encuesta georeferenciacion
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CENTRO ANGELITOS POR SIEMPREFICHA DE INGRESO
Nombre del FT/PS/LOGO: ________________________________________ Fecha: _____________________
I. Datos Generales
Nombre y Apellidos: ______________________________________________________________
Sexo: M F Edad:
Nombre del padre o tutor: _________________________________________________________
Domicilio: ______________________________________________________________________
N° de teléfono: _______________________
II. Discapacidad
a) Problema o DX:_____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
b) Origen del problema
Congénita: Accidente: Enfermedad:
Otros: _____________________________
c) ¿Ha recibido algún tipo de atención?
Si: No:
Fisioterapia psicología logopedia
d) ¿Dónde?
Centro de Salud Pipitos Jinotepe Pipitos Diriamba
Angelitos por Siempre Hospital Masaya Hospital Jinotepe
Otros:______________________________________________________
Elaborado por estudiantes de fisioterapia.
¿Cada cuánto asiste al servicio?
1 vez a la semana 2 veces a la semana otros: _________________
3 veces a la semana diario
¿En qué horario le gustaría recibir la atención en el centro angelitos por siempre?
8 - 9 2 – 3 Por la Mañana 9 – 10 Por la Tarde 3_4 10 - 11 4 - 5
11_12
¿Tipo de atención que se le brindara en el Centro?
Fisioterapia Manualidades Psicología Lenguaje Otros ______________________________________
¿Toma algún medicamento?
Si no
Nombre del medicamento: _____________________________________
III. Datos de Escolaridad
¿Está integrado a alguna escuela?
Si: No: porque: _______________________________________
¿A qué escuela asiste?
Escuela Especial Escuela Regular Pre-escolar comunitaria
Nombre del Centro Escolar: ______________________________________________________
Horario: por la mañana Por la Tarde
¿Qué grado cursa?
___________________________________________
Observación:
Elaborado por estudiantes de fisioterapia.