ENCUESTA MODIFICADA DE LAKE LOUISE

Fecha: _________________________ 1. Identificacin Nombres y apellidos: _______________________________________________________ Edad: ________aos Empresa: ________________________________________________________________ Residencia actual: _________________________________________________________ Lugar de trabajo: __________________________________________________________ Por cunto tiempo?: ________________________________________________________ 2. Experiencia previa en Gran Altitud S __ No __ Dnde? ________________________________________ Ao: ____________ Tipo de exposicin a Gran Altitud Geogrfica: Intermitente __ Permanente __ Espordica __ Altitud mxima a la cual ha estado usted (metros sobre nivel del mar) _________________ Lugar ______________________________________ Cunto tiempo _________________ ltimo ascenso a altitud: _____________________________________________________ Ao: _________ Altitud alcanzada: ____________ Tiempo permanencia: ____________ Lugar: ___________________________________________________________________ 3. Sntomas S __ No __ (Marque con un crculo el nmero que ms represente la intensidad de sus sntomas, si procede)

Otros sntomas (describir): __________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________ Requiri atencin mdica S __ No __ Requiri descenso S __ No __ Requiri hospitalizacin S __ No __ Hizo ascensos posteriores a esos sntomas? S __ No __ 4. Usa premedicacin (acetazolamida)? S __ No __

PROGRAMA DE HIPOBARIA - HIC