumirlo, desatacando los residuos. Esta técnica apoya a la estimación real de las cantidades en medidas y por ende mejora la estimación de las cantidades en medidas del sistema métrico. Para mayores informaciones respecto a los métodos que utilizan apoyos de imagen

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digital, se sugiere consultar el volumen publicado en la revista Journal of American Dietetics Association (volume 110, issue 1, pages 1-152, january 2010)

4. Aporte nutricional

Como paso intermedio, es necesario calcular el aporte nutricional de las encuestas alimentarias. Este proceso puede ser realizado manualmente, utilizándose tablas de composición química de alimentos o a través de la utilización de softwares específicos como por ejemplo el USDA Food Search for Windows, Food Procesor, Sofnut o Planut.

Lo importante es tener en consideración la confiabilidad de la información entregada. El eje central en la obtención del aporte nutricional radica en la tabla de composición química de alimentos que se utiliza o que alimenta los distintos softwares que se encuentran en el mercado. Esta debe ser construida a través de la utilización de metodologías analíticas validadas, o en el caso de la recopilación de datos debe considera una metodología rigurosa para la selección de los alimentos que la compondrán. En general casi todos los países cuentan con tablas nacionales de composición química de alimentos. Sin embargo, algunas son ampliamente utilizadas en estudios de investigación debido a la robustez de su información. Este es el caso de la tabla del Departamento de Agricultura de Estados Unidos (USDA). Actualmente cuenta con la información detallada de aproximadamente 7500 alimentos, la que puede ser accedida a través de un sofware gratuito descargable desde la propia pagina web del USA. Para obtener información de los alimentos regionales de Latinoamérica y el Caribe se puede consultar la página web de la Red Latinoamericana de Composición Química de Alimentos (Latinfoods).

5. Análisis de la información obtenida a partir de las encuestas alimentarias.

5.1 Validez y reproducibilidad.

El análisis de los datos obtenidos a partir de la aplicación de las encuestas alimentarias es la etapa final en el proceso de la pesquisa de la ingesta alimentaria. Antes de iniciar esta etapa discutiremos un paso previo muy importante al momento de la planificación del uso de encuestas alimentarias en estudios de investigación: la reproducibilidad y la validez del método elegido.

Por reproducibilidad se entiende la obtención de resultados semejantes cuando un método se aplica bajo las mismas condiciones. La reproducibilidad de las encuestas alimentarias generalmente se pesquisa con la repetición de la aplicación del método en los mismo sujetos en distintos intervalos de tiempo Idealmente este intervalo debería variar entre 4 y 8 semanas, cuidando para que la segunda medición no sea influenciada por la primera. Las posibles variaciones en la estacionalidad y por ende la disponibilidad de los alimentos para el consumo de la población deben ser consideradas al momento de determinar la reproducibilidad.

Debido a algunas características que son inherentes a cada método, algunos presentan mayor reproducibidad que otros. En el caso del R24H aplicado en repetidas oportunidades es importante considerar la alternancia de los días de la semana. Es decir, la repetición debe considera la aplicación del R24H en días de la semana y también en los días festivos. El registro por pesada es considerado uno de los métodos con mejor precisión y se estima que su reproducibilidad puede ser

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obtenida en forma adecuada con la repetición del método por 7 días, aunque la utilización de períodos más cortos (ej. 5 días) también es aceptada.

En el caso de la encuesta de frecuencia de consumo, la reproducibilidad puede estar afectada por las variaciones propias de la ingesta en el caso de alimentos de consumo muy poco habitual. Sin embargo varios estudios han encontrado correlaciones que varían de r=0,5-0,8 al momento de analizar la reproducibilidad de la encuesta de frecuencia repetida en más de una oportunidad.

La validez corresponde al grado en que una encuesta logra determinar lo que realmente se quiere determinar. Para determinar la validez de una encuesta alimentaria En general el método se contrasta con otro que entregue una mayor precisión (método de referencia o gold standard). En los estudios de validación es importante considerar que el método de referencia debe ser aplicados en las mismas condiciones que el método de prueba y en un espacio de tiempo tal que no permita ningún tipo de sesgo entre una aplicación y otra. En general se considera el método de registro por pesada como u buen método de referencia por ejemplo para la encuesta de frecuencia de consumo de alimentos. O la encuesta de registro gráfico para los recordatorios de 24 horas alternados en días de la semana y fines de semana.

