empleo racional de los ana y otros autoanticuerpos. punto de vista clínico dra. maría josé...

Empleo racional de los ANA y otros autoanticuerpos. Punto de vista Clínico

Dra. María José Esteban GinerFED Medicina InternaServicio de Medicina InternaHospital Virgen de los Lirios.Alcoy (Alicante).

DptoAlcoi

Medicina InternaAlcoi

Punto de vista clínico

Los autoanticuerpos pueden ser positivos en individuos SANOS y en enfermedades distintas de las autoinmunes.Hasta 35% de la población sana tiene ANA + a títulos bajos. No se deben utilizar como método de screeningNo tienen valor pronósticoNo indican enfermedad activa (salvo excepciones)No deben pedirse de manera seriada


CONSIDERACIONES GENERALES


Son más criterios clasificación que auténticos criterios diagnósticos.

Su utilidad radica en asegurar la homogeneidad de los pacientes incluidos en estudios clínicos

Necesaria la presencia, en algún momento durante el curso evolutivo de la enfermedad, de cuatro o más de estos criterios.


LUPUS ERITEMATOSO SISTEMICO.

ACR 1997


LUPUS ERITEMATOSO SISTEMICO.

ACR 19971. Eritema facial: eritema fijo, plano o elevado sobre eminencias malares. 2. Lupus discoide: lesiones cutáneas eritematosas, con cambios en la pigmentación y cicatrices residuales. 3. Fotosensibilidad: exantemas causados por exposición a luz UV. 4. Úlceras orales: en cavidad oral o nasofaríngea, observadas por un facultativo. 5. Artritis: no erosiva, que afecte a dos o más articulaciones periféricas con dolor, inflamación o derrame articular. 6. Serositis: pleuritis o pericarditis (ECG), o roce o evidencia de derrame pericárdico. 7. Alteración renal: proteinuria > 0,5 g/dL o > 3+ o cilindros celulares o hemáticos. 8. Alteración del SNC: convulsiones o psicosis, sin otra causa neurológica 9. Alteración hematológica: anemia hemolítica; leucopenia (< 4.000/mm3) o linfopenia (< 1.500/mm3) en 2 o más ocasiones o trombocitopenia (< 100.000/mm3), en ausencia de fármacos que las produzcan. 24 Guías de EAS de la SEMI Lupus Eritematoso Sistémico, 2011 10. Alteración inmunológica: anticuerpos anti-DNAn, anti-Sm y/o anticuerpos antifosfolipídicos. 11. Anticuerpos antinucleares: título elevado de anticuerpos ANAs por IFI o ensayo equivalente en algún momento de la evolución, en ausencia de fármacos que los induzcan

1. Eritema facial: eritema fijo, plano o elevado sobre eminencias malares. 2. Lupus discoide: lesiones cutáneas eritematosas, con cambios en la pigmentación y cicatrices residuales. 3. Fotosensibilidad: exantemas causados por exposición a luz UV. 4. Úlceras orales: en cavidad oral o nasofaríngea, observadas por un facultativo. 5. Artritis: no erosiva, que afecte a dos o más articulaciones periféricas con dolor, inflamación o derrame articular. 6. Serositis: pleuritis o pericarditis (ECG), o roce o evidencia de derrame pericárdico. 7. Alteración renal: proteinuria > 0,5 g/dL o > 3+ o cilindros celulares o hemáticos. 8. Alteración del SNC: convulsiones o psicosis, sin otra causa neurológica 9. Alteración hematológica: anemia hemolítica; leucopenia (< 4.000/mm3) o linfopenia (< 1.500/mm3) en 2 o más ocasiones o trombocitopenia (< 100.000/mm3), en ausencia de fármacos que las produzcan. 24 Guías de EAS de la SEMI Lupus Eritematoso Sistémico, 2011 10. Alteración inmunológica: anticuerpos anti-DNAn, anti-Sm y/o anticuerpos antifosfolipídicos. 11. Anticuerpos antinucleares: título elevado de anticuerpos ANAs por IFI o ensayo equivalente en algún momento de la evolución, en ausencia de fármacos que los induzcan


Lupus Eritematoso sistémicoLupus Eritematoso sistémicoLupus Eritematoso sistémicoLupus Eritematoso sistémico

ANA positivos en 90% y forman parte de los criterios diagnóticos A TITULOS ELEVADOS.

Interpretar ANA + según contexto clínico.

No hay relación entre ANA y actividad.

Sólo si ANA + solicitar estudios más específicos.


