En contra

Aparentemente, usted no se da cuenta de la seriedad de

la situación

Factores implicados en la pérdida de

Función Renal Residual

Pérdida de FRR

Importancia de la FRR

The Importance of Residual Kidney Function for Patients on Dialysis: A Critical Review. AJKD 2209.

Pérdida de FRR

¿Por qué se pierde la Función Renal Residual?

!   Etiología de la ERC

!   Exposición a agentes nefrotóxicos

!   Modalidad de diálisis?

Técnica preserva mejor

Rottembourg J - 1983 DP

n pequeña, observacional, restrospectivo

Lysaght MJ - 1991 DP

Cancarini GC - 1986 DP

Lameire NH - 1997 DP

Schiffl H- 2002 HD = DP n pequeña Agua ultrapura

Hemodiálisis (279)

Diálisis Peritoneal (243)

La modalidad de diálisis influye en la pérdida de FRR

Pérdida de FRR

Maarten et al. KI Vol 62 (2002)

Estudio prospectivo de pacientes incidentes en diálisis Ago 96-Nov 99. N= 522. Seguimiento 12 meses

NEtherlands COoperative Study on the Adequacy of Dialysis phase 2

FRR y modalidad de diálisis peritoneal

Pérdida de FRR

Estrategias de preservación de FRR

¿Cómo preservar la FRR?

Estrategias de preservación

!   Diuréticos de asa1

!   IECA2,3/ARA II4 (KDOQI)

!   Soluciones biocompatibles

1.  Medcalf al. KI Vol 59 (2001) 2.  Moist et al. JASN 11 (2000) 3.  Li et al. Ann Int Med 139 (2003) 4.  Suzuki et al. AJKD 43 (2004)

?

¿Cual son los objetivos de adecuación

de un paciente anúrico en

Diálisis Peritoneal?

Adecuacy of Dialysis and Nutrition in Continuous Peritoneal Dialysis: Association with Clinical

Outcomes

Canada-USA (CANUSA) Peritoneal Dialysis Study Group

Adecuación

Churchill et al. JASN 1996; 7(2): 198-207

Cohorte prospectiva, multicéntrico, no randomizado ni intervencionista.

N=680 (DPCA 97,9%)

Adecuacy of Dialysis and Nutrition in Continuous Peritoneal Dialysis: Association with Clinical

Outcomes

Canada-USA (CANUSA) Peritoneal Dialysis Study Group

Adecuación

Churchill et al. JASN 1996; 7(2): 198-207

Objetivo que proponen: - Kt/V > 2,1 - ClCr > 70 L/sem

NFK-DOQI GUIDELINES (1997)

Adecuación

  DPCA: •  Kt/V semanal >2 •  ClCr > 60 l/sem/1,73m2

  DPCC: •  Kt/V semanal > 2,1 •  ClCr > 63 l/sem/1,73m2

  DPNI: •  Kt/V semanal > 2,2 •  ClCr > 66 l/sem/1,73m2

AJKD 1997; 30(3): S67-S136

Adecuación

Bargman et al. JASN 2001; 12: 2158-62

Cohorte observacional, prospectiva, multicéntrico. Pacientes incidentes en Diálisis Peritoneal. N=413

NEtherlands COoperative Study on the Adequacy of Dialysis phase 2

Adecuación

Termorshuizen et al. AJKD 2003; 41(6): 1293-1302

Estudio multicéntrico, prospectivo, controlado y randomizado. N=965 en DPCA

Pacientes randomizados a Grupo Control o de intervención (ClCrp < ó > 60 L/sem/1,73m2)

ADEquacy of PD in MEXico

Adecuación

Panigua et al. JASN 2002; 13: 1307-20

ADEquacy of PD in MEXico

Adecuación

Panigua et al. JASN 2002; 13: 1307-20

ADEquacy of PD in MEXico

Adecuación

Panigua et al. JASN 2002; 13: 1307-20

Estudio prospectivo, randomizado, abierto. N=320 en DPCA

Adecuación

Lo et al. KI 2003; 64: 649-656

Gr A: Kt/V 1,5-1,7

Gr B: Kt/V 1,7-2

Gr C: Kt/V > 2

European APD Outcome Study (EAPOS)

Adecuación

Brown et al. JASN 2003; 14: 2948-57

Estudio observacional, multicéntrico, prospectivo, seguimiento 2ª. Pacientes anúricos en DPA. N=177

