encarnizamiento terapéutico. límites a la actividad médica

Encarnizamiento terapéutico.Límites a la actividad médica.

La muerte de cualquier hombre me disminuye,porque yo formo parte de la humanidad;

por tanto nunca mandes a nadie a preguntarpor quién doblan las campanas: doblan por ti.

John Donne

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Definimos obstinación, ensañamiento, furor, encarnizamiento terapéutico o distanasia, a la reali-zación de prácticas diagnósticas y/o terapéuticas, que no benefician al enfermo que se encuentraen la ultima etapa de su vida, y hasta secundariamente le provocan sufrimiento, agravado, si no sele provee a él o su familia, de información sobre su estado.

Detrás de la obstinación médica, puede encontrarse una postura desviada del fin de la medicinahacia otros intereses (científica: “aprendo con los viejos a tratar a los mas jóvenes”, política, eco-nómica, social, etc.), o el miedo a que se le acuse de negligencia y se lo condene por omisión (lamala interpretación del derecho, muchas veces contribuye a la distanasia); pero también, puede elmédico encontrarse presionado por sus buenas intenciones, que le dictan hacer todo lo posible.

Sin embargo, es una conducta que siempre se ha considerado -en todo el espectro cultural, desdelo religioso a los múltiples círculos intelectuales- como contraria a la ética profesional. Incluso, siesas intenciones son comprobablemente “non sanctas" (de lucro desmedido, experimentales sinconsentimiento, etc.), el proceder es delictual, y para algunos, hasta podría rozar con la retenciónde persona o privación ilegitima de la libertad, seguida de lesiones graves.

¿Le importa este tema a la sociedad?¿Hace falta debatiresta cuestión?¿Quién tendría que estar leyendo esto?

Hasta hace pocos años, el médico era simplemente un colaborador de la naturaleza, ya que ella eraquien decidía desde el nacimiento hasta la muerte.

Hoy no es así, y puede prolongarse la vida o retrasarse la muerte, mediante un sofisticado arsenaltecnológico. Aquellos sucesos ”ineludibles” dejaron de ser tan "naturales", y de algún modo, fue-ron gobernados por el medico.

La tecnología se obstinó en hacer "permanecer vivo indefinidamente", hasta limites que ni JulioVerne pudo soñar: desde asociaciones de criobiología, se promocionó la congelación de cuerpos,hasta que se descubriese la cura de toda enfermedad, evitando la muerte natural “para siempre”.

Esta revolución en la medicina, fue paralela al desarrollo en la sociedad, de lo que Hostler (1983),denomino la "Generación Pepsi": vidas llenas de energía, vigor y vitalidad. Dientes que brillan,cuerpos que resplandecen, aliento que invita. “Sufrir” y "Muerte" en cambio, se erigieron en pala-bras sucias y nauseabundas, que debían evitarse a toda costa.

Pero esa euforia empezó a desmoronarse. Las Unidades de Cuidados Intensivos (UCI), santuariosdonde se retrasaba la muerte, paulatinamente se convirtieron en la imagen de la "mala muerte": ellugar donde moría la mayoría de las personas, y donde los médicos no permitían la entrada a fa-miliares y amigos (la medicina sin testigos), mientras examinaban en aparatos, las últimas cons-tantes vitales del paciente, a quien probablemente le habían ocultado los detalles de su estado.

Sonaron alarmas de todo tipo, y en estudios psicológicos, se noto la resistencia de los profesiona-les a establecer relaciones con el moribundo; y esa actitud, en vez de preservar al equipo de salud,era causa de estragos psicológicos, que afectaba mas a las enfermeras que a los médicos; comen-

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zó a utilizarse el termino “bournout” (quemado) como sinónimo de agotamiento profesional.

Algo andaba profundamente mal. A la mayoría de los pacientes terminales les preocupaban cues-tiones no triviales, pero en ese “pseudo paraíso de la terapia intensiva”, a menudo eran ignorados.El deseo que se les acompañe y se les permita hablar de sus angustias y temores, no siempre fueescuchado más allá del “frío” de los monitores de signos vitales.

En todos los sistemas sanitarios del mundo comenzaron a notarse dos constantes: (1) que los gas-tos eran cada vez mas altos y (2) que los resultados finales, no satisfacían plenamente a nadie; esos"cuestionables" gastos para prolongar la vida de moribundos - cada vez más elevados-, hicieroneco en los contribuyentes y en los familiares de pacientes "curables": el límite económico, más queel límite orgánico, comenzó a poner un tope a la prolongación artificial de la existencia. Desde elmaterialismo del dinero, paradójicamente se facilito la entrada del humanismo a las terapias in-tensivas.

Al principio, al tomar conciencia de esta realidad descarnada, se hizo lo que se pudo; el hospitalse apiadó, y planifico la muerte del paciente discretamente, con un mínimo de trámites legales ysin llamar la atención de la opinión pública, a instancias del propio paciente, de su familia o delmédico. Este tipo de muerte fue considerado la única alternativa humana posible, puesto que ni laley ni la ciencia médica, parecían haber previsto una solución.

Hoy en día, lamentablemente, la carencia de políticas sanitarias, facilita que esas practicas perdu-ren, y que estén más extendidas de lo que se reconoce. Algunos médicos se enfrentan a la muertede sus pacientes, desde su visión personal, y toman decisiones absolutamente discutibles; lamen-tablemente, ellos están ausentes en toda jornada sobre bioética, de todo curso sobre cuidado pa-liativo, a los que tildan de superficiales, minimizan a sus integrantes, o los ignoran, cuando que senecesitaría la colaboración de todos, para definir rumbos en la realidad de todos los días.

Lo más complejo actualmente, no es manejar aparatología, sino decidir si se la usa, se la suspen-de, o no. La revolución tecnológica, trajo aparejada una segunda revolución, de carácter ético: lade quién puede, debe y tiene que tomar decisiones que afectan la vida de una persona. ¿Acaso elmédico?, ¿El paciente?, ¿La familia?.

La respuesta tradicional fue que el médico y, en último caso, los familiares. La respuesta que se haido imponiendo en estas últimas décadas, es que tal prerrogativa corresponde en principio, sólo alpaciente si esta en pleno uso de sus facultades mentales, secundariamente a la familia o cuidado-res, y si careciese de esta, al comité de ética. Él médico tratante, por lo menos en teoría, fue que-dando raleado de la decisión final, y quedo como asesor o consultor, o simplemente “el que apli-ca la técnica si se lo permiten”.

Pero el médico no puede ser un simple aportante de aspectos técnicos, sino que debe ser un par-ticipante activo de la discusión ética y social, ya que aunque no le competa actuar en todo, es unactor ineludible de las decisiones en el final de la vida.

¿Y porque paso esto?. Él médico fue preparado para manejar tecnología con pericia, pero confron-tado a dilemas éticos quedo perplejo, perdió tiempo y energías, y se agoto emocionalmente, de-mostrando que no estaba integralmente preparado. Con la experiencia, el sentido común, y el he-cho de ser una buena persona, no alcanzó para resolver estas cuestiones.

Encarnizamiento terapéutico. Límites a la actividad médica.

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Ese vacío en la formación bioética del medico lo dejo desprotegido. En una sociedad que se hallaen transición, es lógico que muchas veces no coincida lo que la sociedad tiene establecido, con loque el piensa; es decir, que no coincidan dentro del medico, la moral y el derecho. Cuando eso su-cede, cuando la sociedad considera maleficente algo que el medico piensa que no lo es, o vicever-sa, es obvio que la obligación moral y la jurídica se diversifican, y que él, puede considerarse mo-ralmente obligado a realizar algo distinto a lo que la ley manda. Eso, fue una gran fuente de con-flictos, que intento resolver, muchas veces solo.

Por empezar, hay que cambiar en la cultura medica, algunos paradigmas grabados a fuego. Mien-tras sigamos creyendo que tratar equivale a curar, no estaremos en condiciones de enfrentar losproblemas del moribundo, y estos seguirán aislados e hipertratados mediante aparatología y téc-nicas sofisticadas, y no a través del contacto humano.

Mientras se siga pensando que la muerte Siempre representa un fallo, un fracaso, una frustraciónpara todos, y que se revele especialmente desagradable y acusadora para los médicos, no habre-mos avanzado. El éxito de los cuidados intensivos no pasa únicamente por las estadísticas de su-pervivencia, como si cada muerte fuese un fracaso médico. Debe ser evaluado por la calidad de vi-das preservadas o recuperadas, y por la calidad de los vínculos humanos que se establezcan en ca-da muerte.

El medico que trabaja en contacto de pacientes terminales, necesita aprender científicamente so-bre cuestiones bioéticas. No hacerlo, puede ser mas grave que no conocer de farmacología, reso-nancia magnética nuclear, o no concurrir al ultimo congreso de la especialidad.

Pero aunque hay lineamientos básicos y universales de Bioética, de imprescindible adquisición poraprendizaje científico, ningún médico, puede enseñarle a otro, cómo actuar en un caso particular.Pido al lector, me conceda el favor de repetir esta frase, porque compendia lo que pienso: Ningúnmédico, puede enseñarle a otro, cómo actuar en un caso particular. Lo que es la solución perfec-ta en este caso, puede no serlo en otro. Se trata de algo muy personal, donde la Medicina se ejer-ce más como arte que como ciencia, y que varía en función de diversas circunstancias, aunque enparticular de cuatro, que intentaremos analizar.

Como Ley de Hierro, sin embargo, al médico debe exigírsele una reflexión cuidadosa, pormenori-zada e individualizada, antes de una decisión, en la que esta en juego el destino de una persona.

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Las cuatro variables

1. El Médico. Forma de ser y de pensar del propio médico.

2. El Paciente. Situación Clínica y personalidad del enfermo.

3. La Familia. Actitud del entorno familiar.

4. La Sociedad. Marco legal de las decisiones médicas

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1. El Médico

Si yo no me ocupo de mí. ¿Quién se ocupara?Si me ocupo sólo de mí. ¿Qué soy?Si no es ahora. ¿Cuándo?

Tratado de Principios. Capitulo 1, Mishna 14.

Desde la antigüedad, Socrates, nos sigue iluminando el camino: Conocete a ti mismo. Hay múlti-ples métodos para hacerlo, y aquí proponemos uno. Comience con la siguiente tabla, valorandocuales frases son las que se adaptan mejor a su forma de pensar y sobretodo, de actuar, o sea,con cual escala de valores se identifica usted mejor:


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Inmanentista

La vida es un derecho exclusivamente mío einalienable, desde el momento en que exis-

to sin haber pedido nacer.

Mi capacidad de autodeterminación es totaly absoluta.

La dignidad humana es un punto de llegada.Solo existe si se logra vivir bien, tanto en el

sentido material como psicológico.

Si hay grave e irreversible perdida de la cali-dad de vida, se pierde toda dignidad, y

amerita interrumpir esa vida, ya queentonces carece de sentido.

La verdad absoluta no existe.

Todo es relativo, y su valor, depende delpunto de vista.

Es legitimo ponerle fin a mi vida cuando yolo decida.

El sufrimiento nunca tiene sentido. Siemprees negativo y siempre debe evitarse.

Con la muerte todo se termina.

Trascendentalista

La vida es un don recibido de un ente supe-rior, que tengo derecho y obligación de

cuidar.

Mi capacidad de autodeterminación se limi-ta por deberes de conciencia, y principios

universales de conducta.

La dignidad humana deviene del hecho deexistir, independientemente de las condi-

ciones en que se desarrolle la vida.

El paciente terminal no pierde dignidad porencontrarse en esa situación. Debentomarse medidas que alivien dolores,

molestias y sufrimientos, sin la intención deacortar la vida.

La verdad absoluta existe.

Existen universales: el Bien y el Mal. Un Bienque construye, y un Mal que destruye.

Jamás tengo derecho a decidir en contra demi vida.

El sufrimiento puede tener sentido, si meobliga a elevarme psicológica y espiritual-

mente. Dentro de ciertos limites, puede serpositivo para mi vida.

Con la muerte se trasciende a un nivelmetafísico de existencia.

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Si usted se identifica en forma alterna, entre las dos columnas, - las cuales constituyen las dos for-mas más básicas en que se divide actualmente el pensamiento occidental, que puede repartirse enmás de 250 escuelas filosóficas-, no se preocupe: forma parte de una inmensa legión que no esquímicamente puro y congruente, en sus principios culturales e ideológicos.

Sucede, que no siempre pensamos totalmente como Inmanentistas (Inmanentismo: Teoría filosó-fica según la cual, lo representado como contenido de la conciencia, es la única realidad, en opo-sición a lo que está fuera de ella. Valora el aquí y ahora, como eje central de su estructura. Si a míme parece que esta bien, es suficiente), ni siempre razonamos como Trascendentalistas (Trascen-dentalismo: Doctrina filosófica que plantea una “ética natural”, en la cual ” la ley moral se halla enel centro de la Naturaleza e irradia hacia su circunferencia”. Postula la existencia de valores UNI-VERSALES, es decir, conceptos de Bien y de Mal que se repiten, prácticamente idénticos, a lo largode la Historia y de la Geografía).

