encuentro regional del cono sur de apal 22 al 25 abril de ... · (x curso intensivo-interactivo de...
TRANSCRIPT
Viernes 25 abril 2009
de 14.30 a 16.30 hs.
Sala Vélez Sársfield
SHERATON HOTEL
MAR DEL PLATA
Julio Moizeszowicz Director Docente
F. de Docencia e Investigación Psicofarmacológica (FundoPsi), Ex Profesor de Salud Mental Facultad de Medicina (UBA)
¿Se puede lograr la adherencia
en el Trastorno Bipolar?
S I M
P O
S I O
“Optimización de recursos: Dual, Bipolar, Esquizofrenia”
XXV Congreso Argentino de Psiquiatría “La Salud Mental: Un problema de Salud Pública.
Crisis en la Prevención, el Diagnóstico, y la Terapéutica”
Encuentro Regional del Cono Sur de APAL
22 al 25 abril de 2009 - Sheraton Hotel - Mar del Plata
Con el auspicio de la Asociación
Mundial de Psiquiatría
Co-organizado con la Asociación de
Psiquiatras de Neuquén
Definición.
Adherencia.
Factores asociados a la mala
adherencia.
Consecuencias del
incumplimiento terapéutico.
Estrategias terapéuticas para
mejorar la adherencia.
OBJETIVOS
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
TRASTORNO
BIPOLAR
Definición. 1 |
Sabaté, 2003; De Geest & Sabaté, 2003; Myers & Midence, 1998
Cumplimiento
Grado en el que el paciente cumple las
instrucciones y sigue las prescripciones
del profesional de la salud.
Adherencia
Actitud colaboradora y compromiso
voluntario por parte del paciente con el
objetivo de conseguir el resultado
terapéutico deseado.
DETERMINANTES DE LA ADHERENCIA
• Duración
• Complejidad
• Gravedad
• Tiempo de evolución
• Tratamientos previos
• Características sociodemográficas
• Características personalidad
• Variables psicosociales
• Genértica
I
DETERMINANTES DE LA ADHERENCIA
• Tipo concreto de patología
• Perfil sintomatológico
• Dosificación
• Tipo de tratamiento
• Tolerabilidad - Toxicidad
¿Cuatro
por día
Todos los
días? y …
¿adiós a
mis altas
y bajas?
...si
las
toma.
..
II
Sabate et al., 2003; Kaplan and Sadock 2007; Demyteare et al., 2000; Lacro et al., 2002; Rubio et al., 2003
FALTA DE ADHERENCIA EN CLINICA MÉDICA
Asma
Trastorno Personalidad
Epilepsia
Hipertensión
Trast. Médico Crónico
Diabetes
60 - 80 %
75 %
60 %
50 - 60 %
50 %
20 - 50 %
Olanzapina (n:330)
Perfenazina (n:257)
Risperidona (n:333)
Quetiapina (n:329)
Ziprasidona (n:183)
ABANDONO DE TRATAMIENTO
ATÍPICOS vs. CONVENCIONAL (Análisis de Kaplan-Meier)
1.0
0.8
0.6
0.4
0.2
0
0 3 6 9 12 15 18
PROPORCIÓN DE PAC. SIN EVENTOS Cualquier causa
2006
MESES
Enfermedad de Darier:
Autosómica dominante
(queratización
tegumentaria patológica)
AA AA
AA AA AA AA
Adherencia en el Trastorno Bipolar
2 |
MALA ADHERENCIA AL TRATAMIENTO
SEGÚN PSIQUIATRAS Y PACIENTES
En un estudio realizado, mediante
cuestionarios ad-hoc a:
Los psiquiatras, en
general, infravaloran
el problema y la
magnitud del
cumplimiento.
131 Psiquiatras
Mala adherencia 6 %
34 % no toman 1 o más dosis en los últimos 10 días
20 % olvidan toda la dosis de un día, al menos 1/10 días
2,5 % olvidan todas las dosis durante 10 días
Baldessarini et al., 2008
79%: TB-I 21%: TB-II
429 pacientes TB (62% mujeres)
Mala adherencia 34%
Elevadas tasas de incumplimiento en TB
Lingam & Scott, 2002
Perlich, 2004
Keck et al., 1996 (mes previo hospitalización)
Rango diferentes estudios: 20 - 66 %
41 %
42 %
64 %
Mantere et al., 2008
CAPACIDAD DE DETECTAR
SÍNTOMAS PRODRÓMICOS
Enseñar a los pacientes a detectar los
síntomas prodrómicos de descompensación
es importante
En un estudio realizado con 191 pacientes con TB I y II
- 45% de TB I
- 50.0% de TB II
Tardaron 30 días en avisar de sus síntomas
“......La velocidad mental se
vuelve demasiado rápida
y abrumadora, y una
increíble confusión
sustituye a la claridad... la
locura esculpe su propia
realidad”...
