encefalopatia hepática

Encefalopatia Hepática

Copyright, 1997 © Dale Carnegie & Associates, Inc.

H.E.

Se refere ao complexo neurológico e de distúrbios

comportamentais que acomete pessoas e animais, pela

presença de doenças hepáticas adquiridas, mas já em estágios avançados ou pela presença de

shunt vascular no sistema porta-cava.

Condições que podem desencadear a HE

• Doenças hepáticas compensadas• Azotemia• Constipação• Anestésicos ou sedativos• Sangramentos gastrointestinais• Hipocalemia• Alcalose • Refeições com muita proteína

Amônia sempre foi a vilã, e tem uma parcela de culpa, mas seu mecanismo de

ação exata na encefalopatia é desconhecida.

Outras substâncias envolvidas são os Mercaptans, Ác. Graxos de Cadeia curta, Fenóis, Sais Biliares e outras moléculas.

As alterações no metabolismo de aminoácidos ocorre em outras hepatopatias

sem a disfunção cerebral. ( Metionina).

O que leva aos sintomas neurológicos ??

• Provavelmente é Multifatorial - 4 teorias– Amônia e outras toxinas– Modificações no metabolismo de

neurotransmissores: aminoácidos-aromáticos– Alterações em neurotransmissores: GABA e

glutamato– Aumento nas concentrações de substâncias

endógenas similares a benzodiazepinicos

Outros fatores:

• Falta de um fator de proteção do SNC

• Depressão da energia cerebral

• Falsos neurotransmissores: Tiramine, Octopamine e Triptofano

• Alterações nas barreiras hemato-cefálicas

Gatos

• Eles podem ter HE por deficiências nutricionais de Arginina.

• Por se apresentar em Lipidose Hepática ( também por redução dos níveis séricos de Arginina ) - suplementar

Alterações histopatológicas no SNC:

• Polimicrocavitações na mielina - estado esponjoso - em vários níveis, especialmente o córtex.

• Pode envolver outras porções como tálamos, hipotálamos e cápsula interna.

• Degeneração neuronal isquêmica.

• Formação de vacúolos

Portanto ...

Apesar de origem desconhecida a HE deve ser tratada de uma

forma precisa, agressiva e apropriada.

É reversível !

As causas da Encefalopatia Hepática

• Shunt Porto Sistêmico

• Falência Hepática Aguda

• Falência Hepática Crônica

• Deficiência enzimática no ciclo da Uréia

Shunt Porto Sistêmico

• Consiste em uma comunicação direta do sistema vascular venoso com o sistema porta, fazendo com

que o sangue vindo das alças intestinais dê a volta no fígado.

Podendo ser intra ou extra-hepático, congênito ou adquirido.

Esta comunicação vai causar, principalmente, a diminuição na

conversão de ácido úrico em alantoina

Além de diminuir a conversão de amônia em uréia

Tipos de Shunt Porto Sistêmico

• Congênito:• mais comum

• anormalidade embrionária dos vasos

• acomete 1 vaso intra ou extra-hepático

• Adquirido:• menos freqüente

• secundário a uma hipertensão portal, que leva a fibrose e cirrose crônica

• múltiplos vasos

Diagnóstico

• Anamnese:• Histórico detalhado do quadro clínico, das

freqüências, das coincidências.

• Raças predispostas ( Schnauzer, York, Cairn Terrier, Old English Sheepdog, Maltês, Shitzu, Dachshund, Irish Wolfhound )

• Idade do animal

Sintomas:

• São intermitentes:– freqüentemente poucas horas após a refeição– Anorexia, Depressão, Perda de peso, PU/PD,

ascite– podem ter intolerância a drogas– sintomas neurológicos, que ocorre em 95%

dos casos

Sintomas Neurológicos:

• Alterações de comportamento

• Alterações de personalidade

• Vocalização inapropriada

• Agressão• Agitação

• Compressão da cabeça

• Ataxia• Andar em círculos• Prostração intensa• e até cegueira,

convulsões, mioclonias, torpor, coma e morte

Exames laboratoriais:

# Níveis séricos de Amônia > 95mg/dl em jejum, nem sempre presente,em cães, 88%, mas observados em 100% dos gatos.

# Níveis séricos de Uréia reduzidos; hipoproteinemia; hipoalbuminemia ( pouco freqüente em gatos ); hipoglobulinemia e discreta hipocolesterolemia

# Ácidos Biliares aumentados, # Ácidos Biliares aumentados, principalmente níveis pós-prandiais; ALT e principalmente níveis pós-prandiais; ALT e AST normais ou pouco aumentados, 2 a 3 AST normais ou pouco aumentados, 2 a 3 vezes; vezes;

# Urinálise apresenta hipostenúria ( pela # Urinálise apresenta hipostenúria ( pela redução da Uréia ), presença de Cristais de redução da Uréia ), presença de Cristais de Biurato de Amônia ( combinação do Ác.. Biurato de Amônia ( combinação do Ác.. Úrico com amônia ), geralmente antes dos 3 Úrico com amônia ), geralmente antes dos 3 anos de idade, bilirrubinúria moderada.anos de idade, bilirrubinúria moderada.

Exames Subsidiários:

# Ultrassonografia Abdominal: pode revelar um fígado menor, com ajuda do Doppler pode se localizar às vezes o shunt extra-hepático

# Cintilografia: comparando as curvas do radioisótopo no coração e no SNC podemos verificar a presença do shunt e seu grau de importância.

• # Radiografia simples nada revela, porém a utilização de contrastes aplicados diretamente na veia mesentérica vão revelar o exato ponto do shunt. A maior dificuldade é que isso depende de uma cirurgia, pois a aplicação é intracavitária. Necessitando de um ambiente estéril para tal prática e que ao mesmo tempo se faça a radiografia. Isto é muito usado na hora da cirurgia, pois o animal já anestesiado é operado no ato.

• # Biópsia aspirativa e Histopatológico podem revelar ácinos hepáticos menores, com um menor número de ramos venosos portais e hiperplasia arteriolar. Cuidados com problemas de coagulação, com o fragmento ( formol, HE,PSA, coloração especial )

– Agulha fina– Biópsia percuânea– “Keyhole”– Laparotomia


Shunt Porto SistêmicoFalência Hepática AgudaFalência Hepática CrônicaDeficiência enzimática no ciclo da Uréia

Falência Hepática Aguda

• Acomete animais de qualquer idade

• Pode envolver processos:– Tóxicos, incluindo drogas– Traumáticos– Comprometimento vascular (ruptura biliar,

etc. )– infeccioso

• Secundários a problemas sistêmicos

Sintomas são inespecíficos

• Depressão

• Anorexia e letargia

• Vômitos, diarréias

• PU/PD, sangramentos e H.E.

• Sempre de forma fulminante

Exame Clínico:

• Perda de peso

• Ascite

• Icterícia

• Febre

• Dor abdominal

• Maioria das vezes nem isso

Caracterizado por:

de ALT Hipoproteinemia da Uréia

BilirubinaTotal

Hipoalbuminemia Tempo decoagulação

FA variável Hipocolesteronemia

Hipoglicemia

Amôniasérica

Cristais deBiurato deAmônia

Acidosbiliares totais

Exames Subsidiários:

• # Ultrassonográfica demonstra alterações de ecotextura ?

• # Radiologicamente o fígado na maioria das vezes se encontra de tamanho normal ou aumentado, exceto na necrose hepática

• # Biópsia hepática: pode determinar a causa e diferenciar agudo do crônico, mas com problemas de coagulação é contra-indicado.

Insuficiência Hepática Crônica

• Normalmente animais mais velhos, mas não é regra !!– Hepatite– Cirrose– Neoplasia hepática ou metástase– PSS adquirido - Hipertensão portal– Toxicidade por drogas

Sinais Clínicos

• Perda de peso

• Depressão

• Anorexia

• Sintomas Gastrointestinais

• PU/PD

• PSS pode desenvolver

Diagnóstico• # Exames bioquímicos: ALT 10 x mais em

ocasiões inflamatórias; 5 x mais em colestase intra-hépatica; hipoalbuminemia; hiperglobulinemia; anemia leve não regenerativa

– Líquido Ascítico: quando presente será um transudado ou transudato modificado.