Ninguna asignatura en la Facultad de Medicina, nos enseño a analizarlas. Fuimos aprendiendo es-tos conceptos como pudimos, y no integrándolos profesionalmente a nuestro arsenal terapéutico.Y ese vacío, condiciono nuestras decisiones en momentos trascendentes de nuestros enfermos:¿qué hago ante la demencia avanzada, el enfermo terminal, el geronte muy añoso?. La controver-sia, la duda y la angustia, que nos ocasionaron las decisiones que tomamos, devienen en gran par-te, de nuestra falta de claridad filosófica. Como decía Antonio Porchia en “Voces”: “Lo malo de nocreer, es creer un poco”.

Pero la Filosofía gobierna al mundo, aunque el mundo no lo sepa. El hecho de estar leyendo esto,depende de una idea básica en usted: en que iba a gastar hoy su tiempo y sus energías, aquí y aho-ra. Y así, cada una de nuestras conductas, reconoce antes una idea motriz en su base, independien-temente que pueda concretarse o no.

No podemos escapar a la filosofía, como seres pensantes que somos. Y solamente desde un enfo-que filosófico congruente, podremos llegar a tomar decisiones profesionales, en temas urticantesy espinosos como las que hay que tomar en el final de la vida. La primer asignatura que deberíadarse a los médicos y enfermeras en un curso de cuidados paliativos, es Filosofía, con sus cuatroestamentos básicos: Psicología, Lógica, Moral y Metafísica.

Lamentablemente, en las facultades de medicina, se enseña a desarrollar el raciocinio y a inhibir laintuición. Generalmente, se aprende a hipertrofiar la función del hemisferio izquierdo (sede delcalculo matemático y del raciocinio lógico) y casi a atrofiar al hemisferio derecho (sede de las fun-ciones intuitivas, creativas y artísticas). Se aprende a razonar, pero no a pensar. Se aprende a serinteligente, pero no a ser capaz de acercarnos a la sabiduría.

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Pero muchas veces se necesita la creatividad y la originalidad para resolver las múltiples cuestio-nes que presenta cada humano que “se acerca a la muerte”, ya que no siempre “todo esta escri-to”. Y cuando solo razonamos desde premisas contradictorias, las conclusiones son inconsisten-tes, y nuestro accionar en temas tan especiales, termina no conformando plenamente a nadie, nisiquiera a nosotros mismos.

Con cuidada ironía, Tayllerand dijo: “la guerra es una cosa demasiado importante como para de-jarla solo en manos de los militares”. Es cierto, hay que saber mucho mas que estrategias y tácti-cas militares para hacer una guerra. Fundamentalmente, hay que saber si debe hacerse o no.

Parafraseando, diríamos “el enfermo terminal es una cosa demasiado importante como para de-jarla solo en manos de los médicos”. No basta saber de técnicas quirúrgicas, de tipos de sondas,de vías de abordaje, o de tipos de marcapaso. Hay que saber si corresponde en ese particular en-fermo, utilizarlos o no. Debe conocerse mucho más que de técnicas medicas: “El que solo medici-na sabe, ni siquiera medicina sabe”.


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2. El Paciente

¿Qué es un paciente terminal?, le preguntó un Residente.Alguien que la vida no lo quiere, y la muerte lo rechaza.

Dr. Fernando Víctor Manuel Adaro. 1990

a. Determinar la situación clínica del enfermo

En las distintas etapas de su enfermedad, el paciente no es el mismo. Para considerar totalmentevalida su opinión, respecto a que es lo que desea que se haga con su vida, hay que definir, ademásdel pleno uso de sus facultades mentales, si no esta bloqueado y condicionado por sus emociones,Por ejemplo: ¿Que valor tiene la decisión de un paciente depresivo grave, en parte reactivo al im-pacto emocional del diagnostico?

Esto -quizás-, no sea importante en la demencia, donde se puede valorar si dejó algún escrito,cuando aun estaba en uso de sus facultades (“la decisión anticipada” que aunque no tenga fuerzalegal, tiene una innegable fuerza moral), o recabar en la familia los comentarios sobre situacionescomo la que pasa actualmente; Si, en cambio, lo es en el neoplásico, o en aquellos con patologíasgraves y progresivas: enfermedades neurológicas degenerativas, SIDA, insuficiencia renal, enfer-medad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) e insuficiencia cardíaca, en estadios avanzados.

Estos enfermos, pasan por 5 (cinco) fases o estadios, según aprendimos de la influyente obra: OnDeath and Dying (1969), de la psiquiatra Dra. Elizabeth Kubler-Ross, que es necesario conocer y re-cordar en nuestra practica diaria, aunque no se presenten totalmente “puras” e incluso se salteenalguna:

• Estadio 1: NEGACION Y AISLAMIENTO“No, a mi no. Esto no puede ser verdad, debe haber algún error”. La primer respuesta es un es-tado transitorio de Shock. Se lo nota aislado y ausente del entorno. Constituye un mecanismode defensa inicial y primitivo, que debe ser superado cuanto antes. El contacto físico elemen-tal, como agarrarlo de la mano, haciéndole sentir que se lo acompaña, que no esta solo en es-ta etapa, es mas efectivo que cualquier palabra. Recuerde: su mano es una droga más, de su ar-senal terapéutico.

• Estadio 2: ENOJO Y RESENTIMIENTO“La vida no es justa. ¿por qué me tuvo que tocar justo a mi?¿Qué hice yo para merecer esto?¿por qué no le toco a otro?. Cuando la negación no puede ser mantenida mas tiempo, es reem-plazada por el enojo, el arrebato de cólera, la envidia hacia el que no le toco, y el resentimien-to hacia los demás. La bronca puede desplazarse en cualquier dirección. Hay que alentarlo a ha-blar y limitarse a escucharlo. Recuerde: es mucho mas difícil escuchar, que hablar.

• Estadio 3: NEGOCIACION“Mire doctor, lo único que quiero es vivir hasta que mi hija tenga 18 años, después ya no me im-porta. Quiero vivir hasta que nazca mi nieto. Por favor ayúdeme, voy a hacer todo lo que ustedme diga”. Comienza a intentar programar su futuro inmediato, quiere planificar y convencerseque lograra metas. Fantasían respecto a hacer tratos con Dios. Quiere que se le recompense

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porque llevará una “buena conducta”. Siga escuchándolo, pero comience a darle ideas paraaceptar su tratamiento, con la menor cantidad de palabras posibles (“si operamos, hay muybuenas chances”; “Terminemos los estudios que empezamos”; “con medicamentos endove-nosos, hoy en día logramos muchas remisiones”). Recuerde: frases breves, sin discursos.

Estadio 4: DEPRESION“No sé si tiene sentido hacer algo, doctor. Yo ya estoy jugado. No creo que de resultado ningúntratamiento” La rabia y el enojo es desplazado por la sensación de perdida e inevitabilidad. Llo-ra “por nada”, se siente vació e indefenso, pierde autoestima, pierde productividad en el traba-jo, esta callado y aislado, se siente culpable, pero comienza a cicatrizar emocionalmente, ya queadmite la realidad de la perdida. El enfermo necesita 'motivos' para actuar, deseos, ilusiones,objetivos que le den sentido a su vida: trate de dárselos, pero si el cuadro se profundiza, no du-de en interconsultar al psiquiatra. Recuerde: motivar, motivar y motivar.

Estadio 5: ACEPTACION“Ya viví mi vida, doctor; Cuando Dios diga basta, estoy listo para irme”. Con el tiempo, el enfer-mo ya no estará colérico ni deprimido, ni feliz ni triste; poco a poco, sé ira vaciando de senti-mientos. El paciente terminal suele encontrar mas paz y aceptación, su circulo de intereses seestrecha cada vez mas, prefiere pocas visitas y distracciones. A esta altura, muchas veces el mo-ribundo, con su sabiduría, es el que pasa a atender al médico y a su familia. Recuerde la frasede Sócrates, mientras sus discípulos lloraban su inminente muerte: Envidiadme y no lloréis,pues ahora conoceré la verdad”.

En síntesis: La inminencia de la muerte en algunos, puede ser un momento ideal para conmoverel espíritu y fortalecer el alma. Algunos, luchan hasta el final; otros, se rinden antes; pero la mejorforma de apoyar, es alentándolos a mantener su dignidad e independencia. Hay quienes mantie-nen una esperanza hasta 24 horas antes de su muerte, y entonces nos avisan: “ya está doctor; us-ted hizo todo lo posible”.

Cada persona debe definir lo que considera valioso para sí, conociendo el pronóstico, no solo demortalidad, sino de calidad de vida. Habrá personas que no podrán soportar vivir conectadas a unequipo de ventilación mecánica y preferirán morir; otras preferirán vivir, aun cuando dependa deeste equipo. Hay quién no aceptará llevar una vida con dolor o limitaciones físicas, mientras otrosestarán dispuesto a tolerarlo, con tal de vivir.

b. Conociendo a los enfermos a través de encuestas

¿Todos los pacientes quieren lo mismo?Absolutamente no. La correcta interpretación de la estadística obtenida de las encuestas, nos dabuena información, por lo menos para no caer en el error de generalizar nuestras opiniones sobre“el paciente”, ya que tendemos a proyectar en ellos a nuestro yo: nuestras angustias, nuestras ex-periencias negativas o positivas. Como profesionales, debemos evitar el subjetivismo, y más, en te-mas trascendentes. La sorpresa que nos producen muchos resultados de encuestas, debe ser un re-cordatorio de nuestra falibilidad humana para interpretar al enfermo. El sesgo con el que podríanhaber sido confeccionadas, es un factor que debe ser advertido. Pero esto debe animar a la repeti-ción de las mismas dentro de un marco científico, en el ámbito donde nos desempeñamos. Porahora, son las únicas con las que contamos.


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Encuestas sobre el proceso de morir:

La Encuesta Nacional sobre Eutanasia en Holanda, de Octubre de 2000, es interesante porque setrata de un país donde se permite esa practica, y nos permite medir la frecuencia real de la proble-mática del terminal, sin la necesidad de ocultar su existencia, por razones legales. Ese estudio, in-cluyó a 405 médicos y analizó, prospectivamente, la información sobre 2.250 muertes, donde el79% de los fallecidos, correspondió a mayores de 65 años. Se obtuvo que:

Aunque se trata de datos holandeses, no dejan de ser significativos para nosotros, donde no esta“blanqueada” la eutanasia. El 37,9 % de las muertes son conflictivas y plantean dilemas éticos, pe-ro el 62,1% no son causa de grandes trastornos, que desestructuren la atención hospitalaria ni elentorno familiar.

Es llamativo que, aún estando permitida legalmente la eutanasia activa en Holanda, persiste en al-gunos médicos el resabio de imponer su voluntad al enfermo: 18 muertes (0,8 %) sin la peticióndel paciente.

En el Congreso Nacional del dolor en cáncer terminal, del año 1997, en Colombia, se encontró quelos médicos que trabajaban con enfermos terminales, eran en su mayoría anestesistas (37%), on-cólogos o generalistas (61%), y que en su mayoría, nunca habían recibido instrucción en bioética.

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a. En el 17,5% de las muertes se administraron opiáceos para aliviar el dolor y otras moles-tias, en dosis suficientemente altas como para que existiera la posibilidad de acortar la vida.(Desconexión)

b. En otro 17,5% la decisión más importante fue la de no tratar. (Eutanasia pasiva)c. En el 1,8% de los casos, se administraron dosis letales de fármacos a requerimiento delpaciente. (Eutanasia activa)

d. En el 0,3% se produjo la "asistencia médica" al suicidio.

e. En el 0,8% se realizaron actuaciones que terminaron con la vida del paciente, sin que exis-tiera una petición explícita y persistente por parte de éste. (¿Homicidio por piedad?)

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A través de encuestas anónimas, realizadas por escrito, entre estos médicos, se hallo que:

La cantidad de médicos que realizaron acciones de eutanasia activa, es 3 veces menor entre losque se autodefinían como católicos, que entre los “sin religión”, pero en lo referente a eutanasiapasiva, la diferencia se reducía a 1,6 veces.

La influencia sobre el médico de la postura ideológica - religiosa, en el manejo de las decisionesen el final de la vida, es mayor si las conductas implican una acción, que si implican una omisión.

En 2/3 de los pedidos al médico de que realice eutanasia, hay una falta de comunicación intra - fa-miliar, una conspiración de silencio, un ocultamiento de intenciones. Sería interesante profundi-zar estos hallazgos en una nueva encuesta, para dilucidar las secuelas que se producen en las fa-milias cuando el médico accede a alguno de los pedidos: ¿qué siente un hijo, un padre o un cón-yuge, cuando pasa el tiempo y rememora la petición que hizo?


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a. 50% habían recibido pedidos de eutanasia:36% del paciente sin conocimiento de la familia20% del paciente y la familia32% de la familia sin conocimiento del enfermo12% el médico no recordaba de quien, con exactitud

b. 40% de los médicos estaba dispuesto a realizar eutanasia si el paciente la solicitaba y es-taba sufriendo, independiente de lo que pensara la familia.

c. 82% de los médicos se definía católico; el 8% había realizado eutanasia activa, y el 30%eutanasia pasiva.

d. 14% de los médicos se definía como sin religión; el 21% había realizado eutanasia acti-va, y el 48% eutanasia pasiva.