Resiliencia
Capacidad para hacer frente
a la adversidad de la vida,
adaptarse recuperarse,
superarla e inclusive ser
transformado por ella y
resultar favorecido
Factores asociados a
la mala adherencia. 3 |
• Falta de insight
• Comorbilidad con Trastornos de personalidad
• Gravedad de la psicopatología (psicosis)
IDENTIFICACIÓN FACTORES
DE MALA ADHERENCIA
• Abuso de
sustancias
• “Homeless”
I
IDENTIFICACIÓN FACTORES
DE MALA ADHERENCIA
II
• Edad joven
• Single (solteros, separados)
• Raza no caucásica
• Efectos secundarios
• Problemas en la alianza terapéutica
Baldessarini et al., 2008
OTROS FACTORES ASOCIADOS A LA MALA ADHERENCIA
§Comorbilidad con TOC
§Dependencia alcohol
§No remisión completa actual
§Efectos secundarios anticolinérgicos
§Manía o hipomanía reciente
§Quejas cognitivas por tratamiento
§Efectos secundarios como queja prioritaria
§Alto número de síntomas afectivos
§Edad joven
7,24
4,89
4,12
3,84
2,77
2,59
1,90
1.10
1.03
0,034
0,001
0,007
0,013
0,046
0,012
0,009
0,004
0,003
OR Valor p
Colom et al., 2000
Mala adherencia en en pacientes eutímicos
Adherencia al tratamiento en pacientes
bipolares eutímicos (n: 200)
Buena 60 %
Mala (13 %)
Parcial 27 %
40% de los pacientes
Bipolares eutímicos no
presentaron buena
adherencia
Estabilizadores: Litio y Anticonvulsivantes
49 % con mala adherencia
Efectividad tratamiento escasa o nula
Adherencia Completa
(54,1%)
Adherencia Parcial
(24,5%)
Adherencia Nula
(21,4%)
Mala adherencia en pacientes medicados (vía oral)
Sajatovic, “Self reported medicacion...” Psychiatric Services 2006; 57: 56-62
Antipsicóticos (vía oral)
A. Parcial (21,8%)
A. Nula (28,7%)
50,5 % con mala adherencia
Menores de 60 años
A. Completa (49,5%)
A. Completa (61%)
A. Parcial (19%)
A. Nula (20%)
Mayores de 60 años
39 % con mala adherencia
Mala adherencia en pacientes medicados
Consecuencias del
incumplimiento
terapéutico en TB
4 |
Adherencia en el Trastorno Bipolar
CONSECUENCIAS DE LA
FALTA DE ADHERENCIA
§ Recaída
§ Rehospitalización
§ Peor evolución
§ Comorbilidad
§ Suicidios
§ Deterioro cognitivo
§ Pérdida de eficacia de los tratamientos
Aspectos clínicos
Scott & Pope, 2002
CONSECUENCIAS DE LA MALA ADHERENCIA
Recaídas: Rehospitalización
1.0
0.9
0.8
0.7
0.6
0.5
0.4
0.3
0.2
0.1
TA
SA
AC
UM
ULA
TIV
A
RECAÍDAS: TIEMPO PARA SER REHOSPITALIZADOS (DIAS)
0 100 200 300 400 500
Buena adherencia
Mala Adherencia
1
Moorhead et al., 2007
CONSECUENCIAS DE LA MALA ADHERENCIA Funcionalidad cognitiva y adherencia al tto. en TB
3
Regiones de pérdida de materia gris, superiores en bipolares que en controles.