Objetivo: ClCr > 60 L/sem/1,73m2 y UF > 750 ml/24h (1os 6m)

  Edad (>65ª)   Comorbilidad (>2)   Est. Nutricional (SGA Est C)   DM   UF (<750 ml/24h)

  Sexo   Superficie Corporal   D/P Cr   ClCr Residual   ClCr Total medio

Mortalidad (factores asociados):

SI NO

European APD Outcome Study (EAPOS)

Adecuación

Brown et al. JASN 2003; 14: 2948-57

UF

ClCr

Recomendaciones Internacionales de Adecuación en Diálisis Peritoneal

Adecuación

Parámetro EBPG 2005 DOQI 2006 ISPD 2006

UF (total) > 1000 ml/24h Balance equilibrado. No objetivo

Balance equilibrado. No objetivo

Kt/V sem (total) > 1,7 > 1,7 > 1,7

ClCr sem (total) Solo en DPA*: >45L

Solo en DPA: >45L

*En caso de transporte peritoneal bajo

¿Somos capaces de conseguir estos parámetros? ¿En anúricos?

¿De qué “herramientas” disponemos?

Prescripción en DP

¿Qué debemos tener en cuenta a la hora de prescribir Diálisis Peritoneal?

!   Convenientemente informado técnicas de diálisis, elección DP

!   Superficie corporal

!   Función Renal Residual

!   Tipo de transportador / Capacidad de ultrafiltración

Prescripción en DP

Parámetros modificables en Diálisis Peritoneal

!   Tipo de diálisis: manual o automatizada

!   Volumen de infusión x intercambio

Relación entre volumen, superficie y eficacia de la superficie peritoneal

Prescripción en DP

Keshaviah et al. PDI 1994; 14(Suppl 3): S88-92

Volumen de llenado

Prescripción en DP

Parámetros modificables en Diálisis Peritoneal

!   Tipo de diálisis: manual o automatizada

!   Volumen de infusión x intercambio

!   Nº de intercambios

Intensificación de la DPCA

Prescripción en DP

Keshaviah et al. KI Sup 1992; 38: S164-S164

Influencia nº intercambios sobre ClCr

Peso molecular

Prescripción en DP

Parámetros modificables en Diálisis Peritoneal

!   Tipo de diálisis: manual o automatizada

!   Volumen de infusión x intercambio

!   Nº de intercambios

!   Tiempo de permanencia

Estrategias de preservación

Estudio prospectivo, randomizado, multicéntrico, diseño cruzado. Pacientes en DPA. N= 19

DPA Adaptada vs DPA Convencional

Fischbach et al. PDI 2011; 31: 450-458

Prescripción en DP

Parámetros modificables en Diálisis Peritoneal

!   Tipo de diálisis: manual o automatizada

!   Volumen de infusión x intercambio

!   Nº de intercambios

!   Tiempo de permanencia

!   Concentración de glucosa

!   Uso de otras soluciones/agentes osmóticos

¿cómo reducir los PDGs?

Relación entre pH y niveles de PDGs

Prescripción en DP

Zimmeck et al. PDI 2002; 22: 350-356

Niveles de PDGs en soluciones con doble cámara vs soluciones convencionales

Prescripción en DP

Tauer et al. BBRC 2001; 280(5): 1408-14

Soluciones biocompatibles (Balance) mejora la supervivencia del paciente

Prescripción en DP

Lee et al. PDI 2005; 25: 248-255

Estudio observacional retrospectivo. Pacientes incidentes en diálisis Ene 02-Ene 04. N= 1162. Seguimiento 30 meses

74%

62%

28 meses

Soluciones biocompatibles (Balance) mejora la supervivencia del paciente

Prescripción en DP

Lee et al. PDI 2005; 25: 248-255

El tratamiento con Balance redujo de forma independiente el RR de muerte un 25%

Stay-Safe

Stay-Safe

Balance

Tasa Mortalidad x 100 hab/año

27,4

7,8 Stay-Safe

Niveles de PDGs con las soluciones biocompatibles: menor daño peritoneal, menor fibrosis y menos depósito de AGEs.

Prescripción en DP

**p<0,005 vs lactato *p<0,05 vs lactato

Mortier et al. KI 2004; 66: 1257-1265

Ratas hembra Wistar. Infusión 2 veces al día. 12 semanas.