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Una encuesta realizada por el Diario EL PAIS de España, del 2 de mayo de 2001, entre personal sa-nitario en contacto con pacientes terminales y familiares de pacientes fallecidos, arrojaba el si-guiente resultado:

Sus resultados, ilustran que la prohibición o el vacío legal sobre la eutanasia activa, contribuiría aaumentarla en vez de disminuirla: compárese el 2,9 % ( sumando eutanasia activa, suicidio asisti-do y ¿homicidio por piedad?) de la encuesta Holandesa, contra la sensación de que se habría rea-lizado alguna especie de eutanasia sin consentimiento, que tenían el 16% de los familiares de fa-llecidos en España.

El porcentaje de médicos que confesaban practicar eutanasia activa, no difería significativamenteentre España y Colombia

En una Encuesta Española sobre la muerte, de mayo de 1999, realizada sobre la población gene-ral, se pedía opinión sobre si se debe o no informar al paciente de su situación, tanto referida a símismo, como a sus padres y a su cónyuge, así como las razones de sus respuestas.

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a. 15% de los médicos reconoce haber practicado eutanasia activa.

b. 21% de los médicos afirma conocer que la practican otros.

c. 65% de los médicos recibió la petición de eutanasia por parte de enfermos o familiares.

d. 85% de las enfermeras recibió la petición de eutanasia por parte de enfermos o familiares.

e. 16% de los familiares de fallecidos cree que la muerte de su enfermo fue acelerada por élmédico sin consentimiento.

f. 75% de la población general esta a favor de una legalización que permita la eutanasia enuna enfermedad dolorosa e incurable.

¿Ud. prefiere ser informadosi se le diagnostica unaenfermedad grave?

Si a sus padres y/ocónyuge, se le diagnosticaenfermedad grave ¿Desease le informe?

SI

98,3%

22,1%

NO

1,7%

77,9%

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Mientras la mayoría de las respuestas eran favorables a una información extensa referida a su pro-pia persona, consideraban en cambio, que los márgenes de conocimiento debían ser mucho másrestringidos para los demás, especialmente los padres.

Merece la pena destacarse la incongruencia que representa el hecho, de que mientras las razonesque son válidas para uno mismo, es decir, el derecho a la verdad, la capacidad para asimilar la no-ticia, la necesidad de resolver asuntos materiales o espirituales, etc., no lo son para los padres, delos que se pensaba que no iban a ser capaces de asumir esa información, iban a sufrir mucho o alos que, en todo caso, se consideraba necesario evitarles una previsible angustia.

Una encuesta efectuada en la Provincia de Barcelona, España, realizada en enero y febrero de2001, entre mil personas, reclutadas por el método de telefoneo al azar (de las cuales contestaron720), arrojo estos datos:

Nótese que el alto porcentaje de personas deseosas de recibir asistencia religiosa, a primera vistaes poco acorde con la secularización de la sociedad española. La mayoría, no puede distinguir en-tre eutanasia y encarnizamiento terapéutico; en realidad, lo que quieren realmente, es que la gen-te no sufra o que se abuse de sus cuerpos.

La hipótesis de que cuanto mayor conocimiento existe en una sociedad sobre los cuidados palia-tivos, menor aceptación hay de la eutanasia, parece convalidarse en esta encuesta.


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a. 97% detestaba padecer sufrimientos a la hora de la muerte.

b. 81% consideraba que no tenia información suficiente sobre la muerte.

c. 74% deseaba recibir asistencia religiosa al final de su vida.

d. 68% estaba a favor de despenalizar la eutanasia.

e. 63% no sabía que es el encarnizamiento terapéutico.

f. 56% no sabia que son los cuidados paliativos.

g. 43% aceptaría en paz “la muerte que Dios le envíe”.

h. 40% no aceptaría en paz “la muerte que Dios le envíe”.

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Encuesta de actitudes médicas ante el paciente terminal, en México. Hernández-Arriaga JL, Mora-les-Estrada A, Cortés GG. l. Revista Investigación Clínica 1997; 49(6): 497-500. Se realizo una en-cuesta comparativa para conocer la opinión de médicos en México, respecto a la atención de pa-cientes terminales y la eutanasia. Se encuestó a 38 médicos familiares (MF), 38 médicos especia-listas (ME) y 38 estudiantes de medicina (EM). (Total: 114; 76 médicos y 38 estudiantes) Consistióen 30 preguntas, cinco sobre pacientes terminales, por lo que no se tomaron en cuenta en el gru-po de estudiantes.

Resultados

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Sobre un total de 114 participantes:

• 102 (89%)tenían el concepto correcto de eutanasia. • 105 (92%)opinaron que la vida es sagrada e intocable.• 29 (25%) afirmaron que consideran que hay vidas más valiosas que otras. • 4 (4%) consideraron que hay quienes, por sus condiciones, debieran morir.• 79 (69%) opinaron que si hay muerte cerebral, no deben recibir cuidados excesivos.• 42 (37%) consideran que si hay muerte cerebral, deben atenderse hasta que cese la funcióncardio-respiratoria.• 114 (100%) acuerdan en que todos deben recibir cuidados para morir cómodos y tranquilos.

Sobre un total de 38 estudiantes de medicina:

28 (74%) de los estudiantes acuerdan en que un paciente grave puede egresar a su domicilio.

Sobre un total de 76 médicos:

• 49/76 (64%) de los médicos y 28 (74%) de los estudiantes acuerdan en que un paciente gra-ve puede egresar a su domicilio.• 9 MF (23%) y 14 ME (36%), sienten haber carecido de elementos para resolver dilemas éticosen su práctica médica. • 36 (32%) estuvieron de acuerdo con la eutanasia pasiva • 21 (18%) estuvieron de acuerdo con la eutanasia activa.• 9 MF (24%) y 13 ME (34%) sintieron haberse excedido en ocasiones en el tratamiento de pa-cientes terminales.• 23 (61%) MF y 19 (50%) ME sintieron que en ocasiones habían suspendido demasiado pron-to los esfuerzos de recuperación de un paciente grave.

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Al comparar las opiniones sobre la eutanasia entre médicos titulados y estudiantes, no se encon-traron diferencias significativas, y al comparar a los médicos especialistas, con y sin contacto fre-cuente con enfermos terminales, tampoco. El espectro polifacético de opiniones y actitudes,muestra la necesidad imperiosa de darle elementos de aprendizaje al médico asistencial desde elpregrado.

C. Definiendo la gravedad de los enfermos terminales

¿Qué es un demente avanzado?Definir los criterios de cuando una demencia se considera avanzada, resulta particularmente difí-cil, y es un campo fértil para la investigación. Parece difícil intentar una aproximación sin usar al-gún tipo de escala, y las dos siguientes han demostrado utilidad en la clínica, usándolas simultá-neamente:

• Mini - mental Test de Folstein:Remitimos al lector al cuadro desarrollado, en este mismo Volumen, en la página nº 18.

• Índice de Barthel:A pesar de tener algunas limitaciones, el Índice de Barthel puede recomendarse como un instru-mento de elección para la medida de la discapacidad física, tanto en la práctica clínica como en lainvestigación epidemiológica. El Índice de Barthel fue uno de los primeros intentos de cuantificarla discapacidad en el campo de la rehabilitación física, aportando un fundamento científico a losresultados que obtenían los profesionales de rehabilitación en los programas de mejora de los ni-veles de dependencia de los pacientes. Se trata de asignar a cada paciente una puntuación en fun-ción de su grado de dependencia para realizar una serie de actividades básicas. Los valores que seasignan a cada actividad dependen del tiempo empleado en su realización y de la necesidad deayuda para llevarla a cabo. Las actividades se valoran de forma diferente, pudiéndose asignar 0, 5,10 ó 15 puntos. El rango global puede variar entre 0 (completamente dependiente) y 100 puntos(completamente independiente)


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ÍNDICE DE BARTHEL

Comer

0 = incapaz5 = necesita ayuda para cortar, extender mantequilla, usar condimentos, etc.10 = independiente (la comida está al alcance de la mano)

Trasladarse entre la silla y la cama

0 = incapaz, no se mantiene sentado5 = necesita ayuda importante (una persona entrenada o dos personas), puede estar sentado10 = necesita algo de ayuda (una pequeña ayuda física o ayuda verbal)15 = independiente

Aseo personal

0 = necesita ayuda con el aseo personal.5 = independiente para lavarse la cara, las manos y los dientes, peinarse y afeitarse.

Uso del retrete

0 = dependiente5 = necesita alguna ayuda, pero puede hacer algo sólo.10 = independiente (entrar y salir, limpiarse y vestirse)

Bañarse/Ducharse

0 = dependiente.5 = independiente para bañarse o ducharse.

Desplazarse

0 = inmóvil5 = independiente en silla de ruedas en 50 m.10 = anda con pequeña ayuda de una persona (física o verbal).15 = independiente al menos 50 m, con cualquier tipo de muleta, excepto andador.

Subir y bajar escaleras

0 = incapaz5 = necesita ayuda física o verbal, puede llevar cualquier tipo de muleta.10 = independiente para subir y bajar.

Vestirse y desvestirse

0 = dependiente5 = necesita ayuda, pero puede hacer la mitad aproximadamente, sin ayuda.10 = independiente, incluyendo botones, cremalleras, cordones, etc.

Control de heces

0 = incontinente (o necesita que le suministren enema)5 = accidente excepcional (uno/semana)10 = continente

Control de orina

0 = incontinente, o sondado incapaz de cambiarse la bolsa.5 = accidente excepcional (máximo uno/24 horas).10 = continente, durante al menos 7 días.

Total = 0-100 puntos (0-90 si usan silla de ruedas)

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Cuando estos índices llegan a cero, nadie duda que la demencia esta en una fase avanzada. Peroel dilema surge, cuando esos resultados son más altos, por ejemplo de 5 o 10 de puntaje ¿acasoese puntaje no es una demencia avanzada? ¿Dónde esta el punto de corte? ¿La solución es definirpor consenso el punto de corte?. En estos casos, jamás podrá existir la Certeza científica, pero sipuede existir la Certeza moral, que es fruto del consenso de varios médicos (por lo menos tres),luego del análisis pormenorizado de cada caso.

¿Qué es un enfermo terminal?¿Cuándo se transforma en agonizante? Terminal es aquel individuo que padece una enfermedad documentada, en la que existe acuerdopara no aplicar tratamiento con finalidad curativa, y cuya esperanza de vida no es superior a 30días (para otros autores, es de 180 días).

Debe cumplir con los siguientes criterios:• Expectativa de vida menor a treinta días: establecido por la bibliografía científica, experienciaprofesional, etc.• Enfermedad de base progresiva y fatal (cáncer, SIDA, enfermedades crónicas progresivas). Noconfundir con intercurrencias clínicas tratables (infecciones, deshidratación, tromboembolismopulmonar, etc.)• Insuficiencia o falla orgánica, única o múltiple, no atribuible a otra enfermedad previa, y conse-cuencia directa de la enfermedad de base.

- Cardiovascular: FC mayor a 130 latidos por minuto, o bradicárdia severaTA menor a 80 mm HgArritmias graves e intratablesInfarto agudo de miocárdio de menos de 72 horas

- Respiratorio: Disnea, cianosis, pO2

- Digestivo: Hemorragia digestiva incoercibleBilirrubinémia mayor a 20 mg %Amilasémia mayor a 1000 Fosfatasa alcalina mayor a 200 U.I.Íleo desde las ultimas 48 horasDiarrea incoercible

- Hemática: Hematocrito menor a 34 % (sin anemia crónica)Leucocitos mayor a 30000 o menor a 2000 por mm3Plaquetas por debajo de 80.000Hipoproteinemia

- Renal: EdemasOligúriaCreatinina > 2 mg % o duplicación de cifras en 24 hs

- Neurológico: Glasgow inferior a 10


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• Inexistencia de respuesta a tratamientos convencionales correctamente realizados.• Inexistencia de alternativas terapéuticas, incluso a nivel investigacional en fase 3, o que las mis-mas sean muy agresivas.• Estado general grave: Karnofsky inferior a 40. No puede cuidarse a sí mismo, ni atender ningunaactividad exterior (incluso ni mantener un dialogo).• Coincidencia en él diagnostico de situación, de por lo menos tres médicos.

Síndrome agónico (agonía, del Latín: lucha)Debe reunir los siguientes criterios:

1. Karnofsky inferior a 20.2. Cuadro clínico grave: respiración estertorosa, dolores espontáneos o al movilizarlo, in-quietud y agitación, incontinencia de orina, disnea, retención de orina, nausea y vómitos, la-crima mortis, mioclonos, confusión.3. Síndrome de fallo multiorgánico, con signos de isquémia de órganos: Hipoxémia, lactatoaumentado, oligúria, alteraciones mentales, etc. que no responde a las medidas terapéuticasordinarias (por ejemplo Shock al que se le suministro líquidos, inotrópicos o vasopresores, yque luego de una hora, no hay respuesta).

Tipos de tratamientoLa distinción entre medidas ordinarias o extraordinarias, proporcionadas o desproporcionadas,útiles o fútiles, es fundamental en el paciente crítico, y se realiza sobre la base de la utilidad diag-nóstica o terapéutica que le aporten.