El gradiente de color representa el
valor del estadístico T
Pacientes bipolares mostraron
disminución
en la densidad de hipocampo, fusiforme
y sustancia cerebelosa en cuatro años,
14
12
10
8
6
4
2
0
0
2 6 4 8 10
Control
Bipolar
GANGLIOS BASALES EN TB
Pacientes bipolares mostraron
diferencias en los ganglios de la
base (estriado) en comparación con
normales
“Imaging basal ganglia function“, Brooks, J Anatomy 2000;196: 543-554
Movimientos nuevos de dedos de la mano
Núcleo Caudado DLPFC (Dorsal Prefrontal Cortex)
Incororación de nuevos movimientos (dedos): activación loop cortico-subcortical (ganglios de la base)
Movimientos ya conocidos: activación frontal (se toca una tecla ante nuevos estímulos)
RM
N e
sp
ec
tro
sc
óp
ica
Movimientos conocidos de dedos de la mano
Martinez-Aran et al., 2007
Pacientes eutímicos bipolares (n=77)
CONSECUENCIAS DE LA MALA ADHERENCIA
Memoria verbal y funcionalidad 3
CVLT FREE DELAYED RECALL
0 16 14 12 10 8 6 4 2
100
30
90
80
70
60
50
40
GLOBAL ASSESSMENT OF
FUNCTIONING (GAF)
Correlación entre
función cognitiva y
funcionamiento
psicosocial:
A mayor deterioro
cognitivo, peor
funcionamiento, y
viceversa
1American Psychiatric Association. DSM-IV-TR. 2000; 2González-Pinto et al., 2006
RIESGO DE SUICIDIO EN PACIENTES
CON TB-I ADHERENCIA A LARGO PLAZO, EN
TRATAMIENTO CON LITIO2
Aproximadamente del 10% al 15%
de los pacientes con Trastorno Bipolar
no tratados llevan a cabo el suicidio1
CONSECUENCIAS DE LA MALA ADHERENCIA
Riesgo de suicidio 5
Intento de Suicidio antes del tto.
Baja adherencia al tratamiento
Más episodios depresivos
Edad joven
13,9
10,8
1,30
1,06
0,006
0,016
0,038
0,048
OR Valor p
Estrategias terapéuticas
para mejorar adherencia
en TB. 5 |
Adherencia en el Trastorno Bipolar
PREGUNTA Resultados de la encuesta a 600 psiquiatras. (X Curso Intensivo-Interactivo de Psicofarmacología Clínica)
2000
Tener una menor incidencia de efectos secundarios extrapiramidales.
2
Ser potentes antagonistas de los receptores D4.
3
No producir hiperprolactinemia. 4
Ser simultáneamente agonista 5-HT2 y bloqueantes D2.
5
www.fundopsi.com.ar
Tener una estructura química similar. 1
Señale cuál de la siguiente característica
define un Antipsicótico Atípico:
RESPUESTA Resultados de la encuesta a 600 psiquiatras. (X Curso Intensivo-Interactivo de Psicofarmacología Clínica)
2000
Tener una menor incidencia de efectos secundarios extrapiramidales.
2
Ser potentes antagonistas de los receptores D4.
3
No producir hiperprolactinemia. 4
www.fundopsi.com.ar
Tener una estructura química similar. 1
Señale cuál de la siguiente característica
define un Antipsicótico Atípico:
75,9 %
20,2 %
3 %
0,9 %
2 Tener una menor incidencia de efectos secundarios extrapiramidales.
Ser simultáneamente agonista 5-HT2 y bloqueantes D2.
5 5
Bloqueo de DA2 por AA
Efecto antimaníaco
Ocupació
n D
2 (
%)
100
80
60
40
20
0
0 50 100 150 200 250
Concentración sérica AA
Extrapiramid.
Haloperidol
AA
“A Positron Emission Tomography study...”Kapur, 2000; 57: 553-559; Mamo, “A differnet effect of ...”, A J Psychiatry 2007; 164: 1411-1417
Ocupació
n 5
-HT2 (
%) 100
80
60
40
20
0
0 50 100 150 200 250 300
Concentración sérica del AA
5-HT2a
Bloqueo 5-HT2 DA (en c. frontal: e. antidepresivo)
“A Positron Emission Tomography study...”Kapur, 2000; 57: 553-559; Mamo, “A differnet effect of ...”, A J Psychiatry 2007; 164: 1411-1417
0 100 200 300 400 500
0,2
0,4
0,6
0,8
1,0
Control p = 0.044
% P
AC
IEN
TE
S E
N R
EM
ISIÓ
N
Reinares et al., 2008
Tiempo hasta la próxima recaída con familiares en
terapia de psicoeducación
Psicoeducación
TIEMPO
La psicoeducación familiar permite prevenir
recaídas en los pacientes, especialmente de tipo maníaco
430 Bipolares (seguidos de 1997-2000, Serv.
de Veteranos)
MEDIDAS PSICOFARMACOLÓGICAS
Falta de adhesión al tratamiento fueron: edad
menor, minorías étnicas, drogadicción y
personas sin hogar.