Empleo racional de los ANA y otros autoAcDra. Mª José Esteban Giner



ds-DNA - Poco sensibles pero MUY específicos y son criterio

diagnóstico.- Se relacionan con actividad.- Valorarlos con otros hallazgos clínicos/analíticos

(complemento).- No se correlacionan con supervivencia ni

manifestaciones neuropsiquiátricas.Anti-Sm

i. Baja sensibilidad pero alta especificidad y también son criterio diagnóstico.

ii. Parecen relacionarse con actividad.





Ac-RNPBaja sensibilidad y moderada especificidad.

Ac anti-cromatinai. Baja sensibilidad. ii. Marcador actividad y riesgo nefropatía.




Lupus Eritematoso inducido por fármacosLupus Eritematoso inducido por fármacosLupus Eritematoso inducido por fármacosLupus Eritematoso inducido por fármacos

Hidralazina, procainamida, penicilamina

Isoniazida, diltiazem, anti-TNF, fenitoina, litio, captopril, amiodarona, metimazol, clorpromazina, quinidina, metildopa, …




Lupus Eritematoso inducido por fármacosLupus Eritematoso inducido por fármacosLupus Eritematoso inducido por fármacosLupus Eritematoso inducido por fármacos

ANA + son criterio diagnóstico (anti-histona).

Pueden existir ANA + SIN clínica LES.

No sirven para monitorizar actividad ni tienen valor pronóstico.






Enfermedad Mixta del Tejido ConectivoEnfermedad Mixta del Tejido ConectivoEnfermedad Mixta del Tejido ConectivoEnfermedad Mixta del Tejido Conectivo

ALARCON-SEGOVIA et al.

Serológico: Anti-RNP (+) > 1/1600 (por hemaglutinación). Clínicos :

Edema de manos. Sinovitis. Miositis (probada por datos de laboratorio o biopsia). Fenómeno de Raynaud. Acrosclerosis (con o sin escleroderma proximal).

Diagnóstico: Criterio serológico y al menos 3 clínicos (la asociación de Edema de manos, Raynaud y acroesclerosis requiere además al menos uno de los otros dos criterios).

ALARCON-SEGOVIA et al.

Serológico: Anti-RNP (+) > 1/1600 (por hemaglutinación). Clínicos :

Edema de manos. Sinovitis. Miositis (probada por datos de laboratorio o biopsia). Fenómeno de Raynaud. Acrosclerosis (con o sin escleroderma proximal).

Diagnóstico: Criterio serológico y al menos 3 clínicos (la asociación de Edema de manos, Raynaud y acroesclerosis requiere además al menos uno de los otros dos criterios).




Enfermedad Mixta del Tejido ConectivoEnfermedad Mixta del Tejido ConectivoEnfermedad Mixta del Tejido ConectivoEnfermedad Mixta del Tejido Conectivo

Para su diagnóstico es necesario Ac anti-RNP +.

ANA + y sospecha EMTC Solicitar Ac anti-RNP.

RNP tienen elevada sensibilidad y especificidad.

No sirven para monitorizar actividad.

No valor pronóstico.



EsclerodermiaEsclerodermiaEsclerodermiaEsclerodermia


(The American Rheumatism Association. Preliminary criteria for classification of systemic sclerosis (scleroderma). Arthritis Rheum 1980; 23: 581-590).

CRITERIO MAYOREsclerodermia proximal.

CRITERIOS MENORES.Esclerodactilia. Cicatrices digitales o pérdida de sustancia de los pulpejos de los dedosFibrosis pulmonar basal bilateral. Patrón reticular de densidades lineales o

lineonodulares bilaterales, más pronunciado en las porciones basales de ambos pulmones en un estudio radiológico de rutina, puede tener la apariencia de moteado difuso o pulmón "en panal de abeja". Estos cambios no deben ser atribuibles a enfermedad pulmonar primaria.

Se requiere un criterio mayor o dos o más de los criterios menores





ANA no son criterio diagnóstico pero son frecuentemente positivos.

Se recomienda su determinación porque si son negativos hay que plantear otros diagnósticos.

No hay relación ANA/actividad.





Anticuerpos antitopoisomerasa I (Scl-70): Se relacionan con esclerosis sistémica con afectación cutánea difusa y mayor riesgo de hipertensión pulmonar.

Anti-centrómero: Relacionados con Síndrome de CREST



PolimiositisPolimiositisPolimiositisPolimiositis


Diagnóstico se basa en clínica, elevación enzimas musculares, EMG y biopsia.

ANA frecuentemente positivos.

No forman parte de criterios diagnósticos.

Los ANA no se relacionan con actividad.



PolimiositisPolimiositisPolimiositisPolimiositis


Anti-ENA

Anti-Jo 1 se relacionan con Síndrome Antisintetasa que incluye

dermatomiositis, artritis simétrica, fenómeno de Raynaud y enfermedad intersticial pulmonar.