Los términos de ordinarias y extraordinarias fueron introducidos por teólogos católicos, como SanAlfonso, quien expresa que nadie está obligado a aceptar medidas extraordinarias para mantenersu vida. El Papa Juan Pablo II, dice en la encíclica “Humanae Vitae”: ”En estas situaciones, cuandola muerte se prevé inminente e inevitable, se puede en conciencia renunciar a tratamientos, queprocurarían únicamente una prolongación precaria y penosa de la existencia...”

Él término fútil proviene de la raíz “futilis”, del mito griego: las hijas del Rey Argos, luego de asesi-nar a sus esposos, fueron condenadas por Dios a cargar agua, eternamente, en recipientes perfo-rados. Esa imagen grafica claramente, la inutilidad de algo.

Sin embargo, una medida puede considerase fútil en una circunstancia y no en otra, o puede serválida desde la escala de valores del médico y no del paciente, o viceversa.

Schneiderman considera una medida fútil, cuando en 100 casos, de acuerdo a la experiencia o laliteratura, no ha sido útil (efectividad menor del 1%), o cuando no revierte el coma o elimina la de-pendencia del cuidado intensivo. Es por eso, que los médicos deben consensuar a partir de querango de probabilidad consideran una medida fútil, aunque siempre sea relativo y sujeto a error.Considerar para determinado enfermo, que tal medida es fútil y no realizarla, debe surgir de unaamplia deliberación, tomada en acuerdo unánime.

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3. La familia

Nada hay, que me guste más, que un día de sol radiante. Pero solo, en medio de la tormenta, los ra-yos y la oscuridad, aprendí quien soy, y quienes son aquellos que están a mi lado.

Pastor Luis Palau. Mensaje radial 1997

Los miembros de la familia de un paciente terminal, manifiestan diversas respuestas emocionalesfrente al problema, ya que suelen eclosionar en ellos sentimientos de culpa no expresados, así co-mo de ira. A veces, estos sentimientos se comunican y elaboran, e interfieren minimamente en laasistencia. Sin embargo, es frecuente que tales emociones lleven a cierto tipo de bloqueo emocio-nal, que hace que la familia se niegue hasta a atender al paciente, especialmente al principio.

En otros casos, estos mismos sentimientos estresantes inducen a la familia a comportarse agresi-vamente con el personal médico. Sea cual sea la vía de expresión de estos sentimientos, lo ciertoes que dificulta el tratamiento del paciente.

Al afrontar estas familia, es importante que el Psicólogo establezca una relación sólida con los in-tegrantes poco a poco y con tacto. Pero el mismo médico. no puede dejar de involucrarse con lafamilia del paciente, y debe hacerlo desde bases profesionales.

Además de necesitar ayuda para afrontar los sentimientos relacionados con la enfermedad, las fa-milias necesitan muchas otras cosas. Es preciso instruir a los familiares sobre el modo de ayudar alpaciente, y enseñarles a enfrentar los sentimientos dolorosos que lo invaden.

Es muy difícil caracterizar los grupos familiares. La clasificación del DSM IV (Clasificación interna-cional de enfermedades mentales) no es de mucha ayuda en este tópico.

No existen reglas de cómo tratar familias demandantes, pero entre el médico y la familia debe exis-tir siempre un diálogo auténtico, y tomarse el tiempo necesario para dar explicaciones cuidadosas.Las aptitudes de comunicación son esenciales para ser un buen médico, así como el comprenderel por qué la familia piensa o hace, lo que hace. El médico debe asegurarse que ha entendido losargumentos de la familia, y que la familia entiende los suyos. El médico y la familia deben sentirse"socios" en el tratamiento.

El punto de vista de la familia debe ser considerado seriamente, así como discutir la racionalidaddel tratamiento elegido. Los argumentos usualmente son convincentes, siempre y cuando se losdescriba en términos que pueda entenderlos la familia.

Su enemigo, cuando se encuentre con una familia demandante, es la falta de tiempo. En el largoplazo, la inversión de tiempo en la familia, demuestra ser valiosa.


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Una propuesta de clasificación de familias difíciles

Las relaciones entre médico y familia trascienden las actuaciones técnicas. Son verdaderas inter -relaciones humanas que están cargadas emocionalmente, y aunque los roles están definidos,siempre afloran componentes subjetivos, especialmente emociones y sentimientos, que determi-nan que algunas familias "caigan bien" y otras, despierten sensaciones negativas (perdiéndose laobjetividad científica, exigible al profesional)

Las familias difíciles tienen en común la capacidad de producir distress en el equipo médico. Consi-guen hacer sentir "ese desagradable nudo en el estomago" cada vez que hay que darles el informe dia-rio. Provocan repetidamente angustia, rechazo, perdida del autocontrol, autoridad y autoestima y ge-neran aversión, temor, resentimiento, desesperación, enojo, frustración, desesperanza y agresividad.

Diversos autores intentaron clasificar los diferentes perfiles de familias difíciles, pero poco o nadahan coincidido en sus propuestas, y además, difieren enormemente según el entorno sociocultural.

George Bernard Shaw, dramaturgo ingles (1856-1950), en una de sus obras postulo, que las perso-nas se dividen en dos grupos: Uno "el de las personas gato, que por Ley de compensación, gustantener como mascota un perro", y otro "el de las personas perro, que prefieren por mascota un ga-to". Según él, las "personas gato" presentan rasgos psicológicos de felinos: desconfiados, agresi-vos, calculadores y medidos; las "personas perro", en cambio, expresan rasgos caninos: fieles, efu-sivos, posesivos y expresivos.

Si bien se trata de una simplificación extrema, que horrorizaría a cualquier psicólogo, descubrí queera útil aplicarla a familiares de pacientes, ya que permitía prever sus conductas positivas o nega-tivas, aminorando el impacto sobre la relación médico - paciente, especialmente cuando esta se“tensaba” en casos terminales, dementes avanzados, enfermedades degenerativas, o simplemen-te al dar diagnósticos o pronósticos de alto impacto emocional. Con el tiempo, necesite agregarledos variantes (víbora y Donkey) a la idea original de G. Bernard Shaw.

Su valoración final, la dejo en manos del lector médico y su experiencia en la "trinchera", al ladode la cama del enfermo. La realidad, es que no todos “los familiares” son iguales, pero hay patro-nes de conducta que se repiten. Algunos grupos familiares son puros, y otros tienen alguna super-posición de los rasgos que se describen. No es mi intención ridiculizar ni ofender a nadie, sino deproveer alguna ayuda, desde mi punto de vista, ya que me ha sido útil en grupos reducidos comoen la actividad con residentes..

a. Tipología del familiar:

Tipo Perro (Familia P):Las bases para el diagnóstico son :

- Entiende fácilmente las explicaciones sobre la enfermedad.- Hace preguntas generales, sin entrar en detalles: ¿Como está mi marido?¿Cómo lo ve?¿Y doctor...?- Se calma al observar que el médico de cabecera se hace "amigote" del paciente y esperan quela relación afectiva, garantice que se hará lo mejor.- Gran componente de emocionalidad, seducción y halago. - Su actitud no es ingenua, presentando componente de manipulación emocional del profesional.

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- No es hostil, pero su queja suele expresarla a gritos en los pasillos. - Es generoso si las cosas salen bien, o ve que se hizo un gran esfuerzo y despliegue. - Tiende a prometer que hará una nota de agradecimiento, pero en general no va más allá.

Su respuesta, cuando se le plantean dilemas éticos que lo bloquean afectivamente, y existe unabuena relación, suele resumirse en una respuesta: “Usted es el médico, lo que usted diga estabien...”.

En estas familias, resulta muy efectivo plantearles la cuestión, diciéndoles: “en el caso de mi pa-dre, si estuviese en igual situación, yo le efectuaría (o no), tal procedimiento...”.

El riesgo en este tipo de relación médico - familia es que puede aflorar una orientación paternalis-ta, que aun priva en muchos médicos, y contribuir a la confusión de seguir en forma indefinida,tratamientos que no aportan beneficios razonables al paciente

Tipo Gato (Familia G): Las bases para el diagnóstico son :

- Es desconfiado, pero frontal y lo expresa. - Pregunta hasta el menor detalle del diagnostico, tratamiento y pronostico. - Se le debe explicar, a nivel de un estudiante de medicina. Es ávido lector de temas médicos.- Son exigentes y agresivos: grandes demandantes. - Utilizan con frecuencia la agresividad, la culpabilización, la intimidad o la devaluación profesio-nal. Esgrimen sus derechos. No son conscientes de la gran dependencia que hay detrás de su acti-tud ("terror al abandono"). Su actitud representa un mecanismo de defensa ante un mundo hostil.- Lo calman los especialistas vinculados a la enfermedad del paciente (a los cuales sobrevalorafantasiosamente). - Llegará hasta el Jefe o el Director del nosocomio con su queja, pero generalmente avisará an-tes al médico de cabecera.- Hace notas de queja, y amenaza que las publicará; obra, con la finalidad de angustiar y depri-mir “en castigo”, al médico. Suele llevar un registro detallado y el nombre de cada persona quelo atiende. Reclama conocer horarios de cada medicamento.- Se debe registrar detalladamente (más de lo habitual) toda interconsulta con especialistas, ymantener informado al jefe y director, de todo planteo.

Es la familia “querulánte” por excelencia, con relaciones intrafamiliares extremadamente ambiva-lentes. La culpa que sienten por su conducta con el enfermo en el pasado, es desviada y proyecta-da, y tratando mal al personal sanitario, sienten (neuróticamente) que “demuestran su amor” ha-cia el doliente, y que lo están protegiendo. Los malos son los otros.

Para plantearles dilemas éticos, es necesario el apoyo efectivo de los distintos especialistas, a loscuales interrogaran exhaustivamente; solo le darán una respuesta al médico de cabecera, luego demúltiples conciliábulos familiares, siempre divididos y contradictorios.

La decisión que tomen, sea cual sea, los llenará de culpa y depresión. Cuando no se ponen deacuerdo entre ellos, y una de las partes exige mantener las medidas de soporte vital, en contra delo requerido por la otra, conviene mantenerlas. Esa postura de no innovar, respetaría las leyes ju-rídicas en vigencia, fríamente interpretadas, pero eso debe hacerse siempre que no se violen nor-


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mas de justicia sanitaria, en términos de distribución de recursos, o se limite la asistencia médicade otras personas recuperables. En estos casos, es muy importante la consulta al Comité de Ética,y convencer a la familia con la ayuda del psicólogo, de la inutilidad de continuar, o proponiendo eltraslado a centros menos especializados, o dejando la decisión a los jueces.

Tipo Víbora (Familia V): Las bases para el diagnóstico son :

- De muy pocas palabras y muy observadores. - Generalmente, vestidos pulcramente. Rehúsan sentarse.. - Son realmente serios (no se ríen, ni sonríen). - Cuando el médico les pide que aguarden en la sala de espera, no contestan, se limitan a mi-rar al médico de arriba abajo, y se retiran. - Van directo a presentar su queja a la Dirección o la Presidencia de la Obra Social, sin avisarleal médico de cabecera. - Aprovechan cualquier deficiencia, para presentar su queja; muchas veces lo hacen en previ-sión. Suelen no argumentar contra la metodología de la atención medica (ya que saben que esmateria opinable y podrían “perder” en su “denuncia”), sino contra la "personalidad anormal"del médico o enfermera, ya que esto - astutamente lo saben -, es mucho más efectivo.- No prometen, directamente “hacen”.

Hay que interconsultar a todos los especialistas en relación - directa o indirecta - con la enferme-dad. Es conveniente que el jefe del Servicio avise al Director, y se registre minuciosamente todo ac-to médico.

Generalmente, si no se lo conforma, este tipo de familiar derivará a otra institución al paciente, oiniciará una acción judicial, o sumario interno, si le es posible.

Cuando se le plantean dilemas éticos, la primer respuesta suele ser: “después le contesto”. Luego,aparecen acompañados de un especialista, que es el que “sugiere”, con más gestos que palabras, lanecesidad de trasladar al enfermo para su correcta atención, no importa que esta haya sido buena.

El comité de ética, cuando existe y actúa, es de invalorable ayuda en estos casos, para proteger alpaciente y al médico. Un abogado, especializado en cuestiones medicas, debe revisar todos los re-gistros médicos.

Tipo Donkey (Familia D): Las bases para el diagnóstico son:

- Entiende poco o nada; tampoco pregunta.- Ingenuo en cuanto a su actitud seductora y aduladora y su autopercepción de necesitar ayu-das sin límite. - Ve al médico como un ser inagotable y sin límite de capacidades técnicas. - Agradecido a pesar de lo poco que se avanza. - Le impresiona la vestimenta medica, el lenguaje profesional, aunque no los entienda. - Lo tranquiliza ver al médico examinando físicamente “a fondo” al paciente, y que pregunte po-co (“un buen médico no necesita preguntar”); también, observar al médico realizando cosasconcretas (poniéndole un suero, tomándole la presión, colocándole una sonda, etc.).

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Su disconformidad la expresa retirando al paciente, no cumpliendo con las indicaciones, o llevan-do al enfermo a tratamientos alternativos o mágicos.