51,9 % se adhirió completamente a las
medicaciones antipsicóticas (más con abuso de
sustancias y PTSD).
90 días
24 %
22 %
A. Convencionales
A. Atípicos
180 días
14 %
20 %
+270 días
44 %
40 %
Sajatovic, “Self reported medicacion...” Psychiatric Services 2006; 57: 56-62
0 16 SEMANAS 52 68
ESTABILIZACIÓN PREVENCIÓN DE LA RECAÍDA
PRE
TRATAMIENTO
(n:313)
SIN REMISIÓN (n:70)
Open Ri LD + TU
DOBLE CIEGO / PREVENCIÓN DE RECAÍDA (n:139)
Risperidona Iny. LD + TU vs.
Placebo + TU Risperidona
Iny. LD (25 - 37,5 -
50 mg
2 semanas) + TU
FASE
ABIERTA
(n:275)
Risperidona Inyectable LD + Tratamiento Usual
Vs.
Placebo + Tratamiento Usual
Macfadden, “ Adjunctive Risperidone lon-acting inyectable is effective in delaying relapse...”
Poster C. Internationale Nuero-Psychopharmacologicum, 2008 Annual Meeting, Munich, Germany
Macfadden, “ Adjunctive Risperidone lon-acting inyectable is effective in delaying relapse...”
Poster C. Internationale Nuero-Psychopharmacologicum, 2008 Annual Meeting, Munich, Germany
Bipolar (%) Tipo I Tipo II
Edad de comienzo años (DS)
Nº episodios (últimos 12 meses)
Episodio más reciente (%) Depresivo Maníaco Mixto Hipomaníaco
Tiempo transcurrido del episodio más reciente (semanas)
90,3 9,7
28.2(8,4)
5,6
40,3 44,4 6,9 8,3
7,1
88,1 11,9
25,2 (9,0)
5,3
23,9 58,2 6,0 11,9
7,1
Fase Doble Ciego
Ri-LD+TU (n=72)
Placebo+TU (n=67)
Risperidona Inyectable LD + Tratamiento Usual
Vs.
Placebo + Tratamiento Usual
Fase Doble Ciego
Ri-LD+TU (n=72)
Placebo+TU (n=67)
Risperidona Inyectable LD + Tratamiento Usual
Vs.
Placebo + Tratamiento Usual
Medicaciones
Ninguna
1 Medicación
2 Medicaciones
3 Medicaciones
Estabilizadores del ánimo
Antidepresivos
6%
49%
33%
12%
90%
31%
3%
52%
36%
10%
95%
20%
Macfadden, “ Adjunctive Risperidone lon-acting inyectable is effective in delaying relapse...”
Poster C. Internationale Nuero-Psychopharmacologicum, 2008 Annual Meeting, Munich, Germany
0
2
4
6
8
10
14
12
0 4 8 12 16 22 28 34 42 48 54 60 68
SEMANAS
PU
NTA
JE
DE
LA
E.
DE
YO
UN
G
Fase abierta Fase doble ciego
Placebo + Tto Usual (n:65)
Risperidona Iny. LD + Tto Usual (n:68)
**
*
*
**
** **
Risperidona Inyectable LD + Tratamiento Usual
Vs.
Placebo + Tratamiento Usual
Macfadden, “ Adjunctive Risperidone lon-acting inyectable is effective in delaying relapse...”
Poster C. Internationale Nuero-Psychopharmacologicum, 2008 Annual Meeting, Munich, Germany
Macfadden, “ Adjunctive Risperidone lon-acting inyectable is effective in delaying relapse...”
Poster C. Internationale Nuero-Psychopharmacologicum, 2008 Annual Meeting, Munich, Germany
SEMANAS
PR
OP
OR
CIO
N D
E P
AC
IEN
TE
S
SIN
RE
CA
IDA
0 6 12 18 26 32 38 44 52
1,0
0,8
0,6
0,4
0,2
0,0
Placebo + Tto. Usual (n:67)
(n:68)
Risperidona Iny. LD +
Tratamiento Usual
Risperidona Inyectable LD + Tratamiento Usual
Vs.
