Encefalitis y Meningoencefalitis

Dra. ML Quezada

Encefalitis

Encefalitis se le denomina al proceso inflamatorio agudo que compromete en forma difusa el parénquima del SNC.

Esta involucra cerebro, cerebelo y tronco encefálico. Generalmente se acompaña de inflamación

meníngea por lo cual se le denomina también meningoencefalitis.

Su etiología es generalmente viral.

Epidemiología

Incidencia de 3.5 a 7.4 en 100.000 há ( EE.UU ) Afecta a todas las edades con una distribución de

61% entre 15 y 29 años y 14.3% en mayores de 50 años (HLC)

Es más común en niños (16 en 100.000 há.) También se observa mayor incidencia en pacientes

inmunodeprimidos Tiene distribución mundial Se presentan a lo largo del año, con prevalencia en

ciertas estaciones dependiendo la etiología.

Encefalitis viral Primaria: debido a la invasión directa y a la replicación

activa del agente etiológico en el cerebro, con destrucción de sustancia gris

Secundaria: ocurre posterior o en asociación a otra enfermedad infecciosa viral; o como complicación a la administración de ciertas vacunas. Se le denomina también encefalitis post o parainfecciosa. Su incidencia es desconocida, pero se cree que corresponde entre un 10 a un 15% de los casos de encefalitis. Se produciría secundaria a una desmielinización generalizada, mediada por mecanismos autoinmunes activados por la infección viral. Tiene buena evolución. Casos graves responden rápidamente a corticoides.

Etiología Herpes virusVHS tipo 1 y 2CMVVVZVEB

HHV 6

Enterovirus virus poliovirus coxsackie A y B

virus echo

Myxovirusvirus influenza A y Bvirus parotideo

virus sarampión

Arbovirus (endémicas)virus encef. Japonesavirus encef. De St. Louisvirus encef. Equina del este virus encef. Equina del oeste

Otros virusVIHadenovirusrubeolarabia

Patogénesis

Se describen 2 vías diferentes por medio de las cuales el virus alcanza el SNC

Vía hematógena: el virus llega al SNC durante la viremia

secundaria a la replicación viral en un órgano blanco

Vía neuronal: el virus es transportado desde la periferia al

SNC por dentro del axón en forma retrograda. También se ha demostrado este mecanismo a través del nervio olfatorio. ( VHS e influenza)

Patogénesis: histología La infección produce una reacción inflamatoria

perivascular, difusa o multifocal a nivel de la sustancia gris (vía hematogena).

Esta está costituida por inflamación de capilares y células endoteliales, siendo lo característico el compromiso a nivel de la unión entre sustancia blanca y gris.

Las neuronas muestran cambios degenerativos, destrucción, neuronofagia y necrosis tisular.

Se pueden observar cuerpos de inclusión intranuclear como en la infección por VHS, adenovirus, rabia (Negri) y CMV (inclusiones citomegálicas).

Manifestaciones clínicas Síntomas y signos inespecificos días previos a la aparición de los

síntomas neurológicos: Fiebre Compromiso de estado general cefalea mialgias síntomas de vía aérea superior El comienzo de los síntomas neurológicos es agudo y se puede

acompañar de síntomas de hipertensión endocraneana : nauseas y vómitos explosivos Lesión difusa del sistema nervioso: alteración de conciencia anomalias en conducta y lenguaje.

Lesiones neurológicas focales convulsiones mioclonias hemiparesia afasia Dependiendo del área comprometida se observaran otro tipo de

manifestaciones, como: hipertermia o poiquilotermia diabetes insípida SIADH parálisis flácida Ciertos virus tienen tropismo por determinadas áreas del cerebro

Manifestaciones por agente Herpes simple: focalización temporal (cambios personalidad) asociado a herpes simple mucocutaneo Varicela Zoster ataxia post varicela incidencia de 1 -2 por 10.000 casos Enterovirus rush maculopapular que compromete palmas y plantas CMV ppalmente. pacientes inmunodeprimidos letargia que evoluciona progresivamente al coma, apatia,

nistagmus y ataxia confusión y desorientación

Exámenes de laboratorio El LCR: liquido claro y transparente a presión normal o levemente elevada con aumento discreto de proteínas glucosa normal recuento de células entre 50 a 500 blancos de predominio

PMN en un comienzo luego varía a MN, al cabo de pocas horas de evolución.

Puede tener hasta 500 glóbulos rojos.