Cuando se le plantean dilemas éticos, suelen ponerse de mal humor, ya que toma el planteo comouna “debilidad medica”. Suelen no plantear objeciones a las decisiones medicas, y esta falta de cri-tica puede ser contraproducente, en las decisiones al final de la vida; Para contrarrestar, hay queplantearle el caso a los colegas aunque nadie lo pida, para que ayudados con su critica, hagamoslo mejor para el paciente.

Manejo de la familia difícil

Se pueden plantear algunas pautas generales, aplicables en todos los casos:

• Actitud profesional: el médico debe estudiar objetivamente su relación con la familia, con ac-titud critica, y eso de por si, determina la desaparición del componente emocional, causante delproblema.

• Reconocer los sentimientos que nos generan: El médico es vulnerable, y puede ser preso deemociones intensas que influyen su capacidad diagnostica y terapéutica. Debe aprender a re-conocerlas, ya que al auto - diagnosticarse esas emociones negativas, podrá hacer el diagnos-tico de que esta tratando con una familia difícil.

No quita que su trato hacia la familia sea siempre respetuoso, digno, amable y bien intenciona-do, y si no, debe transferir al paciente a otro colega ("Estoy acostumbrado a un trato amigablecon las familias, pero si piensan que no será así esta vez, podríamos plantearnos un cambio)

Se denomina infectividad emocional a la capacidad de algunas familias de transferirle al médi-co sus sentimientos profundos; o sea, aquello que ahora esta sintiendo el médico, es reflejo delo que siente la familia: ira, indignación, frustración, depresión, etc.

• Descartar patología mental: Reflexionar suele ser doloroso en temas tan sensibles como lamuerte, separación, dependencia, autoestima, etc., y resulta más sencillo callarse que afrontar-lo; sin embargo, hay que valorar la situación, analizar el papel del médico, del paciente y la fa-milia, desde sus causas nucleares, y si evidenciamos un proceso psicopatológico intrafamiliar,debe requerirse la opinión del psiquiatra, para establecer planes de acción.


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Cuidar algunos detalles que tensan la relación: Muchas veces lo formal, termina siendo de fondo.

• Tiempo excesivo de espera para dar el informe diario, por retrasos involuntarios del médico.Pedir perdón, aunque no sea culpable, mejora la relación con la familia, ya que olvidan rápidosi ve que se la tiene en cuenta.• Interrupciones frecuentes, ponen al familiar a la defensiva; escuchar atentamente compensa,pero hay que acompañarlo de otras medidas.• Inconvenientes burocráticos, terminan complicando al médico. Una llamada telefónica o me-didas similares, demuestran interés y suplen deficiencias.

Adaptación del perfil profesional: la modificación del comportamiento profesional a través de te-rapias grupales de médicos, coordinadas por un psiquiatra (tipo Grupos Balint), o estrategias decomunicación, de base cognitiva - conductual, son de excelentes resultados.

Los problemas personales del médico (como en el circo: pase lo que pase, el espectáculo siempredebe continuar...), la prisa (el ultimo paciente antes de las vacaciones, puede ser el primer proble-ma al volver) y el próximo paciente por atender, influyen negativamente y deben ser cuidadosa-mente manejados.

Conviene basar las estrategias de manejo de la familia en aspectos constructivos, favoreciendo lanegociación (el objetivo mas importante es la salud del enfermo) y la co - responsabilidad (el ene-migo es la enfermedad, no el equipo de salud, el cual es su aliado).

Rechazar la fantasía de una relación perfecta. Cambiar la familia difícil o sus circunstancias, no esposible, pero si podemos mejorar el modo de afrontarla.

Hay que saber esperar el contrabalanceo emocional ("luego de la ira inicial, en las familias apare-cen sentimientos neutros, y mas tarde, positivos"), mediante una escucha relajada y animándolosa hablar, hasta que llegue la oportunidad (etapa de sentimientos neutros o positivos) de actuar no-sotros.

"Si el familiar viene agresivo, el problema es suyo, pero si me "engancho mal", ahora es de ambos"

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4. La sociedad

Las malas leyes hallarán siempre, y contribuirán a formar, hombres peores que ellas, encargados deejecutarlas.

Concepción Arenal 1820-1893. Escritora y socióloga española.

a. Definición de términos:

A los efectos de consensuar con el lector, se definen los siguiente tipos de decisiones medicas, quese toman en el final de la vida de los enfermos:

1) Eutanasia Activa: Acción, precedida de la intención, de terminar con la vida del enfermo, a supedido; incluye al Suicidio Asistido, en el cual se proporcionan “ex - profeso”, indicaciones y/o ele-mentos técnicos para que lo ejecute el mismo paciente.

2) Eutanasia Pasiva: Acción, precedida de la intención, de no indicar un tratamiento que podríaprolongar la vida de un paciente terminal, o discontinuar una terapéutica ya instalada, que prolon-gaba la vida de un paciente terminal.

3) Desconexión: Indicación de psicofármacos (opiáceos, psicotrópicos, etc.) como última alterna-tiva, para aliviar el sufrimiento evidente del paciente terminal, sin intención de acelerar su muer-te, pero con el conocimiento del riesgo letal de esa terapéutica

b. Problemática actual. Leyes que regulan este aspecto

Existe "de moda" entre los médicos, el temor a la punibilidad legal, por mala práxis en sus decisio-nes sobre el paciente terminal; este temor, contrario a lo esperable, no va acompañado por un ma-yor conocimiento de la ley.

• Es paradójico, pero un alto porcentaje de médicos que en las encuestas esta a favor del dere-cho de autodeterminación del paciente, conocen muy poco sobre la Constitución Nacional, quees la fuente de donde emana precisamente ese derecho, al consagrar la libertad y el ámbitoinexpugnable de las acciones privadas.

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• El derecho internacional, a través del Pacto Internacional de Derechos Civiles y Políticos,aprobado por la Asamblea General de la Organización de Naciones Unidas mediante la Resolu-ción 2200 A (XXI) del 16 de diciembre de 1966, entró en vigor el 23 de marzo de 1976, y fue ra-tificado por partes por Argentina, con fecha 02 Octubre de 1968, 15 de Julio 1985, 08 de Agos-to de 1986, y 28 de Febrero de 2000.

• La Declaración Universal de Derechos Humanos, es un documento aprobado por la AsambleaGeneral de la Organización de Naciones Unidas, mediante Resolución del 10 de diciembre de1948, y algunos artículos son importantes para el médico.

Constitución de la Nación Argentina (22 de agosto de 1994)

Artículo 19.- Las acciones privadas de los hombres que de ningún modo ofendan al orden ya la moral pública, ni perjudiquen a un tercero, están sólo reservadas a Dios, y exentas de laautoridad de los magistrados. Ningún habitante de la Nación será obligado a hacer lo que nomanda la ley, ni privado de lo que ello no prohíbe.

Artículo 42.- Los consumidores y usuarios de bienes y servicios tienen derecho, en la rela-ción de consumo, a la protección de su salud, seguridad e intereses económicos; a una in-formación adecuada y veraz; a la libertad de elección y a condiciones de trato equitativo ydigno...(sigue)

Artículo 43.- Toda persona puede interponer acción expedita y rápida de amparo, siempreque no exista otro medio judicial más idóneo, contra todo acto u omisión de autoridades pú-blicas o de particulares, que en forma actual o inminente lesione, restrinja, altere o amena-ce, con arbitrariedad o ilegalidad manifiesta, derechos y garantías reconocidos por estaConstitución, un tratado o una ley. En el caso, el juez podrá declarar la inconstitucionalidadde la norma en que se funde el acto u omisión lesiva... (sigue)

Pacto Internacional de Derechos Civiles y Políticos

Artículo 6.- Inciso 1. El derecho a la vida es inherente a la persona humana. Este derechoestará protegido por la ley. Nadie podrá ser privado de la vida arbitrariamente.

Artículo 7.- Nadie será sometido a torturas ni a penas o tratos crueles, inhumanos o degra-dantes. En particular, nadie será sometido sin su libre consentimiento a experimentos mé-dicos o científicos.

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• Por su parte, la Convención Americana de Derechos Humanos en el "Pacto de San José de Cos-ta Rica" consagra en su artículo 4° el derecho a la vida, “toda persona tiene derecho a que serespete su vida. Este derecho estará protegido por la ley y, en general, a partir del momento dela concepción. Nadie puede ser privado de la vida arbitrariamente" y en el artículo 5° del aludi-do pacto, se consagra el derecho a la integridad personal: "Toda persona tiene derecho a que serespete su integridad física, psíquica y moral" y “Nadie debe ser sometido a torturas ni a penaso tratos crueles inhumanos o degradantes..."

Sin embargo, dicho pacto de San José de Costa Rica, que consagra el derecho a la vida, podríaser presentado como un argumento obstaculizante de cualquier iniciativa, que contemple legis-lar sobre la toma de decisiones medicas al final de la vida.

Convención Americana sobre Derechos Humanos. “Pacto de San José de Costa Rica”.Firmada en la ciudad de San José, Costa Rica, el 22 de noviembre de 1969. Aprobada por laRepública Argentina según ley 23054 (sancionada el 1/3/84; promulgada el 19/3/84; publi-cada en el B. O. el 27/3/84)

Artículo 4.- Derecho a la vida1) Toda persona tiene derecho a que se respete su vida. Este derecho estará protegido por laley y, en general, a partir del momento de la concepción. Nadie puede ser privado de la vidaarbitrariamente.

Artículo 5.- Derecho a la integridad personal1) Toda persona tiene derecho a que se respete su integridad física, psíquica y moral.

Capítulo V. Deberes de las personas.Artículo 32.- Correlación entre deberes y derechos1) Toda persona tiene deberes para con la familia, la comunidad y la humanidad.2) Los derechos de cada persona están limitados por los derechos de los demás, por la se-guridad de todos y por las justas exigencias del bien común, en una sociedad democrática.

Declaración Universal de Derechos Humanos

Artículo 3.- Todo individuo tiene derecho a la vida, a la libertad y a la seguridad de su persona.

Artículo 25.- 1. Toda persona tiene derecho a un nivel de vida adecuado que le asegure, asícomo a su familia, la salud y el bienestar, y en especial la alimentación, el vestido, la vivien-da, la asistencia médica y los servicios sociales necesarios; tiene asimismo derecho a los se-guros en caso de desempleo, enfermedad, invalidez, viudez, vejez u otros casos de pérdidade sus medios de subsistencia por circunstancias independientes de su voluntad.

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Una preocupación valida, respecto a la eutanasia activa, pasiva, o la desconexión, es que su le-gislación, sea aprovechada en contra de grupos marginados, como viejos, dementes, infecto-contagiosos pobres, etc., que representan una "carga" para la población económicamente pro-ductiva, quedando fuera de las prioridades en la distribución del recurso médico, y pudierausarse para encubrir muertes innecesarias en pacientes graves de esos grupos, disfrazadas deeutanasia.

En cuanto al aspecto legal de las decisiones medicas al final de la vida, en nuestro país, existeun inmenso vacío normativo, y eso no ayuda al médico a definir los diferentes casos, en cuan-to a condiciones agravantes, atenuantes, y sobretodo, a adecuar el derecho a la actualizaciónpermanente de los cambios tecnológicos de las ultimas décadas.

Código Penal de la Nación Argentina

Articulo 34.- No son punibles:Inciso 3º) el que causare un mal por evitar otro mayor inminente a que ha sido extraño;

Artículo 106.- El que pusiere en peligro la vida o la salud de otro, sea colocándolo en situa-ción de desamparo, sea abandonando a su suerte a una persona incapaz de valerse y a la quedeba mantener o cuidar o a la que el mismo autor haya incapacitado, será reprimido con pri-sión de dos a seis años. La pena será de reclusión o prisión de tres a diez años, si a conse-cuencia del abandono resultare un grave daño en el cuerpo o en la salud de la víctima. Siocurriere la muerte, la pena de cinco a quince años de reclusión o prisión.(Según Ley 24410)

Artículo 78.- Queda comprendido en el concepto de "violencia", el uso de medios hipnóti-cos o narcóticos.

Artículo 79.- Se aplicará reclusión o prisión de ocho a veinticinco años, al que matare a otro,siempre que en este código no se estableciere otra pena.

Artículo 80.- Se impondrá reclusión perpetua o prisión perpetua, pudiendo aplicarse lo dispuestoen el artículo 52, al que matare:1º) a su ascendiente, descendiente o cónyuge, sabiendo que lo son;2º) con ensañamiento, alevosía, veneno u otro procedimiento insidioso;3º) por precio o promesa remuneratoria;4º) por placer, codicia, odio racial o religioso;5º) por un medio idóneo para crear un peligro común;6º) con el concurso premeditado de dos o más personas;7º) para preparar, facilitar, consumar u ocultar otro delito o para asegurar sus resultados o procu-rar la impunidad para si o para otro o por no haber logrado el fin propuesto al intentar otro delito.Cuando en el caso del inciso 1º) de este artículo, mediaren circunstancias extraordinarias de ate-nuación, el juez podrá aplicar prisión o reclusión de ocho a veinticinco años. (Según Ley 21338)

Artículo 83.- Será reprimido con prisión de uno a cuatro años, el que instigare a otro al sui-cidio o le ayudare a cometerlo, si el suicidio se hubiese tentado o consumado.

