7/26/2019 Encuesta de Morbilidad

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PROGRAMA DE PREVENCIN DE PATOLOGIAS OSTEOMUSCULARESENCUESTA DE MORBILIDAD SENTIDA DE TRANSTORNOS OSTEOMUSCULARES

Agradecemos el que esta encuesta sea contestada en su totalidad, de un modo claro y sincero. Sus

resultados nos facilitarn estudiar las posibles alternativas para mejorar las condiciones laborales.

Nombre: _____________________________________________ Cdula: ______________________

Fecha: _____/_____/_____ Edad (Aos cumplidos):_______ Seccin: _____________________

Oficio actual: ______________________________ Tiempo en el oficio (Aos): ___________________

Peso (Kg.):_______________________________ Estatura (cm): ____________________________

1. Ha sufrido alguna vez de problemas (Sntoma) en:Su columna cervical (Cuello) SI ( ) NO ( )

Su columna dorsolumbar (Cintura) SI ( ) NO ( )

Sus hombros SI ( ) NO ( )

Sus brazos y/o antebrazos SI ( ) NO ( )

Sus manos SI ( ) NO ( )

Sus miembros inferiores SI ( ) NO ( )

En caso afirmativo:

2. Cuntos episodios ha sufrido?

1 ( ) 2 ( ) 3 ( )

3. Hace cunto fue el primer episodio?

____________________________________________________________________________________

El ltimo episodio: fue hace cundo? _____________________________________________________

4. Qu lo produjo? _______________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

5. Con qu se mejora? ____________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

6. Con qu se empeora? __________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

7. Describa los principales sntomas: __________________________________________________

____________________________________________________________________________________

8. Ha requerido evaluacin mdica? SI ( ) NO ( )

En caso de afirmativo: Con quen?

Mdico general ( ) Reumatlogo ( ) Fisiatra ( )

Ortopedista ( ) Fisioterapeuta ( ) Neurlogo ( )

Otro ( ) Cul? _______________________________

9.

Requiri ayudas diagnsticas?

Rayos X SI ( ) NO ( )

Electromiografa SI ( ) NO ( )

Otros exmenes SI ( ) NO ( )

Cules?: _________________________________________________________________________

10. Diagnstico(s) final(es): __________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

7/26/2019 Encuesta de Morbilidad

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11. Recibi tratamiento? SI ( ) NO ( )

En caso afirmativo, Qu tipo de tratamiento recibi?: ________________________________________

____________________________________________________________________________________

12. Recibi incapacidad? SI ( ) NO ( )

En caso afirmativo, Por cuntos das?

1 a 3 das ( ) 4 a 15 das ( ) Ms de 15 das ( )

Cuntas veces ha sido incapacitado por el mismo problema? __________________________________

13. La enfermedad le produjo secuelas? SI ( ) NO ( )

En caso afirmativo, Cules han sido las secuelas?: __________________________________________

____________________________________________________________________________________

14. Seale el nmero de tiempo que permanece en las siguientes posiciones durante su jornada laboral:

Sentado _______%

De pie _______%

Acostado _______%

En cuclillas _______%

Caminando _______%

15. Cmo considera los movimientos que realiza durante la jornada de trabajo?

Cmodos ( ) Incmodos ( )

Fatigantes ( ) No fatigantes ( )

Por qu?: __________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

Cmo considera el tipo de cargas que manipula?

Livianas (Menor de 25 Kg. en hombre y 12.5 Kg. en mujeres) ( )

Moderadas (Iguale a 25 Kg. en hombre y 12.5 Kg. en mujeres) ( )

Pesadas (Mayor de 25 Kg. en hombre y 12.5 Kg. en mujeres) ( )Muy pesadas (Mayor a 50 Kg. en hombre y 25 Kg. en mujeres) ( )

16. Identifica actualmente en su puesto de trabajo alguna condicin ergonmica desfavorable?

SI ( ) NO ( )

En caso afirmativo, seale cul:

Teclado ( ) Altura plano de trabajo ( ) Silla ( )

Manejo de cargas ( ) Posturas inadecuadas ( ) Movimiento repetitivos ( )

17. Usted, Ha sido remitido a su EPS por mdico de la empresa? SI ( ) NO ( )

En caso afirmativo,

Recibi consulta por parte de la EPS? SI ( ) NO ( )

Recibi tratamiento por parte de la EPS? SI ( ) NO ( )

Firma del trabajador: ______________________________.

MUCHAS GRACIAS POR SU COLABORACIN