Síndrome de SjögrenSíndrome de SjögrenSíndrome de SjögrenSíndrome de Sjögren

Empleo racional de los ANA y otros autoAc

Criterios clasificatorios americano-europeos de 2002 1. SÍNTOMAS ORALES (una respuesta positiva) 2. SÍNTOMAS OCULARES (una respuesta positiva) 3. SIGNOS OCULARES (una prueba positiva) • Prueba de Schirmer inferior o igual a 5 mm a los 5 minutos. • Puntuación de 4 o más (escala de Bijsterveld) en la tinción con rosa de

Bengala. 4. ALTERACIÓN GLÁNDULAS SALIVARES (una prueba positiva) • Gammagrafía parotídea con déficit de captación y/o excreción • Sialografía con alteraciones difusas ductales y acinares. • Flujo salival sin estimular de 1,5 ml o menos en 15 minutos. 5. HISTOPATOLOGÍA • Biopsia salival grado 3-4 de la clasificación de Chisholm y Mason. 6. INMUNOLOGÍA (una prueba positiva) • Anti-Ro/SS-A. • Anti-La/SS-B. Se requiere la presencia de 4 de los 6 criterios, siendo obligatoria la inclusión de la biopsia

salival o de los anticuerpos anti-Ro/La en los 4 criterios necesarios



Síndrome de SjögrenSíndrome de SjögrenSíndrome de SjögrenSíndrome de Sjögren


Ac anti-Ro y anti-La forman parte del criterio diagnóstico.

Se recomienda descartar Síndrome de Sjögren secundario (ds-DNA, anti-centrómero, anti-histona, antifosfolípido).

No sirven para monitorizar actividad ni pronóstico.



Fenómeno de RaynaudFenómeno de RaynaudFenómeno de RaynaudFenómeno de Raynaud


Diagnóstico clínico.

ANA no sirven para distinguir primario de secundario.

No hay medidas preventivas.

Sólo solicitar estudio de autoinmunidad si existe sospecha de conectivopatía.



VasculitisVasculitisVasculitisVasculitis


Diagnóstico clínico+histológico

ANCA (Ac anti citoplasma de neutrófilo)c-ANCA (proteinasa 3): Enfermedad Wegener.p-ANCA (mieloperoxidasa): Panarteriris

microscópica (PAM).

Su papel como marcador de actividad está en discusión.



Síndrome AntifosfolípidoSíndrome AntifosfolípidoSíndrome AntifosfolípidoSíndrome Antifosfolípido


A. Harris. Br J Rheumatol 1987; 26:19

Manifestaciones clínicasTrombosis arterial y/o venosa. Abortos y/o muertes fetales de repetición. - Trombocitopenia.Parámetros de laboratorio.Anticuerpos anticardiolipina (IgG). Anticoagulante lupico. Anticuerpos anticardiolipina IgM, y AL.

Un criterio clínico más otro analítico en más de una ocasión separados por un intervalo superior a 8 semanas.

Se recomienda descartar SAF SECUNDARIO



Artritis crónica juvenilArtritis crónica juvenilArtritis crónica juvenilArtritis crónica juvenil


Diagnóstico es clínico.ANA + se asocian a mayor riesgo de uveítis.

Artritis ReumatoideArtritis ReumatoideArtritis ReumatoideArtritis Reumatoide

Frecuentemente ANA +.No tienen papel en diagnósticoni pronóstico. Factor reumatoide si está incluido en los criterios diagnósticos.Anticuerpos anti-péptido citrulinado: útiles en AR sero-negativa



Hepatitis autoinmuneHepatitis autoinmuneHepatitis autoinmuneHepatitis autoinmune


ANA + en múltiples hepatopatías.


Esclerosis múltipleEsclerosis múltipleEsclerosis múltipleEsclerosis múltiple

Hasta 25% tienen ANA +.

Pueden ayudar a diferenciar EM de manifestaciones neuropsiquiátricas de LES.




Tiroiditis autoinmuneTiroiditis autoinmuneTiroiditis autoinmuneTiroiditis autoinmune


Hay estudios que sugieren que tienen más prevalencia de ANA +.


Hasta 20-70% pueden tener ANA +.


FibromialgiaFibromialgiaFibromialgiaFibromialgia




Los ANA genéricos pueden ser positivos en individuos sanos y en enfermedades distintas de LES por lo que NO se deben usar como screening de ninguna enfermedad, autoinmune o no.

Los ANA genéricos pueden ser positivos en individuos sanos y en enfermedades distintas de LES por lo que NO se deben usar como screening de ninguna enfermedad, autoinmune o no.

empleo racional de los ana y otros autoanticuerpos. punto de vista clínico dra. maría josé...

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