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En la situación actual, para la ley Argentina, cualquier acción u omisión del médico que ocasio-ne la muerte del paciente, independiente del estado en que se encuentre, es teóricamente pu-nible, aunque haya consentimiento escrito del paciente.

Este planteo es sumamente amplio e incluye, según la fría letra de la ley, hasta la desconexión,y se basa en la doctrina del paralelismo que existe, con las condiciones legales del suicidio, enel que no se admite el acuerdo respecto al mismo.

Es cierto que la Desconexión no ha sido penada en nuestro medio, a pesar de su extensa utili-zación, pero también es cierto que no hay antecedentes jurídicos, en el que se haya despenali-zado algún caso, aunque existiese el consentimiento escrito del paciente.

Este principio jurídico se extiende a la eutanasia pasiva, por acción u omisión. El médico argen-tino, en general, muestra en las encuestas de opinión, un grave desconocimiento de la ley queregula estas situaciones, con el agravante, que aun en el desconocimiento legal, una elementallógica jurídica debería permitirle suponer su ilegalidad, sobretodo en la eutanasia activa; La-mentablemente no es así, y uno de cada cuatro médicos, en las encuestas, lo ignora.

Artículo 84.- Será reprimido con prisión de seis meses a tres años e inhabilitación especial,en su caso, por cinco a diez años, el que por imprudencia, negligencia, impericia en su arteo profesión o inobservancia de los reglamentos o de los deberes de su cargo, causare a otrola muerte. (Según Ley 21338)

Artículo 89.- Se impondrá prisión de un mes a un año, al que causare a otro, en el cuerpo oen la salud, un daño que no este previsto en otra disposición de este código. (Según Ley23077)

Artículo 90.- Se impondrá reclusión o prisión de uno a seis años, si la lesión produjere unadebilitación permanente de la salud, de un sentido, de un órgano, de un miembro o una di-ficultad permanente de la palabra o si hubiere puesto en peligro la vida del ofendido, le hu-biere inutilizado para el trabajo por más de un mes o le hubiere causado una deformaciónpermanente del rostro.

Artículo 91.- Se impondrá reclusión o prisión de tres a diez años, si la lesión produjere unaenfermedad mental o corporal, cierta o probablemente incurable, la inutilidad permanentepara el trabajo, la pérdida de un sentido, de un órgano, de un miembro, del uso de un órga-no o miembro, de la palabra o de la capacidad de engendrar o concebir.

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En general, aquellos médicos implicados -por su propia confesión- en la Eutanasia Activa, sa-ben que su conducta es punible, pero los implicados en la Eutanasia Pasiva, en su mayoría es-tán desorientados respecto a la ley, y no tienen en claro las eventuales consecuencias legales desu accionar.

El temor del médico a la punibilidad legal incluso, no está basado necesariamente en el cono-cimiento de las consecuencias, sino en la creciente aprensión o angustia a que se accione le-galmente contra él.

Sin embargo, a pesar del desconocimiento jurídico, él médico sabe o intuye la existencia de unvacío normativo de las decisiones medicas al final de la vida, y que es necesario legislar sobreeste tópico. La presentación en la Cámara de Diputados durante el año 2002, de tres proyectosde ley referidos al derecho de los "pacientes terminales" de rechazar tratamientos, ha generadoel comienzo de un debate sobre aspectos esenciales que afectan la dignidad y la libertad de laspersonas, del cual no puede estar ausente el médico que maneja pacientes terminales.

Ley 17132. Régimen legal del ejercicio de la medicina, odontología y actividades auxiliaresde las mismas

Artículo 19. Inciso 3.Respetar la voluntad del paciente en cuanto sea negativa a tratarse o internarse, salvo los ca-sos de inconsciencia, alienación mental, lesionados graves por causa de accidentes, tenta-tivas de suicidio o de delitos. En las operaciones mutilantes se solicitará la conformidad porescrito del enfermo, salvo cuando la inconsciencia o alienación o la gravedad del caso noadmitiera dilaciones. En los casos de incapacidad, los profesionales requerirán la conformi-dad del representante del incapaz.

Artículo 19. Inciso 6.Ajustarse a lo establecido en las disposiciones legales vigentes para prescribir alcaloides.

Artículo 19. Inciso 9.Fiscalizar y controlar el cumplimiento de las indicaciones que imparta a su personal auxiliary asimismo, de que éstos actúen estrictamente dentro de los límites de su autorización,siendo solidariamente responsables si por insuficiente o deficiente control de los actos poréstos ejecutados resultare un daño para terceras personas.

Código Civil de la República Argentina

Título VIII - De los actos ilícitos Artículo 1068. Habrá daño siempre que se causare a otro algún perjuicio susceptible deapreciación pecuniaria, o directamente en las cosas de su dominio o posesión, o indirecta-mente por el mal hecho a su persona o a sus derechos o facultades.

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c. Un fallo judicial histórico

La sentencia firme se la puede consultar en la pagina Web: (http://cuadernos.bioetica.org/fa-llos5.htm) y es sumamente importante el conocimiento de este caso. La siguiente es una versiónfragmentada y acortada, de los puntos que consideramos más importantes.

Juzgado de Primera Instancia en lo Criminal y Correccional N° 3, Mar del Plata, setiembre 18 de1995.- "Dirección del Hospital Interzonal General de Agudos (HIGA) de Mar del Plata s/ Presenta-ción" (firme). Autos y Vistos: I. Que la Dirección del Hospital Interzonal General eleva al Juzgadofotocopia de la Historia Clínica, perteneciente a Ángel Fausto Parodi, internado en el mencionadoHospital, adjuntando asimismo amplia evaluación por parte del Servicio de Salud Mental del mis-mo establecimiento. Que tal presentación se efectúa ante la negativa del paciente, a ser sometidoa una intervención quirúrgica (amputación del miembro inferior izquierdo), acción terapéutica,considerada por otra parte necesaria a fin de salvar la vida al paciente.

III. Del informe ampliatorio y constancias de la Historia Clínica, resulta que: a) con fecha 30/06/95el paciente Parodi ingresó al Hospital, por presentar gangrena en pie derecho, con antecedentes dediabetes, disponiéndose la realización de diversos estudios e interconsultas, b) con fecha 09/08/95se llevó a cabo intervención quirúrgica ante diagnóstico preoperatorio de isquemia pierna derecha,procediéndose a la amputación suprapatelar de la misma, respecto a la cual el paciente prestarasu consentimiento, luego de reiteradas negativas anteriores, c) que el 16/08/85 se diagnostica ne-crosis en primero y cuarto dedo del pie izquierdo con celulitis y edema de todo el pie, d) con fecha23/08/95 se diagnostica isquemia vascular del miembro inferior izquierdo se indica amputacióncon nivel infrapatelar, e) con fecha 08/09/95, interviene el Servicio de Salud Mental, consignándo-se en el informe pertinente el consentimiento del enfermo con la amputación del miembro infe-rior izquierdo, expresión de voluntad manifestada en presencia del Director Asociado y profesio-nales consignados en el punto dos del informe, f) programada la intervención quirúrgica con mi-ras a la amputación del miembro inferior izquierdo con fecha 07/09/95, se consigna la expresa ne-gativa del interesado respecto de la intervención quirúrgica mencionada, puntualizándose allí lite-ralmente: "El paciente se niega al tratamiento, dejando constancia en la Historia Clínica. Creemosconveniente, dada la lucidez del enfermo, que la Dirección quede notificada del hecho ante unaposible situación legal. Se dio parte también al Servicio Social. El paciente está bajo responsabili-dad de Cirugía Vascular y Clínica Médica", negativa en la que persiste el nombrado... se estableceque el paciente, con antecedentes de alcoholismo crónico y diabetes tipo II, se halla afectado poruna gangrena en miembro inferior izquierdo, la cual, que de no ser operado, pone en peligro su vi-da, habiendo sido informado adecuadamente respecto de tales circunstancias, información com-prendida por el propio paciente, quien no obstante persistió en su negativa a prestar consenti-miento con la intervención quirúrgica programada.


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IV. el informe del Comité de Bioética del Hospital, que en razón de la urgencia del caso es suscripto porsu coordinador ... en dicho dictamen, en base a las constancias de la Historia Clínica del paciente, ytestimonios de los integrantes del equipo de Salud, y luego de haber evaluado sus condiciones clíni-cas actuales (febril bajo efecto de medicación psiquiátrica) entienden que dicho paciente no puede serreconocido como "competente" a la fecha de la realización del dictamen Bioético, no obstante lo cualse sugiere "se tome como evidencia de su capacidad de autodeterminación para rehusar al tratamien-to indicado, el estado previo de lucidez de los días anteriores según consta en las notas de la historiaclínica. Aconsejamos por lo tanto, en base al principio de autonomía respetar la voluntad previamen-te expresada por el paciente de rehusar la amputación propuesta, indicada por su estado clínico".VII. Que ... la ley 17.132, que regula el ejercicio de la medicina en el orden nacional, preceptúa quedeberá respetarse la voluntad del paciente "...en cuanto sea negativa a tratarse o internarse..." (conlas excepciones allí previstas, en las que no encuadra el caso de autos); dispone asimismo que "...enlas operaciones mutilantes, se solicitará la conformidad por escrito del enfermo...". Tales previsiones,en ausencia de normas pertinentes al respecto en la legislación provincial (véase la antigua ley 4534referente al "Ejercicio del Arte de Curar") resultan así de aplicación analógica, tal como resolviera es-te Juzgado en reiteradas oportunidades. Se ha señalado con razón que la cuestión que pone a prue-ba toda la doctrina del consentimiento informado es la negativa a un tratamiento o intervención mé-dica, máxime cuando tal negativa pueda colocar en situación de riesgo la propia vida del paciente,habiéndose destacado que "este dilema constituye la prueba de fuego de la libertad y de la autode-terminación de la persona, que constituye la base de la doctrina del consentimiento informado..."

VIII. Tal como sostuviera... "En una democracia constitucional, en la que la dignidad y el valor dela persona humana ocupan un lugar prioritario y central, dicha dignidad exigen que se respeten lasdecisiones personales, el propio plan o proyecto de vida que cada cual elige para sí, en la medidaen que no perjudique a terceros, ni afecte al bien común; la intimidad y privacidad. En el caso ba-jo análisis, entraría en conflicto el valor "vida", que los profesionales de la salud querían privilegiary proteger y la "dignidad" del paciente como persona, quien reiteradamente, ha manifestado su ne-gativa con una nueva intervención quirúrgica mutilante, situación que en el lenguaje bioético im-plicaría un conflicto de valores, no susceptible de ninguna solución perfecta, y donde optar poruno de los valores en conflicto implica de hecho, y necesariamente, relegar al otro. En una termi-nología estrictamente jurídica se ha abordado el mismo tema desde la perspectiva del "método delas compensaciones", ante situaciones que implican colisión entre dos derechos humanos funda-mentales y donde el jurista o el juez en su caso deben optar por uno de ellos en detrimento de otro.

IX. Estimo que en las circunstancias particulares del caso, proceder a la amputación del segundomiembro inferior del paciente Parodi, contraviniendo su expresa voluntad claramente expresadacon anterioridad, y en momentos en que el enfermo debía ser considerado "competente" -en elsentido bioético-, y plenamente "capaz" -desde la perspectiva jurídica- implicaría una grave viola-ción de su esfera de libertad personal, de su intimidad y privacidad, en suma, importaría una gra-ve ofensa a su dignidad como persona humana. Es por ello que en este supuesto el valor "vida" (co-mo bien jurídicamente tutelado), a través de la intervención médica contra la voluntad del propiopaciente, no puede ni debe prevalecer frente al principio de la dignidad inherente a todo ser huma-no. ... donde se expresó que entre los derechos a la integridad física relativos al cuerpo y a la sa-lud, es dable afirmar que nadie puede ser constreñido a someterse contra su voluntad a tratamien-tos clínicos, quirúrgicos o examen médicos cuando -como en la especie- está en condiciones deexpresar su voluntad, sentencia en la que también se afirmó que "por la naturaleza de los derechosen juego que determinan que el paciente sea el árbitro único e irremplazable de la situación...", alo que se añadió que tal principio no debe ceder aunque medie amenaza de la vida.