El EEG: característico en 2/3 de los casos de VHS, donde muestra complejos periódicos de ondas lentas En otras etiologías presenta alteraciones inespecíficas

Exámenes imagenológicos

TAC de cerebro: edema lesiones focales RNM: señal hiperintensa en T2 lesion de sustancia blanca (postinfecciosa) con captación de gadolineo (desmielinización) lesión de sustancia gris (primaria) difusa o multifocal o más sugerente en la unión de ambas

Exámenes etiológicos Reacción de polimerasa en cadena VHS tipo 1 y 2 Enterovirus (RT-PCR) VVZ CMV virus influenza Cultivo viral LCR, aspirado nasotraqueal y deposición (enterovirus) Serología IgM Ebstein Barr IgG HHV 6

Diagnóstico

Clínica sugerente Epidemiología

LCR alterado

TAC o RNM alterada

Confirmación etiológica

Biopsia cerebral

Diagnóstico diferencial

Infecciosas:absceso cerebral,empiema subdural,sífilislegionelosislisteriaTBC

| LymeCriptococotoxoplasmosis etc

No infecciosas:

AVE

neoplasia cerebral

síndrome de Reyè

LES

Behcet

hematoma subdural

encefalopatias tóxicas

etc

Tratamiento Es muy importante en estos paciente las medidas generales

y de soporte, ya que los pacientes pueden recuperarse después de prolongados periodos de tiempo.

1- Edema cerebral: adecuado manejo de fluidos(nunca sobrehidratar) Agentes hiperosmolares: manitol 1.0-1.5 g/Kg dosis de carga 0.25-0.5g/Kg cada 4 hrs. Furosemida : 0.5 mg/Kg/dosis (disminuye formación de LCR) Corticoides: Sólo cuando se halla descartado encefalitis

herpética, porque asceleran su diseminación.

2- Convulsiones: con fármacos anticonvulsivos habituales. Pueden ser de muy difícil manejo.

Fenitoina: en caso de poder usar la vía oral Dósis dependeran de la magnitud de las convulsiones

Fenobarbitalen caso de no poder usar vía oral

Diazepan:para tratar la crisis se debe usar endovenoso1/2 ampolla endovenosa en un comienzo

Tratamiento antiviral Su efectividad aún no ha sido bien establecida, excepto en la

encefalitis herpética donde su beneficio esta comprobado. Acyclovir: se utiliza para herpes simple y varicela Dosis 10.0- 12.5mg/Kg/dosis cada 8 hrs a adm. en forma EV a flujo lento por un mínimo de 1hr. Se excreta a nivel renal y debe ajustarse dosis en caso de insuficiencia renal. La concentración a nivel de LCR corresponde al 50% del plasma. Duración 14 - 21 días puede producir: irritación local, nauseas, cefalea,

encefalopatía (1%)

Tratamiento antiviral II Gancyclovir: sólo en caso de encefalitis por CMV donde se

debe asociar a Foscarnet. Incluso en estas condiciones no está claro que

mejore el pronóstico

Pleconaril en caso de enterovirus. Todavía en estudio.

Complicaciones

Convulsiones

Hipertensión endocranial

Insuficiencia respiratoria

SIADH

Pronóstico

La mayoría de los pacientes se recuperan completamente

pronóstico depende:etiología, (VHS tipo 1 y 2, y equina oeste)la severidad del cuadro, a mayor compromiso parenquimatoso peor pronóstico edad del paciente (a mayor edad peor recuperación)

Criterios mal pronóstico:– edad > de 30 años– glasgow < de 6 al momento del diagnóstico– Más de 4 días de evolución al inició del tratamiento

Secuelas Deficit intelectual

déficit motor

alteraciones psiquiatricas

epilepsia

anormalidades visuales

anormalidades auditivas

anormalidades olfatorias

pérdida de memoria

Encefalitis herpética

Es la causa más frecuente de encefalitis esporádica

Incidencia de anual de 1/250.000- 500.000

Está producida por el VHS-1 en jóvenes y adultos; y por

VHS- 2 en neonatos. Se presenta principalmente antes de los 20 años y después

de los 50. No es más frecuente en inmunodeprimidos. El cuadro clínico es el de una encefalitis con focalización

temporal, caracterizado por comportamiento alterado.

Evoluciona rápidamente al coma y a la muerte si el paciente no recibe tratamiento a tiempo.

Tiene una mortalidad de 70- 80% sin tratamiento y de 20-30% con con tratamiento.

El pronóstico depende: edad alteración del nivel de conciencia en el momento del

dg. El LCR muestra una pleocitosis de predominio

mononuclear, con leve aumento de las proteínas y glucosa normal

hipoglucorraquia en enfermedad muy avanzada > 500 glóbulos rojos sin punción traumática El EEG presenta un patrón característico de puntas y ondas

lentas en el lóbulo temporal.

El diagnostico se hace por PCR (+) de VHS en LCR.

El tratamiento se debe iniciar en forma precoz, mejorando

de esta forma el pronóstico. Se debe usar acyclovir endovenoso 10mg/Kg cada 8 hrs

por 14 a 21 días.

Tiene un alto porcentaje de secuela neurológica Cefalea demencia desordenes de personalidad pérdida de memoria afasia

Caption: Picture 1. A 62-year-old female with confusion and herpes encephalitis. Axial proton density-weighted image shows T2 hyperintensity involving the right temporal lobe.

                  

Caption: Picture 2. An axial T1-weighted image prior to contrast shows cortical T1 hyperintensity (arrows) that is consistent with petechial hemorrhage, which is common pathologically but less commonly seen by imaging in herpes encephalitis.