Otra forma de validar la encuesta alimentaria es la utilización de biomarcadores, esto es, la determinación en muestras biológicas de nutrientes y/o nutrientes o de sus metabolitos. En el caso de utilizara biomarcadores de ingesta es esencial conocer el metabolismo del compuesto a analizar, su vida media, cuales serían las mejores muestras biológicas a considerar...A modo de ejemplo, la utilización de la determinación en ayunas de polifenoles y/o sus metabolitos en plasma y/o suero generalmente no arroja los resultados esperados. La razón es que la mayoría de estos compuestos presenta una vida media muy corta, por lo tanto, son más factibles de encontrarse circulando entre las 2 y 6 horas pos ingesta.

5.2 Análisis de datos.

En el análisis de los datos resultantes de las encuestas alimentarias, podemos utilizar diversas estrategias:

Aporte de macro y micronutrientes

Aporte de no nutrientes

Tiempos de comida

Intervalo de tiempo entre una comida y otra

Frecuencia de consumo de alimentos

Cantidades de alimentos consumidos en medidas caseras

Cantidades de alimentos en unidades del sistema métrico

Tipos de alimentos consumidos (in natura, industrializados)

Etc, etc, etc...

También es posible construir índices para evaluar la calidad de la alimentación. En la literatura se encuentran citados diversos índices, sin embrago el más utilizado es el propuesto por el Departamento de Agricultura de Estados Unidos, el Healthy Eating Index (HEI). El HEI evalúa la calidad de la alimentación a través de la

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construcción de distintas la que finalmente entregan una información global de la calidad de la alimentación. Como siempre, qué método utilizar para el análisis de la información...todo dependerá de los objetivos del estudio! Para evaluar si el consumo se encuentra de acuerdo a las recomendaciones de ingesta, se sugiere analizar las adecuaciones de cada nutriente seleccionado. Para esto se recomienda utilizar las referencias del Dietary Reference Intakes (DRIs).

6. LIMITACIONES Las principales limitaciones relacionadas a la aplicación de las encuestas alimentarias en las distintas etapas del ciclo vital, tienen relación directa con el tipo de método utilizado y el sujeto a la cual se le aplica. Por lo tanto es imprescindible considera aspectos como:

Capacidad de entregar la información en forma autónoma (niños muy

pequeños, adultos mayores, compromiso de conciencia...)

Nivel de alfabetización, alfabetización, nivel de comprensión (niños, adultos

de bajo nivel socio económico, adultos mayores...)

Enfermedades preexistentes que impliquen cambios en las conductas

alimentarias (trastornos de la alimentación en jóvenes, alergias alimentarías

en niños y/o adultos...)

Etapas Fisiol.+ógicas que implican cambios en las conductas alimentarias

(embarazo, etapas de crecimiento en el niño y adolescente...

Etc, etc, etc...

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS BÁSICAS

� Gibson RS. Principles of Nutritional Assessment. Oxford University Press,

2005. 2ª ed. New York

� Jury G.,Urteaga C., Taibo M. Porciones de Intercambio y composición

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química de los alimentos de la Pirámide Alimentaria chilena. INTA-

Departamento de Nutrición, Facultad de Medicina. Universidad de Chile.

1997

� Gattaz Z V. Guía de la Composición nutricional de alimentos naturales, de la

industria y preparaciones chilenas habituales. 1ª ed. Universidad de Chile.

INTA.

� Fisberg RM, Slater B, Marchioni DML, Martini LA. Inquéritos Alimentares.

Métodos e Bases Científicos. 1ª Ed. 2007. Manole. Barueri. Brasil.

� Urteaga C, Pinheiro AC. Investigación alimentaria: consideraciones practicas

para mejorar la confiabilidad de los datos. Rev. chil.Nutr 2003; 30(3):,

� Pinheiro AC, Atalah E. Propuesta de una metodología de análisis de la

calidad global de la alimentación Rev Méd Chile 2005; 133: 175-182

Observación: las demás referencias están insertas como hipervínculos en el

texto.