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X. A modo de criterio jurisprudencial, que ofrece elementos de reflexión que nos llevan a la mis-ma solución precedentemente esbozada, cabe señalar lo resuelto por la Corte Suprema de Justiciade la Nación... De la citada sentencia de la Corte Suprema Nacional ...quienes sostuvieron que "elrespeto por la persona humana es un valor fundamental, jurídicamente protegido, con respecto alcual los restantes valores tienen siempre carácter instrumental...", con expresa referencia al marcoconstitucional de los derechos de la personalidad y la doctrina relacionada con la intimidad, laconciencia, el derecho a estar a solas, el derecho a disponer de su propio cuerpo con fundamentoen el Art. 19 de la Constitución nacional, y en las previsiones del Art. 19 de la ley 17.132.XI. A lo ya expuesto cabría agregar aún más: la cuestionada operación mutilante ni siquiera ofre-cería una solución definitiva permanente para la salud del paciente ... con la cual se introduce lacuestión referida a la "calidad de vida", futura en el caso de una eventual y nueva intervención qui-rúrgica mutilante, situación acerca de la cual el paciente Parodi percibió una experiencia cercana yconcreta a raíz de una situación similar a la que atravesara un hermano del nombrado, según nosrefiriera la profesional de enfermería en circunstancias de llevarse a cabo la diligencia. Podemoshablar así del derecho del paciente "a rehusar un tratamiento o lo que se denomina el derecho avivir su enfermedad, no por ignorancia, sino con conocimiento". En otras palabras correspondeaquí reafirmar el derecho del enfermo de "morir con dignidad" (sentencia de este Juzgado con no-ta aprobatoria: "La excarcelación de un condenado en estado terminal"). Sin perjuicio de respetarla voluntad del paciente, en cuanto a su negativa frente a una nueva intervención quirúrgica, co-rresponde a las autoridades del Hospital y en particular al equipo de salud, brindar la atención de-bida al enfermo, quien deberá ser adecuadamente medicado a fin de evitar padecimientos, cuida-dos que comprende el mantener al paciente abrigado y alimentado -respetando con respecto a es-to último su voluntad-, a fin de no incurrir en abandono de persona. En otros términos brindar to-dos los cuidados que merece el enfermo como persona.

XII. Que la explícita manifestación de voluntad del paciente Parodi, en el sentido de rehusar un tra-tamiento médico, en el caso cruento, en momento en que gozaba de plena capacidad para auto-determinarse, inequívocamente reflejada en el informe que presentara el Servicio de Salud Men-tal, implica una virtual petición de amparo, toda vez que la realización de la intervención médicainvasiva, en tales circunstancias implicaría cercenar derechos fundamentales del paciente comopersona, de raigambre constitucional, tal como resulta de las consideraciones vertidas en los apar-tados precedentes. Fdo.: Pedro Federico Hooft


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d. Opiniones médicas contrarias a los cuidados paliativos

La opinión de los médicos en contacto de pacientes terminales, sobre los cuidados paliativos, es-tá dividida.

No deben extrapolarse a toda la población medica, el éxito de los cursos y congresos de bioética;el interés de la profesión medica por el cuidado paliativo, aun es demasiado bajo; el porcentaje deasistencia a esos eventos, aún no es significativo. El médico común, suele no ir a esos encuentros,y si lo hace, los vivencia como demasiado teóricos o demasiado imprecisos y abstractos, que di-vagan en las generalidades del problema.

Sin duda, estos foros marcan el rumbo de la nueva especialidad, pero demasiados médicos, de losque trabajan en “la trinchera nuestra de cada día”, al lado de la cama del enfermo, no “pierden sutiempo en esos temas”. Creen que con el sentido común alcanza.

Y no son pocas las voces que se alzan, directamente en contra de los cuidados paliativos. Algunos,dicen que los cuidados paliativos son “un invento”, y que no se diferencian de lo que se hace enlas salas de clínica medica; que se hace lo mismo con distinto nombre, pero con la diferencia queesta mezcla de eutanasia pasiva y desconexión, se aplica, muchas veces sin darle una chance al en-fermo. Afirman que con la preocupación por aliviar, se obstruyen, consciente o inconscientemen-te, tratamientos que podrían tener alguna probabilidad de ser eficaces.

Para muchos, aquellos que se dedican al Cuidado Paliativo, son tildados de “segunda categoría”,y critican que se deje en sus manos, una filosofía terapéutica “demasiado light”, que se rige por "laLey del menor esfuerzo", corriendo riesgo el enfermo, que se le dé una terapéutica engañosa, y selo prive de la mínima chance de mejoría.

Descreen que se hayan fijado criterios, que permitan definir, cuando una demencia es avanzada, ocuando un terminal no tiene chances. Las criticas, llegan a decir que se han especializado en "lamuerte seca": sin plan de suero y dopado con sedantes; que son "especialistas en matar sin ruido".Que por algo son los preferidos de los administradores de recursos en salud, ya que ahorran cos-tos dramáticamente, y elegidos por las familias que sienten a su enfermo como una carga.

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“Él médico, se equivoca a menudo”. Basándose en este argumento, preguntan ¿Quién define, quesignifica calidad de vida? Citan encuestas realizadas en Hospitales de la Ciudad de Buenos Aires,en la cual ancianos mayores de 65 años, con por lo menos cinco patologías simultaneas, en su in-mensa mayoría (casi 90%), consideraban que la calidad de vida que llevaban, era muy buena. Cru-zando esa información con la opinión vertida por sus médicos de cabecera, en un 50% de los ca-sos, los galenos la habían calificado de mala.

Etimológicamente el termino paliativo, deviene del latín “Palio”, que significa “manto”; La pregun-ta que flota en el aire, entre los sectores críticos, es si el manto se usa para cubrir y proteger al en-fermo, o si el manto se usa para tapar una realidad que no se quiere ver. La desconexión o la euta-nasia pasiva, preguntan: ¿se hace porque el paciente se muere? ¿o acaso, se hace porque el pa-ciente no se les muere?.

La realidad es que un 34% de los clínicos, y un 45% de los cirujanos, piensan que la nutrición e hi-dratación, jamás deberían ser suspendidas. Tengamos en cuenta que esas opiniones son muy res-petables, pero que también, muchos de ellos, asesoran a familiares, o son peritos que informan alos jueces y abogados en los juicios de mala práxis, y considerarán errónea y grave toda opinión endisidencia.

Sin embargo, la necesidad de no interrumpir el seguimiento que experimenta el paciente que hasido tratado por estos equipos especiales, así como su familia, que con ellos atraviesan mejor elduelo, sintiendo que se hizo todo lo posible por el ser querido, serán los resultados que, paulati-namente, irán imponiendo este avance metodológico en la cultura médica.

e. Relación costo-beneficio

La tecnología médica ha incrementado considerablemente los costos médicos. Las Unidades deCuidados Intensivos, consumen aproximadamente el 15% del presupuesto hospitalario. En las dosultimas semanas de vida, se gasta el 50% de lo que esa persona gasto en toda su vida sana. El 30%del gasto global en salud, se invierte en las dos ultimas semanas de vida.

Esta situación ha hecho surgir un debate en el que el médico debe participar, y para el cual noestá, a veces, preparado. ¿Se justifica la utilización de tecnología en todos los pacientes?¿En quemomento suspenderla?¿Cómo evaluar la relación costos-beneficios, para hacerla eficiente yjusta?

La falta de políticas sanitarias, lleva a que se utilicen recursos muy costosos, en un número propor-cionalmente bajo de pacientes con enfermedades agudas o crónicas reagudizadas, con resultadosinciertos o malos.


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Es frecuente que las camas disponibles en Cuidados Intensivos sean menor de lo requerido y mu-chos casos con indicación de tratamiento, no pueden ingresar. La atención a un paciente con po-cas o ninguna posibilidad de recuperación, puede estar limitando la atención de otro que si es re-cuperable.

En términos de justicia, las políticas que definen a quién dar y a quién no dar, deberían estar enmanos de los administradores de salud, pero no existen, y al no haber limitaciones por la sociedady las autoridades, queda todo a criterio del médico, no siendo infrecuente que deba escoger entrevarios pacientes de la sala de emergencia, solo a uno, para ocupar la única cama disponible.

Para el médico, se le crea un conflicto entre su responsabilidad con el paciente de brindarle la me-jor atención (principio de beneficencia), y su responsabilidad social en la distribución de recursos(principio de justicia).

La ausencia de políticas sanitarias transgrede el principio de justicia al dejar que el médico, ante laduda o incluso bajo presión, desvíe recursos indispensables, hacia la atención ineficiente e injus-tificada.

En la búsqueda de políticas sanitarias, los médicos deben participar aportando sus criterios técni-cos y experiencias, y no dejando todo en manos de legisladores, que por lo general no cuentan conlos elementos necesarios.

En el sector privado de la Salud, las cosas no andan mucho mejor: aun con los últimos avances enla reglamentación, persisten problemas, maquilladamente ocultos.

Algunos financiadores del sistema (Obras Sociales, Empresas de Medicina Prepaga, mutuales,etc.), presionan por razones de costos, para limitar las internaciones prolongadas en los enfermosterminales, y caratulan a estos casos en sus balances contables internos, con la sugestiva denomi-nación de “siniestros”, por las elevadas erogaciones a que se ven obligados.

Algunos prestadores (dueños o administradores de Clínicas o Sanatorios), en cambio, defienden aultranza el “Hacer todo lo que hay que hacer, en todos”, alegando razones legales, y hasta éticas.En muchos, esta filosofía es fruto de una honesta convicción, pero lo real, es que esta actitud lesfavorece la facturación que ingresa a sus cajas, y aumenta con cada día que se prolongue la esta-día, especialmente si es un irrecuperable con asistencia respiratoria mecánica. La eficiencia del ge-renciamiento de una clínica privada, aumenta con la mayor ocupación de camas.

Suele ser el clamor de la familia lo que pone un coto a la distanasia en el ámbito privado, ya queincluso el médico asistencial se encuentra sutilmente presionado por sus empleadores, para no in-novar esta actitud.

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Hechos concretos

"Te pueden dar muchos consejos, opiniones y enseñarte de todo, pero el boxeador siempre sesiente el más sólo del mundo, pues cuando salís a pelear, te sacan hasta el banquito, y quedasvos frente al negro"

Oscar "Ringo" Bonavena, Campeón Argentino de los pesados. 1965

Creo que todo lo expresado anteriormente es valido, pero cuando los grandes profesores se hanido, el congreso de bioética ya culminó y los Jefes no están, él médico de guardia, por citar un ejem-plo, a las 12 de la noche de un Sábado, tiene que decidir en soledad. En esos casos, me ha resul-tado útil plantear la cuestión, en los términos más resumidos, de estos dos polos opuestos:

• Si hay una chance, hay que jugarla:Si hay una mínima posibilidad de mejoría, démosela, aunque sea del 1%; pero suspendamos todo(*) si vemos que no hay mejoría. (Desde que aparecieron la morfina y el diazepán, calmar el dolory la angustia, solo es una cuestión de dosis).

• Ya sufrió bastante, paremos todo:Si hay alguna posibilidad que sufra, no le hagamos nada. Si tiene una enfermedad incurable o edadavanzada, no empecemos nada. Estamos prolongando la muerte y no la vida. (Sino sufre el enfer-mo, seguro que esta sufriendo la familia).

Personalmente, tiendo a preferir la primera, aunque no creo que sea siempre mejor que la otra. En-tre mi conciencia, el soberano de este drama que es el moribundo, el cariño de su familia, y las le-yes que rigen nuestra sociedad, invocando la ayuda del valor supremo para cada uno, trato de es-forzarme en el arte de la mejor terapéutica:

Ni tratar de más, ni tratar de menos

(*) La Federación Mundial de Sociedades de Medicina Intensiva y la Federación Panamerica-na e Ibérica de Medicina Crítica y Terapia Intensiva se expresan de esta manera: " No existediferencia desde el punto de vista ético entre la no aplicación y la suspensión de medidas desoporte vital en pacientes sin expectativas de recuperación, dado que estos tipos de tera-péutica están indicados con el fin de preservar la vida personal, y no para prolongar el pro-ceso de morir". Este concepto es importante ya que muchas veces hay que iniciar medidasde soporte y en un segundo paso decidir si se las suspende o no. Según una encuesta reali-zada por el Comité de Ética de la Sociedad Americana de Medicina Crítica, desde el puntode vista psicológico, a los médicos les afecta menos no iniciar una medida de soporte vitalque suspenderla, a pesar que desde el punto de vista ético- legal es lo mismo. Esto podríaexplicarse porque si el médico decide no iniciar una medida de soporte vital, no entra encontacto con el paciente y no establece vínculos con él, en cambio, si la inicia y después de-cide discontinuarla, se convierte en el conductor del proceso que culminará con la muertedel paciente.

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Decisión de sonda nasogástrica en pacientes agónicoso en pacientes con demencia avanzada.

La colocación de sonda naso gástrica o la hidratación parenteral en ausencia total de succión,masticación y deglución, sustituyen la función del conjunto boca, esófago y sistema coordinadorneurológico, y eso, la convierte en una medida extraordinaria, y no en un hecho básico y elemen-tal, en una medida ordinaria. Hay una extensa literatura argumentando que el tubo de alimenta-ción no es obligatorio siempre, y para algunos es solo una forma de tratamiento médico, con susindicaciones y contraindicaciones.

1. Hay argumentos documentados a favor de retirar la Nutrición - Hidratación artificial en losPacientes terminales, y ellos son:

• La sobrevida en promedio, luego de retirar la hidratación - nutrición artificial, oscila entre 3 a14 días.

• Un 80% de los enfermos, rápidamente evolucionan a obnubilación y coma: la inanición com-pleta con su correspondiente estado de cetósis, se asocia a euforia y analgesia, por elevaciónde los opioides endógenos a nivel hipotalámico y plasmático (endorfinas).

• Un 20% de los enfermos, permanece conciente pero no manifiestan disconfort, salvo ciertasensación de sed, que se alivia con medidas simples (cubitos de hielo, gelatina, sorbos de agua).En este grupo, la función mental se mantiene normal en un 66 a 95% de los casos, afectándo-se recién en los últimos días de vida.