Solución con buffer lactato (10) vs Solución con buffer bicarbonato/lactato (10)

FIBROSIS AGEs

Icodextrina: UF sostenida en diferentes perfiles de transporte peritoneal

Prescripción en DP

Mujais and Vonesh. KI 2002; 62(Supl 81): S17-S22

Perfil temporal de UF neta:

Icodextrina vs glucosa altos transportadores

Perfil temporal de UF neta:

Icodextrina en las 4 categorías de

transporte peritoneal

Icodextrina mejora el balance de fluidos de pacientes en DP comparado con glucosa

Prescripción en DP

Davies et al. JASN 2003; 14: 2338-44

Ensayo clínico controlado, randomizado, multicéntrico, doble-ciego. Pacientes en DP con diuresis <750 ml/d, alto transportador e HTA.

N= 50 [Icodextrina=28 Glucosa 2.27%=22]

Icodextrina elimina Na+ de forma más eficaz que las soluciones con glucosa

Prescripción en DP

Plum et al. AJKD 2002; 39(4): 862-871

Estudio prospectivo, randomizado, multicéntrico. Pacientes en DPA. N= 39

Intercambio largo (12sem):

Icodextrina=20 Glucosa 2.27%=19

Usar icodextrina en el período de larga permanencia protege del aumento del transporte peritoneal y mantiene la

UF

Prescripción en DP

100 150 200 250 300 350 400 450

0.72 0.74 0.76 0.78 0.8 0.82 0.84 0.86 Transporte de solutos

Cap

acida

d de U

F (

ml)

(D/ P creatinina )

100 150 200 250 300 350 400 450

0.72 0.74 0.76 0.78 0.8 0.82 0.84 0.86 Transporte de solutos

Cap

acid

ad d

e U

F (m

l)

(D/ P

Icodextrina Dianeal

Davies et al. KI 2005; 67: 1609-1615

EAPOS. N=177. Pacientes en DPA.

Niveles de PDGs y glucosa con las soluciones biocompatibles

Prescripción en DP

3 x 1,36% G

1 x 3,86% G

45% 62%

3 x 1,36% G

1 Icodextrina

2 x 1,36% G

1 x AA

1 Icodextrina

Reducción de 38 Kg

año

300

150

50gr

Prescripción en DP

Plum et al. AJKD 2002; 39(4): 862-871

Guía de prescripción de DPA en anúricos

European APD Outcome Study (EAPOS)

Prescripción en DP

Prescripción en DP

DP Anuria

DPCA DPA

4x2L + Icodextrina nocturna

Kt/V >1,7 UF 750-1000 ml

No Sobrehidratación

Continuar

Kt/V <1,7 UF <750 ml

Sobrehidratación

Vol infusión (nocturno o todos)

[ ]glucosa

No tolera DPA

Max vol infusión 4-5 ciclos

Dia: Icodextrina

Kt/V >1,7 UF 750-1000 ml

No Sobrehidratación

Continuar

Si No

DPA Plus Si

Transferencia a HD

No Si

Remisión precoz

Educación y Cuidados Prediálisis

Decisión TRS compartida

Preparación

Inicio Programado

HD

DP TR

Información

Tratamiento Conservador

Tx preventivo:

Donante vivo

Pedriátrico

Terapia Renal Sustitutiva

Adaptado del Dr. Portolés

Lo que nos dice la ley

Ley 41/2002, reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de

información y documentación clínica.-

La información sobre la enfermedad y las distintas opciones de tratamiento que ésta tenga es un derecho de todo paciente que está recogido en la legislación vigente.

Es obligación de los profesionales sanitarios que les atienden proporcionar esa información, adaptándola además al nivel de comprensión de cada paciente.

Técnicas domiciliarias

  Tras la pérdida de FRR, los pacientes en DP deben ser observados de forma más exhaustiva para asegurar un correcto tratamiento.

  Se debe atender a otros parámetros además del aclaramiento de pequeñas moléculas como el estado nutricional, la volemia, anemia, metabolismo Ca-P, etc.

  La optimización de la diálisis peritoneal, la presencia de soluciones de diálisis peritoneal más biocompatibles, icodextrina y las técnicas automatizadas pueden mejorar las supervivencia en la técnica.

Mensajes claves

  Manteniendo un adecuado control sobre el paciente, la diálisis peritoneal puede ser una técnica válida a largo plazo para el tratamiento de la ERC, aún en pacientes anúricos.

  Cuando esto no sea posible, hay que valorar la transferencia (preferiblemente programada) a Hemodiálisis y/o Trasplante Renal.

Mensajes claves