encuesta tifoidea.doc
TRANSCRIPT
-
7/24/2019 ENCUESTA TIFOIDEA.doc
1/4
ENCUESTA EPIDEMIOLGICA DE FIEBRE TIFOIDEA Y PARATIFOIDEA
Signos / SntomasDATOS CLNICOS
Fecha de inicio de los primeros sntomas:
Descripcin clnica:
Otros sntomas (Citar):
Complicaciones (citar):
DATOS DE FILIACIN DEL ENFERMO N SS:
Nombre y Apellidos: Historia:
Fecha nacimiento: Edad: Seo: Hombre !"#er
Domicilio: $ocalidad:
%el&'onos: !"nicipio:
Oc"pacin: !anip"lador de alimentos S NO
S NO N/CFiebreCe'alea
!alestar *eneral+radicardiaEsplenome*aliaEantema en troncoDiarrea
-
7/24/2019 ENCUESTA TIFOIDEA.doc
2/4
n*reso en Hospital: No S Fecha de hospitali,acin:
Centro: Ser-icio:
%ratamiento:
E-ol"cin: C"racin: Fallecimiento: .ortador: Fecha:
-
7/24/2019 ENCUESTA TIFOIDEA.doc
3/4
DATOS DE LABORATORIO
Confirmacin: Fecha y Germen aisladoCoprocultivo
emocultivo
Fecha de negativi!acin de coprocultivo "# muestras$
DATOS EPIDEMIOLGICOS
Caso:Espor/dico Asociado a brote
Sospechosoprobable Con'irmado
0ac"nacin antiti'oidea pre-ia: NO: S1: %ipo -ac"na:
Fecha -ac"nacin:
0ia#es o cambios de domicilio2 en las 3 4ltimas semanas: NO: S1:
Citar l"*ares:
Cons"mo de a*"a: 5ed de abastecimiento p4blico
F"ente p4blica
.o,o
Otros Citar:Dep"racin de a*"as resid"ales en la localidad: NO: S1:
Alimento slido o l6"ido sospechoso (-erd"ras cr"das2 marisco2 7777) in*erido en las 34ltimas semanas: (Citar alimento2 l"*ar de ad6"isicin y cons"mo):
Fecha de la declaracin:
!&dico 6"e declara el caso
-
7/24/2019 ENCUESTA TIFOIDEA.doc
4/4
Centro ce traba#o %'no:
!"nicipio: .ro-incia
DATOS DEL DECLARANTE