• # Ultrassonográfico: fígado menor, formação de vasos colaterais ao sistema portosistêmico

# Radiografia: fígado diminuído# Radiografia: fígado diminuído

# Citologia ou Biopsia Hepática: sempre # Citologia ou Biopsia Hepática: sempre contra-indicada nos casos que apresentam contra-indicada nos casos que apresentam distúrbios de coagulação, mais freqüentes distúrbios de coagulação, mais freqüentes na IHC. O fígado se apresenta pequeno e na IHC. O fígado se apresenta pequeno e nodular, pela fibrose e cirrose, com regiões nodular, pela fibrose e cirrose, com regiões de necrose de hepatócitos.de necrose de hepatócitos.

Deficiência enzimática no ciclo da Uréia

• Animais com menos de um ano ( Beagle e G.Retriever), muito raro.

• Terão hiperamoninemia sem evidências de destruição hepatocelular, biópsia hepática revela um fígado normal.

• Sem sinais de PSS, descartado pela cintilografia porta-retal e pela portografia mesentérica

• Devemos também diferenciar da Displasia Microvascular Hepática

Tratamento:

- Independente da causa a Encefalopatia Hepática (H.E.) é similar, pois sempre envolve a porção do prosencéfalo, tendo sintomas mais moderados ou

não.

Tratamento emergencial:

• Fluidoterapia tentando evitar a utilização de drogas, principalmente benzodiazepínicos, pode se usar qualquer fluido, mas preferencialmente Glicosado, pois já ajuda na hipoglicemia. Acertar o equilíbrio ácido-base ( c/ ressalvas ) e equilíbrio eletrolítico, sempre que possível

• Lavagem intestinal.

• Antibióticos:

– Metronidazole 8mg/kg/VO/BID– Neomicina 20mg/kg/VO/BID ou TI, para

controle da flora intestinal.

• Complicações:

Ascite e Edema

• Associados a hipoalbuminemia, a hipertensão portal e a retenção renal de sódio

• Tratamento com restrição de sódio, hipertónicas, prinicpalmente plasma, mas pode se usar as outras respeitando seus tempos de ação, quanto maior seu tempo melhor.

Coagulopatias e Anemia

• Atribuidos a CID, falência dos hepatócitos (falta de fatores de coagulação ) e deficiência de vitamina K

• Tratamento com vitaminal K nas próximas 48 a 72 horas nos casos de CID e falência de hepatócitos e imunosupressores nos casos de CID ( Azatioprina com cautela )

Úlceras Gastrointestinais• Devido a hipersecreção ácida, por problemas

circulatórios gasticos, secundários a hipertensão portal e teremos ainda uma menor renovação celular na mucosa ( turnouver ).

• Tratamento é importante controlando o sangramento → amônia no intestino.

• Sucralfato 40mg/kg/TID p/ cães e 250 a 500mg/TID/gato

• Famotidine e Nizatidine ( Cimetidina e Ranitidina inibem as enzimas microsomais )

Infecções e Endotoxemia

• Tem uma alta incidência e pioram em muito as injúrias hepáticas

• Antibióticos de eleição são os que tem eliminação renal: Cefalexinas, Penicilinas e até Aminoglicosideos ( nefrotóxico )

Falência Renal

• Pode ocorrer por problemas pré-renais que diminuem a circulação e a perfusão renal. Sendo importante também o controle da ascite e da hipoalbuminemia.

• Problemas renais pré-existentes, causados por infecções ( Leptospirose ) e toxinas (drogas de uso crônico, substratos biológicos )

Tratamento Cirúrgico:

• Só para os casos de PSS extra-hepático, seja ele adquirido (vasos múltiplos ) ou congênito ( vaso único ) ou intra-hepáticos, desde que localizados.

Anestesia:Anestesia: - Pré-anestésico: Meperidina 2 a - Pré-anestésico: Meperidina 2 a

4mg/kg/IM e Atropina 0,04 mg/kg.4mg/kg/IM e Atropina 0,04 mg/kg.