Placebo + Tratamiento Usual
Risperidona Inyectable LD + Tratamiento Usual
Vs.
Placebo + Tratamiento Usual
% de
Recaída
Risperidona Iny. LD
+ Trat. Usual
Placebo
+ Trat. Usual
TOTAL 22 % 48 %
Manía
Depresión
Mixto
7 %
12 %
3 %
21 %
21 %
6 %
23,6%
19,4%
11,1%
6,9%
6,9%
16,4%
23,9%
6%
1,5%
0%
Macfadden, “ Adjunctive Risperidone lon-acting inyectable is effective in delaying relapse...”
Poster C. Internationale Nuero-Psychopharmacologicum, 2008 Annual Meeting, Munich, Germany
Efectos
secundarios
Risperidona Iny. LD
+Tratamiento Usual
72 pac. (%)
Placebo
+Tratamiento Usual
67 pac. (%)
Risperidona Inyectable LD + Tratamiento Usual
Vs.
Placebo + Tratamiento Usual
Temblores
Insomnio
Rigidez muscular
Aumento de peso
Hipoquinesia
Macfadden, “ Adjunctive Risperidone lon-acting inyectable is effective in delaying relapse...”
Poster C. Internationale Nuero-Psychopharmacologicum, 2008 Annual Meeting, Munich, Germany
Risperidona Inyectable LD + Tratamiento Usual
Efectos
secundarios
Risperidona Iny. LD
+Tratamiento Usual
72 pac. (%)
Temblores
Insomnio
Rigidez muscular
Aumento de peso
Hipoquinesia
23,6%
19,4%
11,1%
6,9%
6,9%
Efectos
terapéuticos
a largo plazo
• Mejor adherencia
• Menores recaídas
• Mejor calidad
de vida
n: 29
n: 21 a 2 años
Basal
Históri
co
Risperidona
Inyectable LD
(12- 36 meses)
p <
Hospitalizacion/paciente 2.24 1 < 0.006
Tiempo de hospitalización (días) 46 15 < 0.001
Tiempo a recaída (días) 262 527 < 0.0001
Intentos suicidas 24% 17% < 0,688
Episodios
hetero-agresividad
76% 28% < 0.0001
Risperidona inyectable
de Duración Prolongada
Pacientes con
mala adherencia
Pacientes con
parcial adherencia
Pacientes con
factores de riesgo
de cumplimiento
13
%
27%
60% Pacientes
Eutímicos
Vieta, E.:“A long term prospective study on the
outcome of bipolar ...”,
World J Biological Psychiatry 2008; 9 (3): 219-224
Conclusiones
¿ Se puede lograr la adherencia
en el Trastorno Bipolar ?
C O N C L U S I O N E S
La falta de conciencia de enfermedad y/o de
necesidad de tratamiento es un hecho
frecuente en los pacientes bipolares, que
producen una mala adherencia al tratamiento.
El cumplimiento inadecuado tiene
repercusiones importantes: recaídas,
hospitalizaciones, deterioro cognitivo, suicidio,
deterioro familiar, social y laboral.
I
Es recomendable implementar medidas
terapéuticas a mejorar la adherencia
(psicoeducativas y psicofarmacológicas).
¿ Se puede lograr la adherencia
en el Trastorno Bipolar ?
C O N C L U S I O N E S
El uso de un antipsicótico inyectable de
larga duración presenta una ventana para la
mejoría en el largo plazo.
II
Viernes 25 abril 2009
de 14.30 a 16.30 hs.
Sala Vélez Sársfield
SHERATON HOTEL
MAR DEL PLATA
Julio Moizeszowicz Director Docente
F. de Docencia e Investigación Psicofarmacológica (FundoPsi), Ex Profesor de Salud Mental Facultad de Medicina (UBA)
S I M
P O
S I O
“Optimización de recursos: Dual, Bipolar, Esquizofrenia”
XXV Congreso Argentino de Psiquiatría “La Salud Mental: Un problema de Salud Pública.
Crisis en la Prevención, el Diagnóstico, y la Terapéutica”
Encuentro Regional del Cono Sur de APAL
22 al 25 abril de 2009 - Sheraton Hotel - Mar del Plata
Con el auspicio de la Asociación
Mundial de Psiquiatría
Co-organizado con la Asociación de
Psiquiatras de Neuquén
MUCHAS GRACIAS