• La Hidratación sistémica mantenida hasta etapas avanzadas de deterioro, a diferencia de ladeshidratación pre-terminal, se acompaña de los siguientes efectos indeseables:

- Aumento de las secreciones respiratorias- Aumento de la disnea.- Aumento del edema pulmonar y el edema periférico- Aumento de episodios diarreicos.- Aumento del volumen urinario (poliuria)

2. Cuando los pacientes con Demencia avanzada comienzan a tener dificultad para deglutir, opierden interés en alimentarse, lo habitual es tomar la decisión de insertar una sonda naso gástri-ca de alimentación, sin embargo, hay que tener en cuenta que:

• La colocación de sonda naso gástrica en demencias avanzadas, no ha demostrado ninguna delas supuestas ventajas que se argumentan para colocarla:

- Disminución de bronco aspiración de secreciones orales.- Disminución de regurgitación de contenido gástrico.- Disminución de complicaciones por malnutrición.- Prolongación de la supervivencia.- Mejora de la curación de escaras.- Evitación de nuevas infecciones.- Sensación de confort

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Decisión de diálisis basada en la edad o los costos

La edad cronológica en sí misma, es una base inadecuada e injustificable para racionar la asisten-cia médica en general, y el tratamiento dialítico de la insuficiencia renal terminal, en particular. EnInglaterra se intento poner un tope para el tratamiento dialítico en los 50 años de edad, pero de-bieron revertirlo en medio de un gran escándalo; Estados Unidos intento limitarla a 65 años, perofueron obligados a dar marcha atrás por infinidad de juicios de amparo; Canadá estableció él limi-te en los 90 años.

Gran Bretaña se había quedado atrás respecto a otros países europeos en la provisión de diálisis,pero se incremento significativamente durante los últimos veinte años. Ninguna unidad de diálisisen ese país, maneja actualmente barreras de edad u otra limitación, discriminando entre quienespueden o no ser tratados: cada paciente es considerado individualmente.

En última instancia terminaron reconociendo que, los responsables de tomar decisiones en saludque aplican un criterio de edad cronológico para racionar los recursos de asistencia médica, porpropia voluntad, se constituyen en la amenaza más seria para sus propias personas en el futuro.Los victimarios de hoy serán sus propias víctimas mañana.

Sin embargo, en muchos países (ricos y pobres) se sigue pregonando que debería ponerse algúntope a los tratamientos dialíticos, basándose en los altos costos que implica.

Pero el tema de los costos en diálisis no es tan sencillo. Cuando los costos de mortalidad (valor delos ingresos en vida perdidos por morir antes de tiempo), el mantenimiento de los subsidios eco-nómicos por incapacidad, y los gastos del tratamiento son analizados, la carga socioeconómica delos ancianos, resulta ser mucho menor que la de aquellos que están por debajo de los 65 años. Silos topes debieran tomarse por los altos costos, caeríamos en la paradoja de no dejar dializar a losmás jóvenes.

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Cuando la productividad económica y la calidad objetiva de vida del individuo, son consideradasfines en sí mismo, y cargados perversamente como valores en una estimación económica de la vi-da, otras consideraciones son necesario mostrar, para contrarrestar esa postura: La calidad subje-tiva de vida, tanto para personas ancianas sanas, como con insuficiencia renal terminal, es suma-mente importante para ellos. A pesar de la edad que aumenta y el estado de salud que disminuye,los ancianos no siempre sienten que disminuye la calidad de sus vidas. Muchos sienten que laedad los enriqueció espiritualmente y sienten una felicidad que no sintieron antes.

Así vemos también, que los pacientes más jóvenes en diálisis, que no son rehabilitados satisfac-toriamente en la esfera psicológica, constituyen una enorme carga socioeconómica para la socie-dad. Muchos pacientes por debajo de 65 años, en diálisis, viven sin trabajar y económicamente sonimproductivos. Ellos, y no los ancianos, son los que hacen reclamos desproporcionados de recur-sos sociales, tanto para asistencia médica como para mantener sus ingresos económicos; estosdos ítems son los constituyentes del “costo de vida” (valor económico necesario para manteneresa vida).

De este modo, no quedan dudas que considerando la probabilidad de supervivencia, los pacientesque comienzan la diálisis después de los 65 años de edad, tendrán gastos agregados inferiores alos que tienen aquellos que comienzan antes de los 65 años. Así, el “costo de morir” (valor de los ingresos en vida perdidos por morir antes de tiempo), por en-fermedad renal terminal es inferior en ancianos, ya que su probabilidad de supervivencia es mu-cho más corta que en jóvenes.

Pacientes de riesgo bajo

Menores de 70 años,sin otras enfermedades

Pacientes de riesgo medio

Entre 70 a 80 años, o menoresde 70 años con enfermedad grave (*)

Pacientes de riesgo alto

Mayores de 80 años, o cualquier edadcon dos enfermedades graves (*)

El 90-95 % está vivo después de 2 años de tra-tamiento (y más significativo, cuanto más jo-ven)

El 66% está vivo después de 2 años de trata-miento

El 33% está vivo después de 2 años de trata-miento

Supervivencia en diálisis

* Enfermedad grave: infarto o angor; ACV; diabetes; estenosis arterial que causa claudicación o amputación.

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Estos datos, nos muestran el dilema de valorar económicamente las vidas humanas: se torna máscomplejo cuando consideramos la mortalidad “costeada por la edad”, y no lo hacemos solamen-te con los gastos “simples” del tratamiento.

En algunos países, lamentablemente no es posible suministrar diálisis a todos aquellos que po-drían beneficiarse. No es la norma obviamente, en la mayoría de los países ricos de Europa occi-dental o Norteamérica, pero si es común en el tercer mundo, hasta el extremo de no poder propor-cionársela a nadie, en razón de los costos. No obstante, algunos creen que en los países occiden-tales se la esta usando demasiado, y que se le da a algunos pacientes, sobrevidas más largas, perocon una calidad de vida muy mala.

¿No hay tope?¿Entonces?Si, hay tope, y es cuando lo solicita el enfermo, rechazando la diálisis. Por ejemplo, cuando el pa-ciente comprende que probablemente muera de otra condición, en corto tiempo, o que la diálisis,es posible que empeore su calidad de vida, con muy pequeñas perspectivas de beneficio.

Suele ser beneficioso para el médico, plantearse si el paciente va a morir por uremia o va a morircon uremia. Esa es la diferencia fundamental que deberá esclarecer, en cada caso en que se plan-tee el dilema ético de la diálisis.

Si la única patología es la uremia, se hace más factible el proponer la terapéutica dialítica, pero sila uremia es el acompañante de otras patologías, que son incluso más graves, deberá hacerse unmeticuloso análisis del caso, a los efectos de decidir si es recomendable proponerla.

Casi siempre el paciente decide esto mientras esta lucido, pero otras veces la pregunta de dializaro no, surge cuando ya no está en condiciones. Tiene que ser tomada entonces, con la familia o elcomité de ética. De vez en cuando, los miembros de la familia tienen expectativas poco realistassobre la diálisis, y es necesario ilustrarlos.

La jurisprudencia argentina permitió al enfermo rechazar un tratamiento que podía mantenerlo vi-vo, mientras fuera capaz de entender la decisión que tomaba. Si un paciente no es capaz, el per-sonal médico en general, procura averiguar que opinaba el paciente sobre sus deseos, sobre situa-ciones como la actual. Esto no significa que se desautorice a los parientes para decidir, pero es unaforma de poner en practica la “decisión anticipadora”, que suele “quitar presión” a la familia.

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Cirugía en personas añosas

Comparando un anciano de 80 años lucido y ambulante, con otro de 60 años mal nutrido, disca-pacitado y con demencia, comprenderemos que la edad por si sola, no es buen indicador. Poner li-mites solo por la edad, es peligroso.

Antiguamente, se escatimaba la cirugía en gerontes por miedo a un riesgo inaceptable de muerte.Actualmente las tasas de mortalidad son más bajas que hace 30 años, cuando el índice superabaal 20% para procedimientos electivos en pacientes mayores de 80 años. El aumento de mortalidadoperatoria con la edad es gradual, pasando de 2,3% entre 40 y 49 años, a 4,4% en la séptima, 6,8%en la octava y 8% en la novena década.

No proporcionar tratamiento quirúrgico puede determinar la muerte. Una cirugía oportuna en elpaciente añoso, en manos experimentadas, con suficientes cuidados pre y post operatorios, aunen condiciones mínimas, puede solucionar un grave problema.

En la urgencia, la posibilidad de “sacar los humores para afuera” y “como sea”, en principio, no de-bería negársele a nadie.

Conocer los cambios fisiológicos de los añosos, sirve para determinar en el preoperatorio el ries-go quirúrgico y así, disminuir el riesgo intraoperatorio. Un resumen de los cambios que acontecenpor la edad es el siguiente:

Cambios cardiovascularesExiste mayor posibilidad de enfermedad coronaria y estenosis aórtica, limitando el estrés quese puede soportar. Agregan hipertensión sistólica, que aumenta la post carga y da hipertrofia,con llenado diastólico incompleto y disminución de elasticidad ventricular. Está menos capaci-tado para responder con volumen sistólico durante el estrés quirúrgico.

Cambios pulmonaresAparecen rigidez torácica, cifosis leve, estrechamiento de vías aéreas, pérdida de fibras elásti-cas, disminución de superficie alveolar y menor ascenso del diafragma, con lo cual se reducenla función pulmonar y la oxigenación, máxime en posición supina. Este nivel de oxigenación so-lo es adecuado para un sedentario. Los fumadores tienen reducción del Volumen EspiratorioForzado y en consecuencia un mayor riesgo. Conviene disminuir las secreciones pulmonares,mejorar oxigenación, y dejar de fumar, desde por lo menos 2 semanas antes de la operación.

Cambios renalesHay pérdida de nefrónes y perfusión sanguínea, del 50% a los 90 años, lo cual lleva a excreciónfarmacológica alterada y menor capacidad para conservar agua y sodio. Deben reducirse dosisde fármacos.

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Disminución sensorialEl deterioro visual y auditivo desorienta y confunde. La pérdida de memoria, incontinencia uri-naria - fecal y el uso de medicamentos, complica el peri operatorio. La demencia se asocia conuna mortalidad intra-operatoria del 45%, por menor colaboración del paciente, mayor sensibi-lidad anestésica y por otros factores insuficientemente conocidos.

Hipersensibilidad farmacológicaA esta edad hay mayores efectos adversos e interacciones medicamentosas, y una menor ab-sorción, metabolismo hepático y excreción renal de fármacos

Factores relacionados con el estado físico. Ver la Clasificación de la American Society of Anesthe-siologists en el Volumen 1 de las Separata 2002, Sugerencias Terapéuticas Normatizadas y por Al-goritmos, 3ra Edición, Volumen 1.

Factores agregados:• DiabetesProduce alteraciones micro vasculares que predisponen a hipoxia y a mayor susceptibilidad ainfecciones por ineficaz migración de macrófagos y leucocitos.

• DesnutriciónAumenta el riesgo de mala cicatrización por reducida síntesis de colágeno y de proliferación defibroblastos; Aumenta el riesgo de infección grave por disminución de cantidad y función de lin-focitos T, de la función "ayudante" en la producción de anticuerpos y de la función fagocitariadel sistema retículoendotelial.

• Procedimiento quirúrgicoEn los ancianos, la mortalidad operatoria no aumenta con la duración de la intervención. Haysi, mayor riesgo en cirugías de emergencia. La cirugía intra torácica o intraperitoneal, son las demayor riesgo y los procedimientos vasculares, en especial cirugía de aorta, presentan un riesgoadicional.

• LaboratorioIonograma, urea y creatinina, Hemograma completo, TP y KPTT, análisis de orina, radiografía detórax y ECG, pruebas de función hepática, gases en sangre arterial y pruebas de función pulmo-nar, son elementos con los que se debe contar antes e la cirugía.

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• CateterizaciónLa corrección preoperatoria con un catéter de Swans Ganz, de la insuficiencia cardiovascular, yla mejora de la saturación de oxígeno en sangre venosa mixta para pacientes clase 3 o 4 del IRC,mejora hasta 66% la supervivencia.

• MedicacionesDigoxina y propranolol hasta el momento de la cirugía, reducen posibilidad de descompensa-ción cardíaca y mejoran supervivencia. Los Inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO) debensuspenderse por lo menos dos semanas antes. Valorar la historia de complicaciones anestési-cas y posibilidad de interacción entre anestésico y medicamentos.

Elección del tipo de anestesia a usarCuanto mejor estén los signos vitales y la oxigenación intra-operatoria, mejores serán los re-sultados.

• Anestesia regionalProvocan menor depresión respiratoria pero dan hipotensión. Si es incompleta, el dolor puedeproducir taquicardia e hipertensión, y llevar a isquémia de miocárdio. En ancianos poco coope-radores, hay que sedarlos con dosis demasiado altas.

Anestesia generalOfrece mejor control de vías aéreas y buena relajación muscular. El mayor grado de depresióndel miocárdio es compensado por menor incidencia de taquicardia refleja. Pueden dar mayorgrado de confusión postoperatoria e hipoxia que con la anestesia regional.

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encarnizamiento terapéutico. límites a la actividad médica

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