-Indução:-Indução: Oximorfina ( 0,1 a Oximorfina ( 0,1 a

0,2mg/kg/IV )0,2mg/kg/IV )

Ketamina ( 2 a 4mg/kg ) Ketamina ( 2 a 4mg/kg )

com Diazepan ( 0,2 a 0,4mg/kg )com Diazepan ( 0,2 a 0,4mg/kg )

Isofluorano ou Isofluorano ou

SevofluoranoSevofluorano

- Manutenção: Isofluorano ou - Manutenção: Isofluorano ou

SevofluoranoSevofluorano

Recomendado cuidar da hipotensão, se Recomendado cuidar da hipotensão, se

necessário pode se usar Dopamina ( 2,5 a necessário pode se usar Dopamina ( 2,5 a

5,0µg/kg/min ).5,0µg/kg/min ).

Intervensão cirurgica

- Maioria dos extra-hepáticos são - Maioria dos extra-hepáticos são V.Gastro-esplênicos ou V.Esplênicos V.Gastro-esplênicos ou V.Esplênicos terminando na V.Cava Caudal.terminando na V.Cava Caudal.- Faz-se a ligadura com o Anel - Faz-se a ligadura com o Anel Constritor Ameroide ou utilizando fio Constritor Ameroide ou utilizando fio de seda 2-0 ou 3-0, mas a ligadura não de seda 2-0 ou 3-0, mas a ligadura não deve ser apertada e deve ser deve ser apertada e deve ser localizada o mais próximo possível da localizada o mais próximo possível da V.Cava Caudal.V.Cava Caudal.- Procura-se outros vasos anômalos- Procura-se outros vasos anômalos

• - Se possível com cateter - Se possível com cateter mensurar a pressão portal, esta mensurar a pressão portal, esta pressão não pode ser maior que pressão não pode ser maior que 18mmHg, bem como a cianose 18mmHg, bem como a cianose dos orgãos deve ser evitada na dos orgãos deve ser evitada na hora da ligadura.hora da ligadura.

• - Depois de ligar, lavagem - Depois de ligar, lavagem cavitária com Sol. Salina morna e cavitária com Sol. Salina morna e manter Ampicilina por 2 semanas, manter Ampicilina por 2 semanas, tempo que podemos também ter tempo que podemos também ter complicações de congestão complicações de congestão esplênica e hipertensão portal.esplênica e hipertensão portal.

Tratamento Medicamentoso

• Lactulona: dissacarídeo sintético não absorvível:

– diminui pH do cólon

– diminui liberação de ions amônio

– aumenta o transito intestinal– diminui a proliferação bacteriana

– Antibiotico terapia: para diminuir mais ainda a proliferação de bactérias geradoras de amônia.

• Metronidazole

• Neomicina

Alimentação

– Proteínas de alto valor biológico e de fácil assimilação ou se possível alguns aminoácidos já prontos, evitando metionina ( ovo ), será necessário 2,11g de prot.. crua /kg/dia com 80% de digestibilidade.

– Carboidratos: importante fonte calórica que pode ser altamente digestível, assim como arroz e massas

Alimentação continuação ...– Fibras: devem ser restritas, diminuem a

palatabilidade, aumentam a proliferação bacteriana e aumentam a perda de nitrogênio.

– Vitaminas: neste caso temos um aumento na demanda, devido a diminuição na absorção, redução da síntese, estocagem e conversão. Importante suplementar com Vit. B necessidades diárias, Vit. C até 25mg/dia, Vit. E 500mg/dia e Vit. A máximo de 40.000UI/400kcal de alimento.

Alimentação continuação ...

– Minerais: Cobre pode lesar o fígado; Zinco é favorável, pois sua deficiência pode piorar os sintomas neurológicos; Sódio é necessário para palatabilidade, mas pode aumentar a hipertensão portal, 0,3 a 0,4g/1000kcal de alimento.

Key Point ...

• Fígado realiza aprox. 1500 funções bioquímicas essenciais

• Lembrar da capacidade de armazenamento, reserva funcional e poder de regeneração

• Doenças hepatobiliares são pouco freqüentes, mas com morbidade e mortalidade significante se não diagnosticado e tratado.

Key Point ...

• Metabolismo de drogas é mais lento e o retorno de anestesias também

• Albumina sérica não é específica para o fígado.

• Citologia e Histopatologia são diagnósticos definitivos

Obrigado !!!

Feliz Natal e um Próspero Ano Novo !!!

Edward

encefalopatia hepática

Documents